Onkologiya-

Михаел Хартман и Tobias Pottek

Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Хамбург, Германија

извор RosOncoWeb.Ru

Герминативни тумори на фазата на тестисите II назначен со metastazovv ретроперитонеална лимфните јазли. Во светот, постојат повеќе од 20 razlichnyhklassifikatsy степенот на процесот, razlichayuschihsyav мал, но суштински детали. Во 1988 g. Illinger (1) kriticheskiotmechal дека еден и ист пациент со ретроперитонеална јазол razmerom3 cm според различни класификации може да се otnesenk која било фаза од IIA до IV. Додека тој препорачува priderzhivatsyaklassifikatsii Лугано (2). Поради овие недоследности тоа беше trudnointerpretirovat резултати на многу публикации, кои се користат"сопствена" Стоп. Подоцна беше одлучено primenyatklassifikatsiyu UICC TNM во 5-ти издание (3).

Во рамките на оваа класификација метастази ретроперитонеална limfouzlyotsenivalis оглед клинички (N) и хистолошки (PN) dannyh.Tak, присуство ретроперитонеална јазли (еден, повеќе или конгломерат vvide) не повеќе од 2 cm во големина се класифицирани како"N1". Конгломерати или повеќе јазли на повеќе од 2 cm, но не повеќе од 5 см - како "N2". Постоперативна stadirovanieotnosit да "pN1" метастази е 5 или помалку limfouzlahs максимални димензии на не повеќе од 2 см. K "pN2" otnosyatsyasleduyuschie случаи:

1) јазли од 2 cm, но не повеќе од 5 cm;

2) повеќе од 5 лимфните јазли (не е еден од нив мора да prevyshat5sm);

3) примарен ретроперитонеална екстрагонадален тумор локализација.

Во отсуство на други (vnezabryushinnyh) метастази N1 / pN1 otnositsyak фаза IIA, односно N2 / pN2 - IIB да фаза. Покрај тоа, во класификацијата TNM на 5-ти издание на прв пат, исто така, uchityvalsyauroven а-фетопротеин (AFP), човечки хорионски б-гонадотропин (hCG), и лактат дехидрогеназа (LDH).

Во времето на дијагноза поголемиот дел од пациентите neseminomnyh opuholyamiyaichka припаѓаат на сцената јас. Во нашата болница само за tretipervichnyh стадиум II пациенти имаат. Така, на 201 основни patsientovza 1993-1998. 12% беа фаза IIA и 18% во фаза IIB (Сл.1).

Често, се наоѓаат мали ретроперитонеална јазли само prikompyuternoy томографија (КТ). Од големо значење е тука ispolzovanieperoralnogo или интравенски контраст со повеќе chetkogootgranicheniya лимфните јазли од бродови и цревата. Меѓутоа, во овој случај тоа останува на високо ниво што се фреквенцијата на лажни позитиви, лажно негативни по постигнување на 25%. Позитрон emissionnayaKT е поточен метод за дијагностицирање на метастатски ефикасност limfouzlov.Ee во моментов се оценува во различни issledovaniyah.Odnako оваа дијагностичка метода има висока точност razmerahlimfouzlov најмалку 2 cm (4). Одредување на АФП, hCG и LDH takzhetolko делумно соодветни за правилно утврдување на UICC класификацијата фаза zabolevaniya.V настапи на најниско ниво на Postoperati маркер. Со оглед на релативно долг полуживот на АФП, намалување на нив во нормала броеви кога првично висок urovnemozhet потрае неколку недели. Во овој поглед, попуст пресметка razlichnyemetody полуживот маркери овозможува korotkiyvremennoy интервал за да се утврди нивната стапка на потекло (5,6).

Во третманот на пациентите со стадиум II на тестисите семином vozmozhno2 различни пристапи, давајќи еднаква шанса за излекување (7):

1. Примарен ретроперитонеална дисекција на лимфните јазли (следена) споен ilibez адјуванс хемотерапија.

