Терапија, кога и зошто ви треба антибиотици во хронична опструктивна белодробна болест?

Кај пациенти со тешка ХОББ, многу напредни структурни промени на дишните патишта iparenhimy белодробна влошување на основната болест доведува до razvitiyuostroy респираторна инсуфициенција (ARF). Во такви пациенти potrebnostv вршење вештачки белодробна вентилација (AV) достигнува 20-60%, и во болница смртност достигнува 10-30% [22]. Според prospektivnogoissledovaniya изведуваат со N. Anthonisen et al., Vazhneyshimifaktorami 3-годишна стапка на преживување на пациентите со COPD беа vozrastbolnyh и сериозноста на бронхијална опструкција [2]. Достапност soputstvuyuschihserdechno болест и повеќе од 4 егзацербации predshestvuyuschiygod се фактор на ризик за хоспитализација повторувачки [1]. дефицит на Tyazhelayadyhatelnaya, исто така, е поврзан со терапија со антибиотици неефикасност [9].

бактериска инфекција Тој игра водечка улога priobostrenii ХОББ. Бактерии откриени во 50-60% од пациентите со obostreniemHOBL. Најважни се нетипизирана Haemophilusinfluenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis и Streptococcuspneumoniae.

улога S.pneumoniae и H. influenzae sobostreniem пациенти со ХОББ првпат беше покажа повеќе од 40 letnazad. Во 54,2% од случаите, во присуство на мукозните плунка и 90% prinalichii гноен секрет доделени патогени mikrooganizmy, prichemv 90% од сите позитивни култури присуствуваа H. influenzaeи S.pneumoniae [1]. Постарите микробиолошки issledovaniyamokroty кај пациенти со акутно влошување на COPD потврди дека patogenyvstrechayutsya податоците за просечната 60% од пациентите (табела. 2).

Што значи уште една, барем во COPD Старт на патоген,Moraxella catarrhalis постави релативно nedavno.Analiz објавени податоци покажуваат дека 54,6% од сите пациенти sinfektsiey предизвикани М. catarrhalis, diagnozHOBL [13] е поставен.

Посебно внимание треба да биде улогата на Грам mikroorganizmovi главно Псевдо- Мана aeruginosa. Vozbuditelichasche случи во подоцнежните фази на болеста. Во студијата. Miravitlles et al. P.aeruginosa Тоа беше откриен во 15% од хоспитализираните пациенти со акутна егзацербација на ХОББ. Фактор imeyuschimdostovernuyu врска со инфекција со Pseudomonas aeruginosa беше pokazatelOFV₁ помалку од 50% [18].

"Атипична" бактерии, исто така играат улога во развојот obostreniyaHOBL, иако, очигледно, нивната вредност е ниска. Во една зголемување issledovaniychetyrehkratnoe во титар на антитела кон Mycoplasma pneumoniaeкај пациенти со акутно влошување на COPD беше дефинирано во 6-8,7% од случаите [7,19].

Chlamydophila (Порано наречена Chlamydia) Pneumoniaeigraet некоја поголема улога во развојот на ХОББ егзацербации. Priznakiaktivnoy инфекција забележано во 7% од пациентите [24]. висок uroveninfektsii S.pneumoniae Тоа беше пронајден во неодамна provedennomissledovanii во Турција: во 11 од 49 пациенти (22%). Во оваа студија,C.pneumoniae беше единствената причина за инфекција во 9bolnyh и во 2 случаи на патогенот беше во комбинација со S.pneumoniaeи M.catarrhalis [19].

Вирусна инфекција може да се prichinoydo 30% од егзацербации на ХОББ, назначена со тоа, на најголемиот вредност се virusygrippa А и Б, како и rhinoviruses [11, 21]. Најверојатно, разликите виролошки слика добијат на различни студии во врска со епидемиологијата на респираторните варијации virusnyhinfektsy.

