Клинички третман на камења во заедничкиот жолчен канал

Два фактори го ограничуваат хируршки третман на заеднички жолчен канал камења во моментов. Првиот - висока ефикасност на методот на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP) со сфинктеротомија, кои имаат искусни хирурзи е 95%. Второ - тоа е висок степен на технички вештини потребни за да се отстрани камења во заедничкиот жолчен канал. Овие услови се причината што многу хирурзи претпочитаат да вршат постоперативната ERCP наместо лапароскопска choledochotomy.

Многу често пациенти со покачени нивоа на ензимите на црниот дроб се врши предоперативната ERCP. Но, сепак, во подоцнежните ендоскопска операција, само една третина од пациентите се појавиш камења во заедничкиот жолчен канал. Сама по себе е дијагностичка постапка се карактеризира со значаен морбидитет (10%) и морталитет (околу 1%). Постојат два негативни својства на ERCP - цена и долг период на исцелување на Oddi сфинктер, кој обично се сече за да се извлече камен. Една третина од пациентите ERCP според трошоците за факторите балансирање фактор choledochotomy времетраењето на операцијата и својствени морбидитет неа кои се грижат за особено кај постари пациенти. За помладите пациенти поголемо значење е и опасноста од формирање на Oddi сфинктер стеноза после неговата дисекција.

Од друга страна, само во 2/3 пациентите со камења во заедничкиот жолчен канал значително зголемување на ензимите на црниот дроб и / или проширување на вкупниот проток. Во останатите трето, така што постои потреба да се отстрани заеднички жолчен канал камења, за време или по операцијата.

При одлучувањето дали да се направи профилактички предоперативна ERCP, или чекаат за работа и врши интраоперативна холангиографија, треба да се земе во предвид фактот дека поголемиот дел од канал камења заеднички жолчен се мали и може да оди спонтано. Овој факт е потврден од страна на историјата на клиничките податоци и голема веројатност дека поголемиот дел од пациентите со покачени хепатални ензими, и негативните резултати на ERCP случи спонтано (со) етапите. Постојат случаи кога holangiograficheski еднаш откриени камен во жолчниот канал, како и состаноци беа негативни.

Јас треба да се додаде дека постои можност за миграција преку цистична канал друг камен пред вршење holetsistoektomii. Во овој случај, пред ERCP со сфинктеректомија олесни преминот на новиот камен, но пациентот, исто така, нема да изгуби ништо ако ERCP се врши по операцијата. Од друга страна, во медицинските центри, каде што има долгогодишно искуство во лапароскопската хирургија, просечниот процент (5%) не успеа предоперативна ERCP може да биде помал. Кога холангиограм откри камен од значителна големина, тоа е потребно да се направи избор меѓу интра и постоперативна метод на интервенција.

Со текот на времето, може да се отстрани операција камен во неколку начини (сл. 1). Најчесто-laparoskopisty искусни хирурзи го користат две од нив - лапароскопска ревизија на заеднички жолчен канал и проширување на цистичниот канал со следните екстракција преку заеднички канал камен. тактиката на лекар зависи од големината на каменот. Камења помали од 4 мм не може да се отстрани врз основа на нивните спонтано повлекува. Камења големина од 4 до 8 мм може да се отстрани laparoscopically преку цистичниот канал или со ERCP. Камења 8-14 mm може да се отстрани или со ERCP, или преку заеднички цистична канал. Камен повеќе од 14 милиметри може да се екстрахира само преку заеднички жолчен канал, бидејќи тоа е премногу голем за литотрипсија варијантата ERHP-, проследено со евакуација на фрагменти од било која од горенаведените методи.

За ревизија на заеднички жолчен канал треба да биде од суштинско значење за читање. Ревизијата препорачува кога проширување на каналот и го покажува присуство на голем камен (10 mm), неколку камења или оклузија на камења луменот канал. Операцијата не е погодна за мал проток размери, како што значително го зголемува ризикот од последователни стеноза. Choledochotomy треба да се изврши на 8-мм оптички цевка и на одредени димензии канал лумен за слобода манипулација. Манипулација како целина е слично на отворено ревизија, но без наметнување одредување рабовите. Жолчниот канал вивисецирале над дуоденумот 12, вредноста на намалување треба да биде еднаква на најголемиот камен. Воведување на Т-форма дренажа сондата transpuzyrnoe и шиење на ѕидот на канал - сите овие активности бараат квалификувани лапароскопска вештини.

Неодамна, вниманието на специјалисти се фокусира на начинот на вадење на камен во големини од 4-8 мм преку цистична канал. Најширокиот дел од цистична канал, во близина на сливот на заеднички канал е дупка. Со надувување балон направен претпазливи бавната експанзија на луменот на цистична канал со дијаметар кој е само малку помал од внатрешниот дијаметар на заеднички канал (обично може да се прошири до 7 mm), но мора да биде еднаков на најголемиот дијаметар на камен.

Во повеќето случаи (80-90%) експанзија се случува успешно, иако на ризикот од оштетување на спојот на цистична канал со заеднички канал, како и најчестиот канал. Или уретрална балон дилататорните воведе во цистична канал низ проводник и текот на постапката за проширување на каналот за да се следи. Потоа внесуваат тенок, флексибилен holedohoskop преку кои заробени и извадени најблискиот камен. Ако неколку камења, манипулација се повторува. Достапни податоци потврдуваат висока ефикасност на овој метод. Во текот на целата операција мора да се врши постојан изобилен перење со топла вода. Ако се отстрани каменот од страна на овој метод не успее, да продолжи да лапароскопска choledochotomy.

Основа на безбедно лапароскопска операција на билијарниот тракт е солидно познавање на нормалната анатомија и опции. Секоја операција на билијарниот тракт треба да се врши со свесен чувство на одговорност и претпазливост. Треба да се сфати сериозноста на можните последици во случај на грешки. Секој хирург искрено да го остварат својот потенцијал и не ги надминува. Секоја неизвесност тоа е потребно да се разјаснат на перформансите на холангиографија. Не треба да има сомнеж или двоумење, доколку е потребно, изберете друг, иако повеќе конзервативни, но безбеден метод на лекување.

Ветер HG.


Лапароскопска применета анатомија: стомакот и карлицата

Сподели на социјални мрежи: