Дијагноза и терапија на дуоденален чир крварење

Видео: Дијагноза и терапија на пептичен улкус. едукативен филм

Екскурзија во историјата на чир на желудникот и дуоденален улкус е тешко да се започне со делата на Хипократ, и покрај фактот дека во нив може да се најдат докази за постоењето на оваа болест и нејзините компликации.

Основачот на доктрината на пептичен улкус со право се смета Cruvellhier, ги сумираше неговото искуство на оваа тема во делата на 1829-1835 е. Бидејќи многу години речиси главниот, патогномоничен симптом на чир на желудникот се сметаше за гастрични крварења.

Се разбира, ниту еден од нив не беше спроведена на хируршки третман на болеста или нејзините компликации во говорот на време doasepticheskuyu, а апсолутен монопол на конзервативни, не-хируршки третман на пациенти со гастроинтестинално крварење опстојува речиси до 90-тите години на XIX век.

Првите обиди за хируршки третман на пациенти со гастроинтестинално крварење во тие денови обично заврши со неуспех во сите видови на хирургија (ексцизија на чир на желудникот ресекција или аблација на пилорусот, лигатура на главните крвни садови на желудникот, горење или стружење рани gastroenterostomy, гастростомска, тампонада, итн.)

Поради тоа не е чудно што речиси секој случај на поволен исход на операцијата беше објавена во литературата и подложен дискусија (Fedorov SP., 1903 Yutsevich ОА Solovov PD 1906-, 1908- Ван Kleef, Roux 1882-, 1893- Connel, 1904 година, и др.).

Сепак, тактиката на конзервативен третман на гастроинтестинални крварења продолжи да доминира, а за кратко време една по друга се појавува порака Finsterer и Гордон-Тејлор (1933-1935) на Неактивни хируршки пристап кон третманот на крварење, Meulengracht (1934) од пациентите како терапевтски хранење метода за период од акутна хеморагија и Hampton (1937) на почетокот на студија radiopacity горниот дигестивен тракт како ефективна дијагностичка метода за гастрични причини крварење.

Тоа постои многу години исклучиво догмата за конзервативен третман во тие години почна да се влошува: за лекување на пациенти со гастроинтестинално крварење челик хируршки болници, и хирурзи се повеќе се прибегнува кон овие пациенти, хируршки третман. Најистакнатите застапник на тактика Неактивни хируршки, а не само во нашата земја, тоа е CX. Yudin.

Но, исто така во голем број негови дела се повторува повеќе пати мислев на тешкотиите на дијагноза на гастрични крварења, а зборовите дека "за време на акутна крварење, ние не се имате било какви силни точки на поддршка за позитивна дијагноза на чир, но историјата", станаа класици за многу години.

Доближување на позициите не само на лекари и хирурзи, но, исто така, различни хируршки училиште, се држи понекогаш дијаметрално спротивни гледишта, може само повеќе точна дијагноза. Тоа стана реалност во 60-70-тите години на минатиот век, се должи на широк ширењето на модерната ендоскопија.

Пред повеќе од 30 години, ние, заедно со академик VI Cayenne за прв пат во земјата, беше објавено на искуството на фиберскопи со гастроинтестинално крварење. Тоа беше веднаш очигледно (Savelyev B.C.), вредноста на ендоскопија во овие околности не може да биде пренагласена.

Констатирано е дека порано појавата на крварење од една студија спроведена, толку поголема ефикасност дијагностика. Тоа стана јасно дека тоа е да се испита на дигестивниот тракт во најголема можна мера.

Покрај тоа, правото да се утврди можноста за користење на ендоскопи за локалните ефекти на изворот на крварење.

Дури и тогаш, дојдовме до заклучок дека хируршки периоди интервенција за крварење во дигестивниот тракт треба да не е определено од страна на ефикасноста или неуспехот на конзервативни мерки третман за 24-48 часа, како што беше обичај пред, и ендоскопија податоци (продолжува крварење за време на студијата, интензитетот дијаметар или тромбозирани брод крварење, крварење карактеристика правилен извор).

Сепак, тоа траеше со децении на овие вистини станаа заедничка сопственост.

Акумулирани 52 години искуство во третманот 4829 пациенти биле основа на оваа комуникација. Во текот на првите 20 години (1949-1969). Кога се применува практично ендоскопски метод на истражување, третиравме 1.973 пациенти.

Во текот на следните 32 години (1969- 2001). Кога esophagogastroduodenoscopy беше главен и речиси единствениот ефективен метод за дијагноза, третирани 2856 пациенти со гастроинтестинално крварење на различни етиологија. Она што го разликува овие два периоди?

