Алкохолни заболување на црниот дроб: симптоми, третман, дијагноза, причини

Консумирање на алкохолни пијалоци обично се оценува во произволни единици (1 единица = 1 чаша вино, 1/2 литар / 270 ml 4-степен чаша пиво или пијалок 40 степени).

Како и за "безбедно износ", ова прашање постојано се дискутира, но досега во Велика Британија за "норма" прифати 21 единици неделно за жени и 28 единици за мажи. Во 6-8% од луѓето кои користат повеќе од 40 единици неделно, цироза на црниот дроб, ќе се развие во последните 12 години. Во 20-30% од оние кои користат големи количини на алкохол, ќе има тешка болест на црниот дроб.

Во моментов, злоупотреба на алкохол, се многу тесно поврзани со анти-социјално однесување и семејно насилство, ризикот на алкохолни ексцеси, станува се повеќе типични за младите луѓе.

Клиничката слика на болеста е исклучително разновиден.

Консумирање на алкохол е на високо ниво во повеќето западни земји, во Соединетите Американски Држави >10% од злоупотреба на населението или се зависници од алкохол. Болести кои се јавуваат во алкохоличари често во оваа цел, вклучуваат:

• замастен црн дроб (во >90%),
• алкохолен хепатитис (10 до 35%),
• цироза на црниот дроб (од 10 до 20%).

Исто така може да се развие хепатоцелуларен карцином, особено во асоцијација со акумулација на железо.

фактори на ризик

Главните фактори на ризик за алкохолни заболување на црниот дроб - е:

• Бројот и времетраењето на внесот на алкохол (обично >8 години).
• Павле.
• Типични генетски и метаболички функции.
• Нутритивниот статус.

со содржина на алкохол на пијалокот се проценува како што следува:% јачина по волумен х 0,8 = количина на алкохол во 100 ml на пијалок. Во американскиот систем, таму е концептот на "Доказ", не се користи во Русија. Според американскиот систем на 80-доказ виски е дека тоа е 40% алкохолен пијалок на. Во просек, мнозинството видови на пиво содржи помеѓу 2 и 7% на алкохол, вино е 10-15% алкохол. пиво волумен од 360 ml содржи околу 3-10 galkogolya, вински (250 ml) содржани околу 10-15 galkogolya.

Ризикот се зголемува значително за преземање на мажите >40g, особено >80 g на алкохол дневно за >10 години (на пример, 3-6 лименки пиво, 3-6 чаши на духови, 4-8 чаши вино). За развој на цироза на потрошувачката е обично >80 g на ден за >10 години. Ако консумирање алкохол е поголема од 230 грама на ден, ризикот од развој на цироза на црниот дроб е околу 50%. Во пракса, само некои лица кои злоупотребуваат алкохол развие заболување на црниот дроб. Затоа, варијации во прием на алкохол не е целосно да се објасни разликите во чувствителност кон него, што укажува на вмешаност на други фактори.

Павле. Жените се со поголема веројатност да развијат алкохолни заболување на црниот дроб, па дури и само со оглед на големината на нивните тела. Жените 20-40 galkogolya доволно за да се влезе во групата на ризик е половина од ризично количини на алкохол од мажите.

Нутритивниот статус. Неухранетост, особено недостаток на протеини енергија, ја зголемува чувствителноста на алкохол.

Други фактори. Други фактори на ризик вклучуваат акумулација на железо во црниот дроб (опционално поврзани со неговото апсење) и поврзаните хепатитис Ц.

причини

Таа се развива како резултат на консумирање на алкохол во текот на многу месеци. Обично тоа не дава симптоми, но понекогаш се манифестира хепатомегалија, благ пораст на трансаминазите и црниот дроб зголемена ехогеност под ултразвук. Тоа ви овозможува да се направи разлика историја на болеста. Во полна одбивање на алкохол патолошки процес дозволено за неколку недели. Околу 20% од оние кои продолжуваат да пијат, постои трансформација во цироза на црниот дроб, понекогаш може да се развие акутна хепатална инсуфициенција.

