Терапија Развој на современ дијагностички и терапевтски протоколи organovdyhaniya туберкулоза

Листа на кратенки
AFB - киселина бацили
LU CHI - болници целокупната мрежа
MDR - повеќе лекови отпор
CСоцио-економски peremenynachala 90-ти фрли на нашата земја во борбата против tuberkulezomna пред 30 години. Тоа е природно, бидејќи туберкулоза yavlyaetsyane едноставно заразна и тешката социо-biologicheskimyavleniem и не може да се одговори на длабока рецесија, пад на животниот стандард, локалните воени конфликти, lishenielyudey социјални гаранции. Помогна да се шири tuberkulezai недоволно финансирање на контрола на ТБ активности, недостатокот на ефективни мерки за да се спречи растот на tuberkulezav пенитенцијарниот систем (се наоѓа во Министерството за внатрешни работи на vremyav), недоволно внимание кон проблемот на lekarstvennoyustoychivosti Mycobacterium tuberculosis [1].
На главните статистички индикатори zabolevaemostituberkulezom Русија падна на ниво од средината на 60-тите години [2] .Во 1999 година, овие бројки достигна 85,2 на 100 илјади. Население (rosts 1991 година од 2,5 пати), бројот на нови регистрации пациенти sostavilo124 илјади. човек. Само под надзор на институциите Minzdravasostoit 232 илјади пациенти имаат потреба од третман, од кои bolee122 илјади - .. Застапување епидемија закана bakteriovydeliteli.Pri овој 30-50% од контингентот на износот на социјална dezadaptirovannyelitsa на.
Значително намалување на ефикасноста на третманот bolnyhtuberkulezom (во смисла на бактериолошки - s87,4% во 1991 година на 72,9% во 1999 година, да се затвори паузи празнина за разлика од 78,6% до 61,8%, соодветно). Секоја година, за зголемување на bolsheechislo хронични пациенти со спалната-kavernozym туберкулоза (во 1999 година -. 31,7 илјади евра). Од 1991 година, речиси 2 пати поголем pervichnyyvyhod попреченост: од на во моментов е оневозможено на uchetebolnyh се 26,9% како резултат на туберкулоза. Во 1999 година. ТБ во Русија загинаа 29,3 илјади. луѓе.
Со намалување на bakteriologicheskoydiagnostiki квалитетот поголем број на пациенти екскретираат дрога ustoychivyemikobakterii туберкулоза, што претставува опасност не tolkodlya на пациентот, но исто така и за општеството. [2]
Тешката состојба во казнено-поправните установи ispolnitelnoysistemy на Министерството за правда на Русија: во 1999 година откри 30176 луѓе - 1 / 4vseh идентификувани во Русија пациенти tuberkulezom- zabolevaemosttuberkulezom меѓу затворениците надминува просекот за Русија во 40raz (85,2 и 3447 100000), а стапката на смрт - повеќе од 10 пати (10 и 238,6-100.000, соодветно) [2].
Нови социо-економски услови diktuyutneobhodimost значајни промени во структурата и формата на рускиот deystviyprotivotuberkuleznyh институции за да се развијат нови, ekonomicheskiobosnovannyh мерки за борба против туберкулоза. Во врска со rostomuscherba предизвикани од туберкулоза на нацијата во последниве години podvergnutyperesmotru многу пристапи кон ТБ pomoschinaseleniyu.
Одлука на Владата на Руската Federatsiiot 06/11/98 <582 одобри Сојузна Целна програма "Neotlozhnyemery туберкулоза во Русија за периодот 1998-2004.". MinzdravomRF издаде серија на налози во одредени области protivotuberkuleznoyraboty и пролет 20'00 Министерството за здравство одобри Uchenymsovetom "Концептот на Националниот programmyprotivotuberkuleznoy помош за населението на Руската Федерација", Kotorayabudet поддржан од страна на новото Министерство за здравство нарачка регулирање osnovnyeprintsipy и активности за контрола на ТБ.
Всушност, ние зборуваме за потребата да се shirokomasshtabnogoi, што е најважно, брзо retooling на лабораториски услуги, дијагностички технологии vnedreniyanovyh и лекување на туберкулоза, создавање на услуги informatsionnoyinfrastruktury на ТБ, образование и обука на медицинскиот personala.Pri оваа реорганизација контрола vynuzhdenyprovodit ТБ, ние не сме против позадината на туберкулоза рецесија и економски просперитет (како во Западна Европа и во САД).
Табела 1. симптом бара задолжително obsledovaniyana туберкулоза

