Хируршки третман на паратироидните жлезди

Долна паратироидните жлезди добиени од трети branchial пар на кесите (и тимусот), додека горниот жлезда формирана на четвртиот пар. Околу 85% од паратироидните жлезди се наоѓаат на растојание од 1 cm од преминувањето на рекурентниот ларингеален нерв, долната тироидна артерија. Горна паратироидните жлезди обично се наоѓа грбната нерв, додека долниот жлезда обично се наоѓа вентрално во однос на него. Жлездите исто така може да се најдат во некои необични места. Од долната паратироидните жлезди повеќе мигрираат во текот на онтогенезата, тие често се наоѓаат ектопично. Повеќето луѓе имаат четири паратироидните жлезди, кои се наоѓаат во парови тироидната страна. Во 22% од оние кои се откриени повеќе на паратироидните жлезди. Помалку жлезди се јавува во 3-5% од поединци. Нормално паратироидните жлезди обично се наоѓа во масното ткиво, имаат боја од златно жолти до светлокафеава, и тежина од околу 40-50 g Перфузионите паратироидните жлезди можност врши преку инфериорната тироидна артерија, се чувствувате тироидна артерија, но, исто така, може да го негуваат и горните и долните паратироидната жлезда.

Индикации за хируршки третман

Примарен хиперпаратироидизам (pgpt)

Оваа болест влијае на 1: 500 жени и 1: 2000 мажи. Примарен хиперпаратироидизам е најчеста причина за хиперкалцемија кај пациенти, а заедно со хиперкалцемија предизвикана од коскени метастази предизвикува најголем дел (> 90%) на зголемување на калциум во крвта. Иако поголемиот дел од случаи се спорадични PGPT, болеста може да содржи генетски синдроми: Мажите I, МАЖИ IIA изолирани семејство хиперпаратироидизам хиперпаратироидизам и фамилијарна комбинирана со тумори вилица. PGPT е најраниот и најчестата манифестација на синдромот МАЖИ јас, и 80-100% пред 40-годишна возраст се развие хиперкалцемија. На причина за синдромот на мажите е Menin герминативните клетки мутација. Кај пациенти со синдромот МАЖИ Па, од друга страна, хиперпаратиреоидизам се развива во само 20% од случаите и обично се случува не е толку тешко. синдром Па мажите се јавува поради мутација protooncogene RET a. Во спорадични случаи, 85% од причините за хиперпаратироидизам е еден зголемени паратироидната жлезда (аденом) во 11% од случаите се јавуваат повеќе зголемување на паратироидните жлезди (хиперплазија), 3% од случаите - аденом во две паратироидните жлезди, 1% - паратироидни карцином. Паратироидната карцином може да се осомничени во случајот на кратка историја, значително зголемување на калциум во крвта и паратироидните палпира. Во наследни форми на хиперпаратироидизам болест често е поврзан со повеќе повреди на паратироидните жлезди и поголем ризик од повторување или траењето на болеста. Family хиперпаратиреоидизам во врска со тумори на вилицата поврзани со поголем ризик од карцином на паратироидната жлезда.
PGPT класични симптоми се болка во коските, камења во бубрезите, болки во стомакот, ментални нарушувања и тешка слабост. Исто така, може да има полиурија, ноктурија, полидипсија, запек, болки и грчеви во мускулите. Во оваа болест може да се појави хипертензија, остеопенија и остеопороза, гихт и псеудогихт, пептичен улкус болест и панкреатит.

