Модерните проблеми на дијагноза и третман на рак на белите дробови

Видео: Ano "Nomi"- townstram, Ter - Ovanesov, хируршки и комбиниран третман на рак на белите дробови

Една од важните карактеристики на клиничкиот тек на првите форми на рак на белите дробови е недостатокот на симптомите. Оттука, висок процент на пациенти (74,8%), кои доаѓаат од III - IV фаза на болеста. Ако во однос на периферни формирана w повеќето хирурзи се склони да веруваат дека е потребна итна хируршка интервенција, без трошење на време на истражувањето во длабочина, кога централната локација на туморот е посложена. Превентивни прегледи, подобрување на техничката опременост на здравствените установи се уште не секогаш го прават тоа можно за воспоставување на централна рак на белите дробови во I и дури и во фаза II. Често дијагноза е откриен по две трокреветни престој во болниците, каде што, како по правило, е третман на пневмонија.

Т. пациентот, 60 години, историски случај, № 3138. Од медицинска историја, откри дека во јуни 1987 година, беше во бројот на болниците за verhnedolevoy еднострани пневмонија. Истражувањето (X-зраци, томографија, бронхографија на белите дробови, бронхоскопија) не даде индикација за рак на патологија во белите дробови. Со дијагноза на белодробна фиброза ограничена само на горниот лобус на правото на белите дробови на пациентот во задоволителна состојба тој беше разрешен под лекарски надзор во заедницата. Влошување на состојбата се случи во една година. На бронхоскопија имаше сомневање за рак е еден од перибронхални сегментална бронх на горниот лобус на правото на белите дробови. биопсии студијата потврди дијагнозата. 06/30/88 врши пневмонектомија. Хистолошки - сквамозен карцином, без кератинизација.

Дијагнозата - централно рак на белите дробови T2N1M0 право. Двапати текот на хемотерапија под TSVAMP шемата. Во септември 1989 година, тој се пожали на присуство на формирање на тумор во пределот на вратот на десната страна.

Биопсија. Хистолошки, - метастази на сквамозен карцином. 10.01.89 смрт се случи на пациентот.

Овој пример илустрира главните причини за рак на белите дробови занемарување - за латентна болест и недоволната активност на лекарите осомничени рак кој на крајот доведе до смрт на пациентот.

Мајор во препознавање на рак на белите дробови е Радиографски метод. Сепак, значителен број на пациенти радиографски техники не ќе ви овозможи да го поставите фаза на процесот, па дури и точна дијагноза. Во овој поглед, во Нижни Новгород градот онкологија центар (Fedun, изутрина) спроведените ретроспективна анализа на причините за грешки рентген дијагностика кај 74 пациенти од 188 (39,4%), работи за 3 години за примарна рак на белите дробови. Секој пациент без оглед на рак форми (периферна или централна), освен кош за трахеобронхиалното студија спроведена директно до длабочина tomogram парче 9-10-11 см од задниот авион. Во овие слоеви се јасно видливи контури на душникот и главните бронхии.

Доколку е потребно, студијата беше дополнет со странични томограми. Х-зраци беа изведени на домашниот рум-5 со томографски прилог. Силата на електрична струја 40-60 mA, напон од 70-80 kV. Точна дијагноза радиолошки водејќи сметка за застапеноста на овој процес се стави во само 114 (60,6%) пациенти.

Проучување на причините за грешки рентген дијагностика, кога се користи како Завршно патолошки, открива некомпатибилноста на степенот на процесот и клинички резерви, и во 3 (1,6%) пациенти неточност е поврзан со повеќе примарен карцином на бели дробови (Табела 3)..

Табела 3. Несогласување радиолошки и патолошка дијагноза
Неусогласеноста на радиолошки и патолошка дијагноза

Дијагноза на рак на белите дробови е погрешно поставена во 10 случаи на бенигна лица, едно испитување на метастази на тумор на други локации, кај 3 пациенти исклучува дека не е можно (таб. 4).

Табела 4. болести, се крие под маската на рак на белите дробови
Болести се крие под маската на рак на белите дробови

проценки Симболот "Т" Тоа е во ред во 29 (15.4%) случаи, и симбол "N" 57 (30,3%). Грешката симболот "Т" Тоа во голема мера беше во врска со незабележани TK-T4: централната рак - 22 случаи, периферни - 7. откри следните главни причини за погрешна дијагноза: тумор сенка спои со медијастинални сенката (10), на ширењето на тумор на главен бронх со инфилтрираат типот на раст (4) , париеталниот локацијата на туморот во процес кој вклучува париеталната плевра (7), на примарниот тумор е донесен за зголемени лимфни јазли (6), ширење на процесот на тумор на плеврата (2).

