Терапија-модерни пристапи кон лекување на чир на желудникот и дуоденален улкус

антациди

Антациди беа izvestnyesche во антиката. Оваа група на лекови кои umenshayutkislotnost гастрична содржина се должи на хемиски интеракција помеѓу празнина киселина во стомакот. Во моментов склопот otdaetsyanevsasyvayuschimsya антациди кои се otnositelnonerastvorimye соли на слаби бази. Nonabsorbable антациди обично содржат мешавина од алуминиум хидроксид и gidroksidamagniya (Almagel, Maalox) или алуминиум фосфат се (Fosfalyugel). Спротивно на тоа, од вшмукателната антациди (сода) unih многу помалку несакани ефекти. Тие комуницираат со solyanoykislotoy формирање nonabsorbable или слабо се апсорбира соли што се зголемува интрагастричната pH вредност. На pH поголема од 4 snizhaetsyaaktivnost пепсин, а тоа може да се adsorbed од страна на одредени производи со antatsidami.Kislotnaya дуоденален улкус kolebletsyamezhdu 60 и 600 mEq / ден, во две третини од пациентите - меѓу 150 и 400mekv / ден. Вкупната дневна доза на антациди треба да биде во рамките на neytralizuyuscheysposobnosti 200-400 meq, во пептичен улкус stomach- 60 - 300 meq.

Дешифрирање на механизам за работа на париеталните клетки и regulyatsiisekretsii киселина дозволено да креираме нови класи lekarstvennyhpreparatov. На секреција на хлороводородна киселина е под stimuliruyuschimkontrolem три класи париеталните клетки рецептори: retseptorovatsetilholina (М), хистамин (H₂), Гастрин (G). Putfarmakologicheskogo ефект врз мускарински рецептори okazalsyaistoricheski најраните. Неселективна M holinoblokatory (атропин) и селективни M₁-антагонисти (пирензепин) utratilisvoe вредност во третманот на пептичен улкус со напредокот lekarstvennyhpreparatov други класи делува на молекуларно ниво, интервенирање во интимните интрацелуларен процеси и obespechivayuschihbolee потентен антисекреторни ефект.

блокатори H₂-retseptorovgistamina

Преку клинички issledovaniyambylo се покажа дека на лекување на чир и помеѓу lekarstvennyhpreparatov супресори на киселоста на директни траење чир zavisimost.Zazhivlenie се определува не само naznacheniyaantisekretornyh агенти, но исто така и нивната способност да се "држи" intragastralnyyrN над 3 за одреденото време. Metaanalizpozvolil спроведена со цел да се утврди дека на дуоденален улкус zazhivetza 4 недели 100% (!) Ако е поддржана intragastralnyyrN над 3 за 18-20 часа на ден.

И покрај фактот дека пациенти со гастричен улкус перформанси nablyudayutsyaumerennye на гастричната секреција, антисекреторни terapiyaobyazatelna за нив. Чир на желудникот се карактеризира со medlennymzazhivleniem од дуоденален. Затоа, подготовките времетраењето naznacheniyaantisekretornyh треба да биде поголема (до 8 недели). Се претпоставува дека можеме да очекуваме лузни чирови на желудникот во 100% од случаите, ако на pH интрагастрична се одржува над 3 за 18chasov дневно за околу 8 недели.

За да се постигне таква секреција контрола киселина може blagodaryablokatoram H₂-хистамин рецептори париеталните kletok.Eti лекови значително влијание за време на пептичен улцер: намалување на лузни чирови времето, фреквенција zazhivleniyayazv се зголеми, помалку компликации на болеста.

ранитидин за време на влошување на пептичен улцер naznachaetsyav доза од 300 mg на ден (еднаш навечер или 2 R / D, 150 mg) на дуоденален чир обично 4 недели, чир на желудникот na6-8 недели. За да се спречи почетокот на релапс tselesoobraznoprodolzhit примаат доза на одржување од ранитидин 150 mg / ден.

