Прва помош за синдром на токсичен шок

Синдром на токсичен шок (TSS) прв пат е опишан во 1978 година од страна на Ј Тод 7 деца со инфекција предизвикана од Staphylococcus aureus. TSS - е акутна фебрилна состојба која се карактеризира со дифузна deskvamiruyuschey еритродерм, мукозни еритема, повраќање, дијареа, миалгија, и фарингитис. Овој синдром може да напредува брзо, што доведува до хипотензија и мултисистемска дисфункција. периодот на опоравување е пилинг на кожата на прстите, дланките и стапалата.

Во 1980 година, таа беше забележана појава на TSS во менструален циклус жени, а во 1981 година е универзално признаен врска помеѓу избувнувањето епидемија на TSS и продолжена употреба на влошки. Маса. 1 се критериумите за клиничка дијагноза на TSS. Тие беа предложени во 1980 година од страна на Центарот за контрола на болести (ЦДЦ), со цел да се обединат во една nosological група TSS различни случаи опишани во литературата. Во отсуство на специфични лабораториски болест маркери ригорозни клинички критериуми користат овие сигурно елиминира избришани (субклинички) форма.

Cодржина

Етиологија и патогенеза
епидемиологија
диференцијална дијагноза
клинички манифестации
третман
компликации
повторување на болеста
синдром на токсичен шок не е поврзана со менструација

Табела 1. Критериуми за дијагноза TSS

1. Телесната температура над 38.9 "C

2. Систолен крвен притисок помалку од 90 mmHg, ортостатска намалување на крвниот притисок од 15 mmHg или синкопа

3. црвенило проследено со лупење на кожата, особено на дланките или табаните

4. Вклучувањето на органски системи (за клинички или лабораториски податоци)

Гастроинтестинални: повраќање, дијареа обилно
Мускулоскелетни: тешки болки во мускулите или да се зголеми пет пати на серумскиот креатинин киназа активност
Бубрезите зголемување на уреата и креатининот во 2-пати повисока normy- пиурија без знаци на инфекција
Мукозитис: црвенило на вагината, конјунктивата, или грлото
Повреда на црниот дроб: хепатитис (зголемен билирубин, доби и GPT активност)
Крв: тромбоцитопенија помалку од 100 000 клетки во 1 mm
CNS: дезориентација без фокални невролошки знаци
синдром на респираторно пореметување кај возрасни: белите дробови

5. негативни серолошки податоци во Карпестите планини пегава треска, лептоспироза, мали сипаници, хепатитис Б површински-antigenom- флуоресцентни антинуклеарни антитела, VDRL, а негативните крвни култури, урина и слуз од грлото

Од 1980 година Neman податоци добиени преку промовирање на подобро разбирање на клинички и епидемиолошки аспекти на TSS. По 1984 година, инциденцата на болеста, наводно, се намали. Покрај тоа, намалување на смртноста и процентот на случаи на TSS поврзани со менструацијата.

Етиологија и патогенеза

Во секој случај, TSS постојано забележани односот на болеста со Staphylococcus aureus. Околу 67% од микроорганизми се тип I фажи 25% од микроорганизми не може да се внесе.

Најимпресивните карактеристика на патогенезата на TSS чини изречена вазодилатација со брзо движење на протеини од сурутка и течност од интраваскуларна во екстраваскуларниот простор. Ова се манифестира брзиот развој олигурија, хипотензија, намалување на оток и централен венски притисок, која бара големи количини на течност да се врати и одржување на крвниот притисок. Мултифункционална неуспех, забележани во TSS може да биде одраз на брзиот пад на хипотензија и перфузија, или е резултат на директен ефект на отровот (или токсини) во паренхимот на различни органи.

TSS вистинската патогенезата останува непозната, но доказите сугерираат дека на пирогени токсин и ентеротоксин F се исти протеини, и игра важна улога во посредувањето на болеста. Можеби овие две токсини ја зголемува осетливоста на ткивата во нормала или под-смртоносна количина на ендотоксин и во исто време директно оштетување на клеточната мембрана, активирање на коагулацијата и кинин и простагландин каскада реакции.

