Терапија пресек 5. Функција главни групи на лекови кои се користат за лекување на CHF

5.1.5.3. хипотензија
Еден од најчестите прашања се праша во третман на CHF lektsiyahpo: " Како да се третираат АКЕ инхибитори кај пациенти со CHF и nizkimAD?" Анкетите на општите лекари (GP) во други stranahpokazali дека именувањето на АКЕ инхибитори се исто така на повеќето притисок и boyatsyapadeniya на колапс. Но, за сите etogovoprosa значењето пред да го разгледа во повеќе детали, neobhodimosdelat важна точка. Намалување на крвниот притисок поради vazodilatatsii- е еден од главните механизми на дејство и ефекти на АКЕ инхибитори. SnizhenieAD по почетокот на АКЕ инхибитори - последица на брзиот vozdeystviyana циркулира neurohormones. Ова effektischezaet (или намалува) со уредни третман за неколку дена (до kontsu2-та недела). Сепак, долгорочните ефекти на АКЕ инхибитори, кои се sledstviempreimuschestvennoy neurohormones блокада ткиво, па vazhnydlya подобриsostoyaniyai прогнозата на пациенти со инхибитор на АСЕ, што треба да се земе ризикот од хипотензија, првите неколку дена од третманот ACE инхибитори.
Така, меѓу позитивните вазодилататор deystviemIAPF утврдување на нивната ефикасност, и претерано намалување на крвниот притисок, се третираат како несакано дејство на третманот е многу tonkayagran. Всушност, првичната нивото на крвниот притисок кај пациенти со HSNmozhet варираат во голема мера, и јасно е дека именувањето на АКЕ инхибитори bolnomus основно крвен притисок, на пример 140/90 mmHg познат meneeopasno од време на почетните хипотензија - 80/60 mm Hg . Сепак sleduetobratit внимание на фактот дека може да има некои dissonansmezhdu безбедноста и ефикасноста на АКЕ инхибитори кај пациенти со CHF и raznymitsiframi АД. Истражување член на персоналот на нашата група M.O.Danielyanpokazali дека го намалува ризикот од смрт во третманот на АКЕ инхибитори кај пациенти boleevyrazheno многу пониски бројки на крвниот притисок (сл. 30). Така, систолниот крвен притисок во текот Hg smertisostavlyalo намалување од 13% (не е значајно) ризик од 120 mm и на почетен притисок помал од 120 mm Hg постигне 35% (p<0,001).Аналогично при пульсовом АД более 40 мм рт. ст. ИАПФ снижали рисксмерти только на 16%, в то время как при низком пульсовом АД -на 35% (p<0,001). Как видно, уровень диастолического давленияне влиял на эффективность лечения ИАПФ. Это соответствует нашимисследованиям конца 80-х годов, когда низкое пульсовое АД (<20 мм рт.ст) было определено в качестве одного из предиктороввысокоренинной формы ХСН (В.Ю.Мареев, 1990).
Така, АКЕ инхибитори се само да не ја изгуби својата ефикасност кај пациентите со хронична срцева слабост и хипотензија, туку, напротив, се остава да се подобри прогнозата maksimalnoystepeni само во овој најтежок kategoriipatsientov. Хипотензија не е контраиндикација за naznacheniyaIAPF. медицински уметност - да се најде на тенка линија која ги дели vysokuyueffektivnost АКЕ инхибитори од нивната способност да се намали притисокот под kriticheskihvelichin. Значи она што се правилата постојат за да се минимизира остар, опасни за пациентите со хронична срцева слабост во третманот за намалување на АКЕ инхибитори крвен притисок?
1. ACEI терапија не се наведени кај пациенти со основното sistolicheskogoAD најмалку 80 - 85 mm Hg Оваа бројка е значително variruetv разни книги, статии и препораки во зависност од opytai лични ставови на авторите. Овие бројки, од една страна, навистина минимални, но од друга - доволно. По сите, пониски (во рамките причина), крвниот притисок, намалување на afterload за намалување bolnogos CHF срцето.
2. Кај пациенти со почетна хипотензија треба да се користи vozmozhnyesposoby стабилизирање на крвниот притисок пред почетокот на третманот на АКЕ инхибитори. Тоа vklyuchaetv себе заштеда на пациентите во првите 2 - 3 дена од терапијата polupostelnogorezhima. Користење на ниски дози (10-15 mg / ден) steroidnyhgormonov- интравенска албумин kordiamina раствор за инјектирање, точна примена на позитивни инотропни агенси - дигоксин (0.25 mg, може да биде интравенски) и / или на допамин (2 - 5 mg / kg / min).
3. Неопходно е да се избегне истовремено користење (понекогаш привремено) лекови, ќе придонесе за натамошно намалување на крвниот притисок, - вазодилататори, вклучувајќи нитрати (!), блокатори на калциумови канали и блокатори. По стабилизацијата на крвниот притисок за време на враќањето neobhodimostimozhno на употребата на овие лекови.