алкохолна цироза

Манифестации на цироза на црниот дроб на алкохолни етиологија е речиси не се разликува од другите опции цироза. Тежината на клиничката слика се движи од никакви симптоми на тешки хепатални функции декомпензација. Хистолошки обично откриваат micronodular цироза. Кога асцит болест во комплекс со 5-годишна стапка на преживување од 16-25%. Претпоставувајќи целосна отфрлање на алкохол, без оглед на почетниот степен на хепатална дисфункција стапка на смртност од 5 години е намалена за половина. Смртни случаи од компликации од цироза на црниот дроб, како и од хепатоцелуларен карцином.

Раководството на пациентот вклучува обезбедување на сеопфатни информации за прогнозата за случај кога тоа е целосно се откажат од употребата на алкохолни пијалоци. Остатокот од терапијата е насочена кон борба против компликации.

Во однос на трансплантација на црн дроб, повеќето медицински установи бара пред операцијата пациентот за најмалку 6 месеци силно се воздржаа од алкохол, иако податоците достапни стапка на 5-годишно преживување по трансплантација на истиот со алкохолни и безалкохолни лезија.

"Долго пијалок го скратува животот." Џон Lyly (1554-1606).

"Алкохолот - и создава и решава многу прашања и проблеми во животот."

патофизиологија

Апсорпција и метаболизмот на алкохол. Алкохол (етанол) добро се апсорбира од стомакот, но повеќето од тоа се апсорбира од тенкото црево. Алкохолот не може да се чуваат. Нејзиниот мала количина деградира за време на поминувањето низ стомакот, но поголемиот дел се метаболизира во црниот дроб, пред се со помош на алкохол дехидрогеназа (ADH), но, исто така, систем оксидација микрозомални етанол (ME0S) на цитохром P-4502E1 и.

Алкохол метаболизмот со ADH вклучува следново:

• ADH, цитоплазматски ензим оксидира алкохол во ацеталдехид. Генетски полиморфизам на ADH води до фактот дека во различни лица што се произведува во различни износи како резултат може да биде различен број на алкохол во крвта кај пациенти кои ја следеа истата количина на алкохол. Подложност на оштетување на црниот дроб, оваа појава нема ефект.
• Ацеталдехид дехидрогеназа (ALDG) - митохондријални ензим оксидира повеќе ацеталдехид да ацетат. Хронична потрошувачка на алкохол го зголемува формирање на ацетат. Азијци кои имаат пониски нивоа ALDG, taksicheskim повеќе чувствителни на ефектите од ацеталдехид (на пример, еритема) - овие ефекти midoyuny ефект на дисулфирам кој го инхибира ALDG.
• Овие оксидативни реакции генерира водород, кој го конвертира никотинамид аденин динуклеотид (NAD) да ја намали форма (NADH), со што се зголемува антиоксидант-но-намалување на потенцијалот (NADH / NAD) во црниот дроб.
• Зголемување на редокс потенцијал инхибира оксидација на масни киселини и глуконеогенезата, зголемување на акумулација на масти во црниот дроб.

Хроничен алкохолизам индуцираат микрозомални етанол оксидација систем (MEOS), која е локализирана претежно во ендоплазматичниот ретикулум, зголемување на својата активност. Главната ензим - СУР2Е1. Со поттикнување ME0S таа може да биде одговорен за 20% од метаболизмот на алкохолот. Овој пат води кон формирање на штетни реактивни кислородни видови да се зголеми оксидативен стрес и формирање на Оз слободните радикали.

Акумулација на масти во црниот дроб. Масти (триглицериди) се акумулира во хепатоцитите од следните причини:

• Извоз на масти од црниот дроб се намалува поради оксидација на масните киселини и намалување на производството на липопротеини,
• Тоа ја зголемува количината на липиди поради намалување на црниот дроб масти извоз добивка периферни липолизата и синтезата на триглицеридите, што резултира со хиперлипидемија.

