Операцијата за ектопична бременост. хируршки третман

Видео: Лапароскопија. Лапароскопската хирургија во гинекологија

Cодржина

Видео: Лапароскопија. Лапароскопската хирургија во гинекологија
салпингектомија
заштеда на операција

Лапароскопска линеарна salpingotomy
1. Дисекција цевка
2. Отстранување на јајце клетката
3. Санација на цевки
4. Во завршна фаза на операцијата
Сегментна ресекција на цевката
процедурални чекори
Истиснува на јајце клетката од цевката
процедурални чекори

Компликации и нивна превенција

интраоперативна компликации
постоперативни компликации

Изборот на хируршки пристап и природата на операција за вонматеричен живот зависи од различни фактори: општата состојба на пациентот, големината на загуба на крв, сериозноста на атхезии во карлицата, големината и локацијата на јајце-клетка.

Ограничувања за лапароскопија за вонматеричен често се поврзани со квалитетот на опрема и квалификувани ендоскопистот. Најчесто хирурзи се на мислење дека условите потребни за лапароскопска хирургија - состојбата на пациентот е на задоволително ниво и стабилен хемодинамиката.

Така, само апсолутна контраиндикација за употреба за време на лапароскопската ектопична бременост - хеморагичен шок III-IV степен, обично се јавуваат во загуба на крв повеќе од 1500 ml.

Заедно со ова, постојат релативно контраиндикации за лапароскопска ектопична бременост.

1. хемодинамска нестабилност (хеморагичен шок степен I-II) со загуба од над 500 ml крв.
2. интерстицијална локализација на Тувал бременост.
3. оплодената јајце клетка во продолжување на матката рог.
4. стари Тувал бременост.
5. Break ѕидот на фалопиевите цевка.
6. Општи контраиндикации за лапароскопија:
а. дебелина;
b. изразени во ниеден карлицата;
во. срцева слабост;
на пулмонална инсуфициенција.

Меѓутоа, во литературата постојат извештаи за успешно користење на лапароскопската хирургија со значително (повеќе од 1500 ml) крварење, руптура на фалопиевите цевка и интерстицијален стари Тувал бременост.

Донесување на одлука во корист на лапароскопски пристап во присуство на еден од овие контраиндикации е можно само кога оперативниот опрема на современа опрема, добро координирани хируршки тимската работа и на квалификациите на хирург.

Во лапароскопски третман на ектопична бременост работат како радикал (салпингектомија) и аблативни хирургија.

салпингектомија

A. индикации за отстранување на јајцеводите
1. Одбивањето на пациентот се наидува на бременост во иднина.
2. Изразено анатомски промени бремена матката цевки и сродни атхезии во карлицата III-IV степен.
3. Пластична хирургија јајцеводите над tuboperitoneal формираат историја на неплодност.
4. стари Тувал бременост.
5. Re бременоста во цевка претходно подложени на конзервативен операција за вонматеричен.

Б. Оперативни опрема
Анестетик. По можност ендотрахеална анестезија, бидејќи администрацијата на мускулен релаксант да се создаде доволно ПП и извршување на операцијата во безбедна и удобна околина. Меѓутоа, во некои случаи, кога за целата операција трае не повеќе од 10-20 минути, тоа е можно интравенска анестезија. Со ова се потврдува искуството на голем број на автори.

Операцијата беше изведена 3 пристапи: еден 10-millimetrovgy за лапароскоп и два - 5-та или 10-милиметарски - за алатки.

Во присуство на крв во перитонеалната празнина што аспирираат и изми карличната празнина со солена вода, како темна боја на крвта резултати во апсорпцијата на голема количина на светлина и го попречува испитување.

Кога отстранување на јајцеводите со помош на два методи.

а. лигатура метод (Преку endopetli, заврзана Редер).

Воведени преку trocars endopetlyu форцепс и струна. Форцепс зафат цевка содржи оплодената јајце клетка, и го фрла во јамка, така што јамка се наоѓа на една страна под fimbrial оддел цевки и други - проксимална plodovmestilischa, во близина на преминот на цевката во интерстицијален isthmic. На јамка е стегната, на тој начин врзување mezosalpinks цевка и во својата isthmic оддел.