За време на операцијата, целосно отстранување на лимфните јазли, обидувајќи etomsohranit симпатични нерви на двете страни (8). Во posleduyuschemprovodyatsya 2 циклуси на хемотерапија (CT) за programmeVER. Без употреба на адјувантна хемотерапија се зголемува фреквенцијата на рецидиви, сепак, пациентите се избегне токсичност предизвикана од неа.

2. примарната хемотерапија со или без последователна udaleniyaostatochnoy тумор.

Изведени 3 циклуси на цисплатин-хемотерапија која содржи стандард kotoroyyavlyaetsya HI. Резидуален на големината на тумор од повеќе од 1 cm posleHT предмет на хируршко отстранување. Тоа е забележано nekotoroeuvelichenie постоперативниот морталитет.

Примарен следена проследено со адјувантна хемотерапија.

Бенефиции. Способност за прецизно стоп операција процес yavlyaetsyaosnovnym предност. Дури и кога користите apparatovKT 4-та генерација фреквенцијата на лажно позитивни наоди kolebletsyaot од 17 до 23% (12,13,14). Повеќето од овие пациенти не добиваат дополнителни хемотерапија nuzhdaetsyav. Хистолошки verifitsirovannoyI фаза повторување стапка забележан во само 7-12% од првите 2 години, со локализација надвор ретроперитонеалниот prostranstvav огромното мнозинство на случаи (15,16,17,18). Кога dobavlenii3 курсеви хемотерапија речиси 100% од овие пациенти се излечи. Пациентите sgistologicheski проверат лимфни јазли N1 и N2, poluchivshihzatem 2 предмети на адјувантната хемотерапија HI, рецидив ризик sostavlyaetmenee 3% (19,20,21). За оваа причина, динамична zanimi следење може да биде ограничено со користење на ултразвук и контрола маркери.

Недостатоци. Постоперативна смртност зависи podhodai операција уметност. Baniel покажа дека инциденцата на компликации napryamuyusvyazana искусни оператор. За време на периодот од 1982 до 1986 година. 33 (20,1%) од 164 пациенти оперирани на болница на Индијана, забележани разни компликации, а во периодот од 1987 po1992 години. нивниот број се намали на 21 (6.6%) случаи кај 314 patsientov.V повеќето случаи се инфективни компликации storonyrany и развој на постоперативната ателектаза, која се издолжува prodolzhitelnostgospitalizatsii, но немаше ефект врз севкупниот ефект од терапијата во etihbolnyh. Немаше смрт поврзани со работа (22). Губење на способноста да ејакулираат кај пациенти со IIA и IIB stadiyamiotmechaetsya некои истражувачи дури и за време nervosohranyayuschihoperatsy. Сепак, хирурзи се уште треба малку време dlyaosvoeniya уметност, работа, со оглед на резултат во znachitelnoystepeni зависи од нивното искуство.

Околу 50% од пациентите со стадиум II А и II Б може да се излечи со pomoschyutolko еден хируршки пристап, без да предизвика toksicheskomuvozdeystviyu адјувантна хемотерапија, кој се манифестира во форма vozmozhnogougneteniya коскената срцевина на хематопоеза, периферна невропатија, оштетување на белите дробови и бубрезите.

Примарна (нервите поштеда) следена без адјувантна хемотерапија пристап кој заслужува внимание. Donohue ретроспективно issledovaniipokazal дека без употреба на хемотерапија, по следена со само u26% од пациентите Чекор B1 (N<2,5см) и у 55% больных В2 стадии (2,5см