Nakroplenie липиди во црниот дроб може да придонесе за подложност на следните оксидативно оштетување.

Цревни ендотоксини. Алкохол менува пропустливоста на цревниот ѕид, ја зголемува апсорпцијата на ендотоксин ослободен од бактерии. Во одговор на ендотоксини (кои не се неутрализираат оштетен црниот дроб), црниот дроб макрофагите (kupfferovskie клетки) лачат слободните радикали, зголемување на оксидативна штета.

Оксидативно оштетување. Оксидативен стрес се зголемува како резултат на:

• хепатална хиперметаболизам предизвикани од страна на потрошувачката на алкохол,
• штета кои предизвикуваат слободните радикали се должи на липидна пероксидација,
• намалување на заштитни антиоксиданси (на пример, глутатион, витамини А и Е), кои се поврзани со недостаток на моќ во алкохоличари,
• Врзувањето на алкохол оксидација производи, како што ацеталдехид, со клетките на црниот дроб протеини, која ја формира нео-антигени, што резултира со воспаление развива,
• акумулација на неутрофилите и другите подвидови на бели крвни клетки, која се јавува како резултат на нивната вклученост во областа на штета,
• секреторни на леукоцити инфламаторните цитокини.

Акумулацијата на црниот дроб железо, ако тоа се случува, го подобрува процесот на оксидација. Железо може да се акумулира во алкохолни заболување на црниот дроб се должи на употребата на железо силна винска често забележана акумулација умерена железо. Оваа состојба мора да се разликува од наследна хемохроматоза.

Последователните воспаление, клеточна смрт и фиброза. A кругот на воспаление progresirovaniya: хепатоцитите се убиени од страна некроза или апоптоза со активирање на процесот на регенерација, што на крајот доведува до формирање на фиброзно ткиво. Stellatnye (ITO) клетките поставата крвните садови (синусоиди) во црниот дроб, се размножуваат и се трансформираат во миофибробласти, предизвикувајќи вишокот производство на колаген тип I и екстрацелуларниот матрикс. Како резултат на намалувањето на sinusoid дека ограничена со крвотокот. Фиброза доведува до стеснување на терминал хепатална венули, попречување на хепатална перфузија. Фиброза поврзана со активирање на регенерација, кои доведува до појава на јазли, на пример, формирање на цироза на црниот дроб.

патологија

Замастен црн дроб (стеатоза) - основно и најчестиот облик на заболување на црниот дроб поради алкохол голтање. Замастен црн дроб е потенцијално реверзибилна. Macrovesicular акумулација на масти во форма на големи капки стегнат-litsenridov, разместување јадрото на хепатоцитите, особено во perivenulyarnyh хепатоцитите минути. Димензии на црниот дроб се зголеми.

Алкохолен хепатитис - комбинација на стеатоза, дифузно воспаление и некроза (често - фокална) со различна тежина. Оштетените хепатоцитите зголеми во големина, содржи гранули цитоплазмата (балон дегенерација) или содржат фибриларен протеин во цитоплазмата. Многу оштетени хепатоцитите, се некротизирачки. Синусоиди и терминал хепатална венули стеснет. Цироза на црниот дроб функции може да бидат присутни.

Алкохолна цироза на црниот дроб тешка болест која се карактеризира со фиброза. Може да бидат присутни променлива количини на липиди и симптомите поврзани со од алкохолен хепатитис. Слаба напори за компензирање на црниот дроб Регенерација да доведе до појава на релативно мали јазли (micronodular цироза). Во финале - црниот дроб се намалува во големина. Со текот на времето, дури и кога повлекување, фиброзно ткиво формира широк опсег одделување на ткиво на црниот дроб за големи јазли (makronodulyarny цироза).

Симптоми и знаци

Сериозни проблеми се јавуваат во околу една деценија.

Замастен црн дроб е обично асимптоматски.

Алкохолен хепатитис варира од блага и реверзибилна да zhineugrozhayuschego. Повеќето пациенти со умерена активност на болеста имаат недостаток на енергија и се жалат на слабост, треска, жолтица, болни зголемен црн дроб pechen- понекогаш auscultated бучава. Околу 40% од означени влошување по хоспитализација, варира од блага (на пример, зголемување на жолтица) на тешка (на пример, појава на асцит, портосистемска енцефалопатија, знаци на оштетување на црниот дроб со коагулопатија и хипогликемија).

Во компензира чекор цироза на црниот дроб може да биде асимптоматски. Црниот дроб е обично umenshena- негово зголемување треба да се исклучат или стеатоза хепатитис. Клинички манифестации се движат од алкохолни симптоми на хепатитис додека симптомите на краен стадиум на заболувања на црниот дроб, како што се портална хипертензија. Портална хипертензија може да предизвика пулмонална артериовенска маневрирање со хипоксемија (хепатопулмонален синдром), може да се доживее цијаноза и нокти во форма на "час очила". Може да се развие акутна бубрежна инсуфициенција, која е секундарно прогресивно намалена ренална протокот на крв. Хепатоцелуларен карцином може да се случи во 10-15% од пациентите со алкохолна цироза.

Хроничен алкохолизам, отколку на црниот дроб предизвикува контракции Dyupiyutrena на палмарна фасција, пајакот вени и периферна невропатија. Кај мажите, хроничен алкохолизам предизвикува симптоми на хипогонадизам и феминизација (gynecomastia, тестикуларна атрофија, промени во насока на раст на срамни влакна). Неухранетост може да доведе до недостаток на различни витамини (на пример, тиамин и фолна киселина), паротидните жлезди и бел изглед на ноктите. Верник енцефалопатија алкохоличари и психоза Корсаков случуваат главно се должи на недостаток на тиамин. Хепатит Ц се јавува во повеќе од 25% од алкохоличарите, таква комбинација влошува болеста.

Ретко, пациенти со цироза на црниот дроб или синдром на замастен црн дроб манифестот Tsive (хиперлипидемија, хемолитична анемија, и жолтица).

дијагноза

• Потврди историја на злоупотреба на алкохол.
• тестови за функцијата на црниот дроб и комплетна крвна слика.
• Понекогаш биопсија на црниот дроб.

Алкохолот претпоставува причина за заболување на црниот дроб кај секој пациент хронично пијат Bolle 80 g на ден. Историјата треба да биде потврдена од страна на членовите на семејството. Пациентите може да бидат прикажани за алкохол користење кафез прашалник (C треба да се намали - намалувањето на алкохол се консумира А караше со критика - иритација како одговор на критиките, Г - жалам пијан и наутро мамурен, Е - тешко да се отворат очите наутро). Не постојат специфични тестови за дијагноза на алкохолни заболување на црниот дроб, но ако оваа дијагноза треба да се, а потоа студирал функција на црниот дроб (PT, серумскиот билирубин, аминотрансфераза и албумин) и за прекугранична соработка за да се елиминира знаци на оштетување на црниот дроб и анемија.

основа се намали нивото на ALT е диететски дефицит pirodoksal фосфат (витамин Б6), кои се потребни за работењето на ALT. нејзиното влијание врз делото е помалку изразена. Серум y глутамил транспептидаза (GGT) се зголемува во поголема мера се должи на фактот дека етанолот предизвикува овој ензим од страна на фактот дека пациентите имаат оштетување на црниот дроб или холестаза, или земате други лекови. Серум албумин може да биде ниска, како одраз на недостаток на енергија или да служи како индикатор на нарушена хепатална синтеза и црниот дроб.