дијагностички тестови
Други причини за хиперкалцемија можат да се отстранат со внимателна историја и испитување на болеста. PGPT карактеризира со хиперкалцемија (95%), хипофосфатемија (50%), хиперхлоремија (30%), односот на концентрации на фосфор на хлорид 33 (95%), што претставува зголемување на калциум во дневните урина и високо или многу висока содржина на недопрена паратироиден хормон (PTH). Зголемување на концентрациите на алкална фосфатаза укажува на вклучување во патолошки процес на коска (остеитис цистична фиброза). Со цел да се избегне семејство gipokaltsiuricheskuyu бенигна хиперкалцемија обично се врши секојдневно собирање на урина. Бенигни фамилијарни gipokaltsiuricheskaya хиперкалцемија (SDGG) - наследна болест, која е предизвикана од мутации на генот калциум рецептор (CaSR) и се карактеризира со ниска (< 50 мг) суточной экскрецией кальция. Дополнительным дифференциальным тестом является определение соотношения кальция в сыворотке крови к клиренсу креатинина: у пациентов с СДГГ этот показатель составляет менее 0,01, в то время как у пациентов с ПГПТ обычно превышает 0,02.
За локализација на паратироидната жлезда тумори обично се определува со користење на не-инвазивни методи: скенирање со Tc-99m и ултразвук. Во случај на повторување или постоењето на болеста за да се утврди локацијата на паратироидната спроведе МНР и инвазивни студии - високо селективен венска катетеризација со дефиницијата на паратхормон, тенка игла аспирациона биопсија на паратироидната наводно, артериографија. Задолжителна примена на неинвазивни методи на почетокот е spornoy- сепак повеќето хирурзи се согласуваат дека се потребни овие методи, како и минимално инвазивни техники за рекурентна болест. Чувствителност скенирање Т 99sh технициум е повеќе од 80% во дијагнозата на зголемени паратироидните жлезди, и кога се користи во комбинација со еден фотон емисија компјутеризирана томографија, овој метод е многу информативна за идентификување на ектопична тумори. САД паратироидните жлезди често се користи како дополнителна дијагностичка метода, неговата чувствителност е високо како 75% во специјализирани центри. Тоа е важно да се напомене дека дијагнозата на истовремени уништување на неколку паратироидните жлезди, повеќето техники на сликање има помала чувствителност. Од првата употреба на интраоперативен утврдување на паратхормон во 1993 година, во оваа техника таа стана широко се користат за оценка на адекватноста на ресекција на паратироидните жлезди. И покрај тоа што е сега широко се користат техники за предоперативна слики и шут хируршки пристап пред се препорачува било методи за секојдневна практика, тоа е потребно да се добие резултатите од долго catamnesis и студии pharmacoeconomics.

хируршки третман
Упатства и подготовка за паратироидектомија
Паратироидектомија обично се изведува кај пациенти кои имаат класичен клинички манифестации и метаболички компликации PGPT. Таа и понатаму останува контроверзно дали да се изврши пациенти паратироидектомија треба да биде асимптоматска болест. Едно прашање што останува нерешено е недостатокот на консензус за која опција болеста смета асимптоматски. Во 1990 година, Националниот институт за здравство (NIH), САД се одржа првата конференција на оваа тема, која идентификувани асимптоматски PGPT како "недостаток на општи симптоми и знаци PGPT, вклучувајќи ги коските, бубрезите, гастроинтестинални и невромускулни нарушувања". Во групата на пациенти со содржина на калциум од помалку од или еднаква на 12 mg / dl е препорачливо тактики без хируршка интервенција. Ова е врз основа на податоци од набљудувањата студии кои покажуваат стабилност на калциум, формирање на камен во бубрегот и недостатокот на продолжено набљудување. Асимптоматска хиперпаратироидизам паратироидектомија може да се препорачува кај пациенти помлади од 50 години.
Втората конференција за да ги видиш критериуми NIH за паратироидектомија кај пациенти со асимптоматска PGPT се одржа во 2002 година нови препораки се многу слични на претходните, но следниве промени беа: паратироидектомија препорачува во следните случаи :. со умерено зголемување на калциум во серумот на крвта (на пр. ако содржината на калциум надминува 1 mg / dl во рамките на нормални граници) и со намалување на коскената минерална густина во било кој дел од скелетот (зглоб, 'рбетот или колкот) од страна на повеќе од 2,5 SD според T кри teriyu (наместо Z-тест). Група на експерти продолжи да се препорача "пазете" употреба невропсихолошки нарушувања, кардиоваскуларни абнормалности, менопауза, гастроинтестинални симптоми и зголемување на коска или уринарниот маркери на коскениот метаболизам како главни индикации за паратироидектомија.
Сепак, неодамнешните студии покажаа дека вистинската асимптоматски хиперпаратироидизам е ретка. Пациенти без класични симптоми на болеста често се жалат на слабост, замор, полиурија, полидипсија, ноќно мокрење, болка во коските и зглобовите, запек и сл. При оценување на квалитетот на живот со помош на сеопфатна специфични прашалници (како што се SF-36 или други) кај пациенти со хиперпаратироидизам забележа пад во споредба со здрави индивидуи. Покрај тоа, по паратироидектомија подобрува не само класичните, но, исто така, не-специфични симптоми што е опишано погоре. Покрај паратироидектомија подобрува преживувањето кај пациентите (и симптоми и без тоа), тоа е економски оправдано во споредба со набљудување на живот се врши успешно, и 95% од пациентите со минимални (< 1%) уровне осложнений. Таким образом, наиболее опытные клиницисты рекомендуют проведение паратиреоидэктомии высококвалифицированными хирургами у большинства пациентов, за исключением больных с крайне высоким оперативным риском.