4. Пред терапија со диуретици е активен preparatamiprivodit да хиповолемија и дополнителната хиперактивност на RAAS. Etoznachitelno го зголемува ризикот од намалување на крвниот притисок, како одговор на барањето IAPF.Poetomu пред започнување на терапијата кај пациенти со хронична срцева слабост ACEI tselesoobraznoizbegat голем диуреза (особено на ден пред тоа) и прекумерна obezvozhivaniyabolnogo.
5. Дозирање АКЕ инхибитори треба да започне со многу ниски дози со ihochen бавна титрација. ACE оптимална за започнување terapiibolnyh со CHF и хипотензија е каптоприл, naimenshimperiodom има полу-живот на организмот. Во следниот дел budutprivedeny типичен отпочнување и максималното (целна) доза IAPF.Tak тука, за случаи на хипотензија почетна доза може да се уште umenshatsyavdvoe, како каптоприл до 3125 mg (1/8 таблета од 25 mg) .Од лекар бара упорност и моќта на убедување за да obyasnitbolnomu потреба чека прво, понекогаш тешките денови на третманот. Се разбира, тоа може да се постигне од страна на лекар, кој верува во потребата naznacheniyaIAPF во швајцарски франци, и покрај придружник тешкотии, вклучувајќи igipotoniyu. Во консензус е основана студија која - esliterapiyu CHF започна со примена на доза на еналаприл е 5 mg, chislosereznyh намалување БП беше 11,8%, додека намалување на startovoydozy до 2,5 mg - 3,2%. (К. Swedberg et al., 1990). Без bolshogoriska тргне наопаку може да се претпостави дека во почетна доза од 1,25mg бројот на случаи на остар пад на крвниот притисок, ќе биде уште многу помалку.
6. Конечно, треба да се спомене и условите под кои ризикот padeniyaAD назначувањето на АКЕ инхибитори е најголем:
- тешка CHF (IV FC);
- vysokoreninnaya форма на CHF [клинички знаци - pulsovoeAD ниско (помалку од 20 - 30 mm Hg), потечени вени на вратот, дури и во polozheniistoya (висок централниот венски притисок - централниот венски притисок), ладно екстремитети naoshchup];
- хиповолемија.
Со склучувањето на овој член, може да се каже, nesposobnostnaznachit дека АКЕ инхибитори кај пациенти со CHF се должи на развојот на хипотензија во podavlyayuschembolshinstve случаи укажуваат на недостаток kvalifikatsiilechaschego лекар и што е најважно, дека лекарот не бил инспириран duhomobyazatelnosti третман ACEI секој пациент со швајцарски франци. Ние nablyudalibolnyh кои се борат да го назначи 3,125 mg kaptoprilai кои постепено (повеќе од 3-4 месеци) прилагодени на sutochnoydozy каптоприл 75 mg или 20 mg еналаприл.
Дали постои разлика во способноста на различни АКЕ инхибитори се намали пеколот на пациенти со срцева слабост? Ова е комплицирана и има докази до крајот дознав vopros.V литература која периндоприл има безбедносни preimuschestvapo споредба со еналаприл и каптоприл и prakticheskine да предизвика намалување на крвниот притисок, како одговор на назначувањето на првата доза на АКЕ инхибитори (Р. MacFayden et al., 1991). Се разбира, резултатите од оваа студија sravnitelnonebolshogo (48 пациенти) не предложи perindoprilsredstvom избор во третманот на CHF, сепак, други работи се еднакви usloviyahdelayut терапија која АКЕ инхибиторите поудобно. Покрај тоа bezopasnonaznachat првата доза на периндоприл така, исто така, оптимална dozadostigaetsya во два чекори (2 mg - 4 mg), додека за kaptoprilai еналаприл три - четири. Покрај тоа, во компаративната issledovaniyahs еналаприл помал пад на крвниот притисок, наречен АКЕ инхибитори фозиноприл модерна (F.Zannad et al., 1998 V.Mareev et al., 1998). Така, кога се користи ortostaticheskayagipotenziya фозиноприл случи во 1,6% во приори еналаприл - во 7,6% од случаите, а разликата помеѓу gruppamibyli сигурен. Затоа, денес, кога хипотензија е најверојатно најдобриот избор (иако не е задолжително) може bytispolzovanie фозиноприл или периндоприл. Сепак nelzyazabyvat од основните правила. Мали дози на АКЕ инхибитор на почетокот на постепено зголемување на lecheniyai - принцип CHF терапија на АКЕ инхибитори, pozvolyayuschiyizbezhat огромното мнозинство на негативни реакции.
Сл. 34. Механизам deystviyapolozhitelnyh инотропни агенси

Имајте на ум. Pokazanytochki фигури на дејствување на позитивни инотропни агенси (детали види Sec. 5.3.3.).