Улогата на инфекција кај ХОББ фактор

Постојат голем број на бактериска инфекција во патогенезата на бронхиектазии dokazatelstvroli bolezni.Pri оваа болест е hronicheskiyharakter бактериска инфекција и може да предизвика влошување на болеста да биде водечка faktoromprogressirovaniya.

Репродукција и зголемувањето на бројот на бактериите во бронхијална мукоза stimuliruetrazvitie инфламаторен одговор. Кога овој ѕид bronhainfiltriruetsya активира неутрофилите. Производство на протеаза активен кислород производи надминуваат потенцијалните фактори zaschitymakroorganizma. Овие фактори да предизвика оштетување на epiteliyai агресијата се стимулира производството на слуз. Како резултат на тоа, скршени mukotsiliarnyyklirens, инфекција продолжува, stanovitsyahronicheskim инфламаторен одговор. Неутрофилна еластаза индуцира производство epitelialnymikletkami моќна хемоатрактант - интерлеукин-8 (IL-8), sposobstvuyaesche поголем прилив на неутрофили во мукоза. Покрај тоа, razrushenieantitel, Comp и дополнување рецептори крши protsessfagotsitoza. Така samoprodolzhayuschiysya настан јамка се развива, предизвикувајќи структурни оштетувања на белите дробови и respiratornogoepiteliya протеини [5].

Заразни вредност фактор во и прогнозата на ХОББ Потврда неколку студии. Врската на смртни случаи од ХОББ bolnyhs со основната болест и нејзините компликации. Акутна respiratornyeinfektsii и болничката пневмонија се најчестите prichinoyletalnogo исходот кај пациенти со ХОББ (околу 20%). [6]

Клинички податоци за односот на инфективни егзацербации со progressirovaniemHOBL прилично контрадикторни. Од четири prospektivnyhissledovany анализираат, само еден, најмногу квалитативно планираните, што се покажа своето присуство [15].

Колку е важно да се антибиотици во егзацербација на ХОББ?

И покрај фактот дека огромен број bolnyhs AECB подготвени антибиотска терапија, вредноста на антимикробни агенси во оваа патологија dovolnoprotivorechivo. Главната причина е дека во текот на obostreniyaHB пациентот може појава на спонтана ремисија.

Еден од најпознатите познати студии на улогата antibiotikovpri егзацербација на ХОББ, е дело на Н. Anthonisen et al. [3] .Во зависност од присуството на три влошување на симптомите на пациентите bylirazdeleny 3 клинички видови (Табела 3), и во зависност otterpevticheskoy тактика - 2 групи. Во групата на антибиотици, во споредба со плацебо, се појави поголем број patsientovs клиничко подобрување (68% наспроти 55%) и помали protsents клиничко влошување (10% наспроти 19%). Исто така, тоа беше otmechenobolee брзо решавање на влошување на симптомите. Предности antibiotikoterapiibyli најзначајните кај пациенти со влошување на I и II типови (U80% од сите пациенти).

Конечно, се потврдени придобивките на антибиотска терапија vrandomizirovannom, двојно слепа, плацебо-контролирана студија спроведена во Италија [1]. Клинички успех dostovernochasche терапија е забележан во групата на антибиотици (амоксицилин / клавуланат): 86,4% наспроти 50,3%.

Зошто егзацербација на ХОББ треба да се препишуваат антибиотици?

При користење на антибиотици може да dostizhenienemedlennyh и долгорочни ефекти. За непосредна загриженост: превенција на хоспитализација, намалување на деновите попреченост, скратување на времетраењето на симптомите, намалување на стапката klinicheskogouhudsheniya и превенција на прогресијата на болеста во stadiyuparenhimatoznoy инфекција (пневмонија). Долгорочните ефекти се: спречување на прогресијата на оштетување на белите дробови, развој vtorichnoybakterialnoy колонизација по вирусна инфекција и udlinenievremeni помеѓу егзацербации [1].

Антибиотиците може да го намали бактериска товар во dyhatelnyhputyah.