Табела 2. Категории naseleniyas зголемен ризик од туберкулоза

Sovershenstvovanievyyavleniya, дијагноза и третман на туберкулоза е prioritetnymnapravleniem на системот ТБ заштита [3] .Razrabotka нови и ажурирање на постојните насоки документи, вклучувајќи и медицински упатства, бараат sovremennyhrossiyskih предвид социо-економските услови и употреба на otechestvennogoi меѓународно искуство. Rossiyskihi за ефективна соработка на странски експерти во формирањето на политиката и strategiiborby туберкулоза Министерството за здравство на Руската Федерација и Светската организацијаЗдравство е формирана Rabochayagruppa високо ниво на ТБ. Во нејзината resheniyudlya изгради консензус за клучните прашања protivotuberkuleznoypomoschi тематски експертски групи се формирани.
Една таква група на експерти rassmatrivalaproblemy детекција, дијагностика и лекување на туберкулоза. Pomimoavtorov овој член во групата биле активно uchastiekoordinator СЗО програма за борба против туберкулоза во рускиот е-rVeslav Jakubowiak и д-р Мајкл Kimmerling (Universitetshtata Алабама, САД), кој беше поканет како експерти на СЗО. Razrabotannyena според одредбите на "Концептот на Националната програма ..." и rekomendatsiyVOZ алгоритми за дијагноза и третман на туберкулоза се планира основа polozhitv за нови протоколи за ТБ пациенти во согласност со Орден на ЕУ на Министерството за RF за здравство 03.08.99 број 303.

Табела 3. Лекови ispolzuemyedlya причинска лекување на туберкулоза

Табела 4. стандардна хемотерапија rezhimyetiotropnoy туберкулоза

за откривање на алгоритам и diagnostikituberkuleza респираторни (Борисов).

Детекција и дијагностика според tuberkulezaV "Концептот Natsionalnoyprogrammy ..." [3] идентификација на пациенти туберкулоза е спроведено во општа медицинска lechebnyhuchrezhdeniyah мрежа (CHI LU) Човечки овие uchrezhdeniy.Diagnoz туберкулоза треба да биде потврдена во spetsializirovannomprotivotuberkuleznom институција. Во овој случај, целта на сите meropriyatiyyavlyaetsya што е можно за идентификација на лицата со podozritelnymiv туберкулоза клинички и / или rentgenologicheskimisimptomami кои треба да бидат прикажани за потврда ТБ дијагноза и исклучување.

