Патогенезата на коронарна срцева болест

Исхемична срцева болест - коронарна диспаритет проток метаболички потреби на миокардот, т.е. обемот на миокарден потрошувачка на кислород (CSI₂

Сл. 1. Дијаграм испорачани и потрошувачката на билансот на енергија и фактори кои го одредуваат нивното ниво

Еквивалент на срцето како што се перформанси пумпа е на ниво на МИПС₂, Превозот цена се предвидени од страна на коронарниот проток на крв (Qkor). Количината на коронарна протокот на крв е регулирано тоник состојбата на коронарните крвни садови и разликата во притисокот во асцендентна аорта и на левата вентрикуларна празнина, што одговара intramyocardial притисок (стрес):

каде што:

P₁ - притисокот во асцендентна аорта,

P₂ - притисок во левата комора (vnutrimiokardialnyh напон)

R_Кор - отпорност на коронарните садови.

Снабдување со енергија транспорт на функцијата на срцето во широк спектар на својата дејност - од место до максималното ниво на оптоварување се одвива поради коронарна резерва. Коронарна резерва проток - способноста на коронарните крвни садови кревет многу пати да се зголеми коронарниот проток на крв соодветно ниво на МИП₂, поради дилатација на коронарните садови. (Сл.2). 

Вредноста на коронарна резерва (I) во зависност од притисокот во коронарните садови е ограден помеѓу права линија која одговара на коронарниот проток на крв под максималната проширени крвни садови (А, Б), и коронарна вредност крива тек на нормална васкуларниот тонус (област авторегулација). Во нормални услови, на непроменети коронарните артерии на срцето е во состојба на "superperfuzii", т.е. за Превозот₂ малку повисока од нивото на МИПС₂.

Сл. 2. Графикон коронарна резерва и неговата динамика во зависност од различни патолошки состојби кампања.

Дијаграмот покажува дека коронарна резерва варира во зголемување или намалување во зависност од физиолошки услови или патологија на коронарните садови, крвта, инфаркт на маса. Кај луѓето сам коронарна протокот на крв во срцевиот мускул на големината на 80-100 ml / 100g / мин и се апсорбира O₂ околу 10 ml / 100g / min. 

Во коронарна артериска болест како резултат на атеросклероза или воспалителни промени на васкуларниот ѕид, способноста на организацијата, до максимум дилатација (проширување) е драстично намалена, што подразбира намалување на коронарна резерва.

Спротивно на тоа, од страна на зголемување на масата на миокардот (хипертрофија на левата комора - хипертензија, хипертрофична кардиомиопатија) или намалување на хемоглобинот носач O₂, да се обезбеди соодветна CSI₂, потребно да се зголеми коронарна авторегулација протокот на крв во (се движат нагоре крива авторегулација), што доведува до намалување на коронарна резерва тек (II), особено во атеросклеротични лезии на коронарните садови (B - директно намалување карактеризирање проширени способност). Во принцип коронарна резерва дијаграм дава една идеја за механизмите со кои се обезбедува преписка помеѓу различни нивоа на МИП₂ zavismosti во интензитетот на срцева активност и доделување на вредност за₂.

Акутна коронарна инсуфициенција - акутна појавиле расчекор помеѓу За испорака₂, определува количеството на коронарна протокот на крв, и на ниво на MIP₂. (Сл. 3).

Оваа разлика може да се должи на различни причини:

1 - остар пад во коронарниот проток на крв како резултат на формирање на тромби, спазам (целосна или делумна okklzii) koronrnyh артерии со нормални вредности на МИПС₂;

2 - ekstermalnoe зголемување на CSI₂, вишокот на износот на коронарна резерва;

3 - ограничениот коронарна резерва под физиолошки свеста МИПС₂;

4 - omni насока промени во коронарна вредности на протокот на крв (намалување) на ниво и MIP₂ (Зголемување).

Сл. 3. Дијаграм вредности односи потрошувачка на миокарден кислород (CSI₂) И обемот на коронарниот проток на крв (П)

Во почетокот на акутна korornarnoy неуспех може да се идентификуваат факторите кои влијаат на нивото на МИПС₂, и вредноста на коронарна krovotoka- етиологија - koronarogennye, инфаркт, некардијалната фактори.

Се разбира, ваквата поделба е условена, како и во услови на целиот организам во различни степени, таму е дел од сите фактори.

Студиите на животни покажаа дека исхемична или хипертрофирана миокардот почувствителни од здрава миокардот на срцето, дури и за мало намалување на хемоглобинот. Овој негативен ефект на анемија на срцето, исто така, се забележани во истражување и пациентите. Истовремено, намалување на нивото на хемоглобинот е придружена со намалување на оксигенација на крвта во белите дробови, кој исто така придонесува за намалување на испорака на кислород на миокардот.

Клинички опсервации укажуваат на тоа дека намалувањето на коронарна резерва може да се формираат исхемичен хроничниот миокардна дисфункција (систолен), па дури и со нормален обем на коронарниот проток на крв во мирување.

