Мозочен апсцес

Видео: Елена Malysheva. мастоидитис

епидемиологија: има околу 1,500-2,500 годишно, фреквенција е поголема во земјите во развој, во Соединетите Американски Држави. %:&= 1,5-3: 1.

Фактори на ризик: белодробна абнормалности (инфекција, артериовенска фистула, и така натаму, да се види. подолу), вродени "сини", срцеви заболувања, бактериски ендокардитис, продорен повреда на главата и СИДА-та.

ширењето

До 1980 година, на главниот пат на апсцеси беше заразна ширење. Во моментов почеста е hematogenous ширење.

hematogenous ширењето

Апсцеси кои произлегуваат hematogenous пат, во 10-50% од случаите се повеќекратни. Во 25% од случаите, изворот на образование може да се најде. Најчестиот извор е на градите:

• возрасни: апсцес на белите дробови (најчесто), бронхиектазии и емпием
• кај деца: вродени "сини" срцева болест (веројатноста за појава на апсцес 4-7%), особено во тетралогија на Фало. зголемен HCT и ниска pO2 хипоксија се создадат поволни услови за развој на апсцес. Исто така, кога присуството на крв од лево кон десно шантирање светлина филтрирање ефект исчезнува (мозокот станува доминантна цел за инфекција во споредба со другите органи). Често има стрептококи од усната празнина, што исто така може да бидат поврзани со стоматолошки процедури.

Поврзани нарушувања на коагулацијата често дополнително го комплицира третман
• белодробни артериовенска фистула: &asymp-50% од таквите пациенти имаат синдром Osler-Weber-раскинува (наследна хеморагична телеангиектазија). Во 5% од овие пациенти се јавуваат на крајот мозочни абсцеси
• бактериски ендокардитис: извор на мозочни абсцеси само во ретки случаи. Во овој случај, апсцеси се почести за време на акутната разбира отколку во субакутна
• odontogenic апсцес
• гастроинтестинални инфекции

Пациентите со септичен емболија имаат зголемен ризик од апсцеси во областите на претходната инфаркт или исхемија.

ширењето на заразните

1. гноен синузитис: се шири од страна на локалните остеомиелитис или флебит emissarnyh вени. Апсцес е скоро секогаш сингл. Кај доенчињата тоа е ретко, бидејќи тие пневматски синусите и воздушни клетки мастоидниот уште не се развиени. На овој начин апсцеси стана повеќе ограничени поради повеќе успешен третман на синузитис

2. воспаление на средното уво и мастоидот клетки апсцес на темпоралниот лобус и малиот мозок. Ризикот од церебрална апсцес кај возрасни со активните хроничен отитис медиа е &asymp-1 / 10.000 случаи годишно (овој ризик изгледа мал, но за 30-годишниот човек со хроничен активен ризик отитис медиа живот станува &asymp-1 200 пациенти)

3. фронтален чиреви на фронталниот лобус

4. sphenoiditis: ретко локализација на синузитис, но има поголема инциденца на интракранијално компликации поради венска се шири во соседните пештера синус

5. odontogenic: ретки. Во повеќето случаи тоа се забележи по стоматолошки процедури во последните 4 недели. Исто така е можно hematogenous ширењето

Продорен траума на главата или неврохируршка интервенција

По n / x интервенции: особено со отворање на параназалните синуси. Ризикот од мозочен апсцес по цивилна прострелни рани кога се користи превентивно AB, навидум безначајни, освен во случаи кога операцијата не се врши по мешање елиминирање liquorrhea со отворањето на параназалните синуси. Во третманот на апсцес произлегуваат од продорен повреда на главата, тоа не е доволно само аспирација, како што се прави во другите апсцеси. Потребни отворена хируршка терапија со отстранување на туѓи тела и не-одржлива ткиво. Е опишан апсцеси по систем влечење сензорите ICP и хало.

патогени

Во 25% од случаите на култури се стерилни апсцеси.