Фамотидин (Kvamatel) - се применува во помала sutochnoydoze од ранитидин (40 и 300 mg, соодветно). Antisekretornayaaktivnost лекот е повеќе од 12 часа во odnokratnomprieme. Фамотидин се администрира во доза од 40 mg во исто време како и chtoi ранитидин. За превенција на релапс на пептичен улцер stomach- 20 mg / ден.

Од особено значење се блокатори H₂-gistaminapri на рецепторот на терапија на крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот kishechnogotrakta. Нивниот ефект е се должи на инхибиција на производството и hloristovodorodnoykisloty со посредство на намалување на фибринолизата. Кога massivnyhkrovotecheniyah предност парентерални препарати се formamivvedeniya (Kvamatel).

На ефикасноста на антагонисти на H₂-gistaminaobuslovlena рецептори, пред се, нивните инхибиторно дејство врз sekretsiyukisloty. Антисекреторни ефект на циметидин се протега до 5 chasovposle доза, ранитидин - до 10 часа фамотидин, низатидин и roxatidine - 12 часа.

инхибитори на протонска пумпа

А понатаму чекор во Ratov челик инхибитори на создавање antisekretornyhprepa од H +, K + -ATPаза на париеталниот kletok- ензим, всушност, обезбедување на јонски трансфер vodorodaiz париеталните клетки во желудникот лумен. Овие деривати benzimidazolaobrazuyut силни ковалентни врски со сулфхидрилни gruppamiprotonnoy пумпа и своето производство оштетувања. Kislotyvosstanavlivaetsya секреција само кога се синтетизираат нови molekulyN +, K + -ATPаза. Денес повеќето моќна дрога инхибиција zheludochnoysekretsii обезбедува токму тоа gruppoypreparatov. Оваа група вклучува лекови: омепразол (Gastrozol), Пантопразол, лансопразол и рабепразол.

Бензимидазол деривати задржи на pH во опсег поволни за лекување на чир на желудникот или dvenadtsatiperstnoykishki за еден подолг временски период до 1 ден. Posleodnokratnogo добивањето на стандардна доза на инхибитор на протонска pompyrN над 4 се чуваат за 7-12 часа. Stolaktivnogo последица на намалување на киселина производство е porazitelnayaklinicheskaya ефикасноста на овие лекови. Овие тестови mnogochislennyhklinicheskih омепразол терапија против следнава табела 2.

Паралелно со развојот на најновата нема antisekretornyhpreparatov акумулација на научни податоци генерација iklinicheskogo искуство, што се покажа како решавачки znacheniimiroorganizma инфекција со Helicobacter pylori патогенезата на пептичен bolezni.Lechenie кој ви овозможува да ги уништи на H.pylori, ефикасно Ставање не само во лекување на чиреви, но исто така и во превенција на релапс zabolevaniya.Takim начин стратегија за лекување на пептичен улкус со pomoschyueradikatsii H.pylori инфекција е неоспорен preimuschestvompered сите групи antiulcer лекови: Ова strategiyaobespechivaet долгорочна ремисија на болеста, а можеби и polnoeizlechenie.

Antigelikobakterna терапија е добро проучен во согласност sostandartami медицина базирана на докази. Голем број на тестови kontroliruemyhklinicheskih дава основа со доверба temiili другите програми за искоренување. Клиничката материјал и обемна daetvozmozhnost спроведе мета-анализа. Јас ви донесе резултати само odnogoiz мета-анализи водат под покровителство на lekarstvennympreparatam администрацијата и Американската агенција за храна: R.J. Хопкинс и сор. (1996) заклучи дека пептичен улкус kishkiposle успешното искоренување H.pylori релапси со продолжено nablyudeniinastupayut во 6% од случаите (во споредба со 67% кај пациенти spersistentsiey бактерии), и чиреви во желудникот - во 4% од случаите против 59%.