Неодамна, бројот на заеднички клинички форми на исхемична срцева болест се:

1 - ангина на одмор и стрес,

2 - нестабилна ангина,

3 - акутен коронарен синдром (predinfarktnoe состојба)

4 - миокарден miokarda- дека од гледна точка на денешното разбирање на патолошки процеси во коронарна напад не може да се објасни голем број на услови се среќаваат во клиника, општи лекари, кардиолози, а особено, хирурзи.

Во моментов, врз основа на податоците добиени во патофизиолошки студии во експериментални и клинички опсервации, од гледна точка на мобилен - субклеточните и молекуларните механизми кардиомиоцитите функционираат формулирани модерното сфаќање на "нови исхемични синдроми" - "запрепастен миокардот" ( "Muosadil Одлична»), «хибернира - спие миокардот "(" Muosadil Hybernatin »),« претходното подготвување »(« претходното подготвување »),« претходна подготовка - вториот дел на заштита »(« втор прозорец на заштита - SWOP »).

Прво, терминот "нова исхемични синдроми", со комбинирање на горенаведените различни услови по миокардна исхемија епизоди кои прикажување адаптивното и неадаптивни промените во метаболизмот на државата на контрактилен на кардиомиоцитите предложи кардиолог Јужна Африка L.H. Opie во 1996 година на состанокот на Меѓународната здружение на кардиолози во Кејп Таун, под покровителство на Советот за молекуларна и клеточна кардиологија.

L.H. Opie нагласува дека - "кај пациенти со коронарна артериска болест е често на клиничката слика на болеста се карактеризира со 9-10 клинички синдроми кои се предизвикани од хетерогеноста на причините и различни адаптивни механизми.

Со оглед на хетерогеноста на симптомите на исхемична епизоди, непредвидливоста на развојот и функционирањето на колатерална циркулација во миокардот, како прва фаза на миокарден заштита, со циркулаторен апсење во коронарните регионот, може да се претпостави дека не може да постои и по два идентични пациенти чии патофизиологија и клиничкиот тек на болеста би била иста. На еден и ист пациент може да се комбинираат и формираше различни адаптивни механизми "нови исхемични синдроми."

Во 1996 година, RW. Hochachka и колеги сугерираат дека миокарден одржливост во исхемични состојби е обезбедена од страна на адаптација на хипоксија, која може да се подели во две фази, во зависност од времетраењето на исхемична "напад" - заштитна реакција краткорочни и фаза на "преживување".

Од гледна точка на разбирање на современите процеси на патофизиолошки е како што следува. Кога се вклучува анаеробна гликолиза во чекор краток период на прилагодување, таму е трошење на енергија фосфати (АТП, CRP) во миокардот, што не е секогаш на високо ниво. Ова е проследено со првата фаза на дијастолниот cardiomyocyte релаксација и, следствено, намалување на миокарден контрактилност во исхемичен регионот.

Под физиолошки услови, 10% од ATP произведени од страна на оксидативна фосфорилација во митохондриите се должи на аеробни гликолизата (дефект на гликоза до пируват). Оваа сума на АТП произведени како резултат на аеробни гликолиза, не е доволно за работа на јонски калциум, натриум и калиум канали и sarcolemmal, особено саркоплазматскиот ретикулум калциум пумпа (PRL).

Пополнување на преостанатиот износ на енергија за работа на кардиомиоцитите под нормални снабдување со кислород се јавува поради оксидација на слободни масни киселини (FFA), чие распаѓање во оксидативна фосфорилација обезбедува АТП до 80%. Сепак SLC во споредба со глукоза - помалку ефикасен извор на АТП - "гориво" за срцето - пумпата, бидејќи нивните оксидација во производството на истиот износ на АТП бара околу 10% повеќе кислород. Означени нерамнотежа помеѓу барање на кислород во оксидација на глукоза и масни киселини во корист на вторите води до фактот дека во текот на исхемија (пад на испорака на кислород) во митохондриите на кардиомиоцитите се акумулира голем износ на не-оксидирано активни форми на LCD, што дополнително ја влошува раздвојување на оксидативна фосфорилација. (Слика 4).

Оксидира форми на активни екраните, особено - acylcarnitine, atsilKoA метаболити блокира транспортот на синтезата на АТП во митохондриите место до местото на потрошувачка во клетката. Покрај тоа, зголемената концентрација на овие два метаболити во митохондриите има разурнувачки ефект врз вториот мембрана, што дополнително води до дефицит на енергија потребни за живот cardiomyocyte. Во паралелно, во ќелијата на позадината на анаеробен метаболизам се акумулира на прекумерна количина на протонска (Na⁺, H⁺), Т.е. тоа се случува "закиселување".

Следна Na⁺, H⁺ разменуваат за други катјони (главно Ca⁺⁺), Што резултира во метеж се случува миоцитна Ca⁺⁺, вклучени во формирањето на намалување контрактура. Прекумерни количини на Ca⁺⁺, намалување на функционалниот капацитет на PRL на калциум пумпа (недостаток на енергија) да доведе до нарушување на дијастолниот развој релаксација cardiomyocyte и контракција на миокардот.

