Услови за итни случаи на ХИВ-инфицирани пациенти: фактори итна невролошки заболувања, респираторни вонредни услови: симптоми, дијагноза, третман

• Пациенти со дијагностицирана ХИВ инфекција со поврзани и неповрзани со ХИВ.
• Пациентите дијагностицирани со ХИВ инфекција, со поврзани или неповрзани со ХИВ.
• Пациентите со ХИВ инфекција кои имаат симптоми на труење со лекови за третман на ова заболување (антиретровирусни terapiya- високо активната антиретровирусна терапија).
• Пациенти со примарна ХИВ инфекција (сероконверзија).

Лекарите кои ги обезбеди итна медицинска нега може да биде прв да се дијагностицира ХИВ инфекција кај пациент. Покрај тоа, тие може да се соочат со луѓе (здравствени работници и другите делови од населението), кои беа изложени на ризик од инфекција и треба да се одржи итна превенција. Ова е особено важно кога се именува како дел од интензивни мерки за нега на дрога може да комуницирате со лекови за антиретровирусна терапија.

Општи принципи

Пациенти со дијагноза или сомневање дека имаат ХИВ инфекција треба да се тестираат, и тие треба да се даде агресивна терапија, бидејќи исходот може да биде многу подобро отколку што се очекуваше, лекарите од искуството на неговата работа.

Невообичаени опортунистички инфекции и малигнитети забележани често се случуваат истовремено или последователно.

Чести рецидиви.

Токсични ефекти на антиретровирусна терапија може да бара интензивни мерки за заштита.

Неопходно е да се земе во предвид можноста за интеракции на лекови за антиретровирусна терапија и интензивни.

Конвенционалните болест се јавува кај ХИВ-инфицирани и да ги помине атипични.

усно испитување обезбедува многу информации да се суди на имунитетот на пациентот.

Фактори кои влијаат на симптоми на инфекција со ХИВ

Степенот на имуносупресија

Содржината на нормална CD4 Т-лимфоцитите е 500-1500x106 / l, и постепено се намалува како ХИВ инфекција.

За содржината на CD4- Т-клетки може да се види на осетливост на пациентот на компликации на ХИВ инфекцијата. На пример, пневмонија предизвикана од Pneumocystis jiroveci, кога содржината на CD4 Т-лимфоцитите повеќе од 200 ретки.

Пациентите (кои знаат дека се заразени со ХИВ) е генерално се запознаени со тоа и кои се заинтересирани за најновите резултати од истражувањето.

ризик и предиспозиција за разни компликации

Велика Британија ХИВ претежно забележани на одреден дел од населението, а во врска со ХИВ компликации, може да варира помеѓу одделните групи на пациенти.

Дали геј мажите имаат повисока инциденца на Капоши саркомот од другите белата раса.

Интравенозни корисници на дрога, често се заразени со вирусот на хепатит Ц, и тие често се види сепса, во која воведувањето на патогенот се случи за време на инјектирање.

Пациенти на африкански или азиски потекло се со поголема веројатност на појава на туберкулоза (што може да се случи како атипични и екстрапулмонално).

Луѓе со африканско потекло се со поголема веројатност појава на криптококна инфекција.

патување Информации

Многу болести кај ХИВ-инфицирани пациенти се резултат на активирање на латентните патогени, претходно живее во latentoy форма, па наоѓање на информации за местото и времето на патување може да помогне во диференцијалната дијагноза, особено кај пациенти со треска.

Хистоплазмоза: патување во Централна Америка и источниот дел на САД.

Кокцидиоидомикоза: патување на југо-западните држави на САД и Јужна Америка.

Penitsillinoz: патување во земјите од Југоисточна Азија и Индонезија.

Стронгилоидоза: претходна патување во тропските предели.

Лајшманиоза: Патување во Медитеранот и во тропските предели.

антиретровирусна терапија

Пациенти кои добро реагираат на антиретровирусна терапија, имаат многу помал ризик од опортунистички инфекции.

