Терапија-објективен опис на статусот на медицинска историја

URL

Раст -... види.
Обемот на градите - ... см.
Телесната тежина - ... кг.
Температура -... ° C.
Општи инспекција. Општата состојба е задоволителна. Свест yasnoe.Polozhenie активни, држење исправен, мазна одење. Teloslozheniepravilnoe одговара на возраста и полот. Normosthenic (астенични, hypersthenic) од Уставот. Повреди и не постојат аномалии fizicheskienedostatki развој. Udovletvoritelnogopitaniya: skinfold дебелина на ребрен лак - 1,5-2 см okolopupka - 2-3 см, Брока индекс - 90-110% (Quetelet индекс - 20-24). Kozhaobychnoy боја, чиста, топла, мазна и нормална влажност, средна дебелина, умерена густина, еластичност (тургор) и континуитет не е нарушен. Поткожното масно ткиво униформа конзистентност, едем и pastosity не. Крзното е развиен во согласност со возраста и полот на ЕУ. Кожата на скалпот чист. Volosyi ноктите не се променети.
Локалните инспекција. Лицето, ушите, носот и очите без патолошка акустична канали izmeneniy.Naruzhnye и носната пасуси без испуштање. Кога слушна за непречено. Носната дишење бесплатно. Конјунктивална мукоза, усната шуплина и фаринксот розова, чиста, влажна. Усни izmeneny.Desny силна, без доснимавање, без крварење, блиску поставени заби ksheykam. Отпорни на олабавување заби, расипани заби кариес izmenennyhi не (наведете заби кои недостасуваат користење zubnuyuformulu). Јазик чиста, влажна, неговиот вкус и vyrazheny.Mindaliny не дејствува, бидејќи на лаковите на платинести, униформа површината со чиста, плитки дупки, без испуштање. Актот на голтање не е прекината. Тонови промени одговара на подот.
вратот Форма и обично, контурите на нејзиниот стан. утврдени vizualnone на тироидната жлезда. Палпира ја Isthmus myagkoelasticheskoykonsistentsii мазна, безболен, лесно dislodged при голтање, не spayans кожата и околните ткива. Периферните лимфни uzlyne се зголеми (кога палпира, да се наведе локализација јазли ihkolichestvo, големина, конзистентност displaceability, присуството на болка, кохезија јазли помеѓу себе и на околните ткива, како и izmeneniykozhi покривање јазли). Млечни производи (мажи - градите) bezpatologii жлезда.
Мускулниот систем развиена на задоволително ниво, безболна мускули, тон и силата на нивните доволно. Интегритетот на коските не е скршен, на површина е мазна, болка на палпација и effleurage otsutstvuet.Sustavy надворешно промени. рбетот конфигурација pravilnaya.Dvizheniya во зглобовите и кичмата во целост.
Кардиоваскуларниот систем. Ако инспекција открива verhushechnyytolchok, таа се наоѓа во меѓуребрените простор V 1,5-2 см медијално од levoysredinno-клавикуларната линија. Срцева импулс, испакнатини во prekordialnoyoblasti, ретростернална и WPP-stralnaya Ripple vizualnone утврди. Отокот на вратот (југуларна) венска podkozhnyhven проширување на трупот и екстремитетите, како и во неговиот пулсира на каротидна и perifericheskihartery отсутен.
На палпација на радијална артерија пулсот задоволително полнење, ист на двете раце, истовремено, униформа, ритмички, chastotoy60-80 минута, нормално стрес, васкуларниот ѕид pulsovoyvolny не е откриена. Ако се палпира апикална притисни Toon ниски, умерена сила, ширина од не повеќе од 2 см, V меѓуребрените простор locatedIn 1,5-2 см медијално од левата средината на клавикуларната liniii се совпаѓа во времето со пулсот на радијална артерија. утврдени Срцева импулс, појави дијастолниот и систолниот нервнича prekordialnoyoblasti, ретростернална и епигастрична пулсира palpatornone. Пулсирање на темпорална артерија и дисталните екстремитети arteriynizhnih спаси, ист на двете страни.