1 - срцеви гликозиди
2 - "отварачки" натриумовите канали
3 - блокатори Калиум издаден
4 - "отварачки" на каналот за калциум
5 - b-рецептор стимуланси
6 - стимулатори на аденилат циклаза
7 - инхибитори на фосфодиестеразата
8 -A-рецептор стимуланси
9 - блокатори уништување на инозитол трифосфат
10 - калциум sensitizatory

Сл. 35. Улогата на АТП kaltsiyai јони во регулирањето на контракција и релаксација

Сл. 36. Обезбедување на kletkienergiey за време на хипоксија (CHF)

Сл. 37. споредба pozitivnogoinotropnogo ефект на пациенти бета-агонист на рецепторот добутамин и kaltsiyau во зависност од тежината на CHF

Табела 10. Главни svoystvaBAB користи за лекување на CHF

   5.1.6. FarmakoekonomikaIAPF
Во последниве години, многу внимание се посветува на farmakoekonomikeispolzuemyh терапии, вклучувајќи швајцарски франци. Farmakoekonomicheskogoanaliza задача е едноставна - да се идентификуваат односот меѓу вредноста на lecheniyai нејзиниот ефект. Во практичниот живот, секој од нас на дневна основа (или многу често) одлучи да фармако-економски цели или слуша ihresheniya реклами: "Размислете за купување евтини еден upakovkuchego добар и скап, наместо на два пакети boleedeshevogo и економски". , Тука сè е јасно на сите кога станува збор за stiralnogoporoshka или шампон. Штом тоа dohoditdo третман веднаш да почнат комплексност. За жал, сите farmakoekonomicheskieraschety во медицината во нашата земја се сведе на само сметководство stoimostilekarstva, со лекарите доброволно ја преземе функцијата на сметководител, сметајќи од финансиските можности на пациентот. Некако, во населбата доби ефектот на терапијата, намалување на компликации, хоспитализации, итн Во главите на вкоренето дека третманот на болницата - тоа е бесплатно, но за медицина има да platit.Odnako постои ништо бесплатно во светот. Секој влошување sostoyaniyabolnogo, посета на лекар, дополнителни тестови, ЕКГ, да не зборуваме за хоспитализација чини државата gorazdodorozhe од реалната цена на лекот (види. Дел 1.1, слика 1).
две од повеќето едноставен метод на броење ekonomicheskoyeffektivnosti третман затоа усвои:
Првата точка: износот на средствата кои neobhodimozatratit за спасување на животот на 1 година, 1 пациент.
Втората точка: на реалните трошоци на лекувањето со uchetomraznitsy искористени (вклучувајќи лекови dopolnitelnyeanalizy, итн) и заштеди (вклучувајќи predotvraschennyegospitalizatsii, брза помош повици, посети на лекар, итн) фондови.
Од домашните медицинската литература, не vstretilisistematicheskogo, детален и јасен изложба на ова прашање, ние им даде поедноставен пресметки алгоритам:
1. Потребно е да се има на резултатите од плацебо-контролирана студија, која е позната за време на траењето на третманот и беше под истрага на инциденцата на смртност.
2. Одредување на апсолутна процентот на смртни случаи во секоја група се пресметува како број на смртни случаи беа избегнати во текот lecheniyakakogo голем број на пациенти (обично се пресметува на 1.000 пациенти за да се избегне десетини од процент).
3. Поделба на 1000 бројот на смртни случаи спречени се определува со колку пациенти потребни за лекување за да се спаси еден живот.
4. Со множење на цената на лекови со бројот на месеци од третманот, бројот дефинирано во барањето 3, добиени потребните stoimostlekarstv (трошоци) за да се спаси еден живот во периодот на студирање.
5. индекс е нормализиран годишно на терапијата.
6. На истата линии се додаваат (доколку има) трошоци dopolnitelnoeobsledovanie, тестови, процедури, инспекции медицинска сестра, доктор it.p. во групата за активен третман во споредба со плацебо (во issledovaniyahs лекови ова е ретка, бидејќи и двете групи - и aktivnuyui контрола - бараат да се испита иста).
7. Од добиената вредност на средствата се одзема predotvraschennyhgospitalizatsy, амбулантско лекување на акутна болест, брза помош, итн vyzovovsluzhby пресметки на секоја од овие точки се исти, па myprivodim шема само за хоспитализација.
8. Одредување на апсолутна процентот на хоспитализации kazhdoyiz групи и се пресметува колку приеми во болница се predotvraschenovo третман на голем број на пациенти (обично rasschityvaetsyana 1000 пациенти за да се избегне десет проценти акција).
9. Како резултат бројка се множи со бројот на хоспитализации stoimostlecheniya во болница и на крајот излегува износот на заштеда во износ од 1.000 пациенти за време на третманот.
10. индекс е нормализирана во однос на 1 година. Ова постигнатите заштеди во третманот на 1000 пациенти третирани за 1 година.
11. Ако се размножуваат стапки дополнителен третман (дрога) 1000 (пациенти) и 12 (месеци) и добиениот резултат (трошоци) за да го извадите индекс пресметан во согласност со барањата. 8-10 (заштеди), цената poluchatsyarealnye за лекување на пациентот да се истражуваат начини (VTOROYPODSCHET).