Покрај тоа, во патогенезата на оваа болест може да игра улога имунолошкиот статус на пациентот. На титар на антитела на анти-стафилококна ентеротоксин F околу 1: 100 забележано во околу 80% од оние од контролната група, додека кај пациентите со TSS слични титар забележано само во 17% од случаите.

Начини на пенетрација на Staphylococcus aureus во телото, веројатно се бројни. Ако егзоген извор на организмот Staphylococcus aureus во не-менструален циклус жени може да се претпостави дека тоа не може да се идентификува за менструалниот циклус кај жените. Се смета дека жените кои развиваат TSS поврзани со менструацијата, биле заразени со Staphylococcus aureus пред менструацијата.

епидемиологија

Според ЦДЦ, во 1984 година, го објавија вкупно 2.509 случаи на TSS со постојан намалување на инциденцата од 1980 година

Во повеќето случаи (97%) од синдром произлегува од белите жени, а 92% од нив - како резултат на menstruatsiey- 99% од TSS се поврзани со употребата на суперапсорбенс влошки. TSS најчесто се јавува кај жените на возраст од 15 до 24 години. Во 98% од случаите Staphylococcus aureus беше изолиран од вагината, додека контролната група забележани 8-10% носител на овој микроорганизам.

Од 1980 година, процентот на пациенти со TSS, не се поврзани со менструацијата, зголемен пред се поради пониска инциденца на болести поврзани со менструацијата. Не-менструалниот TSS е забележан во различни здравствени установи во речиси 25% од случаите, синдромот се јавува како резултат на постпартална вагинална инфекција со Staphylococcus aureus. Во други случаи, TSS предизвика кожни и поткожни инфекции со S. aureus (изгореници, апсцеси ssadiny- et al.). Со TSS и носната tamponirovanie- врзуваат 20-40% од возрасната популација од Staphylococcus aureus се наоѓа во предниот носната шуплина.

Пред 1980 година, смртноста е 10% TSS. Од 1980 година, има значително намалување на смртноста (2,6% во 1983 година). Овој заклучок резултира со ретроспективна анализа на податоците на ЦДЦ. По воведувањето на јасни критериуми за оценување TSS во 1980 година, на точноста на дијагнозата, се разбира, се зголеми.

диференцијална дијагноза

Постојат голем број на системски заболувања кои се карактеризираат со присуство на треска, осип, пролив, болки во мускулите и мултисистемска вклучување и, оттука личи TSS. Така, Кавасаки болест (мукокутана limfonodulyarny синдром) се карактеризира со треска, еритема хиперемија на конјуктивата и други мукозни мембрани со следните епителни лупење.

Иако егзантем во двете болести може да биде значително идентичен првата манифестација на Кавасаки болест често се лезии слични на еритема мултиформе, и светло-црвени усни граничи невообичаено TSS.

Покрај тоа, повеќе од 99% од пациентите со Кавасаки болест - деца на возраст под 10 години, и болеста не се карактеризира со хипотензија, ренална инсуфициенција или тромбоцитопенија.

Манифестации на стафилококна шарлах е толку потсетува на клиничката слика на TSS дека диференцијалната дијагноза на овие две болести се врши само со биопсија или серолошки потврда за присуството на ексфолијација токсин. Сепак, стрептококна шарлах е ретка кај пациенти постари од 10 години. Исто така, црвен осип, слично "песок хартија"Таа се разликува од макуларен осип на TSS.

TSS во диференцијалната дијагноза секогаш треба да се има на ум септичен шок. Диференцијација на овие држави обично имаат суштински карактер и осип поврзани со TSS лабораториски абнормалности. попарени синдром на кожата може да се разликува од TSS првенствено поради отсуството на сериозни мултисистемска вклученост, како и брз површина flaking (за разлика од длабоко десквамација на TSS). Покрај тоа, синдром попарена кожа обично се забележани кај деца под 5-годишна возраст.