При анализата на дисфункцијата на рентген дијагностика на карактерот "N" се добиени следниве податоци: коренот на лимфните јазли метастази на белите дробови и медијастинумот не се дијагностицира кај 27 (14.4%) случаи (Табела 5). Поразот на регионалните лимфни јазли е откриен од следните причини: лимфните јазли не се промени во големината и густината (4), за локализација на зголемени лимфни јазли во аортна прозорец за рак на горниот лобус на левото белодробно крило (2), лошите услови на контраст паратрахеална и горниот трахеобронхиалното лимфни јазли на левата страна (13 ), толкување на сенки зголемени лимфни јазли на сенката на примарниот тумор (4), незадоволителни услови контраст право паратрахеална лимфни јазли и трахеобронхиалното (4).

Лажно-позитивни резултати на лимфни јазли метастази на белите дробови корен забележано во 13 случаи, а во медијастиналните лимфни јазли - во 7. лажни пораз во регионалните лимфни јазли се дијагностицира поради следниве причини: отечени лимфни јазли се должи на не-специфични процес (11), усвојувањето на примарниот тумор сенки за отечени лимфни јазли (3) голем адхезии помеѓу висцералната и париеталната плевра во регионот на корен (6).
Така rentgenotomografiya има граница во можна дијагноза на рак на белите дробови 60,6%, особено во степенот на нејзината распространетост.

Табела 5. Грешки radiodiagnosis фаза на рак на белите дробови со симболот "N"

Во моментов, торакални хирурзи имаат дополнителни методи за потврдување на дијагноза на рак на белите дробови и појаснување на нејзиното ширење во странство. Заедно со плунка цитологија и перења бронхијалниот секрет, angiopneumography, azygography, светлина скенирање, бронхоскопија со аспирација и биопсија катетеризација периферни бронхиите стануваат се повеќе заеднички аспирациона биопсија, компјутеризирана томографија и нуклеарна магнетна резонанца, и медијастиноскопија медијастинотомија.

Поднесе A.H.Trahtenberga, цитолошки заклучоци за рак на плунка се точни во 91-92% од случаите. Признавање врз основа на белите дробови плунка од рак зависи од многу фактори: форма на тумор, како што нејзиниот раст, присуството на ателектаза. Кога централните рак во спутум може да се открие тумор клетки во 52-88% од пациентите со периферна - на 33-61%. Сепак, собирање, обработка, а особено на толкување на цитолошки слика предизвика големи тешкотии. Присуство на абнормални клетки се случува на дисплазија на бронхијалниот епител, и затоа може да се смета како осомничен рак. Предноста на метод е тоа што може да се користи на амбулантско основа.

Проценка на значењето трансторакална пункција аспирациона биопсија и тенка игла белите дробови двосмислена. Повеќето автори сметаат дека методологијата е многу информативна (83,5-95% од случаите, потврда на дијагнозата). Главната индикација за неговото извршување е присуството на формирање заоблени и во отсуство на морфолошки верификација за време на бронхоскопија. Сепак, според нашето мислење, тоа се потценува можноста од компликации (емболија, имплантација метастази, пневмоторакс, хемоптиза, па дури и крварење).

Во текот на изминатите 20 години широко прифатена да се утврди распространетоста на процесот рак доби КТ скен. Тоа ви овозможува да се идентификуваат на лимфните јазли во медијастинумот во области недостапни за Х-зраци томографија. Чувствителноста на метод - 30-100%, специфичност - 35-99%. Ова укажува дека компјутеризирана томографија вредни независна и комплементарен метод во торакалниот онкологијата.

Можете да добиете не само многу информативна пресеци, но, исто така, да се одреди физичката и анатомски карактеристики на соодветните ткива, диференцирани образование и густа течност. А недостаток е неможност да се утврди причината на проширувањето на лимфен јазол (хиперплазија или метастатски лезија).

А многу ветувачки за дијагноза на рак на белите дробови и за диференцијална дијагноза на постоперативни фиброза и рак се разгледа повторно NMR томографија, ултразвук. Индикации за нивната употреба се исти како и за компјутерска томографија.