Сепак, пациентот може да се доживее на токсичноста на антиретровирусна терапија, во кој случај лекарот обезбедува итна помош треба да се земе во предвид можноста за интеракции со други лекови, и внимателен пристап кон назначувањето на кој било лек.

бактериска инфекција

• Дерматофити.
• Кандидијаза.
• Ќерамиди.
• Туберкулоза.
• Pneumocystis пневмонија.
• Toksollazmoz.
• Криптоспоридиоза.

атипични

• Kriltokokkoz.
• Микобактерии.
• Капоши сарком.
• Tsitomegaloviru.
• Аспергилоза.
• Лимфом.

Тестирање за ХИВ

Во повеќето случаи, истражување на ХИВ врши со информирана согласност на пациентот во уролошки, гинеколошки и dermatovenereological канцеларии, како и дел од вообичаените антенатална истражувањето. Сепак, ако пациентот да влезат во единицата за интензивна нега, клиничка слика која наликува на компликации на ХИВ инфекцијата, како и потенцијалниот ризик од инфекција бара претходно истражување на ХИВ. Многу пациенти претпочитаат доверливи истражување на ХИВ инфекцијата во институциите, за да било кој медицински професионалец треба да имаат вештини да разговара со резултати на пациентот ХИВ тест.

Дискусија пред истражувањето

Следниве одредби треба да се вклучат во дискусијата

• Образложение за потребата за истражување.
• Која е користа од нивната свест статус.
• Кој и кога ќе поднесе извештај е резултат на истражувањето.
• Латентниот период од инфекција.
• Доверливост (негативни преглед не може да се каже на терапевт, и тоа не влијае на осигурување, etc.- не треба да бидат откриени на трети лица без согласност на пациентот позитивен резултат, но тоа влијае на осигурување).

Дискусија по инспекција

• Кога се зборува за потребата да се придржуваат кон следниве принципи.
• Ако позитивно, а потоа своите реклами мора да бидат усогласени со принципите на лоши вести пораки.
• Со позитивен резултат, на пациентите им се препорачува веднаш да се упати на специјалист ХИВ.
• Со негативен резултат на тоа, можно е дека инфекцијата е латентен период (особено во случаи на сомневање за сероконверзија).
• Ако резултатот е негативен, потребно е да разговараат за тоа како да се намали ризикот од инфекција во иднина.

ХИВ тестирање без согласност

Потребата за скрининг за ХИВ без согласност на пациентот е ретка. Тоа е оправдано во следниве ситуации:

• Испитување на дарител за време на трансплантација на органи.
• Преглед на пациентот со депресија на свеста ако има сомневање за инфекција со ХИВ, во случај кога резултатите од истражувањето се значително под влијание на тактиката на третманот.
• Испитување на пациент со тешка трауматски повреди, е во несвест и е потенцијален донатор на органи, се врши во случај укажуваат на тоа дека пациентот нема да се опорави свест за 48 часа. Во анкетата испратени на крв од волуменот на крвта, која беше донесена за другите цели.
• Со оглед на веројатноста за понатамошни барања за собирање на крв без информирана согласност, се препорачува да се обезбеди второ мислење дека таквата истрага е оправдано.

Итно невролошки нарушувања кај ХИВ-инфицирани пациенти: Дијагноза

Опортунистички инфекции и малигни тумори, директен ефект врз организмот на ХИВ инфекција и антиретровирусна терапија може да предизвика заболувања на централниот и периферниот нервен систем. Клинички знаци на различни состојби на неспецифични и често се разликуваат, која бара употреба на истите дијагностички пристапи и методи на истражување.

Клучни знаци и симптоми

Општи информации:

Тоа треба да се открие знаци на тешка имунодефициенција.

Депресија на свеста.