Така, процесот на транзиција кон анаеробни процесот на оксидација е придружена со активирање на LCD (и atsilKoA tsetilkarnitin долг синџир) кои придонесуваат за раздвојување на оксидативна фосфорилација, акумулација на вишокот на износот на Ca⁺⁺ во цитозолот, намалување на миокарден контрактилност и развој на контрактури со "adiastole". (Слика 5).

Сл. 4. дистрибуција шема на енергетскиот биланс во текот на кардиомиоцитите анаеробен метаболизам

Сл. 5. Шема преоптоварување кардиомиоцитите Ca на реставрација на коронарниот проток на крв.

фаза опстанок - во оваа фаза на самоодржување на миокардот во услови на пролонгирана исхемија. Најзначајните адаптивни реакции во одговор на исхемија на миокардот вклучуваат т.н. "нови исхемични синдроми": хибернација, ступор, prekonditsisnirovanie, претходната подготовка - вториот дел на заштита.

Терминот "ступор" напад прв пат е воведен G.R. Heidricx et al во 1975 година godu- концепт "Hibernate"Во 1985 година тој го опиша S.H. Rahimatoola- «претходна подготовка"- Советот на Европа. Murry со вработените понудени во 1986 година, а "preonditsionirozanie - вториот дел"- во исто време M.S. Marber со вработените и Kuzuya Т. et al во 1993 година.

конфузија (Одлична) инфаркт - феноменот на пост-исхемичен миокарден дисфункција во форма на кршење на процеси релаксација намалување, клинички изразено во вид на угнетување на препумпната активност на срцето и продолжи по возобновувањето на коронарниот проток на крв за неколку минути или денови.

Во експериментите со животни, за кратко време исхемичен напад (стоп проток) 5-15 минути не доведе до развој на миокарден некроза, сепак исхемија трае најмалку 5 минути (типична ангинозна напад) доведува до намалување на контрактилен функција во текот на следните 3 часа и исхемичен напад во рок од 15 минути (без миокардна некроза) ги продолжува период на обновување на функцијата на контрактилен до 6 часа или повеќе (Сл. 6).

Ваквата состојба на миокардот, како одговор на исхемични настани се одвиваат во 4 ситуации:

1 - во границата слоеви со некроза на срцевиот мускул;

2 - по привремено зголемување на МИП₂ во области перфузиран дел од стенотичните коронарна артерија;

3 - по епизоди субендокардијална исхемија за време на висока товар во присуство на лево вентрикуларна срцева хипертрофија (нормални коронарни артерии);

4 - состојба - "повреда исхемија-реперфузија" (хипоксија на срцевиот мускул со следните reoxygenation).

Сл. 6. Распоред за наплата на миокарден контрактилност, во зависност од времетраењето на исхемија.

Времетраењето на оклузија на коронарна артериска не е помалку од 1 Часа придружба "сериозни оштетувања (Осакатени) инфаркт"Или"хронична зашемети"Тоа manifistiruetsya враќање на функцијата на срцето пумпа по 3-4 недели.

Типична клиничка манифестација на вчудоневидени миокардот - чувство на "тешки, камен срце", која е базирана на прекршување на лево вентрикуларна дијастолна - ". Неефикасна дијастола"

Во моментов во формирањето на оваа појава се две теории доминираат патофизиолошки процеси: А - формирање на прекумерна количина на слободните кислородни радикали во текот реперфузија, активирање пероксидација lipidov- Б - неконтролирано внесување на Ca⁺⁺ и неговата прекумерна акумулација во кардиомиоцитите, што резултира во оштетување на sarcolemmal липидна пероксидација по реперфузија.

GI Сидоренко, сумирање на резултатите од клинички опсервации, доделува 4 клинички варијанти шокираше миокардот во зависност од основните причини за повреди на усогласеност PM0₂ на големината на коронарниот проток на крв (Q_достр број на МИПС₂): Атријална - posttahikardiomiopaticheskaya, микроваскуларни синдром, и протокот на крв не е обновен - "on-reflow».

Атријална зачудувачки се случува во периодот по кардиоверзија posttahikardiomiopatiya - услов придружени со намалување на пумпна функција на срцето по закрепнување normosistolii- микроваскуларни дисфункција - надлежност се намалува микроциркулацијата поради неефикасна (нецелосна) rekanalizatsii- коронарен синдром "на-reflow» - unreduced ниво mikrotserkulyatsii протокот на крв (I тромботични) - DIC фаза.

Механизам на развој "запрепастен" миокардот не е целосно сфатена: во патогенезата водечките «Одлична» најмалку три фактори: формирање на прекумерни количини на ROS postperfusion Калциум преоптоварување кардиомиоцитите десензибилизација миофибрилите на калциум.

Тоа се покажа дека околу 80% од формирањето на феноменот на "миокардна хибернација" се должи на дејството на ROS, 20% - калциум преоптоварување, која се реализира преку сериска врска на Na⁺/ H⁺ и Na⁺/ Ca⁺⁺ разменувачи. Можно учество во формирањето на ROS преку Калциум штета преоптоварување на протеини кои се вклучени во интрацелуларната кинетика (транспорт) Ca⁺⁺. За возврат, калциум преоптоварување може да ги активирате mioplazmy kalpiny - ензими кои предизвикуваат протеолиза на миофибрили. Потребата за ре-синтеза на нови miofillamentov е еден од факторите кои го одредуваат времетраењето на закрепнување на функцијата на контрактилен на кардиомиоцитите.