Сигурност за хемостаза во исто образование, и да се наметне построги сукцесивно две повеќе исти јамка. Лигатури се сече со ножици, некои од далечина од 0,3 см од јазол. Тогаш клешти зафат фалопиевите цевка и се сече до 0.5 cm дистално на локацијата на заостри јамка. Како резултат на трупецот, со цел да се третира понатаму хемостаза точка електрода.

Лигатура метод салпингектомија

b. Со примена на електрокаутеризација. За извршување на операцијата со помош на моно или биполарно електрохируршка инструменти. Суштината на постапката е секвенцијален коагулација mezosalpinksa isthmic картичка и јајцеводите, по што следи од страна на пресекот на овие формации (намалување на-оф цевки). За да се избегне формирање на големи области на коагулација некроза на ткивото, потребно е да се фати некој клип mezosalpinksa мали делови и употреба дисектор со тесни вилици.

Салпингектомија користење на биполарни или монополарна коагулација

По tubektomii јајцевод е отстранета од абдоминалната празнина преку троакар 5 или 11 mm. Кога големината на цевката надминува дијаметарот на троакар, тоа е отстранета од делови. На цевка може да се отстрани и kolpotomnoe преку дупка.

И течни згрутчување на крвта преку akvapuratora аспирираат од перитонеална празнина, што се мие темелно со физиолошки раствор. Откако ќе потврдите дека отсуството на крварење од mezosalpinksa цевка трупецот и алатки се отстранети, кожата се применува свилени конци или Стејплс.

заштеда на операција

Клинички и морфолошки студии укажуваат на тоа дека многу пациенти може да се направи градите конзервација хирургија. Главната цел на пластична хирургија за вонматеричен - зачувување на репродуктивната функција.

Рана дијагноза на ектопична бременост, во повеќето случаи, да се спречи цевка прекин, кој се протега на можностите поштеда хирургија, но постојат неколку контраиндикации за нив.

Контраиндикации за зачувување на дојката хирургија за вонматеричен:
1. Одбивањето на пациентот се наидува на бременост во иднина.
2. Значајни морфолошки промени во цевка ѕид (стар ектопична бременост, значително чистење на ѕидот на цевката сите заедно plodovmestilischa).
3. Re бременоста во цевка претходно подложен поштеда хирургија.
4. локализација Јајце клетка во интерстицијална делот фалопиевите цевка.
5. Ограничување на инфламаторни заболувања на гениталиите повеќе од 5 години.
6. Тешки атхезии во карлицата.
7. ектопична бременост по пластична операција на јајцеводите на цевка-перитонеална на стерилност.

За да заврши на конзервативната пластични лапароскопска хирургија за вонматеричен:
1. димензии на јајце клетката, што не надминува 4 см во дијаметар.
2. интегритет на ѕидот на фалопиевите цевка.
3. следење на концентрацијата на hCG во крвта по операцијата.

Особено треба да се стремиме да се направи конзервативната хирургија нулипарите млади жени, пациенти со историја на неплодност или отсуството на вториот фалопиевите цевка. Строго почитување на критериумите за избор на пациенти се зголемува ефикасноста и безбедноста на конзервативната операции.

Во извршувањето на овие активности, во насока на зачувување на функцијата на цевката транспорт, главно следниве одредби:
1. Изолација и отстранување на сите ткива на јајце-клетка.
2. Внимателно хемостаза.
3. Максималниот атрауматски.
4. Внимателно миење на абдоминалната празнина.

Изборот на природата на пластична хирургија зависи од локацијата на јајце клетката во фалопиевите цевка.

Кога локацијата на јајце клетката во работењето на fimbrial поделба изврши првично се истиснува на јајце клетката од фалопиевите цевка (молзење на цевка). Подоцна во овие случаи, почна да се применува вшмукување јајце клетката akvapuratorom на фалопиевите цевка. Во исто време, многу хирурзи веруваат дека техниката на трауматски и ги претпочитаат salpingotomy.