Конвулзии. Итна потреба за вршење на КТ со контраст или подобро МНР, со цел да се елиминира голем дел од образованието и процени можноста за лумбална пункција. Земете во предвид можноста за интеракција со лекови anticonvulsants, чија функција може да бидат прикажани со антивирусни и други лекови (доколку пациентот добива nenukpeozidnuyu протеаза или терапија, како што обично се препорачува антиконвулзантни vapproevuyu киселина).

Главоболка. Интракранијална хипертензија симптоми како гадење, главоболка, болка во утринските часови, чиј интензитет се зголемува како кашлање, може да се објасни со присуството на формирање најголемиот дел од мозокот. Главоболка треба да се разликува од стоматолошки болка, болка на лицето и синузитис херпетична невралгија (посета на пациентот за присуство на херпес рани).

Менингизам. Meningeapnye симптоми може да бидат благи се должи на инхибиција на инфламаторен одговор. во текот на примарната инфекција со ХИВ може да се случи асептичен менингитис (сероконверзија болест). Со прогресија на недостаток на имунитет често се поврзува вирусни, бактериски, габични или туберкулозен (криптококен) менингитис, која може да се манифестира симптоми карактеристични менингеална.

Парапареза. Тоа може да се должи на крос-миелитис вирус (ХИВ, CMV, вирусот варичела зостер и Херпес симплекс) или компресија на 'рбетниот мозок на позадина на инфекција или малигнитет. Итна потреба за МНР на 'рбетниот мозок и во отсуство на контраиндикации за лумбална пункција.

Когнитивно оштетување. Причините се различни. Во присуство на фокални невролошки симптоми треба да се исклучени формирање обем, прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија, ХИВ-деменција, доцна сифилис.

Психијатриски нарушувања. Често откриваат органска причина. Може да има последица на интеракцијата на антиретровирусната лекови со антипсихотични и тоници. Ако пациентот се однесува агресивно, треба да бидете сигурни дека тој не имаат пристап до остри предмети.

Периферна невропатија. Обично се развива постепено, како резултат на изложеност на периферните нерви на некои антиретровирусни лекови и се ХИВ.

Миопатија. Зидовудин, предизвикување на токсичен ефект врз митохондриите (види. П. 292), може да предизвика миопатија или рабдомиолиза (нивоа проценка на креатинин и бубрежната функција).

Брзиот пад на визуелна острина. Размислете како причина ретинитис tsitomegapovirusny a (често се откриени од страна на фундоскопија), увеитис и endoftapmit централна оштетување на видот. Ретинална аблација може да биде резултат на терапијата. Веднаш е насочена пациентот на офталмолог.

Лабораториски и инструментални методи на испитување

тестови на крвта

Првичната анализа: број на CD4 Т-лимфоцити, тест за откривање на ХИВ РНК, IgG да Toxoplasma gondii (позитивно во повеќе од 90% од пациентите со церебрална токсоплазмоза, индикативен за ризик од реактивација), IgG CMV, тестови serologiche skie за сифилис.

Конвенционалните студии: OAK (лимфоцитопенија може да укажува на намалување на бројот на клетките-C04), уреа, електролити, тестови за функцијата на црниот дроб.

Акутна фаза промена: воспалителни маркери (CRP и ESR), серумски маркери сифилис, LDH (активност може да биде зголемена лимфом), микробиолошки hemanalysis [идентификување на бактериска флора и микобактерии (4-6 недели)]. Може да бара директна антиген тест за CMV и криптококен антиген тест на содржината на CD4 Т-лимфоцити најмалку 200 клетки во 1 ICN (позитивно во повеќе од 80% од криптококен менингитис).

Специфични методи на истражување

Сеење измет, урина и измијте со постериорниот ѕид на фаринксот.

Градите на Х-зраци. За било која содржина на CD4 Т-клетки треба да бидат исклучени од туберкулоза. Парааорталните лимфаденопатија и хиларна лимфните јазли може да укажува на инфекција предизвикана од Mycobacterium avium-intracel-lulare, или лимфом.