метод на ефикасноста Bronchological истражување е многу подобрена, при што морфолошки верификација достигнува 96-98%. Висока ефикасност катетеризација субсегменталните бронхиите прави оваа студија покажува откривање на периферните белодробни сенки, заобиколувајќи bronhografii, angiopneumography скенирање. Тоа е многу важно да се добијат информации за хистолошка структура на туморот. Преку овој бронхоскопија тоа се смета за задолжително со испитување на пациенти со сомневање за рак на белите дробови.

Воведувањето во секојдневната пракса на радионуклиди дијагностика значително го намалува индикации за некои инвазивни методи како што се bronchospirometer и ангиографија. Radiopnevmografiya, скен на белите дробови не само што може да се идентификуваат на распространетоста на патолошки промени во белите дробови, но, исто така, да се оцени функционална оперативност, да се предвиди степенот на оперативниот ризик во хируршки третман на пациентите со рак на белите дробови.

Според дијагностичка вредност на биопсија preskalennaya, во нашето мислење, инфериорен во однос на медијастиноскопија за Carlens и, згора на тоа, парастернално медијастинотомија. Сепак, ние не може да се согласи со мислењето дека preskalennaya биопсија загуби своето значење. Според нашите податоци, во некои случаи, метастазите се случува, заобиколувајќи хиларните лимфни јазли и медијастинални. Медијастиноскопија не само што им овозможува да ги гледате предниот медијастинум, но исто така да се направи биопсија на лимфните јазли.

Овој метод може да се открие метастази во лимфните јазли во медијастинумот во 30-43,4% од пациентите со рак на белите дробови. Според P.Y. Brichon e.a., informativeness на овој метод за идентификување на лезии значително повисока од компјутерска томографија и NMR: кај 27% од пациентите по претходна медијастиноскопија не се бара торакотомија. Сепак, истражувачите се напомене можноста од сериозни компликации за елиминирање на кои се бара хирургија - торакотомија. Покрај тоа, медијастиноскопија не дозволува да се изврши увид во задниот медијастинум, тоа не е можно да се идентификуваат на односот на примарниот тумор на главниот корен на белите дробови садови и перикардот. М. Tarkka e.a. Тој забележува голем број на лажно негативни резултати - 19,8%.

Затоа, во последниве години, овој метод заменува повеќе информативна и помалку ризично метод - медијастинотомија дека, во споредба со медијастиноскопија, обезбедува подобар пристап до лимфните јазли во медијастинумот, можност да учат на простор во предниот дел на горната шуплива вена и аортата, како и во рамките на аортниот лак и на белите дробови корен. КАКО Павлов et al. метастази на медијастиналните лимфни јазли во 54,6% од пациентите и да се препише на оваа студија, сите пациенти со ресектабилен под знак прашалник.

Искуството покажува дека тоа не е секогаш од медијастиноскопија и не медијастинотомија откривање на ракот на метастази во лимфните јазли, кои се теоретски достапни биопсија. Затоа, дијагностичка вредност на нивниот роднина.

Негативните резултати од овие истражувања треба да се смета како дополнителна индикација за операција. Во случај на откривање на метастази прашање во врска со операцијата е комплицирана, а прогнозата обично е под знак прашалник. Сепак, дури и со позитивни резултати на торакотомија не е контраиндицирана поради можноста за проширување на белите дробови ресекција. Појаснување на топографијата на метастази во медијастинумот, во принцип, им овозможува на повеќе насочени да се планира терапија со зрачење.

Треба да се напомене дека на втор рак на бројот на белите дробови метастази на црниот дроб се (по хиларните лимфни јазли и медијастинални) - 30-58%, коска - 24,5%, лимфни јазли, горниот дел на стомакот. Бара дополнителни техники, со цел да се избегне уништување на овие органи и структури (скенирање, Ву Z, лапароскопија, лапаротомија).

Секој од горенаведените методи на истражување има индикации и ограничувања кои ја ограничуваат нивната употреба и дијагностички можности. Сепак, нивното воведување во секојдневната практика може значително да се зголеми resectability - до 92%.

Во завршна фаза на поставување на дијагноза на патолошкиот процес во белите дробови се смета за дијагностички торакотомија. Потреба за тоа се јавува во случаи кога еден сеопфатен преглед на пациентот не дозволува да се исклучи рак. Така, според А. Trachtenberg во 221 пациенти, и покрај применетите методи на морфолошки дијагноза, не е во состојба да се потврдат или отфрлат рак на белите дробови. Во 40% од нив биле пронајдени малигни тумори, а секоја трета - примарна периферни рак.