Кога ампуларна операција избор јајце клетката локализација се смета за salpingotomy.

Со локализацијата на јајце клетката во работењето isthmic избор делот фалопиевите цевка во моментов се смета за ресекција на сегментот на цевка со наметнување на крај анастомоза до крај. Анастомоза може да се примени директно за време на операција или подоцна, по можност microsurgically. Повеќето ендоскописти сметаат дека во isthmic локализација на јајца фетусот препорачливо да се спроведе salpingotomy.

Во моментов, конзервативни и пластична хирургија за ектопична бременост и производство на еден фалопиевите цевка. Во овој висок ризик од повторна појава на ектопична бременост, но фреквенцијата на појавување на матката бременост во овие случаи значително го надминува нивото на поволни резултати со оплодување ин витро. Повторено конзервативна операција на истиот јајцеводите се неефикасни, бидејќи поголемиот дел од жените на ектопична бременост во управувана тунел повторно се појавува.

Видови на орган лапароскопска хирургија:
1. Лапароскопска линеарна salpingotomy.
2. Сегменталната ресекција на цевката.
3. истиснува на јајце клетката на ампуларна оддел цевка.

Лапароскопска линеарна salpingotomy

процедурални чекори

1. Дисекција цевка

Абдоминалната празнина беше измиен со физиолошки раствор. По утврдување на локацијата, големината и состојбата на фалопиевите цевка последните разбирање форцепс атрауматски проксимална локацијата на јајце-клетка. Јајцевод autopsied монополарна електрода, или од страна на ласерски микро-ножици на спротивната страна mezosalpinksu лонгитудинално по 2-3 см.

Фази линеарна salpingotomy

Да се спроведе превентивни хемостаза многу автори препорачуваат спроведување punctiform коагулација на местото на дел од предвидената цевка и се администрира во решенија mezosalpinks вазоконстриктори.

2. Отстранување на јајце клетката

Лапароскопска форцепс или отстранети од аспирација јајце-клетка. Plodovmestilischa мијат со солена вода. Груба екстракција алатка јајце клетката остатоци може да резултира со endosalpinksa повреди и крварење од местото на имплантација.

Тоа е подобро да се користи во овие случаи akvadissektsiyu, овозможувајќи брз, ефикасен и атрауматски отстранување на оплодената јајце од фалопиевите цевка. Користете канила за аспирација и наводнување преку која течност под притисок се воведува во просторот помеѓу ѕидот на цевката и феталниот јајце.

3. Санација на цевки

цевка лумен се измие, се отстранат остатоците од јајце клетката и згрутчување на крвта на. По делот цевки внатрешна површина plodovmestilischa на увид да се обезбеди комплетност на отстранување на јајце-клетка. Во случаи на крварење од рабовите на засек точка хемостаза. До неодамна во литературата разговараа за прашањето за потребата за шиење на цевка сече. Во моментов, на намалување на работ на фалопиевите цевка е лево unsutured како долгорочни резултати, кога и двете методи се идентични.

4. Во завршна фаза на операцијата

Перење на карличната празнина, аспирација и згрутчување на крвта.

Сегментна ресекција на цевката

Сегментна ресекција на фалопиевите цевка - првата фаза на операцијата пациентите се заинтересирани за зачувување на репродуктивната функција. Потоа пациентите ќе се спроведе microsurgical операција за да се врати на проодност на цевката (шалче salpingo-salpingoanastomoza). Во последниве години, како резултат на напредокот методи на лекување на неплодност и асистирана репродукција високата цена микрохирургија ресекција сегмент фалопиевите цевка ретко работат.

Сегментални ресекција можност врши во линеарна salpingotomy не успеале и продолжи крварење на фалопиевите цевка, со означена морфолошки промени во ѕидот на цевката на локацијата на јајце клетката (крварење, некроза, за значителен јаз растојание).
Некои автори препорачуваат да се спроведе сегментна ресекција на цевката во локализација на јајца фетусот во isthmic секција.