Реверзибилна миокарден штета предизвикана од акумулација на слободните радикали во миокардот, миокарден зашеметување во државата се манифестира или како директни ефекти на слободните радикали на миофибрилите на нивната штета, или индиректен пат преку активирање на протеазата, проследено со деградација на миофибриларна протеините.

Друг механизам на cardiomyocyte еластичност нарушувања функционира во вчудоневидени миокардот - акумулација на прекумерни количини на цитозолните Ca - зголемување на концентрацијата на интрацелуларен јонизиран калциум (Ca⁺⁺).

По реставрацијата на протокот на крв, постои вишок не е регулирано со калциумови канали проток низ оштетените Ca Сарколемата. Makrofosfatnoy енергетски дефицит не обезбеди работа саркоплазматскиот ретикулум калциум пумпа (PRL) со кој се уредуваат цитоплазматски Ca концентрација. Недостаток на АТП во миофибрилите манифестира на два начина: продолжување nerazomknuvshiesya врзива мостови меѓу actin и mozinom (никулец дијастолата) намалување на износот на можни локации на интеракција, што уште повеќе го ограничува релативно движење помеѓу миофиламенти во sarcomere (намалување).

Така, вишокот на износот на митохондријалната калциум промовира нецелосни дијастола, миокарден развој контрактура.

Мобилен опстанок во период од исхемија можно благодарение на одбранбени механизми на постоење ryadya насочена пред се на сметка на ограничување на АТП во миофибрили. Овие механизми се спроведува преку намалување на влегувањето Ca⁺⁺ во cardiomyocyte и намалена чувствителност кон него на апаратот за контрактилен.

Одржувањето на вчудоневидени миокардот учествуваат и микроваскуларни нарушувања, во повеќето случаи, облечен во средно карактер, поради точки agregtsii крвни клетки (тромбоцити, црвени крвни зрнца, бели крвни клетки) се должи на контракција на миокардот.

"Hibernate инфаркт" - адаптивни намалување на интрацелуларната енергетскиот метаболизам со инхибиција на државата на контрактилен на кардиомиоцитите како одговор на намалувањето на коронарниот проток на крв.

Hibernate (Hybernatin) инфаркт, по дефиниција професор СН Rahimatoola (1999) - брзо се појавија прекршување на локалните контрактилност на левата комора како одговор на умерено намалување на коронарна протокот на крв. За зимски сон миокардот се карактеризира со хронична пад на контрактилноста на кардиомиоцитите, додека одржување на нивната одржливост. Од гледна точка на патофизиолошки процеси адаптација на стресни ситуации на "зимски сон миокардот" - "саморегулација механизам на приспособување на функционална активност на миокардот на исхемична услови", т.е. еден вид на одбранбена реакција "на срцето страдање" на несоодветна намалување на коронарна протокот на крв на ниво на МИПС₂. Терминот "во зимски сон (во сон) миокардот» S.H. Rahimatoola прв пат предложен во 1984 година на работен состанок на проблемите на третман на коронарната артериска болест на Националниот институт за срце, бели дробови и крв САД.

Во 1990 година V.Dilsizian и неговите колеги ги објави резултатите од сцинтиграфски студии на срцето кај пациенти со коронарна артериска болест по стрес оптоварување.

Авторите, со користење на сцинтиграфски техники со талиум, покажа 31 до 49% од остварлива ткиво во области со трајно намалена функција на левата комора контрактилен. Тоа е намалување на локалниот проток на крв останува релативно нормална метаболичка активност - миокардот е остварлива, но тоа не може да се обезбеди нормално регионални исфрлање дел. Во исто време постојат клинички манифестации на исхемична симптоми, но тоа не значи крај на развојот на миоцитна некроза. Во клиниката, може да се појават такви ситуации во стабилна и нестабилна ангина пекторис, пациентите со CHF.

Според Е. Карлсон со opublikovannyhv персоналот 1989godu, пациенти подложени на ефективна коронарна ангиопластика, инфаркт на хибернација делови откриени во 75% кај пациенти со нестабилна ангина и во 28% од пациентите со стабилна ангина. Минимизирање на метаболички и енергетски процеси во срцевиот мускул, додека одржување на одржливост на мускулните клетки е дозволено некои научници се јавите на оваа ситуација, која - "информиран срцето" (Smart срце), или - "само-потхранувањето на срцето" (самоодржување срце) или "Претставата е во срцето" (Играње срце) . Италијанските истражувачи имаат таква состојба на срцевиот мускул е дефинирана како "миокарден летаргија."

механизми хибернација се лошо разбрани. Во клиничката пракса, при намалување на резерва на коронарниот проток, постепен развој на деструктивни промени кои хибернираат миокардот е резултат на кумулативните промени на енергија во одговор на периодични инотропна стимулација.