вршење паратироидектомија
На прашањето на изборот на оптимален терапевтски пристап мора да се под влијание од страна на две работи: дали болеста е спорадична или фамилијарна, и дали или ре-операција. Исто така потребно е да се земе во предвид постоењето на конкурентна болест на тироидната жлезда бараат хируршки третман. Позиција инцизија и ткиво поделба се врши како што е опишано погоре, по тироидектомија. Да се ​​идентификуваат на паратироидната жлезда е од суштинско значење да се има "суво" оперативно поле. Просечна вени на тироидната жлезда се врзани надвор и крстот да биде во можност да им помогнам на медијална тироидната лобус. На просторот меѓу каротидниот синус и тироидната жлезда беа одделени со остар и тапи, ниво krikoidnogo 'рскавицата да тимусот е изолирана и повторувачки ларингеален нерви. Во повеќето случаи, паратироидните жлезди се наоѓаат на растојание од околу 1 см од нерв, преминувањето на инфериорна тироидна артерија - горен жлезда обично се наоѓа подлабоко и пониски жлезда - ПАС или предниот дел на нервот. Од паратироидните жлезди често се наоѓаат во масното ткиво, потребно е внимателно да се испита сите масти резени во типичен локацијата на паратироидните жлезди.

} {Модул direkt4

Двостран пристап против унилатерализам
Традиционално, на искусен хирург раце во 95% од случаите се сите 4 паратироидните жлезди, без претходна студии слики. Следбениците едностраниот пристап што се предностите на овој метод покажува помалку рекурентен ларингеален нерв траума, постоперативна помалку означени хипокалцемија, пократко постоперативниот период и почетокот на излегувањето од болница. Еден можен недостаток на овој метод е ризикот од недостасува или неоправдан повеќе ектопична паратироидните жлезди.
Повеќето хирурзи го користат еднострано или централна пристап локализирање по примена на техники и при користење на интраоперативна слики и интраоперативна мерења содржина PTH. Ние веруваме дека двете студии на локализацијата на паратироидните жлезди - скенирање со Tc-99m и САД - кај пациенти со спорадичен хиперпаратироидизам се најдат на иста една формација, која во 95% од случаите, е единствениот абнормални жлезда. Пациенти со спорадични и PGPT особено за време на студиите предоперативна локализација во моментов се препорачува паратироидектомија централниот дел од 2,5 cm со интраоперативна мерење на PTH. Ако содржината на PTH е намалена за повеќе од 50% во рок од 10 минути по отстранување на погодените паратироидната жлезда, работата е завршена. Ако не - повторете го мерењето на концентрацијата на PTH во следните 10 минути, како што некои пациенти пад е бавен. Двостран приод е оправдан кај пациенти со докажана фамилијарна форма на болеста, со негативен или контрадикторни резултати на студии за локализација на паратироидните жлезди, средното и високото хиперпаратироидизам, како и во третманот на литиум во историјата. Ако за време на операцијата дијагностициран рак на паратироидната жлезда, ресекција се врши тироидната лобус и регионалните лимфни јазли на оваа страна.

Субтотална паратироидектомија против вкупно паратироидектомија со автотрансплантација
Кај пациенти со мултипни лезии паратироидните жлезди може да се направи субтотална паратироидектомија или вкупно паратироидектомија со автотрансплантација. Во вториот случај, мали фрагменти 12-20 (1x1 mm) на паратироидната жлезда ткиво беше поставен помеѓу мускулите на подлактицата на не-доминантна рака. Локација свила лигатура марка, и лесно може да се отстрани фрагменти, ако пациентот развие хиперкалцемија. стапката на повторување на субтотална или тотална тироидектомија е приближно ист. Сепак тој истакна дека 5% од автологна паратироидната ткиво може да биде неуспешен. Така, субтотална паратироидектомија е најпосакувана. Повеќето нормални биопсија на простата е прво, оставајќи околу 50 g на ткиво (нормална големина на простата) - ако изгледа остварлива останатите жлезда е отстранета. Пациентите кои исполни ниту една од овие активности мора да се чуваат во замрзнато ткиво. Паратироидните жлезди обично не се испитани рутински за време на операцијата само ако е неопходно да се утврди дали постои нормална или заболени паратироидната ткиво. Како и со работењето на тироидната жлезда се врши со помош на видео-ендоскопска аксиларни пристап, но нивните предности во однос на отворен пристап, не се докажани.