Така, мора да го по правило по третман на пневмонија да врши контрола на Х-зраци испитување направи. Ова е особено точно на мажите постари од 40 години, со долга историја на пушење. Ако на местото на белодробна ткиво инфилтрација на фокусот останува Забранета зона фиброза, овие пациенти треба внимателно и темелно испитување за да се исклучи рак: бронхоскопија, слики, мулти-оската светлина флуороскопија, радионуклидни техники трансторакална пункција, преглед на спутум за присуство на атипични клетки, и други.

Хируршки методи (пункција биопсија и субклавијална лимфни јазли медијастиноскопија, медијастинотомија, лапароскопија или лапаротомија) се, како по правило, за спецификација на чекори од процесот, каде што веќе е инсталиран на дијагноза на рак на белите дробови.

Сепак, кај некои пациенти на целиот спектар на техники врши погоре не се воспостави дијагноза на рак.

Во овој поглед, во последните неколку години сме користеле тактиката Неактивни хируршки во случаи кога на Х-зраци откри не само тркалезна сенка, но, исто така, сегментална или сопственички затемнување во ткивото на белите дробови.

12 пациенти оперирани, чија длабочина истражувањето користејќи ги сите расположливи методи за дијагностицирање на рак не е потврдено присуство субсегменталните, сегментална, еднаквост затемнување на. Во 4-намалување на светлината во ткивото на белите дробови се откриени при рентген филмови. Други, пак, дојде од терапевтски болница, каде што тие биле третирани со конзервирани пневмонија ограничен намалување на светлината. Возраст се движи 43-68 години.

Поднесени операција - пневмонектомија (2), лобектомија (10). Индикациите за операција беа: хронична пневмонија, белодробна фиброза ограничени осомничени рана форма на централната рак на белите дробови. На 12 пациенти, 9 осомничени рак е целосно потврдена. На 2 беше неспецифични хронична пневмонија, и 1 - сегментна пост-трауматски хематом.

Ендобронхијален тумор е расте само во 2 пациенти откриен. Растот на ekzobronhialny одмор.

Така, торакотомија не секогаш е во завршна фаза на поставување на дијагнозата. Во некои случаи, на сцената на рак на белите дробови, степенот на диференцијација на клетките на туморот, па дури и клиничка дијагноза воспоставена на планираните хистолошка студија. Со длабока локацијата на патолошки процес, сомнителни за рак, кога тоа е невозможно да се спроведе итна хистолошки преглед треба да се изврши радикална хирургија - ресекција на белите дробови.

Пациентот П, 59 години, медицинска историја број 14. Во флуорографски преглед во декември 1988 година во десното белодробно крило беше откриено затемнување. Жалби по приемот не се покажуваат. Кога рендгенски преглед на горниот лобус на правото на белите дробови во коренот зона нехомогена без јасно истакнува сенка. Сегментална бронх на горниот лобус стеснет, деформирани, но прооден. Пронајдени се зголемени лимфни јазли. Заклучок: хронично воспаление на горниот лобус на правото на белите дробови. Бронхоскопија: проксимална бронх и проследи до сегментална гранки. Не на раст на тумор. 03.02.89 градот - операција. Кога хируршка интервенција во делот II открива формирање на 2x2 см без јасни граници, мек еластичен конзистентност.

Итно хистолошки преглед не е можно, а дијагнозата остана нејасно. Во оваа смисла, се врши на горниот лобектомија. Во подготовка во сегментална бронх устата II откриен тумор сајт 1x2 cm сива боја.
Хистологија: високо диференцирани аденокарцином се пронајдени во лимфните јазли метастази.

тактики Неактивни хируршки треба chrimenyatsya не само сомневање за рак. Ова се однесува на пациенти кои веќе се заболени од рак на процесот и зголемени лимфни јазли. Значителен број на пациенти не само со рак на белите дробови мали клетки, но исто така и во долна форми, негираше оперативниот прирачник на теренот дека откриените зголемување на медијастиналните лимфни јазли, додека нивните метастази отсутни.

Сумирајќи погоре, можеме да заклучиме дека дијагнозата на рак на белите дробови е комплексен. Тоа е дозволено голем број на грешки, главно поврзани со проценка на степенот на процесот на туморот. Според наше мислење, неопходно е да се прошири на индикации за торакотомија во случај на дијагностициран рак на белите дробови.