Она што сите ние се дојде до решение на сложените проблеми?

1. Се разбира, дијагностички успех. Доволно е да се каже дека бројот на случаи на крварење од непозната етиологија е намален за речиси 20 пати. Исчезна од практиката на "слепи" ресекција на стомакот кога не се предвидени пред операцијата крварење извор. Претходно, многу хирурзи биле склони да се разгледа какви било сериозни чир крварење, всушност, тие сметка за не повеќе од 40% од случаите.

На вториот фрекфенција надвор од акутна крварење улкуси и ерозии на слузокожата главно тела на горниот дигестивен тракт, сметководство за до 10% од крварење.

2. Промена на возраста на пациентите со крварење. Денес, секој трет пациент - над 60 па дури и 70 години. Особено голема оваа возрасна група кај пациенти со акутна мукозни лезии предизвикани од неконтролирано рецепција и стероидни нестероидни анти-инфламаторни лекови за возраст поврзани лезии на мускуло-скелетниот систем.

3. влоши условите на хоспитализација на пациенти со гастроинтестинално крварење се должи на доцнењето во барањето, во втората - на сметка на дијагностички медицински грешки во предхоспиталната фаза. Подоцна од 24 часа по првите знаци на крварење повеќе од 50% од хоспитализираните пациенти. Без исклучок, сите случаи на недијагностицирани причина за крварење поврзани со истрагата под дојде хемостаза.

4. За жал, хирурзи доброволно отстапи на иницијатива на дијагноза, па дури и во справувањето со тактички прашања на третман ендоскопистот. Покрај тоа, постојат случаи каде што пациентите не добиваат третман се додека тие не ендоскопија е изведена.

Го пропушти драгоцено време за да го поправите повреди volemic.

Го игнорира фактот дека предуслов за успешна ендоскопија, особено во тешки крварења, реанимација со течности се врши истовремено со истрагата. Хирурзите често дури и не сметаат дека е неопходно да бидат присутни во студијата, дава

информации само од записниците ендоскопистот полнат, често немаат хируршки обуката и искуството на лекарот.

5. Технички можности за визуелизација на изворот на крварење и методи на влијание врз него е значително подобрена во последниве години. Ова, како и користењето на широкопојасен интернет, оперативниот крајот panendoskopov, кои работат Duodenoscopy видео ендоскопи, videocapsule, употребата на ендоскопска ултрасонографија и доплер ултрасонографија, комбинирана употреба на гастро и лапароскопија (biendoskopicheskie студија).

6. Искуството покажа дека, меѓу многуте постоечки ендоскопски техники локални ефекти на изворот на хемостаза крварење на крварење интензитет, дури и ако привремено, која обично ја обезбедува само две или три методи: со користење на diathermocoagulation gidrotermozonda, ласер, или аргон плазма коагулација и шалче клипови.

Кога масивни крварење од артериски улкуси се применува техника за да се запре крварењето со помош на ендоскоп, во повеќето случаи неефикасен. Само точно тактички во третманот на овие пациенти е итна операција.

7. Меѓу факторите повторно крварење ендоскопска податоци прогноза се дефинира. Акумулирано во текот на многу години на колективното искуство укажува дека пациентите со дното на чир крварење после чист, релапс на крварење е можно во 5-7% од случаите, и постоперативна смртност во овој случај не надминува 2%.

Кога чир во целост или делумно исполнет со пакет од крв повторно крварење може да се очекува 20% од пациентите, и морталитет по итни операции достигне 5-7%. Кога во дното на улкусот може да се види голем тромбозирани релапс крварење сад се јавува кај 40% од пациентите, и постоперативна смртност надминува 10%.

Конечно, со континуирана крварење или протекување млаз крв од под пакет на крвта, што е можно да се запре на esophagogastroduodenoscopy, повторно крварење се јавува кај 50% од пациентите, и постоперативниот морталитет надминува 15%.

8. И покрај практични решенија за проблемите во дијагнозата на крварење причини, резултатите од третманот на пациентите остануваат на незадоволително ниво. Надежи закачени на ендоскопија како метод на донесување на конечната хемостаза, не е оправдано во целост.

Тоа произлегува од горенаведеното дека, заедно со огромните промени кои се разликуваат 2 периоди на последните педесет години, останува нерешен главниот сржта на проблемот - подобрување на исходот лекување, намалување на вкупната и постоперативниот морталитет.

На моменти се чини дека целокупната достигнувања на ендоскопија и гастричната хирургија се претвори во негативен во радикално решавање на целиот проблем.