Идентификување на пациенти tuberkulezomv општите болнициmeditsinskoyseti
Идентификација на пациенти со туберкулоза dyhaniyaprovoditsya телата на пациентите кои се применуваат за pervichnoymeditsinskoy преку жалби и / или симптоми podozritelnymina туберкулоза (Табела 1.), Како и со активно gruppnaseleniya испитување со зголемен ризик од туберкулоза (Табела 2) и претставници на неколку занаети во согласност deystvuyuschimzakonodatelstvom со Руската Федерација и одредени prikazomMinzdrava. Појаснување на војниците да бидат активни obsledovaniyuna туберкулоза, врши од страна на вработените LU CHI и санитарни epidemicheskogonadzora. Организациски и методолошки центар за obsledovaniyugrupp ризик се ТБ стационари.
Истражувањето спроведено во LU CHI vklyuchaetizuchenie жалби и медицинска историја, физикален преглед, trehkratnoeissledovanie тест (ако го има) на kislotoustoychivyemikobakterii (БУМ) под микроскоп sokraskoy Ziehl-Nelsenu и достапни институција dannogourovnya рендгенски преглед на градите (со исклучок на X-зраци). Тоа е поделено во три osnovnyhvarianta следат општите здравствени установи мрежа (види цртеж -. Варијанти А, Б и Ц).
Опција А. По откривање би KUBhotya 1 плунка и присуството на радиолошките промени осомничени за туберкулоза, пациентот е испратена до protivotuberkuleznoeuchrezhdenie за понатамошно скрининг за потврда и исклучување дијагноза на туберкулозата.
Опција Б Ако KUBne откриен во било кој од студирал тест 3 и rentgenologicheskiopredelyayutsya инфилтративен промени изврши тестирање terapiyaantibiotikami широк спектар на дејство до 2 Ned.pri што е забрането да се користи формулации има protivotuberkuleznoyaktivnostyu (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин , mikobutin, флуорокинолонска лекови и др.). Ако otsutstviyaeffekta на антибактериски лекови врши со терапија со широк спектар, пациентот треба да бидат насочени кон dopolnitelnogoobsledovaniya во ТБ објекти.
Опција C. Ако KUBne откриен во било кој од 3 студирал плунка тестови, но радиографски белите дробови е дефинирано дисеминација, формирање roundish polostnoeobrazovanie зголеми интраторакални лимфни јазли, плевритис, пациентот треба да се упати на понатамошно испитување, вклучувајќи инструментална дијагностика заради морфолошките, цитолошки и верификација микробиолошка дијагноза, во protivotuberkuleznoeuchrezhdenie.

Евалуација на пациенти за потврда и исклучување на дијагнозата на туберкулоза во ТБ uchrezhdeniyahV специјализирани protivotuberkuleznomuchrezhdenii треба да се врши повеќе тестови, vklyuchayuscheetrehkratnoe микроскопски преглед на спутум талог AFB, плунка култури на секој дел (вклучувајќи testnaya чувствителност на анти-ТБ лекови), rentgenologicheskoeissledovanie до степен потребен. Во отсуство на плунка issleduetsyadostupny дијагностички материјал.
Во случај на негативни резултати mikroskopicheskogoissledovaniya дијагностички материјал за AFB во присуство на клинички rentgenologicheskoysimptomatiki, сомнителни за туберкулоза instrumentalnoeissledovanie врши со преземање на материјал од погодената област за морфолошките, цитолошки и микробиолошки докази или isklyucheniyadiagnoza туберкулоза.
Во отсуство на микробиолошки, tsitologicheskogoili морфолошки потврда на дијагнозата, но harakternoydlya туберкулоза клиничките и радиолошките сликата треба nachatprotivotuberkuleznuyu терапија пред добивањето на резултатите kulturalnogoissledovaniya плунка на. Во отсуство на раст на културата M.tuberculosisvopros за понатамошна тактика на пациентот одлучува Комисијата vyshestoyaschegolechebnogo институции.

Третман tuberkulezaEtiotropnaya терапија со антибиотици yavlyaetsyaosnovnym компонента на третман туберкулоза и треба да се врши tolkokompleksno кога се користи истовремено неколку protivotuberkuleznyhpreparatov. Еден од основните принципи на третманот е strogiykontrol медицинскиот персонал за прием на пациенти protivotuberkuleznyhpreparatov и формирање на неговиот одговорен однос кон kursulecheniya [4].
според "Концептот на Националната програма ..."третман на ТБ се врши под надзор на лекар ftiziatraprotivotuberkuleznogo институција која е одговорна за точноста и effektivnostlecheniya. Вклучува и развој на протоколи predstavlyayuschihstandartnye тераписки режими за одредени категории на пациенти, кои ќе бидат на располагање во рамките тактики третман индивидуализација во зависност отпорност на лековите, perenosimostipreparatov, присуството на позадина болест и така натаму. [3].
Во текот на третманот се распределуваат intensivnoyterapii фаза (Почетна фаза), која е насочена кон likvidatsiyuklinicheskih манифестации на болеста и да го зголеми население изложеност Mycobacterium tuberculosis (престанување bakteriovydeleniyai спречување на развојот на дрога отпорни видови), и терапија fazaprodolzheniya, што влијае sohranyayuschuyusyamikobakterialnuyu населението и обезбедува дополнителни umenshenievospalitelnyh промени и инволуција на туберкулозен процес, како и враќање на функционалноста на пациентот.
Во зависност од тежината на болеста, епидемијата на опасност на пациентот, материјал и домашни usloviyego живот, нивото на социјална адаптација и локалните услови veskurs третманот на туберкулозата или одделни фази mogutprovoditsya во болница околу часовникот или само дневен престој, санаториум, амбулантски usloviyah.Pri употреба на било каква форма на организација на третманот мора да се усогласат со барањата bytstrogo протоколи за лекување и следење на неговото спроведување, како и континуитет помеѓу здравствените установи во perehodebolnogo од една организациона форма во друга терапија.
Како резултат на третманот се оценува ispolzovaniemvseh критериуми на перформанс 1 пат во 3 месеци со регистрација sootvetstvuyuscheydokumentatsii и контрола на супериорен protivotuberkuleznogouchrezhdeniya.