клинички манифестации

За TSS треба да се смета во секој случај на необјаснета треска, придружена со еритродермија, хипотензија и повеќе патологија орган, особено во случај на менструалниот циклус кај жените. TSS поврзани со менструацијата, обично се случува помеѓу 3 и 5-ти ден на менструацијата. Постоперативна токсичен шок синдром најчесто се јавува во првите 2 дена по операцијата.

Предложени од страна на ЦДЦ критериуми, не може да се земе во предвид благи случаи на TSS, кога болеста прв манифестира или виделе како се повтори епизодата. Затоа, целиот спектар на клинички манифестации на болеста секогаш треба да се земат предвид при разгледување на овие пациенти. Заморен форма TSS може да се случи во секој пациент. Тоа обично се карактеризира со температура и треска, болки во мускулите, болки во стомакот, болки во грлото, гадење, повраќање и дијареја. е забележана хипотензија и болеста се повлекува спонтано.

TSS има тешка форма на акутен активирањето, ова мултисистемска болест со симптоми и лабораториски наоди, кои се одразуваат на вклучување во патолошкиот процес на повеќе органи. Некои пациенти имаат продромалната период со општа слабост, болки во мускулите, главоболка и гадење. Сепак, повеќето пациенти имаат ненадеен температура и треска, главоболка, гадење, повраќање и дијареја. Ненадејна треска со треска се одвива за 1-4 дена пред почетокот на други клинички симптоми. Речиси сите болни белешка дифузни болки во мускулите, особено во проксималните екстремитети, како и на предниот ѕид на стомакот и во spine- Покрај тоа, постои често артралгија.

Во 90-98% од пациентите забележан профузно водена дијареа и упорни повраќање. Пациентите се жалат на болки во грлото, главоболка, парестезии, фотофобија, ортостатска вртоглавица или несвестица. Некои пациенти се жалат на, исто така, болки во стомакот, кашлица и болка при голтање.

Кога се гледа во 100% од случаите се откриени ортостатска хипотензија или намалување на систолниот крвен притисок од 15 mm Hg ,. Е. Еден од важните критериуми TSS. Кога поблаги форми на болеста, како што е веќе забележано, не се случи хипотензија.

Може да има отекување на лицето и екстремитетите, и ортостатска вртоглавица или синкопа. Како по правило, страдаат од TSS појави сериозно болен. Во акутната фаза, која вообичаено трае околу 24-48 часа, може да се забележи инхибиција, дезориентација, хипотензија и олигурија. Постои црвенило на кожата и мукозните мембрани.

Осип на кожата класично имаат форма на белузлавата дифузни еритродермија, која е во првите 3 дена, а потоа почнува да се појавува blednet- груба пилинг, особено на дланките и стапалата. Некои пациенти имаат петна и локализирани makulopustuleznye Еритродермична осип. Помеѓу 5-ти и 10-ти ден на хоспитализација кај 25% од пациентите развиваат пруритична макулопапулозен осип. Сите пациенти по 6-14 дена по почетокот на болеста е забележана плитки генерализирана десквамација на кожата со груба, пилинг плоча на стапалата, прстите на рацете и нозете и на дланките. По уште 2-3 месеци повеќе од 50% од критично болни коса падне и ноктите се оди.

Поизразени знаци и симптоми вклучуваат длабока мускулна слабост и болка во мускулите и (или) на болки во стомакот и абдоминална болка stenki- палпација постојано присутни повраќање и дијареја. Дијареата е обично профузно и водени. Од 50 до 75% од пациентите имаат болки во грлото и црвено-црвени јазик, конјунктивална хиперемија и вагинитис. Кога TSS поврзани со менструацијата, во 25-35% од случаите забележани болно отекување на надворешните гениталии, вагината дифузни хиперемија, штури гноен исцедок од грлото на матката и палпација на болка додатоци.