Навистина, за многу години во литературата, во нашиот поглед, претерана можноста за терапевтска ендоскопија во обезбедување на хемостаза на крварење комплицирана од гастричен улкус или дуоденален улкус. Порасна повеќе од една генерација на хирурзи таква ориентација.

Велејќи го тоа, ние се однесуваат само на масовен артериски крварење од голем Груб чир на желудникот или дуоденумот, кои сметка за околу 5% од чир крварење. За иста фреквенција на неуспех на ендоскопска крварење пријавени инсталација на речиси сите домашни и странски автори.

Кога помалку изразени крварење медицински ендоскопија често навистина е ефикасен, додека обезбедување на хемостаза нестабилна и ризикот од појава на крварење за соодветна предоперативна подготовка на пациентот и успешното спроведување на радикални хирургија.

Во исто време, постојаните обиди да се запре крварењето со користење на ендоскопски техники доведе на крајот на задоцнето поради длабоки промени хомеостаза хируршки интервенции, овозможувајќи им на пропуст однос на нивните перформанси и висока смртност кај овие пациенти достигнувајќи 70%.

Постои причина да веруваме дека успехот на планираната операција (хардвер цвест и др.) Придонесе за формирање на лажни аспект на релативната технички операции едноставност и за итни случаи за улцеративен гастроинтестинално крварење.

Како резултат на извршувањето на таквите операции често се врши недоволно обучен хирурзи не секогаш се во можност да се оцени објективно на пациентот, општата состојба и прогноза, успешно да го реши и тактички и технички проблеми.

SS Yudin, давајќи им на искуството на хирургот огромно, напишал: "Кој ќе го направи претстојните хирургија? Прашањето што не е толку многу во сите други делови на гастричната хирургија ".

Размислувајќи за одговорот, инстинктивно се повикаат на услугите на, да речеме, кардиохирургијата, каде што речиси секоја операција комплексност е маестро на највисоко тоа не само техничка поддршка.

Познато е дека чир крварење меѓу другите го сочинуваат мнозинството. Овие пациенти се забележи од 4829 во нашата болница со гастрични крварења била 48% возраст од 15 до 89 години. Тежината на крварење, според класификацијата

VI Struchkova и EV Lutsevich, тоа беше во 51,8% од пациентите јас мера, 32,6% - II, 11,4% - III и 4,2% - IV степен. беше извор на крварење дуоденален чир во 1192 пациенти, чир на желудникот и дуоденален улкус - во 29 (1,5%), gastrojejunostomy чир - во 62 (3.5%). Во 439 (9,1%) се пронајдени пациенти со акутна гастричен улкус или дуоденален улкус.

Огромното мнозинство на пациенти со крварење II, III и IV тежината веднаш се хоспитализирани во единиците за интензивна нега.

Главната тактика третман, пациентите биле инфузијата трансфузија терапија, хеморагичен шок кој започна со воведување на кристалоиди и колоидна замена на крв, проследено со трансфузија на плазма и црвени крвни клетки маса. Ендоскопска хемостаза се смета за важен дел од комплексот терапија.

Од фундаментално значење во третманот на овие пациенти сметаат дека одржувањето на час гастричната pH еднаква на 5,0-6,0, кои може да се постигне со интравенска администрација на омепразол и фамотидин за 3 дена со процесот на транзиција понатаму tableted форма.

Подеднакво важно динамична статус ендоскопска набљудување чирови следење (обично на секои 24 часа во текот на првите 3-4 дена од хоспитализација), кои во комбинација со клинички, хематолошки и volemic хемодинамски податоци можат попрецизно да им суди на сериозноста на крварењето, да се предвиди повторување на крварење и навремено прилагодувања третман програма.

Ендоскопска следење не товар на пациентот, и секогаш е оправдано, многу придонесе за утврдување на тоа дали да продолжи со конзервативен третман, или одлука за потребата за хируршка интервенција.

Прва операција подложен на 74 (15%) пациенти. операција за итни случаи се врши 114 (23%) пациенти. Рутинска операција извршена во 307 (62%) случаи.

Индикациите да се изврши операција за итни случаи во секое време кај пациенти со дуоденален улкус крварење (UGDB) сметаат тек крварење, кои не може да се запре користење, и ендоскопски техники, релапс за време на третманот, со закана од повторливи крварење со хемоглобин до 80 g / l хематокрит до 25% и негативните развојот на чирови во согласност со ендоскопија.

Речиси индикации за радикален хируршки третман за време на извор на крварење, кое е чума, со бруто анатомски промени кои се случуваат истовремено со индикации за замена на трансфузија на крв.