Мора да се запамети дека по сегментна ресекција цевка должина останатите делови треба да биде најмалку 5-6 см, а односот на дијаметарот на цевката завршува - не повеќе од 1: 3.

Сегментални ресекција на цевка се врши со помош на биполарно коагулација и на преклоп на endoligatur mezosalpinks ресецира дел. Stanch монополарна дисектор неприфатливо должи на формирањето на поголема отколку кога се користи mikrobipolyara коагулација зона.

процедурални чекори

1. дезинфенкцирам абдоминалната празнина и карличната празнина се отстранети и згрутчување на крвта. Доколку е потребно, го сецира атхезии во фалопиевите цевка.
2. Парцел канџите цевки со феталниот јајце атрауматски стегач и подигна да направат mezosalpinksa.
3. проксимална и дисталниот plodovmestilischa биполарно клешта (mikrobipolyar) засири цевка како блиску до plodovmestilischa. Ножици намали преку ткиво коагулација должината на линијата.
4. блиску до ѕидот на јајцеводите е засири и се сечат mezosalpinks.
5. дел на цевката е отстранет од страна на еден од методите погоре.

Ресекција на еден сегмент цевка користење на биполарно форцепс

Сегментна ресекција метод лигатура цевка овозможува да се зачува цевка делови за претстојните реконструктивна хирургија, бидејќи тоа не се јавува термички оштетувања останатите цевка сегменти.

Сегментални ресекција метод цевка лигатура

Фази на работење слични на погоре. За hemostatic клип се користи наместо на биполарно endopetli. Операцијата може да се следи од страна на многу од крварење со биполарно коагулација. За неговата имплементација мора да биде најмалку 3 endopetli.

Истиснува на јајце клетката од цевката

метод истиснување јајце клетката (VPYA) на фалопиевите цевка не е широко се користат во endosurgery Тувал бременост. Во литературата постои опис на лапароскопската отстранување на јајце клетката од крајот ампуларна и fimbrial цевка делови без разгледуваа неговиот ѕид со аспирација јајце клетката или екстракција со меки вилици. Најголемиот дел од авторите се скептични VPYA лапароскопија, истакнувајќи значајни траума хирургија и можноста за крварење поради нецелосни отстранување на елементи на јајце-клетка.

На пример, во клиниката, предводена од проф. Broye (Франција) претходно прибегнаа да се аспирира јајце клетката преку цевка ампуларна одвоени. Соочени со висока стапка на неуспех (17%) од лапароскопска аспирација јајце клетката одби. Клиниката дојде до заклучок дека trophoblast секогаш се наоѓа во проксималниот дел gematosalpinksa, па држи цевка аспирација преку ампуларна оддел доведува до отстранување на само згрутчување на крвта. Сепак, некои хирурзи - поддржувачи на оваа операција.

Целта е да се преведе VPYA почна абортус цевка целосна цевка спонтан абортус. Во повеќето случаи, при лапароскопија покажуваат знаци на одред јајце клетката - барем минимални присуство на крв или згрутчување во карлицата и јајцеводите (gematosalpinks). Во отсуство на овие знаци на VPYA треба да се избегнува. Други контраиндикации за истата работа како операција за лапароскопска линеарна salpingotomy, вклучувајќи го и празнината на ѕидот на цевката.

За успешно спроведување на операцијата е да се следат препораките на нејзиното постепено спроведување.

процедурални чекори

1. Мал сад ослободени од крв и крвта. Во присуство на адхезии во регионот на цевка произведе salpingoovariolizis. Ако се утврди fimbrial стеноза прстен, треба да се трошат fimbriolizis. Отстранување на стеноза на дисталниот цевка - неопходен услов за работа, особено за големите големина на јајце-клетка. Оваа isthmic локализација Јајце клетка и помали манифестации во вид на цевка абортус ампуларна одделени администрира цевка за аспирација-наводнување, без странични отвори. На проток на течности под притисок (и ако е можно и цевка) понатаму излупени јајце-клетка.