Најчестите патогени се стрептококи во 33-50% од случаите на анаеробни или микроаерофилни. Различни организми може да се одгледува во различни степени, обично само 10-30% од случаите, но може да се постигне 80-90%. Обично во ова растат анаероби (често видови на Bacteroides).

Ако апсцесот е резултат на воспаление на синусите или etmoidita, патогени може да биде Strep. милери и Strep. anginosus. Ако ви се јават како резултат на воспаление на средното уво, мастоидитис или апсцес на белите дробови обично се смета повеќе организми, вклучувајќи анаеробни стрептококи, Bacteroides, Enterobacteriaceae (Proteus). Во пост-трауматски апсцеси обично се наоѓаат Staphylococcus aureus и ентеробактерии.

Во трансплантација на пациентите (и коскената срцевина и цели органи): чести габични инфекции, најчесто во rezltate пораз Aspergillus fumigatus од примарната пулмонална заразни фокус.

Бебињата: почеста Грам (-) организми се должи на фактот дека дел од ИгМ не поминува низ плацентата.

Патогени кои можат да предизвикаат создавање на мозокот апсцеси во имунокомпромитирани пациенти:

1. токсоплазмоза
2. nokardiya

клинички манифестации

симптоми: апсцес специфични симптоми поврзани со многу нето-оток околу огништето. Повеќето од симптомите поврзани со зголемен интракранијален притисок (T / A, T / R, поспаност). Хемипареза и напади се забележани во 30-50% од случаите. Papilledema се забележува ретко пред возраст од 2 години.

новороденчињата: отворен шевовите и сиромашните отпорност на инфекции на мозокот се зголеми на черепот. Често има: напади, менингитис, раздразливост, зголемен тилен-фронталниот черепот обем, доцнење во развојот. Некои автори имаат забележано дека бебињата со апсцеси во повеќето случаи не треска. Постои тенденција да се неповолна разбира.

дијагностика

тестови на крвта

Број на леукоцити во периферната крв, во 60-70% од случаите може да биде нормален или малку покачен (обично >10.000).

Хемокултури: обично се негативни.
СЕ:Тоа може да биде нормална (особено во вродени "сини" срцеви мани во која седиментацијата се намалува како резултат полицитемија).
C-реактивен протеин (CRP): неговото зголемување може да биде предизвикана од инфекција во било кој дел од телото. Кај пациенти со тумори на мозокот и други воспалителни болести (на пр., Заб апсцес) нивото на CRP може да се зголеми. чувствителност &asymp-90%, специфичност &asymp-77%.

лумбална пункција

ЛП вредност во дијагнозата на мозочен апсцес е крајно сомнителен. Иако промени се забележани во ЛП >90% од случаите, промените карактеристика на апсцес таму. Почетниот притисок е генерално се зголемува, бројот на белите крвни клетки и протеини исто така може да се зголеми. Патоген ретко (&asymp-6-22% од случаите) може да биде изолиран од цереброспиналната течност добиена со PL (освен ако не постои пробив на апсцес во комора). Во овој случај, постои ризик transtentorialnogo хернијација на, особено во големите формации. Затоа е подобро да се избегнат производство на ЛП, освен ако тоа не е направено порано.

невровизуелизација

КТ знаци на апсцес во различни фази на својот развој, види. Подолу. Чувствителност е 100%.

Леукоцитите скенирање со 99mTc-HMPAO (оваа ознака сопствена леукоцити на пациентот и потоа да ги запознаам со него) има речиси 100% сензитивност и специфичност (чувствителност се намалува доколку пациентот има добиено стероиди за 48 часа пред тестирање).

НМР спектроскопија: детекција на амино киселина, ацетат или лактат е карактеристика на апсцес.

фаза мозочен апсцес

Маса. 9-8 4 покажува јасно разграничен хистолошки фаза од мозочен апсцес, и корелацијата помеѓу нив и отпорност на продирање на игли за аспирација за време на операцијата. Апсцес процесот на созревање трае најмалку 2 ned- употребата на стероиди може да го одложи.