12. Понатаму, ако на метрички заштеди (од стр. 10) na1000 делат и размножуваат во број, што резултира со стр. 3, а потоа ќе најдеме заштеди постигнат во третман на пациенти од кои neobhodimoprolechit да се спаси еден живот.
13. Конечно, бројките добиени во ДИК. 4 (трошоци spasenieodnoy живот), одземе бројката добиена во клаузулата 12 (ekonomiyapri спасително живот), и да добиеме вистинска вредност spaseniyazhizni (FIRST брои). Кога првиот број Грофот е секогаш позитивен, па kakmehanizm заштеда на животот на пациентите секогаш се скапи, но etitraty можат да бидат различни. Тие зависат, пред се, на цената на лековите, процедури, операции, и второ, колку пациенти neobhodimoprolechit да се спаси еден живот (или, поточно, од 1 година возраст), и трето, од превенција во процесот третман на трошоците за dopolnitelnoeobsledovanie и третман.
На пример, според една студија во Велика Британија во 1998 година третман G.pri ACEI од сите пациенти со срцева слабост трошоци "спасување"1 година на возраст од 1, пациентот е 502 фунти .За споредба (~ $ 800.) - ot2090 фунти со три садови (висок ризик - во поставување пејсмејкер analogichnyetraty е 1100 фунти, замена на срцето (аортна) вентил - 1.140 фунти, коронарен артериски бајпас графт (CABG) , predotvraschaetsyabolshe смрт) до 18.830 фунти во една болест сад (nizkiyrisk спречи релативно мал број на смртни случаи), итн (J.McMurray, 1998) .Smysl дека употребата на ACE инхибитори е повеќето економски obosnovannymsposobom третирање на срцеви пациенти. При пресметка на цената на naiboleeadekvatny ACEI во Русија каптоприл (освен податоци) за спасување на живот цената е речиси vdvoevyshe - 40 342 рубли или во американски долари во 1440 година ... Други АКЕ инхибитори, овие pokazateliesche полошо. Ситуацијата се објаснува со фактот дека meditsinskogoobsluzhivaniya трошоците во Русија се уште е многу ниска и заштеди од predotvraschennyhgospitalizatsy, амбулантски и итни повици meditsinskoypomoschi многу помал отколку во развиените земји.
на вториот метод смета на една скала kladutsyaraskhody (за третман на хронична срцева слабост без посебен мониторинг povsednevnoypraktike овие трошоци е само на цената на лековите), а утре - приходи (пари од заштеда на хоспитализации obostreniydekompensatsii, јавете се службите за итна помош, итн.) Sluchaeitogovaya Во оваа бројка може да биде или позитивен (скапо лекување) и негативниот (цена третман). Во Русија farmakoekonomicheskiepodschety го направите тоа е тешко, затоа што цената на Unas лекови веќе блиску до светот, а платите на лекарите и на трошоците за амбулантско лекување gospitalnogoi скудни. Исто така, точни вистински tsenystoimosti хоспитализација, амбулантско заштита, помош sluzhbyskoroy повици, итн не се унифицирани. Сепак, дури и во економски оправдани etoysituatsii АКЕ инхибиторите во третманот на CHF.
Така, според студии SOLVD, АКЕ инхибитори еналаприл кога lechenii1000 пациенти 1 година за да се спречи влошување на 65 gospitalizatsiyiz швајцарски франци и 99 други причини. Заштеда на tsenamNII кардиологија. AL Myasnikov, е 3,212 милиони рубљи. Stoimostenalaprila (Renitec) за третман на 1000 пациенти за години- 1.825 милиони рубли. Така, економиите на третман sostavlyaet1387 рубли. годишно (~ 115 RBL. / месечно) на по пациент.
ФЕСТ в фозиноприл резултатите од студијата покажале дека pri6-месечен третман спречи 44-92 хоспитализации, 106-182 CHF егзацербација бара амбулантско заштита, за да се TFI 46 125 итни повици (за итни случаи) помош. Рече razbroszavisit на истовремена употреба (или не-употреба) serdechnyhglikozidov. Како резултат на тоа, заштеда од 1.854 милиони рубли. за 6 месеци, или 3,708 милиони рубљи. една година на третман. Трошоците за лекување на фозиноприл (monoprilom) 1000 пациенти е 1.02 милиони рубли. 6 месеци, или 2,04 милиони рубли. за годината. Како резултат на тоа, заштеди од третманот по стапка од 1 пациент на годишно ниво е 1668 рубли. (Є139 RBL. / Месец).
Така, Секој лекар треба да се запамети дека третманот HSNIAPF рентабилно и заштедува пари byudzhetovzdravoohraneniya. Овие заштеди ќе ви овозможи да се акумулира sredstvana поддршка повластен обезбедување на есенцијални лекови (исто ACE).
   5.1.7. Општи карактеристики и дози на АКЕ инхибитори
Прашањето на оптимално дози на ACE инхибитори е многу акутен. Тоа не е никаква тајна дека големите студии кои се докаже способноста на АКЕ инхибитори кај пациенти со CHF uluchshatvyzhivaemost, спроведена со високи дози preparatov.V секојдневна практика како лекари ако тие пропишуваат АКЕ инхибитори, dozahsuschestvenno (на моменти) помали. Основните карактеристики на дозата на АКЕ инхибитор, во согласност со принципите "meditsinydokazatelstv" за третман на CHF.