Дишните патишта кај пациенти со COPD не Стерилниот, bakteriineredko колонизираат на респираторниот тракт и во ремисија, nevyzyvaya со клинички симптоми. Во отсуство pryamyhdokazatelstv се чини веројатно дека употребата antibiotikovpri егзацербација на ХОББ ќе се намали прогресија на бактериска болест оптоварување ipredotvratit во фаза parenhimatoznoyinfektsii.

Антибиотиците можат да го спречат развојот на vtorichnoybakterialnoy инфекција.

Во рутинска клиничка пракса, антибиотици naznachayutsyav 80-89% од егзацербација на хроничен бронхитис. Имајќи предвид дека okolo50% од сите ХОББ егзацербации не се обврзани да бактерии, рутински ispolzovanieantibiotikov може да се чини неразумно. Сепак, вирусни инфекции, кршење на бариера на мукозните може да придонесе kolonizatsiiili инфекција со бактериски патогени, па antibiotikovteoreticheski на состанок може да се спречи развојот на овие настани.

Антибиотиците можат да се "скрши" магичниот круг на инфекција iumenshit оштетување на белите дробови.

Како што беше дискутирано погоре, пациенти со бронхијална hronicheskoybakterialnoy колонизација и повторувачки бактериски секреција infektsiyamiotmechaetsya постојана ekzoproduktov, значи сесии macroorganism одговара воспалителна реакција со progressiruyuschimuhudsheniem функција бронхијална епител. Теоретски ispolzovanieantibiotikov може да доведе до отстранување на бактерии и на тој начин obrazomprervat воспалителниот процес.

Класификација на пациенти со ХОББ и избор на терапија со антибиотици

Во поголемиот дел sluchaevantibiotikoterapiya егзацербација на ХОББ назначен на empiricheskoyosnove. Плунка култура во рутинската пракса vypolnyaetsyane почесто отколку во 10% од случаите, главно во најтешките пациенти [25]. Во последниве години студии покажаа дека empiricheskayaantibiotikoterapiya неефикасен во 26% од случаите во амбулантски пациенти, а 27% - во болница [1, 16]. Не постои сомнеж дека neudachaterapii зголемува економските трошоци за лекување и, покрај тоа, за влошување на белодробна функционална резерва.

Со оглед на фактори на ризик, возраст, функционални osobennosteybolnyh беа предложени голем број на шеми класификација prednaznachennyhdlya емпириски избор на антибактериски хемотерапија. Klassifikatsiyapozvolyaet најверојатно претпостави etiologicheskiyfaktor и да се намали веројатноста од неуспех на третманот. Naiboleepolno ги исполнува овие барања класификацијата предложена во 1997 година на меѓународна група на експерти за белодробни и infektsionnymzabolevaniyam (таб. 4) [12].

Група I - акутен трахеобронхитис. Се карактеризира simptomyostro појавиле кашлица со секрет производство и недостаток на legochnogoanamneza. Главната патогени вируси. Antibakterialnayaterapiya не се препорачува.

Група II - едноставно хроничен бронхитис. Вид obostreniyaopredelyaetsya како 1 или 2 во согласност со класификацијата на Н. Antonisen.Funktsiya белите дробови обично е зачуван, без ризик фактори neeffektivnostiterapii. За оваа група се карактеризира со возраст под 65 години, Феб₁>50% што е предвидено, <4 обострений в год. Основными возбудителямибактериальных обострений являются H.influenzae, M.catarrhalisи S.pneumoniae. За третман се препорачува аминопеницилините (амоксицилин, ампицилин) и макролиди (еритромицин, кларитромицин, азитромицин) во отсуство на ефектот може да биде ispolzovanyftorhinolony (levofloxacin, ципрофлоксацин, офлоксацин). Neredkoyprichinoy егзацербации во оваа група е вирусна инфекција.