Современите пристапи на дијагноза и третман на H.pylori инфекција, ги исполни барањата на медицина базирана на докази се рефлектираат во itogovomdokumente конференција, која се одржа во Мастрихт 21-22 sentyabrya2000 на Европската Helicobacter pylori Групата за на вториот uzhevo пат организираше средба за авторитетен prinyatiyasovremennogo од H. насоки прашање pylori. Прво Maastrihtskoesoglashenie (1996) одигра значајна улога во третманот на H.pylori uporyadocheniidiagnostiki и во Европската унија. ZA4 години во оваа област на знаење е значителен напредок, принудувајќи ажурирање претходните препораки.

Второ Договорот од Мастрихт става на прво место sredipokazany antigelikobakterna за лекување на пептичен улкус zheludkai дуоденален улкус, без оглед otfazy болест (влошување или простување), вклучувајќи ги и нивните oslozhnennyeformy. Особено истакна дека терапијата искоренување е од суштинско значење кога yazvennoybolezni терапевтската активност и образложението за употреба во оваа болест е врз основа на фактите ochevidnyhnauchnyh.

Всушност, уништувањето на H.pylori инфекција радикално menyaettechenie болеста, спречување на нејзино повторување. Antigelikobakternayaterapiya придружени со успешното лекување на чир. Покрај тоа yazvozazhivlyayuschiyeffekt тоа предизвикана не само komponentamieradikatsionnyh antiulcer активни кола (на пример, инхибитори на протонска пумпа iliranitidinvismuttsitratom), но, исто така, соодветна елиминација infektsiiH.pylori, придружени со нормализацијата процеси на пролиферација на апоптоза кај гастродуоденална мукоза. Второ Maastrihtskoesoglashenie нагласува дека yazvennoybolezni кај некомплицирани дуоденални prodolzhatantisekretornuyu нема потреба терапија по текот eradikatsionnoyterapii. Голем број на клинички студии покажаа дека стапката posleudachnogo искоренување на чир лекување, не се потребни дополнителни лекови намена. Rekomenduetsyatakzhe однесување дијагноза H.pylori yazvennoyboleznyu инфекции кај пациенти кои примаат терапија на одржување или предмети antisekretornymisredstvami, со назначување на антибактериски третман. Provedenieeradikatsii кај овие пациенти обезбедува значајни економски effektv врска со престанокот на долгорочна употреба на антисекреторни лекови.

Финалниот документ од самитот на Конференцијата Мастрихт од 2000 vpervyepredlagaet план за лекување на H. pylori инфекција, не isklyuchayavozmozhnost неуспех. Поради што се предлага да се разгледа, kakediny блок, кој се состои не само искоренување terapiyupervoy линија, но, исто така, во зачувувањето на H. pylori - втор liniiodnovremenno (Табела 3).

Прва линија на терапија: Инхибитор на протонска пумпа (или ранитидин бизмут цитрат) во стандардна доза 2 пати на ден + кларитромицин 500 mg 2 пати на ден амоксицилин + 1000 mg 2 пати на ден, или 500 mg метронидазол два пати на ден. Triple terapiyanaznachaetsya најмалку 7 дена.

Комбинацијата на амоксицилин со кларитромицин подобро metronadzolom кларитромицин, како што може да sposobstvovatdostizheniyu подобар резултат при доделување на третман први стихови вториот четворна.

Во отсуство на успех третман е назначен terapiyavtoroy линија: Инхибитор на протонска пумпа во standartnoydoze 2 пати на ден, плус бизмут subsalicylate / subcitrate 120 mg 4 пати на ден + метронидазол 500 mg три пати на ден 500 + тетрациклин MG4 пати дневно. Четворни е доделен на најмалку 7 дена.

Ако не може да се користи бизмут препарати, попуст naosnove тројна на инхибитори на протонска пумпа во текот третман kachestvevtorogo. Во случај на неуспех во текот на третманот provedeniivtorogo понатаму тактики утврдени kazhdomkonkretnom случај.