   Како што рековме погоре, Rossiipopulyaren и друг АКЕ инхибитор - периндоприл. Нејзиниот startovayadoza - 2 mg (1 mg хипотензија), оптимална - и maksimalnaya- 4 mg 8 mg еднаш дневно.
Прашањето за споредбената ефикасност на ниски и високи дози IAPFaktivno истрага, но не се дефинитивни одговори udalos.Prichinoy е конфликт помеѓу она што се бара во krupnyhkontroliruemyh студии со АКЕ инхибитори, а, што целите поставени за себе во реалниот живот prakticheskievrachi.
Табела 11. ефекти на основни средства лекување CHF

   Во клиничките issledovaniyahosnovnaya цел - да ја докажат ефикасноста на третманот на населението (многу илјадници пациенти). Затоа, две дози klassicheskihIAPF каптоприл и еналаприл беа 150 и 40 mg / ден, соодветно (КОНСЕНЗУС студија, спаси, SOLVD).
Во практиката, лекарот загрижени првенствено razumnayaeffektivnost, и што е најважно, безбедноста на третманот во овој konkretnogobolnogo. Затоа, во клиничката пракса ACEI primenyayutsyav многу помали дози. Така, според руската база issledovaniyaCIBIS BAB податоци II бисопролол (. За повеќе детали видете го делот 5.4.3), каптоприл пациентите со CHF беше применет во доза од 54 mg / ден (36% од максималната, или 72% од просекот на ден) и еналаприл - 12 mg / ден (30% otmaksimuma, или 60% просечната доза). Слични резултати се добиени poitogam студии ПОДОБРУВАЊЕ HF. Во Европа терапевти vrealnoy живот администрира каптоприл во доза од 32% (~ 48 mg / ден) otmaksimuma (150 mg / ден). Просечната доза на еналаприл беше 66% (~ 13.2 мг / ден) на оптимално (20 mg / ден), која sootvetstvuet33% од максималната (40 mg / ден). Релативно подобро погледна perindopril.Vrachi терапевти одреди средна доза 3,6 mg / ден, што sostavlyaet45% од максималната доза (8 mg / ден), или 90% од просечната терапевтски (4 mg / ден).
Како што може да се види, дозата на АКЕ инхибитори во реалниот живот многу ustupayuttem од кои во големи контролирани issledovaniyahbyla покажа изненадувачки ефикасна АКЕ инхибиторите во третманот на CHF.
Дури и ако лекарите и пропишува АКЕ инхибитори кај пациенти со CHF, на nevysokihdozah. Оваа разлика помеѓу резултатите од krupnyhissledovany препорачува и се применуваат во пракса, дози на АКЕ инхибитори harakterizuetsoboy разумна претпазливост и конзервативизмот на лекари.
Дали има една огромна објективни докази за rekomendovatobyazatelnoe извршување на високи дози на АКЕ инхибитори? Obratimsyak достапни на овој предвид резултатите од мултицентрична kontroliruemyhissledovany.
На студија во однос на ефикасноста и мрежни bezopasnostlecheniya CHF еналаприл дози од 2,5 mg 2 пати на ден (506 пациенти), 5 mg 2 пати на ден (510 пациенти) и 10 mg 2 пати на ден (516bolnyh) за 24 недели.
Како резултат на тоа, означени од страна на малите и незначаен тренд кон snizheniyusmertnosti кога висока (20 mg / ден) доза на еналаприл - 2.9% наспроти 3,3% во доза од 10 mg / ден и 4,2% prinaimenshey 5 mg / ден. Инциденца фреквенцијата и бројот на хоспитализации не obostreniyHSN менуваат во зависност од дозата на еналаприл.
Во една друга студија споредување ATLAS Ефективна заштита 36-месечен третман на 3594 пациенти со хронична срцева слабост ниска (често се користи од страна на обичните лекари) и 7 пати (!) Boleevysokoy доза на лизиноприл. Како резултат на тоа, задача 32,5-35 mg lizinoprilav ден против 2,5 - 5 mg дневно резултираше со тенденција snizheniyariska смрт на 8% (не е значајно), некои намалување на ризикот од хоспитализација (12%) и значително намалување на хоспитализации од obostreniyadekompensatsii (25 %). Така хипотензија од 31% до 21% и giperkaliemiya26% до 17% често се соочуваат при користење на високи дози на лизиноприл.
овие факти, беше потврдено во популацијата на issledovaniyah1999, чии резултати беа презентирани на 72th Nauchnoysessii Американскиот колеџ за кардиологија во март 2000 година, до максимум Uvelicheniedozirovok АКЕ инхибитори е многу мал и nedostovernovliyalo на морталитет, но бројот на хоспитализации во овој случај беше tendentsiyuk раст.