Група III - компликација на хроничен бронхитис.За време на егзацербација на симптомите (зголемена кашлица, зголемена kolichestvamokroty и гноен секрет) е поизразена отколку во patsientovII група. Се карактеризира со значително функционални оштетувања (Феб₁ <50% от должного). Возраст данных больных,как правило, >65 лет, они чаще имеют сопутствующие хроническиезаболевания (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет,хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, нарушениепитания), или постоянно принимают глюкокортикостероиды. Течениебронхита характеризуется, как минимум, четырьмя обострениями вгод. Этиологическим фактором обострений, помимо типичных возбудителей,являются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella pneumoniae) .На акутна хемотерапија препорачливо флуорокинолони (левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин), амоксицилин / clavulanate и цефалоспорини (цефуроксим), кои се смета како лекови од прв liniiterapii.

Група IV - хронична бронхијална инфекција. Harakternyte исти карактеристики како во група III, како и постојан и значителен плунка produktsiyagnoynoy polymorbidity позадина. Цилиндрични bronhoektazy.Osnovnye патогени егзацербации често се откриени од страна на kompyuternoytomografii висока резолуција иста како онаа во група III, со uvelicheniemdoli P.aeruginosa. распределба P.aeruginosa y dannyhbolnyh потврдува "премин" Pseudomonas флуорохинолони се помеѓу COPD и bronhoektaziey.Preparatami изберете (ципрофлоксацин).

Стратегијата на антибиотска терапија во obostreniiHOBL

Бидејќи не секој егзацербација HOBLimeet бактериски потекло, антибиотиците не се vsegdaopravdano. Антимикробната Хемотерапијата покажува најмалку 2-3 nalichiine критериуми Н. Anthonisen. Од друга страна, antibiotikidolzhny користи кај сите пациенти со ХОББ, во присуство на ODN. Тоа не постои постои идеален лек кој deystvovalby целиот спектар на потенцијални патогени бактерии.

Ампицилин и амоксицилин најмногу се користи кога empiricheskoyterapii ХОББ егзацербации благи до умерен интензитет. Подготовките neyavlyayutsya идеално решение во области со широк производство rasprostraneniemshtammov б-лактамаза, како и во тешки егзацербации, кога веројатноста за инфекција поради P.aeruginosa.

Употребата на високи дози на ампицилин или амоксицилин zaschischonnyhingibitorami b-лактамаза активност ја зголемува aminopenitsillinovprotiv H.influenzae и M.catarrhalis. Според effektivnostidannye лекови надмине цефалоспорини, и да се споредат со ципрофлоксацин.

За време на егзацербација на ХОББ, висока ефикасност на ftorhinolonov.Eto се должи на нивната активност против H.influenzae и M.catarrhalis,висок степен на пенетрација во мукозна бронхијална дишните патишта isekret дозволувајќи им се постигне концентрации effektivnyhprotiv S.pneumoniae. Зголемување на отпорност на конвенционалните антибиотици respiratornyhpatogenov (б-лактами, макролиди, тетрациклини, cotrimoxazole) и широк спектар на активност vyvodyatnovye флуорокинолони (левофлоксацин, gemifloxacin, гатифлоксацин, моксифлоксацин) во голем број на лекови на избор за висока obostreniyahHOBL [1, 23].

Ниска активност против H.influenzae ispolzovanieeritromitsina граници за третман на егзацербации на COPD. Сепак "нова" макролиди (азитромицин, кларитромицин), високо активна protivgemofilnoy стапчиња, долг полуживот секреција horoshopronikayuschie мукозни и дишните патишта zasluzhivayutvnimaniya како ефикасни и безбедни лекови за лекување на obostreniyHOBL.

Иако белодробна фармакокинетиката неоптимална nekotoryetsefalosporiny како цефуроксим аксетил, vysokiyuroven покажат клиничката ефикасност во инфекции предизвикани одS.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis.Овој факт, како и добра подносливост на цефалоспорини pozvolyayutrassmatrivat орална формулации генерација II-III (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефподоксим proxetil), како што се антибиотици dlyaempiricheskoy третман на акутни егзацербации на COPD.

Антибиотици други групи, кои може да се користат dlyaempiricheskoy терапија на егзацербации на ХОББ се прикажани во Табела. 5.