ограничен протокот на крв, позитивни инотропни одговор се постигнува како резултат на намалување на метаболички статус на cardiomyocyte. Така, постепено акумулира метаболни промени може да предизвика нарушување на интрацелуларен структури на срцевиот мускул.

претходна подготовка (Претходна подготовка) - метаболички адаптација на исхемија, откако повтори краткорочни намалување на епизоди коронарниот проток на крв, се манифестира со зголемена отпорност на срцевиот мускул со следните, веќе исхемичен напад.

Preconditioning - поволни промени во миокардот, предизвикува брза адаптивни процеси за време на кусата епизода на напади на исхемија на миокардот, проследено со брзо враќање на протокот на крв (реперфузија) за заштита на миокардот од исхемични промени до следната епизода на исхемија / реперфузија. Оваа појава е предизвикана од филогенетски, и е типичен за сите органи на телото на цицачи.

Во 1986 година, под експериментални услови во кучиња CE. Murry и соработници убедливо покажа дека повторените кратки епизоди на регионалните миокардна исхемија е адаптирана на исхемични напади на срцевиот мускул следните епизоди кои се документирани зачувување на интрацелуларната ниво АТП доволно за работа на cardiomyocyte, во отсуство на некротичното оштетување на клетките.

Со други експерименти се покажа дека прелиминарните повремен 5 минути епизоди на оклузија на коронарна артериска проследени со 5-минутни интервали на реперфузија (исхемија / реперфузија) доведе до намалување на исхемична некроза големини на срцевиот мускул со 75% (во споредба со кучиња контролната група на кои не спроведе вид пет минути тренинг - исхемија / реперфузија) како одговор на запирање на циркулацијата во рок од 40 минути.

Таквите kaprdioprotektivny ефект на краток рок епизоди на исхемија / реперфузија беше дефинирана како "исхемична preconditioning" Тоа беше забележано отсуство на феноменот на "синдром реперфузија." Подоцна овој заштитен феномен беше идентификуван R.A. Kloner и Д. Yellon (1994) во клиничка пракса.

Претходно се сметаше дека cardioprotective ефекти на исхемична preconditioning појавува непосредно по кратки епизоди на исхемија / реперфузија, а потоа ја губи својата заштитни својства по 1-2 часа. Во 1994 година, Д. Yellon во соработка со G.F. Бакстер покажа дека феноменот на "пост-исхемична preconditioning" би можел повторно да се развие во 12-24 часа со траење до 72 часа, но во ослабена форма. Таквите, на далечинскиот управувач фаза толеранција до миокарден исхемични повреди е дефиниран како автори "Второ прозорецот на заштита" ( "Second Window Of Protection - SWOP"), За разлика од порано" класични исхемичен претходни подготовки. "

Клинички ситуации "класични исхемична preconditioning" - синдром "топло" (Загревање феномен) или "perehazhivaniya» (прошетка низ ангина), кои се манифестираат со постепено намалување на фреквенцијата и интензитетот на ангинозна напади за време на тековниот умерена физичка оптоварување или потрошувачот.

Во срцето на "интеракција" феномен е брзо прилагодување на миокардот на товарот поради пониските врска - Qkor / CSI₂ По втората епизода на исхемија. GI Сидоренко истакна дека синдромот се јавува кај околу 10% од пациентите со ангина и ST сегмент на стандардот ЕКГ, покренати во текот на првиот напад се сведува на контура линии, и покрај постојаната товар. (Fig.7).

Сличен модел е забележан во некои случаи во текот на оптоварување тестирање, кога висината на товарот се појавува ste-nokarditicheskaya болка и / или поместување на ST сегментот, и ако продолжи, тие исчезнуваат. Ваквите ситуации се дозволени да се формулира концепти како "основно скриени ангина» (првиот Holeangina) или "ангина првиот оптоварување" (Прво - Напор ангина).

Сл. 7. Ефектот на "претходното подготвување" - почетна ЕКГ (а), коронарен артериски спазам на позадината на умерено оптоварување со ST елевација на електрокардиограмот (б) и ЕКГ обновување (в) во однос на позадината на тековните умерено оптоварување

Можно е дека исхемична preconditioning е основа на фактот дека пациентите со ангина predinfarktnoy тренд кон поповолна прогноза во споредба со оние пациенти кои имаат МИ развиени во однос на позадината на претходната целосна благосостојба.

Тоа се покажа дека претходен миокарден инфаркт, ангина (ангина predinfarktnaya) може да има заштитен ефект на миокардот (намалување на погодената област), ако тие се случи во рок од 24-48 часа пред почетокот на миокарден инфаркт. Слични забелешки во клиничката пракса потсетува на cardioprotective ефект на далечинскиот управувач исхемична претходна подготовка ( "втор прозорец на заштита") во експерименти со животни.

феномен "Недостатокот на реставрација на протокот на крв во интрамуралните коронарни артерии да субендокардијална" (Не-reflow) - значително намалување на коронарниот проток на крв кај пациенти со коронарна артериска болест на позадината на васкуларни лезии и реперфузија, и покрај комплетна реставрација на проодност (реканализација) во епикардијални коронарните артерии.