Така, можеме да заклучиме дека Желбата за naznacheniyuvysokih дози на АКЕ инхибитори кај пациенти со срцева слабост, очигледно, би можеле неколку povysitih ефикасност, иако ризикот од несакани ефекти се зголемува, и, се разбира, трошоците за лекување. Сепак, прашањето на dozirovkahne толку едноставно како што изгледа на прв поглед, и има светла боја vyrazhennuyunatsionalnuyu.
Во февруари 1999 година, во САД беа објавени препораки polecheniyu CHF, која силно се препорачува употреба на АКЕ инхибитори vysokihdoz, но за Русија, овие препораки не секогаш се прифатливи.
На пример, препорачана целна доза на форма на ACE инхибитор каптоприл dostupnogoi содржи 150 - 300 mg / ден (!). Etarekomendatsiya, да благо речено, чудно, сериозни issledovaniys дневна доза од 300 mg на каптоприл не биле дури SSHA.A во други земји (вклучувајќи ја и Русија) за извршување на podobnyhrekomendatsy невозможно. На пример, во кинеската poprimeneniyu студија каптоприл по миокарден инфаркт кај пациенти тешко udavalosdovodit на дози од 25-50 mg. Просечната доза на каптоприл во Русија, како што е споменато погоре, е 54 mg. Очигледно дека се движи perenosimostlekarstv од народ до народ. Ова се однесува не само на АКЕ инхибитор. Nikogdav Русија не се користи пропранолол 240 mg првиот ден posleOIM или 400 mg на нифедипин во третманот на примарната пулмонална хипертензија, како што е препорачано во САД, од проста причина што patsientytakih дози едноставно префрлени.
така, денес принцип може да се препорача - да се започне со мали дози lechenieIAPF и последователните удвојување на секои 1-2 nedpri добра здравствена состојба на пациентот и отсуство на обид од страна на reaktsiy.Sleduet да се донесе на дневна доза од каптоприл барем до 75 mg (за две - примена трипати), и 20 mg еналаприл, fozinoprilado 20 mg до 10 mg на рамиприл (сите - кога се применува двапати на ден) до 10 mg од лизиноприл и периндоприл 4 mg (во една апликација).   

5.1.8. Заклучок од ACE инхибитор

   Ова подразбира chtomaly процент на ACEI откажувања поради несакани реакции registriruetsyapri точни и прецизни дози на овие агенси.
Поради нивната висока ефикасност и способност да се подобри prognozbolnyh мал број на несакани реакции ACEI zanimayutpervuyu заслужена позиција меѓу лекови кои се користат во третман на CHF.
5.2. Диуретици (диуретици)

   5.2.1. Механизмот на задршка на течности и формирање otekovpri CHF
Еден од најважните фактори во многу манифестации opredelyayuschihklinicheskie CHF е натриум и задржување на водата vorganizme. Во врска со вишокот течност oschuschaetodyshku пациентот, црниот дроб се зголемува во големина, и како се појави perifericheskieoteki Отстранување на вишокот на течност од organizma- еден од главните принципи на терапијата швајцарски франци. Затоа е потребно tochnopredstavlyat моментов процеси кои доведуваат до задржување на течности organizmebolnogo со швајцарски франци.
1. Со намалување SW е природен pochechnogokrovotoka намалување. Намалување на гломеруларната перфузија постепено напредува со симптоматски CHF може да достигне 70%. т.е.. pochechnyykrovotok со тешка срцева слабост сметки за само 30% од нормалното.
2. Паралелно со намалување на бубрежниот протокот на крв започнува snizhatsyai стапка на гломеруларна филтрација. Сепак klubochkovoyfiltratsii брзина се определува од разликата во дијаметар и води otvodyascheyarterioly гломерулот. Во CHF, да се одржи доволно urovnyaklubochkovoy филтрација нагло стимулираат излез IIspazmirovanie (еферентните) артериоли (Сл. 29 на страница 74, Сл. 60 p. 176). затоа, гломеруларна брзина filtratsiipri CHF се намалува помалку од протокот на крв бубрежна, sostavlyaya60 - 65% од нормалното.
3. Меѓутоа, филтрирање на раст се должи на грчеви раст излез arteriolysoprovozhdaetsya обврзувате проксималниот реапсорпција(Сл. 31). Реапсорпција - процес обратна propotevanie chastipervichnoy урината како резултат на филтрација на vkapillyary тубули. Овој процес зависи од разликата onkoticheskogo davleniyapervichnoy урина и хидростатички притисок во капиларите. Otvodyaschayaarteriola гломеруларна артериоли влегува директно proksimalnogokanaltsa, и по местото на стегање притисок во капиларите и estestvennopadaet реапсорпција се зголемува. Покрај тоа, овој феномен privoditk штета гломеруларната мембрана. Овие промени, познат како<застойная почка>, приводят к выраженной протеинурии и потеребелка из организма.
4. Во дисталните тубули под дејство на алдостерон и натриум uvelichivaetsyareabsorbtsiya постигнување него од страна на осмотскиот gradientuzhidkosti (Сл. 31).
