Психологија и психотерапија на прашањето на соодветна терапија долготраен реактивна депресија (воведување vproblemu)

CMong психогена фактори кои се вклучени во утврдувањето reaktivnyhdepressy водечка улога за жалост povrezhdayuscheysferu индивидуални лични вредности. Ненадејна загуба obektaprivyazannosti ( "значајни други" во психолошка смисла) - љубовна драма, трагичната смрт или самоубиство rassmatrivayutsyav литература како катастрофални стрес vozdeystviya.Poslednee еднакви во важноста на настаните ekstremalnogoharaktera има универзална карактеристика - способноста да се vyzvatdistress¹. Само во брак загуба во современиот свет perezhivayutezhegodno 800 000 луѓе, а најмалку една третина од нив се бара атракција за акутна психогена реакција. Во исто време polovinypatsientov minovanii на акутни заболувања афективни шок formiruyutsyaklinicheski што е наведено реактивна депресија, kotoryhprevyshaet времетраење од 12 месеци.
Таквите продолжена депресија, наведени во psihologicheskiorientirovannyh публикации терминот "патолошки тага" (PWG), не само да го нарушат квалитетот на животот, но се зголеми suitsidalnyyrisk, се намали прагот на подложност на повторливи affektivnymrasstroystvam придонесе за развој на коморбидни болести (анксиозност, patoharakterologicheskih повреди, во зависност од psihoaktivnyhveschestv).
Податоците дозволено модерната issledovatelyampriyti заклучи дека продолжената психогена депресија protekayuschies слика PWG, unlikefrom психолошки феномен излез "нормална тага работа" не може да се смета како "прифатливо процес" и треба да sostavitpredmet посебно внимание на лекарите.
Но, психолошки разбирливо tragicheskoyzhiznennoy состојба во главите на пациентите (па дури и, за жал, во пресудата на некои специјалисти) често се дислоцира вистински predstavlenieo депресивна реакција, како ментално растројство во ponimaniyuisklyuchitelno во контекст на природните, неизбежна и неповратни, а со тоа - нема потреба од третман последици загубата.
Во меѓувреме, во отсуство на соодветни депресија terapiipsihogennaya PWG со карактеристики не само што се намали, но станува хронична. Во оваа ментална travmastanovitsya неадаптивни "Фокус" се утврдува врз protyazheniidlitelnogo време однесувањето, социјални funktsionirovaniyai целиот систем на животот на пациентите. Според svoevremennostadekvatnyh терапевтски интервенции во такви случаи - фактор кој е клучно прашање.
Како што беше потврдено од страна на согласност за изнајмување литература клиничко искуство стекнато во одделот за izucheniyupogranichnoy ментална патологија и психосоматски rasstroystvNTsPZ овена, во широк комплекс на лекарски дејствија (Биолошки, психотерапевтски, социо-рехабилитација) кои се користат во долготраен психогена депресии се случуваат vforme ПСЖ, главната компонента е preimuschestvennymispolzovaniem фармакотерапијата со антидепресиви.
Оваа позиција е врз основа на преглед на traditsionnogopredstavleniya на психотерапија, како единствениот ефикасен metodelecheniya такви држави². Со акумулација на резултатите од посебен sravnitelnyhissledovany, кои обезбедуваат статистички argumentirovannyedokazatelstva, стана јасно дека vozdeystviyav терапевтската комбинација со плацебо (односно соодветните монотерапија) pozvolyayutdobitsya позитивен ефект само во 29% од пациентите PWG [ReynoldsCh.F. et al., 1999]. Во исто време, на ефикасноста на третманот antidepressantamipo најмалку двојно висока, и може да надмине 70%.
Пристапи кон избор на тактиката терапевтски osuschestvlyayutsyav согласност со концептот на психогена постојано razvivaemoyv серија на дела АБ Smulevich на проблемот на депозити во lichnostnyhrasstroystv психогена одговор на стресот (види., Особено, на објавувањето во "весник за неврологија и психијатрија. СС Корсаков", број 6, 2000 година, како и една статија во ова прашање).

Фигура. Алгоритам psihofarmakoterapiipsihogennyh шемата на депресии со ПСЖ

Psychopharmacotherapy продолжена депресија со kartinoyPRG врши со општите принципи на третман affektivnyhrasstroystv: волумен капацитет и изложеноста на лекот soglasuyutsyas сериозноста на состојбата. Според тоа, кога третман на длабока употреба depressiypokazano висока активност психотропни sredstvshirokogo спектар, додека светлината gipotimicheskie rasstroystvatrebuyut дестинација препарати кои имаат диференцирани vozdeystviemna психопатологија (тесен спектар психотропни активност) Сепак, овие одредби се применуваат на земји разговараа за само делумно, како што беше потврдено од страна на веќе добро познат факт дека nesmotryana доминација во сликата на депресивни реакции со карактеристики PRGgipotimicheskih proya појави, во собата primenyaemyhpri агенси за третирање имаат тенденција да не се ограничени антидепресиви.