Кога ударни десната граница на релативната срцева тапост На просторот на ниво IV меѓуребрените протега од десниот раб на градната коска, absolyutnoyserdechnoy Досада - на левата горна граница grudiny- otnositelnoyserdechnoy Досада, дефинирани на левата okologrudinnoy линија III nahoditsyav ребро срцева тапост - IV- од лево на granitsaserdtsa V меѓуребрените простор се наоѓа 1,5-2 см медијално otlevoy средината клавикуларна линија. Ширината на васкуларна пакет во urovneII меѓуребрените простор се наоѓа во рамките на ширината на градната коска.
Аускултација на срце стапка одговара на срцето pulsu.Tony јасно (не подели, без дополнителни тонови), чиста (без бучава) во сите точки на аускултација. сооднос gromkostitonov не се промени во текот на врвот и на дното на срцето mechevidnogootrostka 1 тон погласни II, над аортата и пулмоналната артерија II tongromche 1 (млади можните физиолошки акцент II тон nadlegochnoy артерија). Во случај на дополнителни тонови и звуци укажуваат на точка каде што се слуша, односот на serdechnogotsikla фазите но за бучава, покрај тоа, обемот, траењето теренот, насока и промената на бучава во зависност од фазите на дишење, позицијата на пациентот и вежбање. На arteriyahi светилки југуларна периферните вени звуци не се откриени.
Крвен притисок од 90-140 / 60-90 mmHg Разликата што pravoyi на левата надлактица артерија е помал од 10 mm Hg Пулсот davlenie40-70 mmHg Кога зголемувањето на мерење на крвниот притисок треба predstavitrezultaty феморалната артерија. Доколку е потребно sluchayahprivodyat пулсот истражување на податоци и крвниот притисок priprovedenii функционални тестови.
Респираторниот систем. При преглед на градниот кош редовна форма, симетрични. Над-и субклавијална јама умерено изразени, odinakovys двете страни. Постапка ребра и обично, меѓуребрените простори не rasshireny.Chastota дишење е 12-18 во минута, респираторни dvizheniyaritmichnye, просечна длабочина, двете половини на граден кош ravnomernouchastvuyut во дишењето. Абдоминална преовладува (кај жените - на градите) или мешан тип на дишење. времетраењето на односот фаза не е скршен vdohai издишување. Дишењето е направено тивко, без мускули uchastiyavspomogatelnoy.
Градниот кош со компресија на еластична, еластична. Кога palpatsiitselostnost ребро не е скршен, а нивната површина е мазна. Boleznennostreber, меѓуребрените простори и пекторални мускули не се открива. Golosovoedrozhanie изрази умерено, на истиот на симетрични uchastkahgrudnoy клетки.
Во компаративна ударни инструменти во текот на целата површина на белите дробови opredelyaetsyayasny белите дробови звуци. Во случај на промена на ударни zvukaukazat нивната природа и локација.
Кога топографски ударни:
а) респираторни границите во средината на клавикуларната линии тестирани poVI раб (лево не е зададен) на предниот аксиларни - на VIIrebru во средината аксиларна - во VIII раб (лево - IX раб) на задната аксиларни - на IX раб шпатула - на работ X на paravertebral - на ниво на spinous процес на торакален пршлен XI;
б) на подвижноста на долниот пулмонална регионот на задниот аксиларни liniyam- 6-8 см со двете страни;
в) висината стои врвовите на лево и десно пред светлината - na3-4 см над clavicles, зад - на ниво на spinous процес sheynogopozvonka VII;
g) ширината на врвовите (поле Kreniga) - 5-8 см од двете страни.
Аускултација на белите дробови се утврдува врз двете страни vezikulyarnoedyhanie (во горниот дел од просторот на ниво interblade IVgrudnogo прешлен може да се auscultated laryngo-трахеален дишење) .Pobochnye респираторни звуци (крепитации, crepitation, плеврален триење) не го слуша. Bronhofoniya негативни на двете страни. Во sluchaeobnaruzheniya абнормални аускултација феномени neobhodimoukazat нивната природа и локација.
Органите на стомачната празнина. На преглед, абдоменот на нормална големина, pravilnoyformy симетрични, рамномерно учествува во чинот на дишење. Vidimayaperistaltika, hernial испакнати делови и проширување на поткожното вени zhivotane утврди.
Кога површни палпација на абдомен е мека, безболно, bryushnoypress добро развиени, дивергенција на правите мускули е отсутен, pupochnoekoltso не продолжи. Мендел симптом негативни. Во случај vyyavleniyaboleznennosti и отпорност на мускулите или заштита на локалните ѕид peredneybryushinoy определи нивната локација, како и резултатите opredeleniyasimptoma Shchetkina - Блумберг.