Специфични фокални невролошки симптоми ретко се случуваат, но значајни нарушувања на свеста доста често. Околу 75% од пациентите се најде neochagovye невролошки аномалии без знаци на менингеалната иритација на мембрани. Исто така, го одбележа заматување на свеста, дезориентација, агитација, хистерија, поспаност, конвулзии и се типични за токсични енцефалопатија.

Абнормални лабораториски наоди ги одразуваат оштетување на повеќе органи на TSS. Често се означени леукоцитоза со формула промена vlevo- имало извештаи за лимфоцитопенија. Со развојот на акутна бубрежна инсуфициенција, азотемија, и забележано абнормален уринарен седимент (стерилна пиурија и истекување на црвени крвни клетки). Околу половина од пациентите биле прекршување на функцијата на црниот дроб и хипербилирубинемија.

И покрај зголемувањето на протромбинско време, парцијално тромбопластинско време и фибрин деградациони продукти во комбинација со тромбоцитопенија, само 3% од пациентите имаат клинички манифестации коагулопатија. Често се забележува електролит абнормалности, вклучувајќи хипокалцемија, хипофосфатемија, хипокалемија и хипонатремија. Исто така постои метаболна ацидоза поради хипотензија.

TSS компликација е акутна ренална инсуфициенција како резултат на акутна тубуларна некроза. Вентрикуларни аритмии, респираторен дистрес синдром и огноотпорни хипотензија возрасни карактеризираат на терминалот се должи на оштетување на внатрешните органи TSS.

третман

Терапевтски мерки на TSS зависи од сериозноста на клиничките манифестации и компликации. Најважниот дел од итен третман на TSS е интензивна терапија течност да го надополнува на интраваскуларниот волумен. Така постојано да се следи работата на срцето и дишењето, и крвниот притисок, diureza- централниот венски притисок и пулмоналниот капиларен притисок.

Во првите 24 часа кај пациенти со TSS може да бара 4-5 литри на кристалоиди администрирање решенија и свежо замрзната плазма. Има случаи каде што во првите 24 часа од хоспитализација бара воведување на 20 литри течност. Кога може да се користи за неуспехот на интраваскуларна корекција волумен пресорни агенси за нормализирање на крвниот притисок. Еден може да се впуштат во допамин инфузија во почетна стапка од 5-10 mg / kg на минута.

Неопходни за контрола на Х-зраци потеш- промени (градите на Х-зраци), артериските крвни гасови и серумски електролити. Кога TSS често се означени електролитни нарушувања, па кога терапија за замена на течности за да се следи внимателно електролити. Хипонатремија може да се коригира со инфузија на физиолошки раствор rastvora- понекогаш бара замена и калиум. Корекција на хипокалцемија се врши преку интравенска администрација на калциум хлорид или калциум глуконат.

Пациенти со абнормална koakulogrammoy знаци на крварење или бара инфузија на колоиден решенија и (или) или свежо замрзната плазма трансфузија тромбоцитопенија krovi- потребно трансфузија на тромбоцити. Во случај на адултен респираторен дистрес синдром, веројатно ќе имаат потреба од механичка вентилација со позитивен краен експираторен притисок. Внимателно следење на диурезата и бубрежната функција.

Неопходно е да се утврди местото на инфекцијата и итен третман. Жените со TSS поврзани со употребата на менструалниот тампони, таа треба да биде udaleny- Некои автори препорачуваат миење на вагината со физиолошки раствор или повидон-јод решение. Пред именување на антибиотската терапија треба да се направи од културите на сите потенцијално заразени сајтови, како и хемокултура.

Иако антибиотици влијае на исходот на акутна болест не е докажано, овие лекови се препорачува и се користи во поголемиот дел од пациентите за да се елиминира огништето toksinprodutsiruyushih стафилококи, како и да се намали повторување инфекција.