Потребата за интегрирана заштита, како што произлегува од резултатите на неколку студии, sootnositsyas посебна карактеристика на психогена депресија - нивните klinicheskieproyavleniya зависи од структурата на коморбидни affektivnyhrasstroystv односи со личноста. Во случај на формирање на долго depressiys слика ПСЖ (тоа ќе биде прикажано подолу), тоа е во врска созадолжително соучесништво Во структурата на динамиката на депресивна реакција, нарушување на личноста (RL) ilidazhe нарушувања ендогено процедурална природа³.
Крајната цел на третманот станува можно влијание boleesvoevremennoe не само на патолошки izmenennyyaffekt, но исто така и на patoharakterologicheskie манифестации.
Првично избор на методи psychopharmacotherapy zavisitot Објекти клинички манифестации на психогена еден izsleduyuschih лична реакција на стрес нивоа, otrazhayuschihetapy динамика нарушувања:
1 - степен на "длабочина на личноста" со polimorfnyminedifferentsirovannymi афективни пореметувања (акутна фаза);
2 - Уставниот characterological / patoharakterologicheskiyuroven диференцијација и модификација афективни rasstroystvpo закономерностите на посттрауматски коморбидитет (podostryyperiod, период стабилизација).
во нарушувања Група, загрижени како што е прикажано на сликата, е прикажан итна интензивна psychopharmacotherapy, која во тешки случаи поповолно врши под услови утврдени со особености statsionara.Lechebnaya тактика kartinyaffektivno клинички реакции со остри шок (како raptoidnyh "kriticheskihistericheskih држави") смени влијае (со конфузија trevogis смисла неприфатливоста сфатено катастрофа, очај demonstratsieysuitsidalnyh со намера да екстатична "фасцинација" со videniyamischastlivogo минатото) и разединителен очигледна нарушувања (psihogennosuzhennoe свест fugiformnoe побудување или ступор, напади, халуцинации обработка на слика).
терапија задача на основно - сите компоненти svoevremennoekupirovanie синдром: афективно нерамнотежа хистерични симптоми вртоглавица и психомоторни vozbuzhdeniya.Eta објект се постигнува со парентерална (интрамускулно, интравенски болус инјекција или инфузија) администрација, седативи, назначени во високи дози (30-50 mg диазепам) со momentapostupleniya болница. (Треба да се има на ум дека "класичен"афективно-шок реакции не се секогаш - sostoyanieponachalu може да не одговараат на акутен стрес реакција, areaktsii прилагодување, т.е. плитки психогена депресија. Prietom не ја отфрли можноста за формирање на долготраен depressiis карактеристики PWG, иако потребата за губење на хоспитализација neposredstvennoposle исчезнува). Треба да се напомене дека само што им овозможува statsionirovaniene medikamentoznyhvozdeystvy интензивна, но, исто така, го има значењето на психотерапија. Pomescheniebolnogo состојба во болница барем делумно pereklyuchaetvnimanie и омекнува болни трауматски спомени.
Како формирање на клинички исцртани депресија, што укажува на можноста за формирање на долготраен PWG psihogeniis слика, за смирување за да се приклучат antidepressanty1 генерација во соодветни дневни дози (250-300 mg tritsiklicheskihantidepressantov - TCA). Вториот, исто така primenyayutsyaparenteralno, вклучувајќи интравенски, ако е потребно. Во kompleksnoyterapii трициклични антидепресивни својства може да се зголеми putemprisoedineniya среден и висок (3-6 mg) дневни дози на алпразолам (Xanax) - Дериватни triazolbenzodiazepina, tritsiklicheskayastruktura што не се однесува директно на антидепресиви, но ова radikalnootlichaet бензодиазепин успокоително proizvodnyh.Pri други идентификување на знаци на токсичност во однесувањето harakternyhdlya бензодиазепини соодветна употреба nebenzodiazepinovyhtrankvilizatorov (хидроксизин-Atarax - 50-100 mg / ден, buspar-потекло контрола железо-20-30 mg / ден). Поретко (со доминација на психогена измама vospriyatiyaili побудување феномени) се доделуваат на широк spektradeystviya невролептици во ниски дози (хлорпромазин - 100-150 mg / ден, galoperidol- 5-10 mg / ден, azaleptin-leponeks - 50-100 mg / ден). Тактички толку голем дел од случаите им овозможува да се постигне целосна нарушувања reduktsiipsihogennyh.
Во делот каде што не може да се постигне саканиот terapevticheskogoeffekta, т.е. кога се снимени perehodk второто ниво психогена одговор formirovaniempodostryh афективни пореметувања, проблеми на градење на програми optimalnyhlechebnyh се од особено значење.