Маса. 9-8. Хистолошки фаза на церебрален апсцесRT чекор мозочен апсцес

Во конвенционалните CT со / без HF церебритис подоцна (чекор 2) има слични карактеристики како на капсулата рано (фаза 3). Од гледна точка на третман, постои потреба да се прави разлика помеѓу овие фази. За таа цел, може да биде корисно за следните информации:

• церебритис: обично полошо одвоени
• ринг-KU: обично се појавува на сцената доцна tserebrita изгледа широк
• понатамошно ширење на HF во централниот луменот и / или ако не постои повреда KU одложен за 30-60 мин по скенирањето администрација HF
• Капсула:
• на RT, без HF има нежна прстен (капсула може да биде видлива, бидејќи некротични центар е опкружен со потечени медулата)
• тенок прстен на KU и KU повреда одложено CT

Напомена: KU тенок прстен, но веќе не одговара на одложено нарушувања tserebritu
Напомена: Стероиди намали степенот CS (особено кога церебро)

фаза МНР мозочен апсцес

Маса. 9-9 покажува промени МНР гледа во мозокот апсцес. Под tserebrita апсцес е тешко да се одреди границата.

Маса. 9-9. МНР промени во мозокот апсцестретман

"Не постои еден најдобар начин за лекување на мозочен апсцес." Третманот обично вклучува хируршка ексцизија или одводнување, интервенција на примарниот фокус, продолжена употреба на АБ (често во / за 6-8 недели, по што следи од страна на PO прием во рок од 4-8 недели).

Хирургија и лекови

Кај пациент со сомневање за мозочен апсцес во речиси секој случај тоа бара биопсија за да се потврди дијагнозата и да се одреди на предизвикувачкиот агенс (по можност пред почетокот на третманот AB).

лекови

Во принцип, третманот бара хируршка дренажа на апсцес или ексцизија. Чиста лек, дури и во рана фаза (церебритис) е контроверзна. Напомена: во 6 пациенти со неуспешен медицински третман успеаја да ги изолираат патогени од добро врзуваат апсцеси на позадината на доволно дози соодветни АБ. Киселата средина во апсцес може да го инактивираат AB и покрај фактот дека концентрацијата надминува минималната инхибиторна концентрација.

Авто-лек може да биде поуспешна ако:

1. третманот е почнат во tserebrita фаза (пред почетокот на целосна херметичка), па дури и ако тоа се случува
2. Малите димензии на образованието: апсцеси, кои се излечи со помош на една АБ беше 0,8-2,5 см (значи 1,7 см). Во оние случаи каде што третманот е неефикасен, само АБ беше 2-6 см (во просек 4,2 см)
&asymp- = 3 см се смета за ограничување, е прикажан на поголема хируршка интервенција
3. времетраењето на симптомите &le-две недели (што одговара на чекор tserebrita)
4. значително клиничко подобрување во текот на првата недела од третманот

Авто-лек е можно во следните случаи:

1. пациентот не е погодна за операција (Забелешка: стереотактички биопсија под М / А, можете да направите речиси сите пациенти со нормално згрутчување на крвта)
2. повеќе апсцеси, особено ако тие се мали
3. локализираат абсцеси критична: на пример, во доминантната хемисфера или мозочното стебло.
4. Поврзани менингитис / епендимом
5. GTF бара шант систем кој може да се заразени во текот на интервенција

хируршки третман

Индикациите за основно хирургија:

1 предизвикува формирање на голема маса ефект на КТ
2. тежината на дијагнозата (особено кај возрасни)
3. близина на комора: ја покажува веројатноста за пробив во комора, во комбинација со лоша прогноза
4. значајни знаци на зголемен интракранијален притисок
5. сиромашните невролошки статус (одговор само на болка, па дури и недостатокот од неа)
6. трауматски апсцес со истовремена туѓо тело / слики
7. габични абсцеси
8. апсцес мулти-комората
9. неможноста да се спроведе RT за 1-2 недели

Хируршка интервенција кај пациенти подложени на терапија со лекови: во случај на невролошко влошување, апсцес прогресија кон комора или зголемување по 2 недели од третманот. Тоа исто така може да бидат прикажани ако во рок од 4 недели без намалување на големина.