5. Конечно, во собирните канали се должи на дејството на вазопресин (антидиуретичен хормон) реапсорбираат осмотски svobodnayavoda (Сл. 31).
Како резултат на тоа, постои sosudistomrusle прекумерно задржување на течности, т.е. Тоа ја зголемува крвниот волумен. Оваа течност може да се премести на интерстицијална простор на sosudistogorusla кој го дефинира (како што е споменато погоре) на CHF симптоми. Ова protsessskhematichno прикажано на сл. 32.
Како што може да се види, на голема разлика помеѓу три сили во крвните садови и ткива (vnekletochnomili интерстицијален простор) ги утврдува движење на течности.<Выдавливание> жидкости из сосудов в ткани определяет разницав гидростатическом давлении в капиллярах и противостоящем емутканевом давлении. <Удерживают> жидкость в сосудистом руслеонкотическое (определяемое содержанием белка) и осмотическое (определяемоесодержанием электролитов, прежде всего натрия) давление. Противостоятэтому соответственно онкотическое и осмотическое давление в тканях.
Во левиот дел од фигурата претставува ситуацијата е нормално, kogdavse овие сили се избалансирани и задржување на течности, како и perehodaee не се појавува во ткивото.
Во десниот дел од фигурата одразува ситуацијата кога е клинички vyrazhennoyHSN. Како што може да се види, се зголемува на хидростатски притисок нагло се зголемува течност движење chtoznachitelno во ткивото. Онкотски крвотокот притисок се намалува како резултат на вистинска загуба на протеини <застойнойпочкой> и феномена разведения. Одновременно происходит и разобщениеактивности вазопрессина и осмолярности плазмы, что сопровождаетсяфеноменом гипонатриемии разведения и снижением осмотического давленияв сосудах. Таким образом, обе силы, удерживающие жидкость в сосудистомрусле, при ХСН ослабевают. В итоге происходит накопление жидкостиво внеклеточном (интерстициальном) пространстве и развитие отеков(см. рис. 32).
За борба против овие процеси и да ги применуваат лекови, помага да се елиминира вишокот на течност од телото, poluchivshienazvanie <мочегонные препараты> или <диуретики>, выводящиеизбыточную жидкость из организма.
Овие лекови се дизајнирани за да се намали vsosudah хидростатички притисок. Историски гледано, прототип на ваква терапија е крварење, се применуваат од страна на лекарите уште од антиката snizitimenno и им овозможува на хидростатички притисок во крвотокот. Друга можност е да се зголеми бубрежниот протокот на крв и филтрација. Подобрена функција pochekdolzhno доведе до намалување на протеини загуба и да се зголеми onkoticheskogodavleniya. Сепак, јасно е дека воведувањето на албумин и плазма и pomozhetperemescheniyu течност од екстрацелуларниот простор во садови IEE последователно отстранување од телото. Намалување на феноменот <разведения>будет способствовать росту осмотического давления и еще большемуперемещению жидкости из тканей в сосудистое русло. На этом основанпринцип действия осмотических диуретиков. Однако следует помнить,что простое перемещение жидкости из тканей в сосуды без последующегоее усиленного выведения из организма чревато осложнениями вплотьдо развития отека легких. Поэтому и необходимо применение активныхдиуретических препаратов, позволяющих менять соотношение между фильтрацией (увеличение) и реабсорбцией(уменьшение) электролитов и воды в почках больного с ХСН. Рассмотрениюмеханизмов действия, плюсов и минусов терапии мочегонными препаратамии посвящен настоящий раздел.
5.2.2. Општи одредби, добрите и лошите страни на diureticheskoyterapii
   Од гледна точка на современата на "медицински докази"диуретици - најмногу неистражени лекови за третман на хроничен bolnyhs срцева слабост. Од една страна, нивната ефикасност и неопходност кога lecheniibolnyh срцева декомпензација, без сомнение. Од друга страна, дури и ако сакате, плацебо-контролирана issledovaniys диуретици чини дека е тешко да се сфати. За takogoissledovaniya потребно да се создаде контролната група меѓу patsientovs швајцарски франци, што секако ќе биде во можност да се mochegonnyepreparaty што изгледа речиси невозможно. Соодветно на тоа, диуретици приори нумерирани меѓу основните и основен третман lekarstvamdlya швајцарски франци.
Навистина, во нашите умови CHF поврзани со zaderzhkoyzhidkosti во телото и стагнација во една или oboihkrugah циркулација. Но, како што е споменато погоре, тоа tolkoverhushka ледениот брег. Некои од пациентите со хронична срцева слабост е многу umerennyeproyavleniya декомпензација. Затоа, лекарот е толку важно preodoletstereotip диктираат изборот на диуретик за секој пациент кај кој е дијагностициран швајцарски франци. Pokazanylish диуретици кај пациенти со хронична срцева слабост со клинички знаци и симптоми на течност во телото izbytochnoyzaderzhki. И нема потреба за користење на диуретици во отсуство на стагнација и bolees превентивна гледна точка.