само треба да се нагласи дека кога rasstroystvahvtorogo ниво на одржувањето на адекватна терапија бара употреба tolkodifferentsirovannogo на лекови со uchetomspektra нивните психотропни активност, но исто така, изборот на различни техники, во кое средставата (антидепресиви и лекови од други класи), како и други биолошки ефекти се вклучени во многу razlichnyhsootnosheniyah. Образложението за оваа стратегија е неговата sootvetstvieklinicheskoy реалноста - техника терапија е во согласност со harakteromkomorbidnyh односи меѓу психопатолошки формации ИЧР, со кои се дефинираат карактеристиките на забележани манифестации psihogenii.Differentsiatsiya пристапи кон избор на конкретен метод типологија врз provoditsyana бавни психогена депресија со kartinoyPRG, поделени од страна на АБ Smulevich (2000), на две опции.
Првата опција - долготраен psihogennyedepressii по тип characterological дистимија.Како се олесни во можност да се идентификуваат различни priznakiposttravmaticheskogo личен развој. Како резултат на тоа vzaimodeystviyaaffektivnyh растројства на личноста со моделите на mehanizmuamalgamirovaniya (букви. Спојувањето) постои постепено нарушувања transformatsiyaaffektivnyh patoharakterologicheskie. Стојко snizhennoenastroenie добива карактер на темнината "теренот", Neotdelimogoot песимистичка перспектива на несреќната судбина на жртвата. Katatimnozaryazhennye зграпчува акутна период preobrazuyutsyav отпорни формирање supervaluable застапување со идеализирање на објектот и предности priukrashivaniemprizhiznennyh загуба и подигната во култниот deyatelnostyupo овековечуваат својата меморија (опсесија тага), барем - борбата (до па дури и параноични трендови судски постапки) за "spravedlivoenakazanie" виновници катастрофа (често имагинарна).
Третман за оваа опција коморбидни sootnosheniypresleduet две цели: таа е наменета можеби и повеќе polnoeustranenie депресивни симптоми со минимизирање на ризиците на obostreniyv "двојна депресија" а во исто време - за надомест patoharakterologicheskihproyavleny - намалување "емоционален набој" supervaluable obrazovaniyi поврзани аномално однесување. Зафатнина lekarstvennogovozdeystviya со коморбидни коефициенти dostatochnoogranichen отелотворување во врска со плитки ниво всушност affektivnyhrasstroystv. Во исто време, и покрај distimicheskihfenomenov на бришење, неразделно од радарот, тие се одликуваат со својствени rezidualnymsostoyaniyam патолошки отпор. Се очекува од примената на lekarstvbystrogo успех кој ќе покаже целосна намалување на симптомите во овие случаи не се prihoditsya- тоа не дава никаква смисла за оваа намена intensifitsirovatterapiyu. Имајте на ум дека регресија психопатолошки obrazovaniyproiskhodit многу бавно, а можно нивното исчезнување по многу години. Оттука и потребата за долгорочна третман со naznacheniemantidepressantov новата генерација (атипична TCA - selektivnyestimulyatory повторното одземање на серотонин - SSOZS - tianeptine-koaksilv дози 25-37,5 mg / sut- обратна zahvataserotonina селективни инхибитори (SSRIs) бицикличен - tsipramil-циталопрам 20-40 mg / d, пароксетин Paxil 20-40 mg / ден на сертралин, Zoloft 50-100 mg / sut- моноцикличен SSRIs - флуоксетин, Прозак 20-40 mg / ден, флувоксамин-fevarin 20-40 mg / sut- селективен инхибитор на серотонин и obratnogozahvata норепинефрин - SNRI-- Milne atsipran-iksel50-100 mg / ден, итн).
Не помалку важен предуслов за успех terapiiyavlyaetsya употреба на модерната атипични антипсихотици (рисперидон-rispolept2-4 mg / ден, оланзапин Zyprexa 5-15 mg / ден, flupentixol-flyuanksol1-3 mg / ден, и сулпирид-eglonil 200-400 mg / ден). Predpochtitelnosttakogo сосема разумен избор, бидејќи психотропни sredstvaposlednih генерации заедно со главниот ефект имаат vysokimindeksom безбедност и преносливост се погодни за употреба, робустен, внимателна титрација.
Во услови на обратна gipotimii развој pokazanperehod со монотерапија во дози од атипични невролептици, нарушувања dostatochnyhdlya корекција patoharakterologicheskih.
Оваа техника овозможува израмнување priznakovekzatserbatsii патолошки изменети во структурата влијае (disforicheskievspyshki "годишнина реакција") и постепено dezaktualizatsiisutyazhnyh параноични и трендови.