• серумски билирубин, што се одразува на функцијата секреторен,
• PV или Mho, кои се одразуваат на синтетички способност.

Тромбоцитопенија може да биде резултат на директна токсични ефекти на алкохолот на коскената срцевина или - спленомегалија, како дел од портална хипертензија. Леукоцитоза може да се случи во услови на алкохолен хепатитис, иако ко-инфекција треба да се исклучи.

Визуелни методи на истражување рутински не се потребни за дијагноза. Врши други причини, абдоминален ултразвук или КТ скен може да предизвика сомневање или, напротив, докази во корист на замастен црн дроб, спленомегалија, портална хипертензија и асцит a. Ултразвук elastography мери густината на црниот дроб и може да сведочи во корист на значителни фиброза. Овој додаток е многу важна, бидејќи ви овозможува да се избегне биопсија на црниот дроб и одредување на прогнозата на болеста.

Ако абнормалност се обезбеди основа за дијагноза на алкохолни заболување на црниот дроб, се уште треба да се спроведат сите скрининг тестови за други болести на црниот дроб - особено вирусен хепатит. Од замастен црн дроб функции, алкохолен хепатитис и цироза на црниот дроб се слоевит на врвот на секоја друга, точен опис на наодите е многу корисно.

Не сите експерти се согласуваат со прифатените индикации за биопсија на црниот дроб.

Препорачан Читања вклучуваат:

• Нејасни клиничка дијагноза (на пример, двосмислена клинички и лабораториски наоди, необјаснето постојаните покачувања аминотрансфераза нивоа).
• Клинички сомнеж за повеќе од една причина за заболување на црниот дроб (на пример, алкохол плус вирусен хепатитис).
• Намера да се предвиди текот на болеста.

Биопсија на црниот дроб се потврди дијагнозата на заболувања на црниот дроб, ви овозможува да се идентификуваат на употребата на алкохол како можна причина и да се воспостави фаза оштетување на црниот дроб. Ако постои акумулација на железо, евалуација на неговата содржина и генетски истражувања може да го одбие дијагноза на наследните gemohro-matoza како причина.

За стабилни пациенти со цироза, -fetoproteina мерење и црниот дроб ултразвук треба да се врши за скрининг хепатоцелуларен карцином.

Outlook

Предвидување утврдени од страна на степен на хепатална фиброза и воспаление. Кога повлекување замастен црн дроб е дозволено за 6 недели. Цироза на црниот дроб и фиброза се неповратни.

Специфични наоди на биопсија (на пример, неутрофили, perivenulyarny фиброза) покажуваат полоша прогноза. Предлог квантитативни индекс за предвидување на тежината на болеста и морталитет првенствено вклучуваат лабораториски знаци на заболување на црниот дроб, како што протромбинско време, нивото на креатинин (на хепаторенален синдром) и на билирубин. индекс Maddreya се пресметува со користење на формулата:

дискриминантна функција

4.6 x (протромбинско време пациентот - референтна вредност protombinvogo време пациентот) + вкупен билирубин

назначена со тоа, билирубин се мери во mg / dl (конвертира од мерења во mmol / dl со делење со 17). вредност >32 е поврзан со висока смртност кратко (на пример, во рок од еден месец - 35% без енцефалопатија и 45% со енцефалопатија). Други индекси вклучува модел за краен стадиум на црниот дроб (meld), Глазгов скала алкохолен хепатитис и индекс на Лил.

Откако цироза на црниот дроб и нејзините компликации (на пример, асцит, крварење) стапка на 5-годишно преживување е околу 50%, што е повисок кај пациенти со симптоми на повлекување, и пониски во продолжува да се алкохол.

третман

• Апстиненција.
• Супортивна терапија.
• Кортикостероиди и ентерална исхрана во тежок алкохолен хепатитис.
• Понекогаш - трансплантација на црниот дроб.