Специјални настани

• направи крвни култури (ретко информативен)
• почне AB терапија (по можност по биопсија), без оглед на тоа кој пат е избран третман (хируршка или медицинска) (см. Подолу)
• ЛП: во повеќето случаи на мозочен апсцес треба да се избегнува
• ЗЗП: користат поголемиот дел од случаите, со времетраење од 1-2 години

антибиотици

1. првичната селекција AB (ако патоген не е познат, а особено ако постои сомневање S. aureus), се приспособат по утврдувањето на чувствителноста на патогенот. Ако не постои индикација за траума или претходна хируршка интервенција, тогаш ризикот не е голема MUZS:
• ванкомицин: MUZS покрива. L Возрасни: 1 g / на секои 12 часа на деца: .. 15 mg / kg на секои 8 часа Одредување на максимум и мин нивоа и да се прилагоди дозата соодветно
PLUS
• цефалоспорин-3 [на пр., Цефотаксим (Claforan®)]
PLUS
• Еден од следниве лекови:
o метронидазол (Flagyl®). L Возрасни: само 30 mg / kg / ден обично во / (поделена на секои 12 часа или на секои 6 часа, но не повеќе од 4 g / d). Деца: 10 mg / kg / на секои 8 часа
ИЛИ
o хлорамфеникол. L Возрасни: 1 g / секои 6 часа деца :. 15-25 mg / kg / на секои 6 часа
ИЛИ
o на посттрауматски употреба апсцес рифампин PO 9 mg / kg / ден, како што првата доза

2. Ако не постои сеење стафилококи (како што е обично случај со nontraumatic апсцес) треба да се менува за да нафцилин PSC G во високи дози. L Возрасни: 5 мил единици / секои 6 часа деца :. 50,000-75,000 единици / kg / секои 6 часа

3. Ако култура само стрептокок, можете да го користите еден од ПСК G (во високи дози)

4. Ако MUZS aureus не-култура, и пациентот не е алергичен на PSC или нафцилин, ванкомицин замени нафцилин. L Возрасни: 2 g / на секои 4 часа деца :. 25 mg / kg / на секои 4 часа

5. Cryptococcus neoformans, Aspergilllus СП, Candida sp..:
A. амфотерицин Б: 0.5-1.0 mg / kg / d. Ако функцијата на бубрезите мора да се користи ABELCET® (амфотерицин Б липиден комплекс) 5 mg / kg / d
Или липозомален амфотерицин Б. Во 3 mg / kg / ден, да се зголеми до 15 mg / kg / d

6. пациенти со СИДА чести предизвикувачкиот агенс е Toxoplasma gondii- како почетна емпириски третман често се користи sulfadifzin + пириметамин

Времетраењето на третманот со антибиотици

Б / AB h6-8 недели (обично 6), по што тие може да се врати назад, дури и ако постојат повреди КТ (се новоформираната садови). Напомена: подобрување на КТ може да заостануваат клиничко подобрување. Времетраењето на третманот може да се намали ако апсцес и капсулата беше исечените целосно. По завршувањето на курсот / AB во третманот може да се продолжи со користење RO АБ. По престанок на АБ во 5-20% од случаите во рок од 6 недели релапси апсцеси.

стероиди

Намалување на веројатноста за појава на влакнести енкапсулација на апсцес, но може да доведе до намалување на пенетрација AB апсцес. Тие треба да се користи само кај пациенти со КТ и клинички знаци на влошување поради значајниот маса ефект.

КТ

Повторете КТ по 1-ви и 2-ри недела од третманот (или почесто ако состојбата на пациентот се влошува).

Динамичен набљудување на: По целосна текот на АБ КТ трошат на секои 2-4 недели, додека на целосно исчезнување на промени (во просек од 3,5 mes- граници: 1-11 месеци). А потоа на секои 2-4 месеци до 1 години- подоцна во секое време, ако имате некој од симптомите на ЦНС.