Постојат докази дека во клиничката пракса, претходните инфаркт ангина може да се намали појавата на "не-reflow», со што заштитата на миокардот од исхемија и реперфузија повреда предизвикана од микроваскуларни штета во срцето. Ова го намалува ризикот од инфаркт на миокардот или на нејзината големина, ја подобрува лево вентрикуларна функција пумпа наплата во случај на штета, како и значително намалување на ризикот од смртност во болница.

Cardioprotective улога predinfarktnoy ангина може да се должи на голем број на механизми:

1 - заштита на крајот на пост-исхемична preconditioning;

2 - откривање на циркулација на обезбедување;

3 - зголемена чувствителност на тромболиза.

Ефектот на исхемична претходна подготовка на големината инфаркт и степенот на зачуваност на неговите функционална држава (срцевата функција пумпа) по миокарден инфаркт зависи од многу фактори, вклучувајќи ја тежината на колатерал коронарниот проток на крв, за време на траењето на временскиот интервал помеѓу почетокот на исхемија и третман.

Во текот на миокардна реваскуларизација со користење на aorto-коронарна бајпас со користење на активиран пост-исхемична preconditioning (два циклуси на 3 минути од вкупното исхемија на срцето преку привремено стегање на асцендентна аорта со кардиопулмонален бајпас, со следните 2 минути периоди на повратен удар, 10 минути пред глобалната исхемија) биле забележани намалување на тежината на некротични миокарден штета.

Во една друга студија, пост-исхемична preconditioning кога ќе се активира (крос-стегање на аортата за 1 минута проследено со реперфузија за 5 минути пред срцев удар) резултираше по CABG со значително зголемување на срцевата работа (SR) и намалување на административните потреби на пациентите инотропи.

Формирање на пост-исхемична preconditioning како резултат на вклучувањето на множество на комплексни механизми адаптација на кои моментално се повеќе од две испитува: A - намалување на производи акумулација кардиомиоцитите распаѓање на гликоген и аденин нуклеотиди, како што се јони од H +, NH3, лактат, неоргански фосфати, аденозин B - зголемување на активноста или синтетизирање на ензимски системи обезбедување на kardioprotektivnyi ефект против исхемично оштетување.

Табела 1 ги покажува најпрочуени егзогени и ендогени медијатори и механизми на дејство на исхемична претходни подготовки. Во 2002 година Y.R Ванг и неговите колеги го претстави убедливи докази кои покажуваат kardioprtektivnom акција во доцна фаза на претходното подготвување, N0 зголеми производството за унапредување и развој на својата синтаза (јасnducible Syntase НЕ - iNOS).

Познат предизвикана изоформа на NO синтаза се наоѓа во многу клетките на телото, особено во кардиомиоцитите, васкуларните мазни мускулни клетки, макрофагите. Тие веднаш се активира под влијание на голем број на про-воспалителни фактори, како што се цитокини IL-1B, IL-2, IFN-g, TNF-б и други. Како ендогена медијатори предизвика активирање и iNOS синтеза може да учествуваат на аденозин, ацетилхолин, брадикинин, липополисахариди, опиоиди, слободни радикали, серотонин.

Реставрација на коронарна протокот на крв (реперфузија) е придружена од страна на "измивачки" на миокарден регионот ishemiizirovannoy производи анаеробни енергетскиот метаболизам, инхибиција на контрактилен активност на кардиомиоцитите, и "зголемените" снабдување на кислород во внатрешноста на клетката предизвикува еден вид на "експлозија" на формирање на активни форми на кислород - средно слободни радикали (хидроксил - DK , lipoksilnogo - LO ).

отстранување реперфузија на инхибирање на активирање од страна на намалување на "измивачки" на аденозин, K⁺, H⁺ во придружба на брзо обновување на миокардна контрактилна функција, со употреба на постојните резерви CRP и АТП. Степенот на понатамошно закрепнување зависи од состојбата на митохондриите обезбедување macroergs фосфат синтеза од оксидативна фосфорилација. Продолжување аеробни ресинтеза на АТР и нејзината стапка утврдена од страна на степен на безбедност на транспорт на електрони ензим синџирот на циклус

Табела 1. Ендогени медијатори механизми на исхемична preconditioning

Кребс во митохондриите. Ако штета се митохондриите, а со тоа и на синџирот на оксидативна фосфорилација, АТП синтеза стапка да остане во чекор со потребите на апаратот на контрактилен и враќање на контрактилен функција за да се неисправни.

Задача - да се направи првична обновување на инфаркт енергетски ресурси - беше предмет на студија во текот на изминатите две децении, што покажа дека нема АТП и CRP е главната енергија супстрат одредува нивото на контрактилен функција, чија потрошувачка и закрепнување се одвива првенствено по реперфузија.

На пример, во "зимски сон миокардот" (во позадината на намалена функционална состојба) на АТП ниво се намали умерено. За разлика од АТП CRP ниво може да се врати многу побрзо, бидејќи тоа е неопходно за синтеза на креатин напушта ќелијата побавно од аденозин, што претставува основа на АТП. Сепак, закрепнување на функцијата на контрактилен на cardiomyocyte од страна на брзиот пораст на интрацелуларната концентрација на CRP ограничен АТП молекули кои се вклучени во регулирањето на транспорт на јони кардиомиоцитите.