Итна операција беше изведена почесто во првите 12 до 24 часа по запирање на крварење за време на третманот, вклучувајќи и користење на техники на ендоскопска хемостаза кај пациенти со висок ризик од повторно крварење.

Изборни операцијата изведена по 2-3 недели од третманот кај пациенти со гастроентеролошки оддел. Кога крварење од акутна чиреви, па дури и со повторување на рецидиви, спроведена конзервативен третман, вклучувајќи и примена ендоскопски техники. операција Recycle каде изворот на крварење, имавме 31 (7%) пациенти.

Во однос на степенот на хируршка интервенција, тогаш 80% од нашите пациенти подложени гастректомија различни големини и во 20% (главно во последниве години, и кај сите пациенти со акутна чир) врши промет на органи за заштеда.

Главниот услов за операција на чир крварење веруваат отстранување на подлогата, што обезбедуваат конечно хемостаза. Кога UGDB операција не мора да заврши шевове брод крварење.

Овој метод треба да се смета недостатоци, бидејќи, според нашите согледувања, во 50% од случаите на релапс крварење се јавува како резултат на прогресивна некроза во патолошка појава и arrosion истиот сад. Во 2/3 од пациентите со компликации доведува до смрт. Завршува операција за гастроинтестинално крварење, хирургот мора да бидете сигурни дека крварењето не се случи повторно.

Кога шиење соработка, особено Груб, длабоко, со големи димензии чир, како довербата никогаш не е. Важи брод шевове крварење напуштање на подлогата чирови може да биде, според нашето мислење, само во случаи на екстремна тежина на пациентот кога ризикот од проширување на делокругот на работа го загрози животот на пациентот. Таква операција треба да се смета како промет очај, алтернатива што во дадена ситуација не е видлива.

Кога крварење од хроничен чир на желудникот со изборот на хируршки третман на гастричната ресекција веруваат, иако во исклучителни околности поврзани со екстремен степен на радикални ризик интервенција и времетраењето на работа, им овозможи на можноста за ексцизија на чир, т.н. ekstragastratsiyu.

Во сите случаи, крварење од дуоденални улкуси смета компетентно вршење на гастричната ресекција, давајќи им предност на ексцизија на чир од страна на т.н. ekstraduodenizatsii.

Фундаментално важно да се разгледа лекување на дуоденален трупецот коп под визуелна контрола со цел да имаат целосна доверба во ексцизија на чир. Вкупната смртност е 4,8%, постоперативна - 6,1%.

Објавено фигури смртност литература на чир крварење се разликуваат значително во зависност од возраста на пациентите, времето на операцијата, сериозноста на крварењето и сор.

Подеднакво важно во овој поглед е бригадата на хирурзи, нивното искуство и техничка опременост, како и профилот на здравствена установа. На пример, според главниот хирург во Москва (2006), во 40 болници на постоперативни смртност во последните 5 години се движи 7-22%, достигнувајќи 55% кај пациентите на стари и сенилни возраст.

Според нашите согледувања, смртноста е 7,9%, по итни операции по итна - 21,6%.

Во моментов, се верува дека техничките проблеми на оперативно лекување на улцеративен гастроинтестинално крварење исцрпени. До извесен степен, ова би можело да се прифати.

Во меѓувреме, користењето на endosonography во дијагнозата, поштеда хирургија на типот на т.н. ekstragastratsii и ekstraduodenizatsii, примена на метод, итн biendoskopicheskih интервенции. Ветување нови потенцијални клиенти, вклучително и во решавањето на овој сложен проблем абдоминална хирургија.

Подобрувањето на резултатите од лекувањето на пациенти со големи надежи за широка употреба, во комбинација со операција, медицински третмани (H. pylori, антисекреторни терапија, и др.), Ендоскопска хемостаза, како и ефикасно предвидување на ризикот од крварење повторување.

Несомнено, важна улога во успешното решение на проблемот на дуоденален улкус крварење има социо-економските фактори, успешно лекување на болеста во раните фази на својот развој, спречување на компликации.

Еден од вистинските начини за подобрување на резултатите од лекувањето на оваа категорија на пациенти, во нашето мислење, е нивната концентрација во специјализирани центри, и имаат високо квалификувани професионалци и моќен материјал и техничка основа. веќе постојат овие центри и докажале свои значење.

Објективна анализа на такви центри ќе им помогне да развијат практични препораки за хирурзи земја во третман на пациенти со крварење од акутни и хронични гастрични и дуоденални улкуси и подобри резултати од третманот.

EV Lutsevich, IN Белов, EN празници

Сподели на социјални мрежи:

Слични