2. проксималниот цевка plodovmestilischa фаќање атрауматски стега. Внимателно стегање јајцеводите, во обид да го фати mezosalpinks, на јајце клетката се вадат кон дисталниот. Со цел да се спречи прекумерно оштетување на ткивото треба да се избегнува инструменти фалопиевите цевка слајд. Тие треба да се движат на алтернативна индикација стегајќи цевката пред plodovmestilischa.

Алатки треба да се наоѓа во близина на едни со други (вилици да вилици). На поголеми димензии gematosalpinksa VPYA може да се направи на рати. не треба да се аспирираат оплодената јајце клетка. Прво, тоа не е гаранција за целосно отстранување, и второ, за евакуација на згрутчување на крвта (често тесни) потребно е да се користи моќни електрична пумпа. Irrigator-аспиратор цевка може да предизвика значителна штета endosalpinksa.

Фази на работа VPYA

3. По VPYA лумен цевка мијат Рингеров раствор за отстранување на преостанатите мали згрутчување на крвта и компоненти на јајце-клетка. Работат hromosalpingografiyu (антеградна gidrotubatsiyu) е забележан за единството на истегнување ампуларна цевка картичка евалуација на корисноста на отстранување и присуство на адхезии peritubal можно intratubarnyh адхезии (ретроградна gidrotubatsiya). Кога ѕидовите хиперекстензија цевка поради големиот димензии на јајце клетката во решението за 10- gidrotubatsii препорачуваме додавање на 15 IU на окситоцин.

4. Операцијата е завршена приспособување на карлична празнина. Лапароскопија овозможува да се отстрани од абдоминалната празнина на плодот, а големи димензии.

Компликации и нивна превенција

Фреквенцијата и природата на компликации зависи од соодветната селекција на пациентите за одреден тип на лапароскопската хирургија, вештина и опремување на модерна опрема работат на хирург. Зачестеноста на компликации е значително помалку по salpingectomies. Компликации се поделени во intraoperative и постоперативно.

интраоперативна компликации

А. хемодинамска нарушувања
Хемодинамски абнормалности може да се поврзани со крварење и употребата на вазоконстриктори. Во нестабилна хемодинамиката при лапароскопска операција може да се развие хеморагичен шок. Тоа е потребно што е можно побрзо да се отстрани причината на крварење. Многу зависи од опремување на операциона сала, вештини и координација на работата со анестезиологот на хирург.

Често хирурзи, особено во странство, за време на лапароскопската процедури кои се користат вазоконстрикторен дрога. При користење на вазопресин хемодинамски нарушувања може да се случи до белодробен едем. Тие се развиваат како резултат на ресорпција на лекот по локална администрација или случаен контакт со брод.

Вазопресин влезат во крвотокот, таа е во состојба да предизвикаат генерализирани вазоспазам со зголемување на крвниот притисок и брадикардија. Ова, пак, може да доведе до транзиторен исхемичен вазоспазам нарушувања на срцевиот ритам на срцето, појава на симптоми лево вентрикуларна дисфункција со ризик од белодробен едем. Кога голема загуба на крв се должи на пониски BCC и ткивна хипоксија, овој ризик е значително зголемен. Исто така мора да се разгледа на антидиуретичен ефект на вазопресин. Во Франција, неговата употреба е забранета од 1991 година

Во последниве години, што се користи синтетички аналог на вазопресинот - terlipressin ( "Remestip» «префрлувањето» компанија). За замена на аргинин и лизин прилог 3 молекули на глицин беше во можност да се минимизира несакани ефекти на природен хормон. Антидиуретичен ефект на terlipressin е 100 пати помала од онаа на вазопресинот и времетраењето на дејството е 3-5 часа. Безбедноста и висока ефикасност на лекот отвора широк изгледите за неговата употреба во endosurgery.

Б. продолжи крварење од јајцеводот со конзервативни операции
Оваа компликација е почеста во прогресивна вонматеричен на мали мандат и неговата isthmic локализација. Причината за крварење во текот на конзервативната хирургија за ектопична бременост може да се нецелосни отстранување на trophoblast. Пациентите по таква операција се нарекува ризик за развој на постојаните CVS. За одвојување на јајце клетката е потребно akvadissektsiya, и крварење од раната рабовите да биде со цел да коагулира mikrobipolyarom.

Во случаи на крварење цевка постојано мора да дезинфенкцирам својата празнина со солена вода дополнети со oksitotsina- препорача воведувањето во remestipa mezosalpinks или /. Во отсуство на ефектот на овие мерки е прикажан plodovmestilischa ресекција или tubektomiya. Со многу краток период на ектопична бременост во случај на прогресија својот треба да се претпочита конзервативен третман со метотрексат (види. Подолу).

B. електрохируршка оштетени јајцевод
Кога безгрижно запре крварење, особено преку монополарна коагулација, можат да бидат значителни термички оштетувања на ѕидот на матката на цевката, потоа доведува до уништување на нејзиниот лумен. Кога треба да се преземат fimbrial локализација на јајца за време на феталниот запре крварење грижи да не се изложуваат свои коагулација на јајниците лигаменти. Ова може да доведе до нарушување на снабдувањето со крв на одделот за цевки infundibulyarnogo. Со голем број на адхезии или encysted haematocele претпазливост мора да се остварува во поделбата на адхезии, како висока веројатност за повреда на соседните органи.

постоперативни компликации

хорионски упорност се случува по конзервативно-пластична хирургија со фреквенција од 5-10%. Ризикот од развој на оваа компликација спроведе превентивна терапија со метотрексат (види. Секција "Третман со лекови"). Ако упорност хорионски препорачуваме MTX една од наведените програми подолу. Кога клинички симптоми на прогресивен развој на бременоста и хемоперитонеум потреба relaparoskopii. Обемот на работата зависи од интересот на пациентот во задржување на цевката, степенот на морфолошки промени и концентрација &бета - субединица на hCG во крвта.

Во отсуство на значајни промени во ѕидот на цевката и желбата да се задржи на репродукција на фалопиевите цевка празнина препорачуваме да се исплакнат со солена вода и се ставаат во mg на метотрексат цевка лумен 40. По операцијата орган за ектопична бременост е да се испита содржината на &бета - подгрупата на hCG во крвта 2-3 пати неделно, а ризикот од развој на постојаните хорион и во случај дека контролата на концентрацијата на компликации &бета - подгрупата на hCG е администриран дневно.

Tuboperitoneal фистула се случува по линеарна salpingostomy во 15% од случаите. Ефект на следните плодноста и веројатноста за повторна појава на ектопична бременост во управувана тунелот не е проучен.

Постоперативна адхезии, опструкција на цевка може да се ракува причина реемитување на ектопична бременост и неплодност. Адхезии се повтори по нивната поделба за време на работата, или се резултат на операцијата.

Спречување на адхезии врши интраоперативно и постоперативно. Постапката мора да мора да прекинат со миење на абдоминалната празнина и евакуација на згрутчување на крвта. За да се спречи формирањето на постоперативни адхезии предложи различни методи: воведувањето во абдоминалната празнина на кристалоиди и колоидни раствори на различни лекови, хепарин, Апликација бариера и фибрин лепак држи динамичен laparoscopies итн

Најмногу едноставен, ефтин и безбеден метод за спречување на адхезии е вовед во абдоминалната празнина раствор на Рингер во износ од 500-1000 ml за создавање gidroflotatsii ефект. Ако додека го штедат поделба операција беше спроведена на голем број на атхезии во раниот постоперативен период дезинфенкцирам посакуваната динамика лапароскопија. Честите повторно поделба на адхезии формирање лабава (24-48 часа) овозможува да се постигне на распространетоста на регенерација на перитонеумот во текот на процесот на лепење површини во раната.

Во овој случај, перитонеумот се исцели првенствено без формирање на атхезии. Динамична лапароскопија особено индициран во случаи на сомневање упорност хорион, бидејќи тоа им овозможува визуелно да се следи состојбата на фалопиевите цевка и ако е потребно неговите празнина или санација производство на локалната администрација на метотрексат.

GM Saveliev

Сподели на социјални мрежи:

Слични