Недостатоци на овој пристап беа презентирани погоре: priblizitelnou 25% од пациентите со стадиум II А и 50% кај пациенти со прогресија фаза II Б процес dalneyshemnablyudaetsya. Рецидиви се случуваат chaschevsego болест на белите дробови, црниот дроб ретко, медијастинумот или neskolkihorganah истовремено. Кај некои пациенти, прогресијата на proyavlyaetsyatolko како маркери на раст (25). Кај некои пациенти релапс diagnostiruyutsyaslishkom доцна, што доведува до смрт од HT прогресијата iliprovodimoy. За максимален рана дијагноза на рецидивите neobhodimregulyarny следење пациенти. Со напредувањето на метастази zabolevaniyavsegda се појави надвор од областа на ресекција - во белите дробови или, поретко, други органи. Таквите пациенти мора naznachayutsya3 или 4 циклуси на хемотерапија, што доведува до повеќе токсични, токсични штета takkak тела директно зависи kumulyativnoydozy цитостатици. Откако претходно цела 2 предмети на адјувантната хемотерапија posleZLAE овие проблеми може да се избегне (21).

Примарната хемотерапија проследено со отстранување на резидуален тумор.

Бенефиции. Вкупно продолжено преживување IIA / B stadiyahposle основно HT е 97% (30). Меѓу сите пациенти poluchivshih3 BEP циклус или PVB, 46-78% дофат маркер-негативни polnoyremissii не се потребни дополнителни оперативни vmeshatelstva.Chastota комплетен одговор зависи од степенот на зголемување на бројот bolezni.Naprimer, Horwich информира околу 87% комплетна ремисија кај 67% од IIA и IIB во чекор (34). Очигледно, овие пациенти не треба спој прекинувач следена.

Недостатоци. Како што е веќе забележано, кога се користи дури и sovremennyhdiagnosticheskih процедури во околу 23% од пациентите со стадиум I случува"надуени" Стоп. Како резултат на тоа, тие ги poluchayutnenuzhnye 3 BEP циклус, под влијание на токсичност. Analogichnayasituatsiya развој кај пациенти IIA фаза / B подготвени kotoryeposle следена со 2 текот на адјуванс хемотерапија. Подобрување rezultatovdostigaetsya цената на зголемена токсичност, вклучувајќи ги и кај пациентите кои не треба хемотерапија. Покрај тоа, присуството на елементи тератома примарниот тумор ја намалува зачестеноста на објективен одговор во HT.Tak, Рабани информира околу 23% комплетен одговор по основното ВТУ оваа група на пациенти во споредба со 54% ​​комплетни ремисии во bolnyhbez тератома клетки (p = 0.013). Очигледно, тератом, snizhayaeffektivnost хемотерапија значително ја зголемува веројатноста за појава на provedeniyazatem хирургија (35).

Покрај тоа, ние мора да се запамети дека до 33% од пациентите кои се на хемотерапија poslepervichnoy јазли повеќе од 1 cm во дијаметар, бараат Dahle операцијата. Спроведена во овие пациенти 3 курсеви на хемотерапија oslozhnyayutvypolnenie хируршки бенефиции. Според Baniel, од 603% patsientov20,7 имаа различни компликации издолжува prebyvaniyav болница над 5 days- 8 пациенти починале posleoperatsionnomperiode. Зачестеноста на компликации за време на таквите операции е значително повисока отколку во основните интервенција (36). Не може да има ostavlenabez внимание и финансиската страна на прашањето. Baniel на primereSShA покажа дека стапката на основното HT 1,5 razavyshe отколку при вршење на првата фаза следена (37).