Во моментов, врз основа на студии razlichnourovnevyh формулира хипотезата за механизмите на заштитни мерки на класичната исхемичен preonditsionirovaniya, суштината на кој е поврзан со модификации на интрацелуларен метаболизам - зачувување на доволно високо ниво на АТП со ограничување на користењето на енергијата богата фосфати.

Почнувајќи исхемична preconditioning се врши по пат на реакција ендогени фактори (предизвикувачи) на нивните специфични рецептори.

Предизвикувачи - биолошки активни супстанции ослободени од срцевите миоцити во исхемичен епизоди и реперфузија (., Аденозин, брадикинин, простаноиди, катехоламините, ендорфин, NO, AFC, итн) остварување на нивните ефекти во различни начини интрацелуларно сигнализирање (Слика 8, 9).

Сл. 8. размена на енергија во краток исхемија напад (A) и интрацелуларни патот, сигнализација, кое се активира аденозин во исхемична preconditioning (B): FLS - фосфолипаза, ДАГ - диацилглицерол, F - фосфат, ПКЦ - protepinkinaza, IPE - инозитол трифосфат

Сл. 9. Начини интрацелуларно сигнализирање активира од страна на брадикинин, во исхемична preconditioning: NO - азотен оксид, PDE - на фосфодиестераза, GTP - guanezintrifosfat, cGMP - циклична guanezinmonofosfat cAMP - циклична аденозин монофосфат

Хипотеза активирањето на системот учествуваат во поттикнувањето исхемична preconditioning заснова на следниве факти откриени во експерименти:

Врз основа на природата на фактори - природни ограничувања на миокарден контрактилност време коронарниот проток на крв е запрен, може да се претпостави дека за одржување на нивното влијание по реперфузија треба да биде придружена со целосна реставрација на препумпната активност на срцето.

Горенаведеното покажува дека е потребно намалување на миокарден повреда за време на пост-исхемична реперфузија за да се обезбеди наплата на енергетски резерви за да се направи почетното ниво и да се спречи прекумерна формирање на ROS.

Различни модификации реперфузија rastovorov со калциум антагонисти (лекови магнезиум), висока концентрација на калиум, со додавање на метаболити кои придонесуваат за забрзана синтеза на аденин нуклеотиди, кои може да се подобри срцева обновување функција пумпа по исхемија.

За да се реши уште еден проблем - да се намали прекумерната РОС - реперфузија можно да се користи решенија со antigipoksantami и антиоксиданси (Aktovegin).

Конечно, третиот пристап е да ги мобилизира своите одбранбени механизми активира кога исхемичен епизоди (база на ефектот на "претходна подготовка), кога серија од кратки периоди на исхемија (синдром на болка не е повеќе од 5 минути) во комбинација со реперфузија периоди - болка органски сублингвалните нитрати.

Неодамнешните студии открија постоење на "втор прозорец на заштита" или доцна исхемичен претходни подготовки.

За разлика од класичните исхемична preconditioning заштитни ефекти кои се јавуваат веднаш по види кратки епизоди на исхемија / реперфузија, исхемична preconditioning подоцна откриени еден ден, а поодржливи и помалку интензивна одговор. Механизми на оваа форма се должи на исхемична preconditioning на генската експресија со вклучување на синтеза «топлина шок» протеини и клеточна Ино-синтаза.

Постои мислење дека заштитниот ефект на "вториот прозорец" на претходна подготовка е посредуван преку зголемување на формирање на основни ROS, особено - НЕ, за време на продолжената исхемија е блокиран макрофагите чистач на кислородни радикали (рецептори средства за чистење) и инхибитори Ино-синтаза.

Механизмите на заштитниот ефект на исхемична preconditioning вклучени многу различни фактори, но според последните извештаи, водечка улога на митохондријалната Ca⁺⁺ - активира K⁺ - Канали спроведува преку нивното влијание врз промената на електрони транспортен ланец на митохондриите на. Постојат многу докази дека фармаколошките откривањето на AFL-зависни K⁺-канали целосно репродукција на заштитниот ефект на исхемична претходни подготовки.

Митохондријална ATP-сензитивен K⁺-chuvstitelny повеќе канали од каналите Сарколемата слични на отворање и затворање на сигнали

Се верува дека ефектот на заштеда на енергија од исхемична preconditioning се должи на пониски активност на митохондриална протонот F0 Ф1 ATP-аза dephosphorylated основниот износ на АТП време исхемија. Активноста на овој ензим е инхибирана IF1 протеин, кој се синтетизира во одговор на исхемија, на зголемување на нејзиниот афинитет за ATP-аза со ацидоза. Други причини може да биде намалување на активноста на ензимите кои ги катализираат зависен од ATP метаболички реакции минимална ispolzolvanie миофибриларна АТП ATP-аза резултира «Одлична», намалување на активност sarkolemmalnoy Na⁺, K⁺- ATP-аза, Ca⁺⁺ - ATP-аза на саркоплазматичниот ретикулум.