Во изготвување план за лекување на пациентот рак особено лесна работа да се одлучи дали е можно радикални хирургија? На прво место определено од контраиндикациите за операција. Ние не ги делат, општи и специфични контраиндикации за апсолутна и релативна. Или операција е наведено или не. Специфични контраиндикации беа рангирани: метастатски лимфен јазол (грлото на матката, супраклавикуларните, аксиларни) и присуство на далечни метастази во внатрешните органи (црн дроб, коските, мозокот или други органи) - хистолошки потврдена ртење медијастинални тумор pischevod- форма на рак на придружена од страна на синдром на горниот шупливи вена.

И во однос на пациентите со тешка коморбидитети индикации за операција се смали. Ова се должи на фактот дека пациентите со рак на белите дробови ќе имаат долго и интензивно лекување. В.В. Rodionov на контраиндикации поврзани со општата состојба на организмот, се: 1) срцева слабост II и III степен предизвикани од разни болести на срцето-2) сериозни промени во срцевиот мускул од органска природа, откриени во нормални студија ЕКГ и 3) респираторни декомпензација, манифестирајќи диспнеа на одмор, тешка хипоксемија и на респираторната функција под 40% од dolzhnogo- 4) хипертензија III stadii- 5) ренална или хепатална nedostatochnost- 6) кахексија.

При утврдувањето на индикации за хируршки третман на рак на белите дробови се оценува не само на непосреден ризик од операција, но можноста за развој на долг рок ќе под неповолни околности, тешка респираторна инсуфициенција. Проценка на индикации за операција треба да биде врз основа на одредени прогностички фактори. возраста на пациентот сам не треба да се смета за контраиндикација, иако ризикот од интервенција зголемува со возраста. Постарите пациенти, повеќе строго се занимава со работата.

Индикации за операција кај младите главно детерминиран од страна на износот на претстојните интервенции и хистолошка структура на туморот. Сумирањето на податоците од литературата на комбиниран третман на рак на белите дробови M.F. Mckneally забележува дека кај пациенти помлади од 40 години, тој има поагресивен разбира. Ова се должи на голем број на недиференцирани форми во споредба со пациенти постари од 40 години порано метастази, недостатокот на ефикасна дијагноза, поврзан со отсуството на онколошки будност. A.J. Larrieu E.A. објави голем број на напредни форми на лица под 40 години (фаза III кај 85% од пациентите), ниска resectability (26,7% на бројот на хоспитализации), и сиромашните долгорочни резултати (фаза III 5-годишна стапка на преживување од само 3,6%).

Нашите забелешки се потврдат резултатите од други истражувачи, покажува највисока фреквенција на сквамозен карцином, во која прогнозата е релативно поповолна, а со тоа и индикации за операција може да биде пошироко.

Кога фази периферни рак на белите дробови I и II изборот операција е лобектомија, со централно - пневмонектомија. Во вториот случај е прифатлива и вршење реконструктивна -plasticheskih интервенции, резултатите од кои се споредливи со оние на типични ресекција.

Пост-оперативна смртност беше 8,9% во просек. Минималниот број на постоперативни компликации - 18,9%. Пет-годишно преживување високо диференцирани форми на рак се движи од 32,6% до 78,8%.

Изведба на пластична операција на бронхиите и белодробната артерија може да се прошири на индикациите за ресекција на белите дробови, особено кај постари пациенти и при ниски функционални перформанси. Сепак, како пластична операција за рак на бронх во секој случај не може да се направи широка и мора да се врши под строга индикации во зависност од обликот, локација, обемот и хистолошка структура на туморот. Тоа е тешко да се согласат со тоа на реконструктивни и пластична хирургија се прикажани во сите тумори на белите дробови.

Со проучување на долгорочниот исход на пациентите со рак на белите дробови стадиум III и по lob- пневмонектомија со ресекција и пластични бронхиите и трахеата, В.В. Rodionov et al. Дојдовме до заклучок дека стапката на преживување на пет години е забележан многу почесто отколку со конвенционалните ресекција. Ј Ватанабе e.a., искуство, анализа на лекување на 50 пациенти, се верува дека радикалните реконструктивна пластична хирургија кога N2 чекор предвидува долгорочен опстанок. Различно мислење Л. belli ЕА, известување за опстанок на 5-годишно кај пациенти со N1-2 9,7%.

VY Gorshkov

Сподели на социјални мрежи:

Слични