Една неодамнешна студија се обиде третман Weissbach bolnyhneseminomnymi тестикуларни тумори IIA и IIB чекор еден од нив (78 пациенти) доби примарната хемотерапија со последователни извршување (ако е индицирано) следена. Од друга страна (109 пациенти) и понатаму врши vypolnyalasZLAE адјуванс хемотерапија. Траење не bezretsidivnoyvyzhivaemosti значително различни во двете групи. Posleoperatsionnyeoslozhneniya забележани кај 27% и 12% од случаите и нарушувања eyakulyatornoyfunktsii - 16% и 32%, соодветно. Меѓутоа, додека tehnikanervosohranyayuschih операции се уште не се стави во широка praktiku.Toksichnost третман беше значително повисока кај пациенти со pervichnoyHT. Да се ​​оцени квалитетот на животот прашалникот беше искористена EORTC-QLQ-C30.Okazalos дека квалитетот на живот кај пациенти со примарна ZLAEbylo подобри резултати отколку кај пациенти со примарната хемотерапија. Се прашувам што се појави живот nailuchsheekachestvo кај пациенти кои биле потребни за извршување на втора операција по повеќето intensivnoyHT. Веројатно etomozhno објасни германскиот менталитет. Генерален заклучок issledovaniyayavilos заклучок дека примарната следена е повеќе склопот од примарната хемотерапија. Аргументи во прилог на ова служи vozmozhnostizbezhat токсични хемотерапија кај пациенти со хистолошки verifitsirovannoyI фаза и повеќе тешка токсичност во три спроведување induktsionnyhkursov BEP во споредба со двете adjuvanted (38).

Исто така, по примарна стапка следена со повторување, особено во ретроперитонеалниот простор е многу мал. Поради потребата од редовна примена etimnet dinamicheskomnablyudenii КТ кај пациентите.

заклучок:

Во третманот на пациентите со стадиум II на тестисите семином vozmozhnoprimenenie два пристапи. Како примарната хемотерапија проследено hirurgicheskimudaleniem останатите тумор и основните следена во sochetaniiili без адјувантна хемотерапија имаат свои предности и недостатоци. Бидејќи zamenshey токсичност, помалку постоперативни oslozhneniyi полесно управување на пациентите по операцијата, ние претпочитаат да се спроведат основните следена следи primeneniem2 циклуси на хемотерапија за сите пациенти BEP програма со фаза gistologicheskiverifitsirovannoy IIA / Б.

Табела 1.

n = 221
	n (IIA)	n (релапс)	% (Рецидив)	n (IIb)

Ричи 1991	39	3	8%
Socinski 1988	12	1	8%	2	2	100%
Вилијамс 1987	47	21	45%	48	27	56%
Pizzocaro 1984	11	4	36%	15	5	33%
Donohue 1995	27	7	26%	20	11	55%
Вкупно:	136	36	26%	85	45	53%
стр 0,0000038

Референци.

1. Illiger HJ: Therapie фон Hodentumoren. Welche Stadieneinteilungsollte benutzt werden? Во: Schmoll HJ, WeiYabach Л. (HRSG.) (1988): Diagnostik und Therapie фон Hodentumoren. Спрингер, Берлин, Германија, Њујорк, Лондон, Париз, Токио: 3-7

2. Кавали F, Monfardini S, Pizzocaro G: Извештај за InternationalWorkshop за организација и третман на карцином на тестисот. EuropJ ракот (1980) 16: 1367-1372

3. TNM класификација на малигни тумори, петто издание, J.Wiley & Сина, Њујорк, 1997

4. Милер-Mattheis V- Reinhardt M- Gerharz CD- Фурст Г- VosbergH- Милер-Гартнер HW- Акерман R: Позитрон емисиона tomographywith [18 F] -2-флуоро-2-деокси-D-глукоза (18FDG-PET) во diagnosisof ретроперитонеална на лимфните јазли метастази на тестисите tumors.Urologe A (1998) - 37 (6): 609-20

5. Види WA, Коен MB, Hoxie LD: Алфа-фетопротеин полуживот asa индикатор за преостаната тестикуларен тумор. Рак (1993) 71: 2048-5

6. Pottek T, Bttner H, Хартман M: Умре Kinetik фон АФП und HCGbei Hodentumoren. Berechnung und Bewertung individueller Halbwertszeiten (HWZ). Urologe [A] (1995) 34, [Suppl 1]: S 114