Лекови кои се користат за etiotropnoyterapii tuberkulezaNabor лекови во однос aktivnostyuv M.tuberculosis, мал. Врз основа на подготовките на принципите дестинација изолирани линија лекови (Или база) се назначени во случај на ново дијагностицирани случаи на туберкулоза и каде што повторно постапување без развој на лекови и ustoychivostivozbuditelya втора линија на лекови, primeneniekotoryh граница случаи на отпорност на osnovnymprotivotuberkuleznym препарати (Табела 3).
Формулации главната број може да се додели kakrazdelno и комбинација формулации soderzhaschihot 2 до 5 компоненти.

Категорија на пациенти tuberkulezomorganov дишење и шеми lecheniyaKategorii ТБ пациенти, т.е. gruppybolnyh кој третман треба да се администрираат од страна на шема на еден диск во одредени услови за одредени резултати, во зависност од opredelyayutsyav:
- опасност епидемија (инфективноста) на пациентот се утврдува од страна на резултатите од микробиолошките студии (mikroskopiimazka плунка и култура);
- Преваленцата и сериозноста tuberkuleznogoprotsessa;
- историја на болеста (прв ustanovlennyydiagnoz или претходно нетретирани пациенти).
Врз основа на овие критериуми доделени пациенти chetyrekategorii ТБ (Табела 4.).За Категорија I доделени пациенти:
- со ново дијагностицирана туберкулоза organovdyhaniya со пуштањето БУМ открие кога плунка тест микроскопија;
- со ново дијагностицирана напредна (2 porazheniebolee на белите дробови сегменти) priotritsatelnyh податоци респираторна туберкулоза, па дури и тест.
Во текот на интензивна фаза, пациентите треба да добијат dannoykategorii 4 главни антитуберкулозни лекови изонијазид, рифампицин, пиразинамид етамбутол или стрептомицин (HRZE / s). Назначување на четвртиот дрога (стрептомицин и етамбутол) треба да биде врз основа на податоците за туберкулоза дрога chuvstvitelnostivozbuditelya во регионот: во случај на висока iskhodnoyustoychivosti M.tuberculosisстрептомицин четвртиот дрога, назначен етамбутол.
Protivotuberkuleznyhpreparatov примаат интензивна фаза треба да трае 2 месеци, и во текот на овој период на пациентот dolzhenprinyat 60 4 доза комбинации главна антитуберкулозни preparatov.V случај на пропуштање на приемот на целосна дози на хемотерапија dlitelnostintensivnoy фаза зависи од бројот на дози преземат, односно. 60.
Се премине во втората фаза од третманот reshaetsyacherez 2 месеци од терапијата Медицински Комисијата за osnovaniikliniko-радиографските манифестации и микробиолошки третман dannyh.Intensivnaya фаза може да се продолжи за уште 1 месец (30doz) за продолжување bakteriovydelenii (mazkamokroty под микроскоп), а додека одржување на клинички манифестации и zamedleniitempov инволуција на одредени промени во белите дробови.
По раскинувањето на бактериолошки (negativatsiimazka спутум) после 2 месеци од терапијата, и позитивна клиничка rentgenologicheskoydinamike одлучите фаза продолжение. Во рок од 4 месеци bolnyedolzhny се 2 големи дрога изонијазид и rifampitsinlibo ден (4hr), или со прекини - 3 пати неделно (4H3R3). Алтернатива продолжување на владата фаза yavlyaetsyaezhednevny изонијазид и етамбутол за 6 месеци (6HE).
Вкупното времетраење на третманот на пациентите Јас kategoriisostavlyaet 6-7 месеци.