Кога успешна терапија мора да биде на КТ &darr-:

1. степен на прстен-ku
2. едем
3. Mass Effect
4. формирање вредност: трае од 1 до 4 недели (средна вредност 2,5 недели). 95% од апсцеси, кои се решаваат во контекст на само намалување AB во износ од x1 месеци

хируршки третман

Следните хируршки третмани:

1. аспирација преку игла: главниот метод на хируршки третман. Особено погоден за повеќе или длабоко вкоренета формации

2. Хируршка ексцизија: спречува повторување. Тоа го намалува времетраењето на третманот АБ. Се препорачува за трауматски апсцеси, кога тоа е потребно да се отстранат странските фрагменти и габични абсцеси се должи на релативната отпорност на АБ

3. воведување AB директно апсцес: тоа не е особено ефикасен, но може да се користат како последно средство во третманот на Aspergillus апсцес

4. {застарени методи (дадени само историски редослед):
А. надворешни одводнување: sporno- очигледно подобро да не урокиназа смртност според литературата 34%
B. marsupilizatsiya: отстранување на кората за покривање на апсцес шуплина и приклучување тоа со бавно отстранување tamponaa- смртност според литературата 23%
C. миграција метод Кан: миграција апсцес надвор по decompressive краниотомија
D. апсцес пункција без аспирација: метод, пред да се аспирација}

Аспирација преку иглата

Ако е потребно, може да се врши под m / a. Може да се комбинира со наводнување AB или FR. Во 70% од случаите се бара повторување. Може да биде само хируршки метод што ќе бидат потребни за лекување, но во некои случаи, тогаш сè уште се потребни ексцизија (особено во мулти-апсцеси). За длабоко вкоренета структури може да биде идеален стереотактички дренажа.

При изборот на патот треба да биде:

1. стремиме за минимална должина од мозочен удар на пункција преку медула

2. Избегнувајте вентрикуларна витално значење мозокот и васкуларни структури

3. за да се избегне премин преку инфицирани структура е черепната празнина (инфицирани коска, синусите, меко ткиво повреди на главата)

4. Ако има повеќе апсцеси, целта е:
А најголемата или оној кој предизвикува најтешки симптоми
Б. апсцес по потврда на дијагнозата:
1. било субјект >2,5 см
2. формирање предизвикувајќи значителна маса ефект
3. ја зголемува образование

култури

Течност добиена со аспирација, треба да бидат насочени кон:

1. тестови:
А. Грам
Б. дамка на печурки
C. боење туберкулоза

2. животна средина:
А традиционалните медиуми: аеробни и анаеробни
Б. медиум со печурки: не само што ги изведува на печурки, но бидејќи овие медиуми се чуваат за долго време, растот на било микроорганизми кои може да се појави подоцна, ќе биде фиксна
C. средина за туберкулоза

ексцизија

Тоа може да се врши само во "хроничен" фаза (крајот на чекор капсуларна). Отстрани апсцес како било добро врзуваат тумор. Во некои случаи, по екстирпација на зрели, лесно остварливи апсцес (на пр., Полот дел) времетраењето на третманот може да се намали АБ &asymp-3 d.

Ексцизија се препорачува за апсцеси поврзани со надворешни тела и поголемиот дел од апсцеси предизвикана од Nocardia.

резултати

Во предвремените смртност КТ беше 40-60%. Како резултат на тоа, подобрување на АБ, хируршки техники и техники невровизуелизација (КТМ) смртноста се намали на &asymp-10%, но бројот на компликации останува на високо ниво со упорни невролошки дефицит или одземање на до 50% од случаите. Тековни резултати се прикажани во табелата. 9-10. Полоша прогноза во комбинација со лошата невролошка состојба, интравентрикуларна пробив апсцес и речиси 100% смртност габични абсцеси кај пациенти по трансплантацијата.

Маса. 9-10. Резултати во мозокот апсцеси

Гринберг. неврохирургија

Сподели на социјални мрежи:

Слични