7. Sternberg C: Улогата на примарната хемотерапија во стадиум I и ниско-volumestage II nonseminomatous микроб-тумори на клетките на тестисите. Urol Clin NorthAmer (1993) 1 20: 93-109

8. Donohue ЈП, Foster RS, Роуланд RG, Bihrle R, Џонс J, GeierG: нервите ретроперитонеална лимфаденектомија со preservationof ејакулација. J Urol (1990) 144: 287-292

9. Motzer RJ, Bosl ГЈ: Улогата на хемотерапија, во фазата patientswith II nonseminomatous микроб-клеточни тумори. Urol Clin Northam (1993) 20: 111-116

10. Motzer RJ, Sheinfeld J, Mazumdar M, Bajorin DF, Bosl ГЈ, HerrH, Lyn P, Vlamis V: етопосид и цисплатин адјувантна терапија forPatients со патолошки стадиум II герминативни тумори. J Clin Oncol (1995) 13: 2700-2704

11. Weissbach L- Hartlapp JH: Адјувантна хемотерапија на metastaticstage II nonseminomatous тестис тумор. J Urol (1991) 146: 1295-1298

12. Pizzocaro G, Nicolai N, Salvioni R, Piva L, M Faustini, ZanoniF. Споредба помеѓу клинички и патолошки стоп во lowstage тумори клетки на тестисите nonseminomatous микроб. J Urol (1992) 148: 76-79

13. McLeod DG, Вајс РБ, Stablein ДМ, Muggia FM, Полсон DF, Елис JH: Стоп односи и исходот во рана фаза testicularcancer: извештај од карцином на тестисот study.J Urol (1991) 145: 1178-1183

14. Фостер РС, Birhle R, Литл ЈС, Роланд RG, Donohue ЈП. StageII nonseminomatous герминативни тестикуларни тумори: анализа на Индијана experienceand ризик-бенефит. Светската J Urol (1994) 12: 143-148

15. Fossa SD, Qvist H, Stenwig AE, Лиен г.г., ous S, Gierksky RE.Is postchemotherapy ретроперитонеална дисекција на лимфните јазли necessaryin пациенти со малигни тумори на герминативните клетки. J Clin Oncol (1992) 10: 569-573

16. Јансен RLH, Силвестер R, Sleyfer ДТ, десет Bokkel Втората светска, KayeSB, Џонс група. Долгорочно следење на пациентите не-seminomatous testicularcancer со зрели тератом или карцином на postchemotherapysurgery. Eur J ракот (1991) 27: 695-8

17. Pizzocaro G, Salvioni R, Zynoni F. Еднострана lymphadenectomyin интра-оперативни Фаза I не-seminomatous зародишен тестис cancer.J Urol (1985) 134: 485-489

18. Bredael J, Vugrin D, Withmore WF. Повторувања во surgicalStage А не-seminonomatous тумори на герминативните клетки на тестисите. J Urol (1983) 130: 476-8

19. Вилијамс ОР Stablein DM- Einhorn LE- Muggia FM- Вајс RB-Donohue JP- Полсон DF- Брунер KW- Џејкобс Ем, Spaulding JT- DeWysWD- Crawford ED: Непосредна адјуванс хемотерапија наспроти observationwith третман на релапс во патолошки стадиум II testicularcancer. N Engl J Med (1987) 317- 23: 1.433-8

20. Hartlapp JH- Weissbach L: потребниот степен на адјуванс chemotherapyin nonseminomatous тестикуларен тумор фаза II Б. J Chemother InfectDis Mal (1989) Suppl 1: A 10

21. Hartlapp JH- Weissbach L- Bussar-Maâtz R: Адјувантна chemotherapyin nonseminomatous тестикуларен тумор фаза II. Во Ј Androl (1987) 10: 277

22. Baniel Ј, Фостер РС, Роланд RG, Birhle R, Donohue ЈП. Компликации од примарен ретроперитонеална дисекција на лимфните јазли. J Urol (1994) 152: 424-427