Видео: Интервју со лекар pulmonologist Karnaushkin р COPD е болест (бронхитис пушач)

Времетраење на третманот со антибиотици кај хоспитализирани пациенти nedostatochnochetko утврди. До денес, речиси нема студии кои покажаа дека пократок курсеви на антибиотска терапија (со исклучок на азитромицин) ефикасно да се намали "бактериски оптоварување" bronhialnogodereva и да доведе до клиничко подобрување. Затоа dlitelnostterapii егзацербација на ХОББ треба да биде најмалку 7 дена.

Видео: Предавање 4 Многуте лица на ХОББ модерните пристапи за дијагностика и рационална терапија Дел 1 Помош

Патогени бактерии откриени во 50-60% од пациентите со obostreniemHOBL, а тоа е, главно, Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae.Бактериска инфекција е често хронично imozhet влошат. Таа е една од водечките болести фактор opredelyayuschimprogressirovanie.

Имајќи ги предвид овие податоци, може да се заклучи дека suschestvuyutdokazannye предуслови за употребата на антибиотици во obostreniiHOBL. Предложениот пристап од страна на Н. Anthonisen, се карактеризира prostotoyprimeneniya и понатаму потврди клинички наоди: antibiotikidolzhny користи во присуство на најмалку 2 kardinalnyhsimptomov ХОББ егзацербации. Тоа е можно да се постигне долгорочни позитивни ефекти nemedlennyhi. Поранешниот вклучуваат: predotvrascheniegospitalizatsii пациенти, намалување на бројот на денови попреченост, скратување на времетраењето на симптомите, намалување klinicheskogouhudsheniya брзина, и спречување на прогресијата на болеста кај stadiyuparenhimatoznoy инфекција. На вториот вклучуваат - povrezhdeniyalegkih прогресија, спречување на секундарна бактериска инфекција и вирусни kolonizatsiiposle продолжување на времето помеѓу егзацербации.

Врз основа на класификацијата на пациенти со ХОББ, предложениот mezhdunarodnoygruppoy специјалисти во пулмонална и заразни болести, може да се претпостави предизвикувачки заразни фактор и znachitelnosnizit веројатноста од неуспех на третманот.

1. Алегра L, трева. В., Grossi Е., et al. Ruolo degli антибиотик! Neltratta-менто деле riacutiza della bronchite cronica. Ital.J. Градите. Dis. 1991 45: 138-48.

2. Anthonisen N.R., Рајт E.C., Хочкин J.E., et al. Prognosisin хронична опструктивна белодробна болест. Часот. Rev. Respir. Dis.1986- 133: 14-20.

3. Anthonisen N.R., Manfreda Ј, Ворен C.P.W., et al. Antibiotictherapy во акутни егзацербации на хронична опструктивна pulmonarydisease. Ен. Практикант. Мед. 1987- 106: 196-204.

4. топка П., Харис J.M., Lowson Д., et al. Акутна инфективна exacerbationsof хроничен бронхитис. П Ј Мед. 1995 88: 61-8.

5. Брус M.C., Poncz Л., et al. Биохемиски и протеолитички pathologicalevidence за уништување на белите дробови сврзното tissuein цистична фиброза. Часот. Rev. Respir. Dis. 1985- 132: 529-35.

6. Бароус В., Ерл R.H. Се разбира и прогнозата на obstructivelung хронични болести. N. Engl. Ј Мед. 1969- 280: 397-404.

7. Carilli A.D., злато R.S., Гордон В. А виролошки студија на chronicbronchitis. N. Engl. Ј Мед. 1964- 270: 123-7.

8. DeAbate C.A., Хенри Д., Bensch Г., Jubran А., et al. Sparfloxacinvs Офлоксацин во третман на акутен бактериски exacerbationsof хроничен бронхитис: мултицентрична, двојно-слепа, рандомизирана, компаративна студија. Градите, 1998- 114 :. 120-30.

9. Dewan N.A., Rafique С., Kanwar В., Satpathy Х., et al. Acuteexacerbation на ХОББ: фактори поврзани со лошиот третман outcome.Chest, 2000- 117: 662-71.