При изборот на антибиотици треба да се има на ум пеницилин анти-стафилококни лекови или цефалоспорин отпорни на бета-лактамаза. Соодветна антимикробна покритие предвидено цел нафцилин оксацилин или во доза од 1-2 грама на секои 4 часа. Цефазолин (2 g на секои 6 часа) не е помалку ефикасен во однос на ова, сепак, цефалоспорини првата генерација не се толку отпорни на бета-лактамаза што се анти-стафилококни пеницилини.

Ако зборуваме за метицилин-резистентни соеви на стафилокок дека може да се користи ванкомицин, со триметоприм сулфаметоксазол или рифампицин. Податоци за оптимално траење на терапија со антибиотици не се достапни. Тоа е разумно да парентерална администрација на антибиотици за најмалку 3 дена или до клиничката состојба на пациентот се подобрува. Во следните 10 дена, орално анти-стафилококни антибиотици. И покрај недостатокот на доволно потенцијални податоци, се чини соодветно да го додадете овој режим на рифампицин, поради неговата способност да се елиминира стафилококни превоз.

Улогата на кортикостероиди во третманот на TSS до ustanovlena- како што е прикажано од страна на претходни податоци, метилпреднизолон во доза од 30 mg / kg може да го намали сериозноста на клинички манифестации, под услов нејзината примена во првите 2-3 дена на болеста.

Кај повеќето пациенти, температурата на телото и крвниот притисок се нормализира во рок од 48 часа по приемот. Нормализација на абнормални лабораториски параметри се јавува во рок од 1-2 недели. Целосно исчезнување на анемија се јавува во 4-6 недели.

компликации

Опишува голем број на TSS компликации, вклучувајќи доцна појава на макулопапулозен осип, намалена бубрежна функција, привремено губење на косата и ноктите, продолжена невромускулни нарушувања, цијаноза и на екстремитетите. Невролошки компликации се јасно документирани. Често има нарушувања на меморија, размислување и дифузни абнормалности ЕЕГ.

Точниот патогенетски механизам на овие компликации се уште не е јасно. Можни објаснувања вклучуваат одложена акција на токсинот, присуството на циркулирачки имуни комплекси или реакција со посредство на изложеност на лекови.

повторување на болеста

Рецидиви се јавуваат во речиси 60% од пациентите кои не се третирани со антимикробни агенси кои се отпорни на бета-лактамаза. Повеќето рецидиви се случуваат во 2-ри месец по почетната епизода на истиот ден на менструацијата, и дека на првиот знак на болеста, иако во некои случаи повторување забележани порано од 1 месец, а понекогаш и една година или дури и подоцна. Огромното мнозинство на пациенти рецидиви се случуваат помалку сериозни од почетната епизода на болеста, но има случаи на фатална релапс на релативно мека за време на првата епизода на TSS.

синдром на токсичен шок не е поврзана со менструација

Бројот на случаи на TSS не, поврзани со менструацијата, vozrastaet- во 1983 година изнесува 29% од TSS. Болеста во овие случаи се должи или на инфекција со Staphylococcus aureus, или со испорака (вагинален или царски раѓање). Случаи се познати по TSS кожни и поткожни лезии и инфекција како резултат на хируршки рани кога опасна по живот болест е предизвикана од Staphylococcus aureus. Постојат извештаи за појава на TSS по операцијата во носната празнина или нос поради приклучување. Така, стафилококна инфекција на различна локализација е одговорен за појавата на TSS. Конечно, TSS може да се случи кај пациенти без очигледен извор на инфекција.

Пациенти со TSS, не се поврзани со менструацијата, возраст и етничка припадност се разликуваат од пациентите со TSS поврзани со menstruatsiey- а 1/3 од нив - мажи. Така, тоа е јасно дека TSS може да се случи во многу клинички ситуации кај пациентите, и мажи и жени, на секоја возраст и од било која раса.

AL-Harewood NASS, ДС Schillinger

Сподели на социјални мрежи:

Слични