23. Фостер RS-Donohue ЈП: нервите ретроперитонеална lymphadenectomy.Urol Clin Северна Амер (1993) 20 1: 117-125

24. Pottek Т- Хартман M: Nervenerhaltende Operationstechnikenam Beispiel der ejakulationsprotektiven нервите-RLA. Во: Schreiter F (eds): Plastisch-rekonstruktive Chirurgie in der Urologie.Georg Thieme Verlag, Штутгарт Њујорк (1999): 60-74

25. Donohue JP- Thornhill JA- Фостер RS-Birhle R- Роуланд RG-Einhorn ЛЕ: Улогата на ретроперитонеална лимфаденектомија во clinicalstage Б рак на тестис: Искуството на Универзитетот во Индијана. J Urol (1995) 153: 85-89

26. Staubitz WJ- за рано KS- Magoss IV: хируршки третман на nonseminomatousgerminal тестисите тумори. Рак (1973) 32: 1206-1211

27. Pizzocaro Г- Monfardini S: Не адјуванс хемотерапија во selectedpatients со патолошки стадиум II nonseminomatous герминативните клетки tumorsof тестисите. J Urol (1984) 131: 677-680

28. Ричи JP- Kantoff сериозни проблеми: Дали адјувантна хемотерапија necessaryfor пациенти со стадиум Б1 тестисите? J Clin Oncol (1991) 9: 1393-1396

29. Socinski MA- Garnick MB- Stomper PA: Фаза II nonseminomatousgerm клеточни тумори на тестис: анализа на третман optionsin пациенти со низок волумен болест ретроперитонеална. J Urol (1988) 140: 1437-1441

30. Horwich A- Norman A- Фишер C- Хендри WF- Николс J- DearnaleyDP: Примарен cheomtherapy für фаза II nonseminomatous микроб celltumors на тестисите. J Urol (1994) 151: 72-75

31. Peckham MJ- Хендри WF: клинички стадиум II тумори nonseminomatousgerm клетки на тестисите: Резултати на управување со primarychemotherapy. Br J Urol (1985) 57: 763-768

32. Оливер RTD- Фридман LS- Паркинсонова MC: Медицински опции inthe управување со стадиум I и II на тестисите микроб клетки tumors.Urol Clin Северна Am (1987) 14: 721-728

33. Логотетис CJ- Swanson DA- Dexeus F: Примарен chemotherapyfor клинички стадиум II nonseminomatous герминативни тумори на thetestis: A следење на 50 пациенти. J Clin Oncol (1987) 5: 906-911

34. Horwich A- Кален HC- Stenning СП: примарната хемотерапија afterorchidectomy за стадиум I и II nonseminoma. Семин Oncol (1998) 25: 154-159

35. Рабани F- Gleave ме- Coppin CM- Мареј N- Саливан LD: Teratomain основно тестисите тумор намалува комплетен одговор стапки во theretroperitoneum по примарната хемотерапија. Рак (1996) 78: 480-6

36. Baniel J- Фостер RS-Роуланд RG- Birhle R- Donohue ЈП :): Компликации на пост-хемотерапија ретроперитонеални лимфни nodedissection.J Urol (1995) 153: 976-980

37. Baniel Ј, Рот AJ, Фостер РС, Donohue ЈП. Трошоците и ризикот benefitin управувањето со клинички nonseminomatous testiculartumors фаза II. Рак (1995) 75: 2897-2903

38. WeiYabach L- Bussar-Maâtz R- Flechtner H- Pichlmeier У- HartmannM- Келер L: следена или примарната хемотерапија во клиничката stageIIA / B не-seminomatous тумори на герминативните клетки? Резултати од судењето на prospectivemulti-центар, вклучувајќи проценка на квалитетот на живот. Eur Urol (2000), во печат.