Кога се движат длабока палпација на абдомен со методот во Obrazcova levoypodvzdoshnoy површина над 15cm sitovidnayakishka палпираат во форма на мазна, умерено густи дијаметар влакно со хендсфри bolshoypalets тоа е безболен, лесно менување без шумови sluggishly iredko peristaltiruet. десно илијачна јама palpiruetsyaslepaya црево во форма на мазна, myagkoelasticheskogo неколку дијаметар на rasshirennogoknizu цилиндар во две попречно paltsa- тоа е безболна, умерено подвижен, брмчи кога е притиснато. Сортирање на дебелото црево и niskhodyaschiyotdely палпира, соодветно, во право и levomflankah стомакот како подвижен, умерено густа bezboleznennyhtsilindrov дијаметар од околу 2 см. Трансверзалниот колон opredelyaetsyav папочната регион на попречно лежи, заоблени izognutogoknizu умерено густа дијаметар цилиндар од околу 2,5 cm - тоа е безболен, лесно се движи нагоре и надолу. 2-4 см над папокот proschupyvaetsyabolshaya искривување на желудникот да формира мазна, мека, седентарен начин, безболна ролери доаѓаат попречно преку 'рбетот во obestorony од него. прскаат во текот на гладно стомакот од sukkussiine откриен. Тенкото црево, мезентеријалните лимфни јазли ipodzheludochnaya жлезда не се палпира. Палпација во Shoffarabezboleznenna зона.
Црниот дроб е во лежечка положба и углед не е реална. Ако pechenpalpiruetsya, а потоа укажуваат на големината на неговите рабови, испакнати од под rebernoydugi, неговата форма, природата на колото, конзистентност, достапност boleznennosti.Perkutornye граница на црниот дроб на десната средината клавикуларна линија: verhnyaya- на VI rebre- пониски - на работ на десниот ребрен dugi- големини pechenipo Kurlov: право во средината на клавикуларна линија - 8-10 см, peredneysredinnoy линија - 7-9 см, на левиот раб на ребрен лак - 6-8 sm.Zhelchny мочниот меур не е видлива, палпација во проекцијата е безболна, Кера симптоми Образцова Марфи, Василенко, и Grekova- Ortner Musso (frenikus-симптом) негативни.
Слезината во лежечка положба, а од десната страна (во Сали) не е реална. Ако слезината се палпира, тоа укажува на степенот на зголемување, текстура, природата на површината, присуството на boleznennosti.Simptom Ragoza негативни. Ударните границата слезината на levoysredney аксиларна линија: високо - IX на работ, на дното - во XI (ширина газење врз најчистите - 4-7 cm) - на работ на X задните слезината ребра - од страна на рамо линија, предните - на предниот аксиларни (должина газење врз најчистите - 6-8 см). Димензии слезината Kurlov: 0-6 / 8 см.
Дополнителни абнормални формирање во абдоминалната празнина не е palpiruyutsya.Priznaki слободен акумулација на течност во metodamiperkussii абдоминалната празнина и флуктуација не се откриени. Аускултација на стомакот vyyavlyayutsyashumy цревата перисталтика во форма на периодични татнеж и perelivaniyazhidkosti. Бучава триење перитонеумот и систолен шум над aortoyi мезентерична артерија се отсутни.
Генито-уринарниот систем. Лумбалниот предел кога не гледа izmenena.Pochki во лежечка положба и не се реална. Ако pochkipalpiruyutsya, се определи нивната форма, големина, текстура, harakterpoverhnosti, степенот на displaceability, присуството на болка. Pronikayuschayapalpatsiya проектиран бубрезите и уретерите, како и во pokolachivaniepo половината XII ребра од двете страни на безболна. Priauskultatsii бучава над бубрежните артерии се отсутни. На уринарниот puzyrpalpatorno и ударни не е откриен. normalnoyformy пенисот и скротумот и големини, кожата над нив чиста, нормална боја. Preputsialnyymeshok целосно откриена, на главата на пенисот и екстремни plotbez лезии, исцедок од уретрата не го прави тоа. Кога palpatsiiforma, testicular големина и конзистентност не се менува, тие имаат мазна површина, безболна. Епидидимисот и сперматичната врвка без патологија.