Последица на долниот располагање и деградација на високо-енергетски фосфат (ЦРП, ATP) за време на продолжената исхемија е намалување на интрацелуларната ацидоза, како главен извор на H⁺ Тоа е распаѓање на АТП. Во исхемична preconditioning снимен минимална акумулација на оксидира производи од гликолизата (пируват, фосфоглицерат, лактати, итн), што придонесува за одржување на плазма осмоларност на прифатливо ниво и го спречува cardiomyocyte интрацелуларен едем.

Се покажа дека за кратко време класична претходна подготовка се случува активираат гените одговорни за интрацелуларно ресинтеза протеини кардиомиоцитите. Во исто време на формирање на «Топлина шок» протеини, Ино-синтаза, супероксид дисмутаза и некои клучни ензими на енергетскиот метаболизам се основни услови за манифестација на cardioprotective ефекти на "вториот прозорец".

Се верува дека, во прилог на создавање на протеини, механизмите на дејствување на "вториот прозорец" на претходна подготовка, исто така, вклучуваат генерација на слободни кислородни радикали и peroxynitrite - производ на интеракција на НЕ и О₂^- (ONOO^-). Тоа е потврдено дека предтретман пред слободните радикали кратки епизоди на исхемија блокира заштитниот ефект на одложено претходни подготовки.

Нова стратегија на фармаколошки заштита на срцето од исхемија и реперфузија е употребата на инхибитори на Na⁺/ H⁺ - носач во Сарколемата. Во нормални услови sarkolemmalny Na⁺/ H⁺ - на разменувачот не е активирана. Исхемија како одговор на брза интрацелуларната ацидоза, а можеби и на други фактори стимулирање на активност се зголемува.

Ова доведува до зголемување на интрацелуларната концентрација на Na јони⁺, кој исто така придонесува за инхибиција на Na⁺/ K⁺ - ATP-аза - механизам база дозвола Na⁺⁺ на миоцити. За возврат, акумулација на Na јони⁺ Ca јони се зголемува влез⁺⁺ во клетката преку Na⁺/ Ca⁺⁺ - изменувач, со тоа "Ca⁺⁺ - преоптоварување. " (Сл. 5).

инхибитори на Na⁺/ H⁺ - размена вршат своите cardioprotective акција за време на исхемија делумно блокирање на овој секвенца на јонска размена за време на исхемија. Исхемична preconditioning е во состојба да го блокира Na⁺/ H⁺ -разменувач за подолг период на исхемија, исхемична кардиомиоцитите преоптоварување намалување на јони Na⁺ и Ca⁺⁺ во фаза на почетокот на реперфузија. До денес, неколку групи синтетизира инхибитори има исклучително висок афинитет за Na⁺/ H⁺ - превозникот и ниска - за Na⁺/ Ca⁺⁺ - изменувач и Na⁺/ HCO₃? - symporter.

Методи на нуклеарна магнетна резонанца и флуоресцентни бои, се покажа дека блокирањето на Na⁺/ H⁺ - носечка фреквенција е придружена со намалување на реперфузија аритмии и поддршка на јонски хемостаза во исхемичен миокардот. Лица регистрирани и истовремено намалување на формирање и ослободување во интерстициумот на неоргански фосфати - АТП деградациони продукти, подобро зачувување на интрацелуларната енергија фосфати фонд, минимална акумулација на Ca⁺⁺ во матрицата на митохондриите и намалена оштетување на ultrastructure на кардиомиоцитите.

Во моментов, инхибиција на Na⁺/ H⁺ - превозникот стана метод за заштита на срцето, кое се повеќе се користи во клиниката, овие вклучуваат 4-изопропил-3-метилсулфонил-benzoylguanidine-метансулфонат (Kriporida, мотика 642).

Во клиничката пракса, заштитниот ефект на исхемична preconditioning документирани намалување нефармаколошки укинување на ST сегментот на ЕКГ при продолжување на оптоварување тест.

Така, миокардна исхемија - не се поклопува со испорака на кислород во крвта на миокардот аеробни синтеза на АТП во митохондриите треба да се обезбеди нормално функционирање на срцето во даден на срцето, preload, afterload и контрактилен состојбата на срцевиот мускул. При недостаток на кислород се активира анаеробните синтеза АТП патека преку расцепување на гликоген до акумулација на лактат, намалување на интрацелуларната pH и калциум јони преоптоварување кардиомиоцитите, manifistiruemoe дијастола - систолна дисфункција.

Периоди на исхемична епизоди се придружени со последователно фази метаболички адаптација - реализација на различни начини на интрацелуларен метаболизам ( "исхемична preconditioning"), функционална адаптација - намалување на миокардната контрактилна функција односно пред energofosfatov ( "зимски сон миокардот") проследено со биолошки рехабилитација - враќање на функцијата на контрактилен ( "запрепастен миокардот" ) или смрт на миокарден клетки (апоптоза) (Сл. 10).

Сл. 10. Хипотетички дијаграм на исхемични синдроми

Миокарден инфаркт. AM Shilov