Од препораките на Втората Мастрихт третман isklyuchenaskhema блокатори на протонска пумпа + амоксицилин + proizvodnoenitroimidazola (метронидазол) на. Оваа комбинација е вообичаено за Русија, каде метронидазол поради неговата ниска цена и на "традиционалниот" се користи како "reparant" со чир yavlyaetsyaprakticheski непроменета antigelikobakterna агент. За жал, во присуство на H.pylori, отпорни на вирус nitroimidazole деривати, ефикасноста на овој режим на лекување е значително намалена, chtodokazano не само во европските студии, но во една рандомизирана контролирана Rossii.Po multitsentrovogoissledovaniya чија цел беше да се оцени и да се споредат режими тројна терапија effektivnostdvuh : 1) метронидазол, амоксицилин U2) и азитромицин омепразол, амоксицилин и омепразол H.pylori eradikatsiiinfektsii за време на влошување на пептичен улцер dvenadtsatiperstnoykishki. Искоренувањето на инфекцијата во групата која примала 1000 mg метронидазол, амоксицилин, омепразол и 2000 mg до 40 mg на ден protyazhenii7 дена беше постигнат во 30% (интервал на доверба dlyaveroyatnosti 95% 17% -43%). Еден може да prisoedinitsyak само за европските колеги, кој бил протеран од препораките на шемата.

За жал, H.pylori терапија искоренување инфекција не е obladaetstoprotsentnoy ефикасност. Не со сите одредби од договорот може да биде уникатно VtorogoMaastrihtskogo согласуваат без vdumchivogoanaliza да ги пренесете на нашата земја.

искоренување режими бизмут-базирани катализатори во моментов се лекови во Европа не се користат многу во голема мера. Odnakochastota употреба на бизмут дрога во програмите за искоренување H.pylorivariruet во различни земји и континенти. Особено, САД troynoyterapii коло се состои од бизмут се користи за лекување на околу 10% од пациентите. Во Кина, коло со бизмут дрога и две antibiotikaminahodyatsya на прво место на фреквенцијата на дестинација. Во peredovoystate својата во Европската весник на гастроентерологија и хепатологија Winkde Бер (1999) со право укажа дека "тројна терапија бизмут osnovepreparatov можеби повеќето широко се користи во светот, бидејќи тоа е единствениот antigelikobakterna терапија effektivnayai достапни за економски причини во развојот stranahmira во кои за поголемиот дел од населението во светот ".Исто така бизмут препорачува за широка употреба во H.pylori lecheniiinfektsii деца.

Во Русија, бизмут лекови најмногу се користиколоиден бизмут subcitrate (Де Nol) - provodyatsyaissledovaniya да се утврди ефикасноста и безбедноста на eradikatsionnyhskhem со неговата употреба. Во 2000 година тоа беше објавен rezultatyissledovaniya спроведе руската група за проучување Оваа студија H.pylori.V терапија искоренување вклучени kolloidnyysubtsitrat бизмут (240 mg, 2 пати на ден) + кларитромицин (250 mg, 2 пати на ден) + амоксицилин (1000mg 2 пати на ден). Dlitelnostterapii беше 1 недела, H.pylori искоренување беше dostignutau 93% од пациентите. Листата на други можни шеми изготвен naosnove податоци од различни клинички студии, обезбедува vtablitse 4.

Антибиотици специфично таргетирање на H.pylori, пробиотици вакцини може да влезе vbuduschem терапија арсеналот antigelikobakterna, но во моментов не постојат овие лекови и медицински podhodynahodyatsya во развој, како и практични совети.