10. Fagon J.Y., Chastre Ј, Gibert C. Акутна респираторна failurein хронична опструктивна белодробна болест. Бактериски infectionas преципитирачки фактор. Во: Derenne Ј.П., Whitelaw W.A., SimilowskiT. (Уред.) Акутна респираторна инсуфициенција. Њујорк: Марсел Декер, Inc, 1995 ..

11. Goh S.K., Јохан А., Чеонг TN Ванг Y.T. А prospectivestudy на инфекции со атипична пневмонија организми во acuteexacerbations на хроничен бронхитис. Ен. Акад. Мед. Singapore.1999- 28: 476-80.

12. Гросман R. упатства за третман на акутен exacerbationsof хроничен бронхитис. Градите, 1997- 112: 310-3.

13. Hager Х., Vergnese А., Алварес С. et al. Branchamella catarrhalisrespiratory инфекции. Rev. Зарази. Dis. 1987- 9: 1.140-9.

14. Huchon Г., Вудхед М и Европската Студија на Заедницата AcquiredPneumoniae (ESOCAP) Комитетот. Менаџмент на инфекции возрасни заедница-acquiredlower респираторниот тракт. Eur. Respir. Rev. 1998 8 (61): 391-426.

15. Канер R.E., Renzetti A.D.Jr., Klauber M.R., Смит C.B., Златна C.A. Променливи поврзани со промените во спирометрија хоспитализирани пациенти со опструктивна болест на белите дробови. Часот. Ј Мед. 1979- 67: 44-50.

16. MacFarlane J.T., Colville А., Guion А., Macfarlane P.M., Роуз D.H. Проспективна студија на етиологијата и исходот од инфекции adultlower-респираторниот тракт во заедницата. Лансет, 1993-341: 511-4.

17. мај J.R. На бактериологија на хроничен бронхитис. Lancet, 1953- 2: 534-7.

18. Miravitlles М., Espinosa C., Fernandez-laso E., Martos J.A., Maldonado J.A., Gallego M. односот помеѓу бактериски florain спутум и функционални оштетувања кај пациенти со акутна exacerbationsof COPD. Градите, 1999- 116: 40-6.

19. Mogulkoc N., Karakurt С., Isalska В., Bayindir U., CelikelT., Korten В., Colpan N. акутна гноен влошување на chronicobstructive белодробна болест и Chlamydia pneumoniae infection.Am. Ј Respir. Crit. Грижа Мед. 1999- 160: 349-53.

20. Niederman M.S. ХОББ: улогата на инфекција. Градите 1997-112: 301-302.

21. Seemungal Т., Доналдсон G.C., Бруер Ј, Џонстон С., JeffriesD.J., Wedzicha J.A. Риновирусите се поврзани со exacerbationsof COPD. Eur. Respir. Ј 1998 12 (28): 298.

22. Seneff M.G., Вагнер D.P., Вагнер P.P., et al. AND1 болница-годишно преживување кај пациентите примени во единиците за интензивна нега withacute егзацербација на хронична опструктивна болест на белите дробови. JAMA.1995- 274: 1.852-7.

23. Siafakas N.M., Vermeire P., гордост N.B. et al. Оптимално управување со assessmentand на хронична опструктивна белодробна болест (COPD) .Eur. Respir. Ј 1995 8: 1398-420.

24. фон Hertzen L, Isoaho R., Leinonen М., Koskinen R., LaippalaP., Toyryla М., Kivelä S.L, Saikku P. Chlamydia pneumoniae antibodiesin хронична опструктивна белодробна болест. Int. Ј Epidemiol. 1996-1925 (W): 658-64.

25. Вудхед М., Gialdroni Grassi Г., Huchon G.J., et al. Useof истраги во долниот респираторен тракт во thecommunity: европска анкета. Eur. Respir. Dis. 1996- 9: 1596-600.

cefotaxime -

klaforan (Трговско име)

(AventisPharma)