Ограничување на потрошувачката на алкохол

Апстиненција - основниот услов на третманот, го спречува прогресивен курс на алкохолни заболување на црниот дроб и го продолжи животниот век. Од почитување на ова барање е проблем, мора да се однесуваат на ова со разбирање. Однесувањето и психосоцијални интервенции може да ви помогне да ги мотивира ова patsienta- тие вклучуваат програми за рехабилитација и организирање на групи за поддршка, кратки интервенции мора да се врши од страна на матичните лекари да ги следи препораките за третман на зависност од алкохол може да се влошува од страна на интервјуирање за мотивацијата (се зголеми мотивацијата за третман).

Лекови, доколку се користи, се само додаток на мотивација на пациентот. Опиоиден рецептор антагонисти и лекови кои ја модулираат рецептори y-аминобутерна киселина (баклофен и akamprostat) имаат краток рок ефект, намалување на алкохол желба и симптоми и откажување. Дисулфирам инхибира алдехид дехидрогеназа, што резултира со акумулација на ацеталдехид на тој начин алкохол во рок од 12 часа по администрација на дисулфирам предизвикува чувство на топлина и други несакани ефекти. Сепак дисулфирам не се покажа својата способност да се стимулира повлекување и затоа се препорачува само ограничен број на пациенти.

терапија на одржување

принципите за управување пациентот се фокусира на терапијата на одржување. Целосно исхрана и витамини (особено Б витамини) се важни во првите неколку дена на апстиненција. Поништување на алкохол се бара употреба на бензодиазепини (на пример, диазепам). Кај пациенти со тешка алкохолни заболување на црниот дроб прекумерна седација може да го подобри хепатална енцефалопатија, според тоа, треба да се избегнува.

Тешкиот акутен алкохолен хепатитис обично бара хоспитализација, често - во единицата за интензивна нега, што го прави полесно за парентерална исхрана (кои можат да помогнат во решавање на проблемите со недостигот на струја) и тоа го прави возможно да се следи одредени компликации (на пример, инфекции, конкретни повреди како резултат на недоволна исхранетост, електролитни нарушувања, енцефалопатија Верник Корсаков психоза, портална хипертензија, асцит, портосистемска енцефалопатија (види. Водич).

специфичен третман

Кортикостероидите (на пример, преднизон 40 mg на ден орално за 4 недели проследено со намалување на дозата) ја подобрува краткорочни преживување кај пациенти со тежок акутен алкохолен хепатитис без инфекциски компликации LCD крварење, ренална инсуфициенција, или панкреатитис.

Во прилог на кортикостероиди и ентерална исхрана, јасно утврдени неколку други специфични третмани. Антиоксидансите (на пример, 5-аденозилметионин, фосфатидилхолин, metadoksin) ветувачки ефект врз намалување на оштетување на црниот дроб во раната фаза на цироза на црниот дроб, но ова бара понатамошни студии. Третман на анти-цитокини агенти, особено против тумор nekroziruyuschego фактор a (TNF-), чија цел е намалување на воспалението, но дава неконзистентни резултати во мали студии. Пентоксифилин - инхибитор на фосфодиестераза, кој ја инхибира синтезата на TNF- има одреден ефект. Спротивно на тоа, кога се користи биолошки агенси кои го инхибираат TNF-, (на пример, inflisimab, етанерцепт), зголемен ризик од инфекција, која го надминува корист. Лекови пропишани за намалување на фиброза (на пример, колхицин, lenitsillamin) и лекови во насока на нормализирање на хиперметаболна состојба алкохолни црниот дроб (на пример, пропилтиоурацил), немаат докажан ефект.

Трансплантација на црниот дроб може да се смета во тешка болест. По трансплантација, на 5-годишно преживување слична на онаа на пациентите со не-алкохолен природата на болеста - постигнување на 80% кај пациенти без активен патолошки процес, и 50% - во акутна алкохолен хепатитис.