Голем интерес за некои нови антибактериски лекови кои имаат секоја шанса во блиска иднина да се земе достоен место на конвенционалните шеми на терапија искоренување. Primeromdlya шеми за успешна оптимизација илустрира можностите на тројна terapiiyavlyaetsya азитромицин - новиот лек од gruppymakrolidov. Макролидни антибиотици доставени до troynyheradikatsionnyh шеми главно кларитромицин, можеби naiboleeeffektivny. Затоа азитромицин текот на годините, ние се обидовме да се користи како компоненти за терапија, но во почетокот на issledovaniyahispolzovalas релативно мала доза на лекот. Uvelicheniekursovoy дози до 3 g резултира во подобрување на ефикасноста на standartnoysemidnevnoy троичен дијаграм врз основа инхибитор на протонска pompydo потребно ниво над 80%. Во исто време, несомнени preimuschestvomyavlyaetsya дека целосната доза како дел од еднонеделниот курс azitromitsinaprinimaetsya за три дена, и еднаш на ден. Etoudobno за пациентот и го намалува процентот на несакани ефекти. Krometogo, во Русија на трошоците за азитромицин е пониска од други sovremennyhmakrolidov.

Ributin, Дериват на rifamycin S, prodemonstirovalochen висока активност против, H.pylori ин витро. Во kombinatsiis амоксицилин и пантопразол ributin резултираше со 80% од пациентите eradikatsiiu најмалку два пати (!) Третирани за шемата standartnoytroynoy.

И покрај фактот дека нитроимидазоли угледот "лошата", бидејќи zavysokogo процент на резистентни соеви на H.pylori, issledovaniyaetoy група на лекови продолжува. Во ин витро експерименти нови nitroimidazol- nitazoxanide се покажа како многу ефикасна protivH.pylori, средно развој на отпорност ин виво nablyudalos.Issledovaniya не треба да се покаже како тоа preparatmozhet натпреваруваат со метронидазол.

Како алтернатива multicomponent шеми teoreticheskiuzhe одамна нуди неколку пристапи, на пример, уреаза medikamentoznayablokada - ензим, без кои не е возможно да suschestvovaniebakterii или блок адхезија на микроорганизам да poverhnostiepitelialnyh стомакот клетки. Лекот кој го инхибира уреаза uzhesozdan својата дејност во лабораториски студии покажаа, вклучувајќи во однос на зајакнување на ефектот на антибиотици, ispolzuemyhv antigelikobakterna терапија.

Лекови кои го спречуваат лепење на H.pylori - како што се rebamipideили ecabet - Ние изучува во комбинација со traditsionnymiantigelikobakternymi лекови. Тие се статистички dostovernopovyshali процент на отстранување кога во споредба со истиот поддршка шема bezmukoprotektivnoy. Употребата на двојна терапија (ingibitorprotonnoy пумпа + амоксицилин) се намали како резултат на ниска ефикасност, и додавање на rebamipide или ecabet значително ја зголемува protsenteradikatsii инфекција. Кога ќе означите феноменот на MDR резистентни на метронидазол и кларитромицин, како и комбинација на rebamipide ekabetaili двојна терапија може да биде лек на избор.

Можности кои може да се отвори H.pylori инфекција успешна вакцинација chelovekaprotiv е тешко да се процени, бидејќи на нивната masshtabnosti.Uspehi во областа на вакцината дава надеж дека vaktsinatsiyabudet на располагање во текот на следните години. Тестиран вакцина opytahna животни да ги заштити од H.pylori инфекција и rodstvennymividami родот Helicobacter, а во некои случаи може да доведе до eliminatsiimikroorganizma. Се утврди дека за H.pylori антигени neobhodimyneskolko успешна имунизација. Благодарение на комплетен избор дешифрирање genomamikroorganizma од овие антигени голема мера поедноставена. Krometogo, голем број на студии во насока на подобрување на adyuvantnoysistemy, што е од суштинско значење за подобрување на perenosimostivaktsiny.

+ Алуминиум хидроксид хидроксид magniya-

Almagel (Трговско име)

(Балканфарма)

Omeprazol-

Gastrozol (Трговско име)

(ICN Фармацевтски производи)

Колоиден бизмут subcitrate

Де-Nol (Трговско име)

(Yamanouchi Европа)

Famotidin-

kvamatel (Трговско име)

(Gedeon Richter)