Ако ги погледнеме во база на податоци SOLVD истражувањето vklyuchivshey6797 пациенти со срцева слабост третирани со АКЕ инхибитор еналаприл или плацебо topoyavlyaetsya можност е да се спроведе со ретроспективна анализа vliyaniyadiuretikov прогнозата на пациентите со CHF. Излегува дека во gruppepatsientov со CHF третираат активни диуретици urovenserdechno-кардиоваскуларната смртност е повисока отколку во нетретирана група (11,4% наспроти 4,6%). По нормализирање на тежината на CHF и soputstvuyuscheelechenie утврдено е дека зголемениот ризик од смрт кај пациенти sHSN третирани со активен диуретик, е 33% .Оваа истото важи и за ризикот од ненадејна смрт, која traditsionnosvyazyvayut со диуретици способност да предизвикаат електролитен дисбаланс (хипокалемија и хипомагнеземија). Со други зборови, примена vysokihdoz диуретици во третманот на хронична срцева слабост - на klinicheskimuluchsheniem рамнотежа помеѓу, од една страна, како и ризикот од компликации и negativnogovliyaniya прогноза, од друга страна.

   Всушност, predstavlennyeiz на CHF форма третман информации за ефикасноста на третманот на хронична срцева слабост не diuretikovv подигне сомнежи за потребата од нивно primeneniyapri третман на декомпензација. Сепак, сите познати несакани storonylecheniya диуретици, особено кога принудени diureza.Poetomu може да се каже дека и покрај корисноста и neizbezhnostiprimeneniya диуретици во третман на срцева слабост треба да биде pytatsyanaznachat нив само под строги упатства и толку доцна (planeprogressirovaniya CHF), и како да бараш можно.
   5.2.3. Дали е можно да се откажат од употребата на диуретици priHSN?
   Проверете ја способноста на пациентите со CHF bezdiuretikov биде многу тешко. Сепак, уредот се обидува да се откажете од issledovaniypo диуретици кај пациентите со CHF navodyatna сериозни мисла.
На првото спомнување може да се направи студија во која 14 patsientams конгестивна срцева слабост и успешно се применува терапија kombinatsieyaktivnogo и штедат калиум диуретик (фуросемид, амилорид +) .Popytka преведат овие пациенти АКЕ инхибитор монотерапија kaptoprilomokazalas успешна само 10 пациенти, додека во 4 (28 6%) развиле знаци на акутна лево вентрикуларна дисфункција, potrebovavsheydobavleniya терапија со диуретици.
Во друг специфичен протокол, 44 пациенти со тешка срцева слабост кои добиле дневен просек од 60 mg / ден на фуросемид, рандомизирана, двојно слепа, беше назначен АКЕ инхибитор лизиноприл, или platsebo.Zatem сите пациенти беа обратни диуретици. Uhudsheniisostoyaniya опасна и прекумерната хидратација на пациентите може да бидеврати диуретска терапија.
Како резултат на тоа, во текот на период од 2-ри до 42th ден од набљудување diureticheskayaterapiya беше продолжи во 31 (70.5%) пациенти. Покрај тоа umenshenado е 34 mg / ден gruppenaznacheniya ACEI бара просек диуретик доза (речиси двојно), и тоа не е izmenilaspo од основната линија во плацебо групата. Но, речиси една третина од пациентите, долгорочна iezhednevno земаат високи дози на диуретици, може да ги obhoditsyabez 7 недели (!).
Резултатите од овие истражувања ни овозможи да се Трите главни заклучоци:
- Потребни се диуретици за повеќето пациенти со HSN-
- вредност поголема диуреза и диуретик menshepri се потребни за нивната комбинација со ACE инхибитори;
- кај некои пациенти, кои се чини дека нас "diuretikzavisimymi"Можете слободно да ја откажете диуретици.
Сепак, резултатите од горенаведените студии и податоци imeyuschiesyastatisticheskie покажуваат прекумерна ентузијазам prakticheskihkardiologov терапевти и диуретици. За повеќе ratsionalnogolecheniya диуретици треба да се запамети дека, и покрај брзиот nasamom (Од сите средства во лекувањето на CHF) klinicheskiyeffekt, диуретици доведе до хиперактивност neurohormones(Особено RAAS) и зголемување на натриум и задржување на водата во телото.Ова бара повторна употреба на диуретици и форми "diuretikzavisimogo"пациентот. Овој израз е воведен во клиничката пракса B.A.Sidorenko, совршено ја одразува суштината на новите ситуација. Лекарот користи диуретици vynuzhdenizo ден. Сепак, според една од горенаведените информации, 1/3 пациенти, дури и sklinicheski тешка CHF може да се намали дозата или дури prekratitpriem диуретици.
Сл. односи 38.Izvraschenie "силата на контракција / фреквенција" кога primeneniiinotropnyh стимуланси кај пациентите со CHF и "кардиомиопатија преоптоварување"

Сл. 39. mezhdusokratimostyu односи и потрошувачката на енергија со користење на средства polozhitelnyhinotropnyh