одделение II raneelechivshiesya доделен пациенти:
- со прекин во текот на третманот за повеќе од 2 месеци;
- со егзацербација или повторување tuberkuleznogoprotsessa;
- неуспехот на претходните третман;
- добиваат несоодветна причинска terapiyubolee 1 месец.
Интензивна фаза хемотерапија naznacheniya5 започнува со главни анти-туберколоза лекови: изонијазид, рифампицин, пиразинамид етамбутол, стрептомицин (HRZES). По 2 месеци (60doz) 4 континуирана терапија лекови (HRZE) за уште 1 mes.Takim, времетраењето на почетна фаза на третман на пациенти dannoykategorii од 3 месеци, и за време на овој период на пациентот мора да poluchit90 комбинација дози на лекови.
Кога да се негативни тест во 3 месеци lecheniyai позитивен клинички и радиографски динамиката продолжување pristupayutk фаза. Во тоа време, обично добиваат чувствителност dannyelekarstvennoy M.tuberculosis. Кога sohraneniichuvstvitelnosti M.tuberculosis на основните etiotropic himiopreparatamlechenie продолжи за 5 месеци со изонијазид, рифампицин, етамбутолот (5HRE), во спротивно одлучува за korrektsiiterapii (см. Подолу). Вкупното времетраење на терапијата кај bolnyhdannoy категорија е 8 месеци.
За Категорија III vpervyevyyavlennymi доделен пациенти со мали респираторна туберкулоза и otsutstviemKUB кога тест.
Во текот на интензивна фаза, пациентите треба да добијат dannoykategorii 4 главни антитуберкулозни лекови изонијазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол (HRZE). Dlitelnostnachalnoy фаза е 2 месеци (60 дози), при што vrachebnoykomissiey реши проблемот на премин во втората фаза на лекувањето. Pripolozhitelnoy clinicoradiological динамика и otsutstviiKUB кога тест приносите на фазата на продолжување, при што пациентите треба да добијат изонијазид и rifampitsin4 месец дневно (4hr) или со прекини (4H3R3), ili6 месеци и етамбутол изонијазид (6HE).
Од IV категорија вклучуваат:
- хронична белодробна туберкулоза;
- пациенти со повеќе лекови ustoychivostyuM.tuberculosis (и изонијазид и рифампицин) poluchavshielechenie според категории I, II и III.
Во текот на интензивна фаза naznachayutkombinatsiyu од најмалку пет производи: етамбутолот, пиразинамид на флуорокинолон, канамицин (amikacin) или капреомицин, prothionamide (етионамид) и EZFqK / Капа. Кога се инсталира ustoychivostivozbuditelya да етамбутол и / или друга дрога во шемата vozmozhnazamena циклосерин (CS) и / или ПАС (PAS). Времетраење nachalnoyfazy треба да биде 6 месеци. Кога доза се покажа chuvstvitelnostivozbuditelya рифабутин активен лек може да биде podklyuchenk третман вклучувајќи резерва лекови.
По 6 месеци од хемотерапија со позитивен клинички и rentgenologicheskoydinamike и негативни резултати на културата issledovaniyamokroty преминување во фаза на продолжување. Во фазата на продолжување naznachayutkak најмалку три лекови: етамбутол, флуорокинолон, protionamid (EFqPa). Во случај на M.tuberculosis отпорност на еден или комбинација boleepreparatam можно нивната замена со циклосерин / или ПАС и / или пиразинамид. Времетраењето на фаза продолжување sostavlyaet12 месеци. Времетраењето на целиот курс на хемотерапија за пациентите со IV категории-најмалку 18 месеци.