Од особено значење во контекст prodolzhitelnogolecheniya во која пациентите често не гледам потреба, стратегии imeyutinformatsionnye да се создадат неопходните и effektivnyylechebny лекар сојуз со пациентот за да се постигне zainteresovannogouchastiya за време на терапијата, кој го минимизира пореметувања predpisannyhrekomendatsy. Таквата соработка, според режим на концептот polnotysoblyudeniya (согласност), помага многу rasshirenieznany медицинскиот персонал на сите линкови, sovremennogosostoyaniya осветлување проблеми
Втората опција - продолжен ПСЖ по типдепресија endogenomorfnoy. Афективни пореметувања, во интеракција со patoharakterologicheskie формации pomehanizmu интеграција (букви. Асоцијација) покажуваат карактеристики konstitutsionalnoyreaktivnoy лабилност ( "динамична изложеност"). Во unlikefrom манифестации characterologic дистимија (олицетворение 1), кога kotoroykazhdaya на компоненти (gipotimii, RL) во слика depressiiutrachivaet независност, додека нивниот однос олицетворение vyrazhaetsyageneralizatsiey формирање депресивен синдром и utyazheleniemklinicheskoy слика елементи. Доминирана од витално значење нарушувања (несоница, анорексија, деноноќниот ритам), подобрена самоинкриминација идеи formiruyutsyaistinnye самоубиствени мисли. Таквите влошување на депресија mozhetdostich ниво поврзани со рак на белите дробови kvazipsihoza (dissotsiativnogootchuzhdeniya знаци и / или чувствителни параноја и / или основните аларм sostrahom нова загуба, пренослив за замена на објектот).
Клинички разумно потребно lechebnoypomoschi во зависност од природата и сериозноста на psihopatologicheskihproyavleny вклучува активно интегриран ниво влијание obespechivayuschiesnizhenie на нарушувања генерализација и на тој начин - terapevticheskiyeffekt.
Третманот започнува со употребата antidepressantovnovyh pokoleniy- без ефект назначен antidepressantyshirokogo спектар има универзална psihotropnoyaktivnostyu (TCAs - имипрамин, имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, Anafranil 250-300 mg / ден во високо-одделение kombinatsiis бензодиазепин седативи барем - butirofenovogo конвенционалните антипсихотици и / или piperazinovogoryada - халоперидол 10-20 mg / ден, трифлуоперазин-stelazin 10-15 mg / ден).
Ако постојат знаци на отпор sostoyaniyaili стратегија тежинскиот интравенска kapelnogovvedeniya психотропни лекови.
Во отсуство на позитивен одговор на psihofarmakoterapiyutselesoobrazno спроведување текот на електроконвулзивна терапија. Osnovnympokazaniem да ЕКТ е степен на affektivnoysostavlyayuschey PWG кога симптомите gipotimii се спојуваат со kartinoytyazhelogo депресивна епизода без психотични симптоми (psihomotornayazatormozhennost или анксиозност, на свест на безвредност, вина, висок ризик од самоубиство, нарушувања на спиењето и апетитот) или spsihoticheskimi симптоми (делузии на грешност, priznakisensitivnoy параноја ). Јасно е дека однесувањето на интравенски infuziypsihotropnyh средства и методи шок е можно само во услови на специјализирана болница.

¹Овој термин (angl.distress - тага, болка, тешка депресија, исцрпеност) oboznachaetsyastress ( "стрес стрес" во руската литература), okazyvayuschiynegativnoe, неорганизираност ефект врз телото, активностите на povedenie- резултат на ова влијание може да биде psihopatologicheskienarusheniya.

²Во модерните sbalansirovannyhstrategiyah со исклучок на алтернативни пристапи protivopostavlyayuschihfarmako- и психотерапија, таа и понатаму останува важен дел од lechebnogoprotsessa. Се претпоставува Комонвелтот психијатри и психотерапевти, дава можност за активно користење tselenapravlennyhpsihoterapevticheskihакции (рационално, когнитивно-бихевиорална, сугестивна, тактики semeynayapsihoterapiya "терапевтска интервенција криза"- интензивна индивидуална Psychocorrectional интервенции за спречување на суицидни идеи).Третманот варира во зависност од etaparazvitiya нарушувања (види. Член AV Andryushchenko во ова издание) .Ако во акутна психогена реакции потребно psihoterapiyav форма на соодветна поддршка во следните третман tehnikivklyuchayut посуптилно изработка на трауматично искуство, napravlennuyuna намалување психогена комплекс реални, distantsirovannuyupereotsenku загуба претрпена од страна на пациентот наместо да ја patologicheskogootritsaniya, градење на соодветни односи со okruzheniemi адаптивни моделирање однесување во целина.

³ Овој аспект на проблемот, која бара покриеност на прашањата психогена провокација affektivnyhzabolevany ("депресивна болест" современ француски автори) и / или "вистински психогена" шизофренија, тоа е надвор nastoyaschegosoobscheniya опсегот.