Упорни и повторувачки примарен хиперпаратироидизам

По операцијата во 5-10% од случаите на хиперкалцемија се одржува константна. хиперкалцемија релапс е редок, почести кај пациенти со фамилијарна варијанти болеста и се забележани по одреден период на нормокалцемија (обично околу 6 месеци. или повеќе). Најчестите причини за постојана или повторлива хиперпаратироидизам се непризнаени железо во областа, со нормално или ектопична локализација недијагностицирани хиперплазија, поголем број на паратироидните жлезди, субтотална ресекција, паратироидни карцином, или paratiromatoz (имплантација на туморот, интегритетот на кој е скршен по отстранување). Најчесто ектопична паратироидните жлезди кај пациенти со постојана или повторлива PGPT утврдени paraezofagalno (28%), медијастинален (26%), intratimicheski (24%), intrathyroidal (11%) во обвивката на каротидна (9%) и високо на вратот (2 % - "nespustivshiesya" жлезда). Клиничкиот менаџмент на овие пациенти вклучува потврда на дијагнозата - особено исклучување на фамилијарна бенигна giperkaltsiemii- студијата протоколот од претходната работа и хистолошки студии zaklyucheniya- однесување слики кои се потребни во оваа група на пациенти. Пред операцијата секогаш се врши истражување на мобилноста на гласните жици. Потребата за повторно операција на пациенти со "меки" симптоми на болеста е контроверзно. Обично, повторно функционира прв во вратот, а 1-2% од пациентите може да бара медијана стернотомија. Рутински криопрезервација мора да се врши, и селективно - автологна трансплантација. Обично, во рацете на искусни хирурзи реоперација е успешна повеќе од 90% од случаите, сепак, се повторува паратироидектомија е обично поврзан со поголема инциденца на компликации во споредба со основно хирургија.

Видео: Ендоскопска отстранување на паратироидната жлезда на левата страна

секундарен хиперпаратироидизам

Оваа болест е најчеста кај пациенти со краен стадиум на бубрежна инсуфициенција, сепак, може да се развие и други услови кои вклучуваат хипокалцемија (како што се недостаток на витамин Д, идиопатска хиперкалциурија, gipermagnezemiya) и за време на продолжената терапија со литиум лекови.
На индикации за хируршки третмани се да се зголеми содржината на калциум и фосфор производи 70, бубрежна остеодистрофија, со или без болки во коските, тешка чешање, ектопична калцификација на мекото ткиво и тумор калцификација, содржина на калциум од повеќе од 11 mg / dl во комбинација со значително повисоки концентрации на PTH и kaltsifilaksis .
На ден пред операција на пациенти на хемодијализа за корекција на абнормалности електролити (особено концентрација на калиум). Во такви случаи, операцијата се врши од двете страни, и да работат или субтотална паратироидектомија оставајќи хистолошки потврдена добро васкуларизираните остатоци хиперпластичните паратироидната тежи околу 50-60 mg далеку од nerva- враќање или вкупно паратироидектомија со иста количина на автологна ткиво. Истовремено обично спроведена горниот тимектомија, бидејќи 15% од пациентите може да има хиперпластичните петти железо.

Посебен услов: семејството хиперпаратироидизам

Пациентите со наследен синдром мажи што треба да се третираат хиперпаратиреоидизам прв (пред третман на други тумори). Сите жлезди треба да се идентификуваат, ектопична жлезда може да се најде во вратот и горниот медијастинум, сите пациенти треба да се спроведе билатералната грлото на тимектомија поради честото присуство на тимусот карциноидни локализација. Тоа може да се изведе субтотална (автори склопот) или вкупно паратироидектомија како што е опишано погоре. Пациентите со мажи агент синдром треба да бидат прикажани феохромоцитом и RET мутации да се изврши операција на тироидната и паратироидните жлезди. Треба да се избришат само експлицитно променетите жлезда, како што постои ризик од оштетување на паратироидните жлезди во извршувањето на тироидектомија и централните лимфни јазли дисекција, покрај тоа, манифестации на хиперпаратироидизам кај овие пациенти не е толку агресивен. Паратироидните жлезди нормална форма треба да бидат означени, избришани променетите жлезда криопрезервираните.

Видео: Живот здрави! третман на хиперпаратиреоидизам

Компликации операции на паратироидните жлезди

Големи компликации се исти како и во работењето на тироидната жлезда. Одредени компликации вклучуваат оштетување на рекурентниот ларингеален нерв и gipomagnezemiyu хипокалцемија. Намалување на калциум во крвта може да се јават како резултат на супресија на нормалната функција на жлездите по отстранувањето adenomy- штета паратироидната ostatka- гладни коска синдром, или кога има активен фаќање калциум и фосфор метаболички активно коскеното ткиво. Знаеле на коскената глад е израз на коскени лезии и предоперативна концентрации на алкална фосфатаза, и синдром е обично најмногу распространети кај пациенти со секундарен хиперпаратироидизам. Кога хипокалцемија пропишува орални препарати на калциум и витамин Д (калцитриол 0,25-0,5 mcg два пати дневно). обично не е потребна интравенска администрација на калциум освен кај пациенти со фиброцистични остеитис.

Видео: На операција на тироидната жлезда