подложност дрога корекција хемотерапија zavisimostiot Во однос на идентификување на отпорот патоген kodnomu или повеќе анти-туберколоза лекови neobhodimakorrektsiya третман во зависност од клиничката состојба. 1. Во случај на прекинување на бактерии ipolozhitelnoy clinicoradiological динамика:
Кога се започнува со M.tuberculosis изонијазид отпор (и изолирани и во комбинација со стрептомицин) terapiyuv фаза се врши континуирано рифампицин, пиразинамид и etambutolomv за 6 месеци (6RZE) или рифампицин и етамбутол во techenie9 месеци (9RE). Во оваа времетраењето на третманот uvelichivaetsyado 9 или 12 месеци.
При стартување на M.tuberculosis рифампицин отпор (и двете се изолира и во комбинација со стрептомицин) fazuprodolzheniya врши изонијазид, пиразинамид, етамбутол vtechenie 12 месеци (12HZE) или изонијазид и етамбутол во techenie15 месеци (15HE). Вкупниот времетраењето на третманот uvelichivaetsyado 15 или 18 месеци.
Кога првичниот отпор M.tuberculosis etambutolui / или стрептомицин третман во продолжение фаза се врши izoniazidomi рифампицин за 4 месеци (4hr). Вкупното траење на kursalecheniya треба да стигнат до 7 месеци.
2. Со продолжи bacterioexcretion негативни clinicoradiological динамика препарати, која откри отпорност на лековите, и откажување на naznachayutne најмалку 2 примарни лекови.
3. Кога откривање на отпорност на повеќе лекови(И изонијазид и рифампицин) третманот продолжува sootvetstvennokategorii IV.

пациенти емпириски режим himioterapiiU погоден под дефиницијата каки и II категории, во случаи кога постои клинички и / iliepidemiologicheskie презумпција на отпорот mnozhestvennoylekarstvennoy (MDR) на патогенот, дури и пред истражувањето polucheniyarezultatov на дрога подложност vozmozhnoprimenenie емпириски режим.
Индикациите за наменетата употреба се како што следува:
- пациенти со позната контакт со МДР и / iliprinadlezhnost социјални групи кога MDR раширена (затвори, бездомни лица и др.);
- несоодветниот третман на претходните фази (поставени од хемотерапија, времетраењето на третманот, бројот на дози).
Во интензивна фаза во текот на 3 месеци naznachayutkombinatsiyu изонијазид, рифампицин, пиразинамид етамбутол, флуорокинолон, канамицин и капреомицин (3 HRZEFqK / Кап). Priizvestnoy отпорност на лековите може да се инјектира во rezhimprotionamida наместо етамбутол или било кој друг лек. Фаза prodolzheniyadolzhna утврдува врз основа на податоците од анкетата lekarstvennoychuvstvitelnosti M.tuberculosis и спроведуваат во согласност skategoriyami I, II или IV.
Треба да се нагласи дека употребата на empiricheskogorezhima е можно само кога соодветен број на резерва preparatovrezervnogo и ефикасна организација protivotuberkuleznoyprogrammy.

Можни опции за замена на нетолеранција нивните preparatovpri пациенти bolnymiU I, од категориите II, III во vyyavleniineustranimyh несакани ефекти од третманот со изонијазид или рифампицин, но кога ќе ги зачувате на чувствителност M.tuberculosis vozmozhnazamena лек, но само за аналоген, а не на други protivotuberkuleznyypreparat. Изонијазид ftivazid може да биде супституирана за, или metazid Fenazid-рифампицин - да рифабутин или рифампин деривати.

литература

Видео: антиретровирална терапија во сегашната фаза: Прашања и перспективи

1. Шевченко ИЛ Borbas туберкулоза во Русија на прагот на XXI век // проблеми. туберкули. 2.000-3: 2-6.
2. Shilov МВ Туберкулоза во Русија во 1999 година, М., 2000 48c.
3. Врз основа на концептот на програмата на рускиот национален контрола на туберкулозата // Probl.tuberkul. 2000 3: 51-5.
4. Хемотерапијата белодробна туберкулоза / ED. A.G.Homenko. М:. Meditsina.1980- 278s.