КТ со контраст или МР на главата. Спротивставени имаат значајна улога, МНР е почувствителна од КТ (КТ кога постои ризик од оштетување да се збуни на мозочното стебло, Toxoplasma цисти и прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија).

Кога спротивставени формирање опкружувачки во мозокот за да биде диференцијалната дијагноза помеѓу церебрална токсоплазмоза (типичен повеќе со засилување околу формирањето прстен во базалните ганглии и сивата материја на мозокот во комбинација со отекување на мозокот) и церебрална лимфом (типично перивентрикуларна формирање повеќе со нерамна контраст и во однос на позадината на церебрален едем). Слаб одговор на терапијата antitoxoplasma емпириски докази во корист на лимфом. Помалку оштетување на мозокот забележан на позадина на бактериски (стрептокок, nokardiya), од микобактерии (туберкулом) или габични (на пример, cryptococcomas) инфекции. Микобактерии од оштетување на мозокот е многу честа појава за луѓето кои живеат во неповолни епидемиолошки територија за туберкулоза.

Оток на менингите и хидроцефалус може да се забележи кај туберкулоза, криптококен менингитис и сифилис. Прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија. Mass Effect е отсутен.

ХИВ-деменција индуцирана: не се крева, дифузни делови hyperechogenicity длабоките слоеви на бели цврсти со забележителни атрофија на мозокот. Mass Effect е отсутен. Вирусен енцефалит (обично е предизвикана од ЦМВ, херпес симплекс вирус и варичела-зостер) обично не се манифестира, но може да се утврди не-униформа спојување на деловите на мозокот печат.

биопсија на мозокот. Тоа може да се направи со никакво влијание врз емпириска терапија кај пациенти со утврдена дијагноза и јасно целокупната прогноза.

Електроенцефалографија. Корисно за потврда на одземање активност и евалуација на одговор на третман метод на истражување, која, сепак, не е специфична за кошницата и опортунистички инфекции. МНР на 'рбетниот мозок со контраст. Најдобриот метод за слики на корените на 'рбетниот мозок и нервите. Студијата на нервната спроводливост / електромиографија. Корисен метод на истражување, ако пациентот има необични или непослушен третман на сензорни и моторни нарушувања.

лумбална пункција

Пред лумбалната пункција врши со контраст КТ или МРИ на мозокот и бидете сигурни дека не постојат повреди на коагулација на крвта на пациентот.

Мора да се измери притисокот на цереброспиналната течност.

Освојување на 6-8 ml CSF и тоа што се издаваат во четири цевки и еден флуорид цевка за определување на концентрацијата на гликоза (секогаш истовремено се исцеди за определување на гликоза).

Точка на првиот и четвртиот контејнери во лабораторија за микробиолошки:

• определување на бројот на црвените крвни зрнца и бели крвни клетки;
• бактериолошко испитување - микроскопија, култура и чувствителност на антибиотици;
• откривање на микобактерии: размаска Ziehl-Neelsen сеење и PCR;
• виролошки тестирање - PCR за детекција на ДНК на вирусот на херпес симплекс, CMV, вирусот варичела-зостер, вирусот на прогресивна мултифокална leykoentsefapopatii вирус, Epstein-Barr вирусот (лимфом);
• Други студии - откривање микроскопија боја мастило и криптококен антиген (се приближува до 100% сензитивност и специфичност за церебрална cryptococcosis) инокулација на габи, сифилис серолошки дијагностички методи.

вториот fluororesin цевка и цевка е насочена кон определување на протеини и гликоза пар мерење.

Третиот цевка е испратена до цитологија (нешто ретко се дијагностицира) или ако е индицирано имунолошки истражувања.

Зголемен број на клетки и концентрација на протеините во цереброспиналната течност може да биде случаен наод кај асимптоматски ХИВ-infektsii, и обратно, може да се утврди од страна на ослабен имунолошки реакции, како што се криптококен менингитис.

Итно респираторни состојби кај ХИВ-инфицирани пациенти: Дијагноза

Мерка на претпазливост. Во присуство на кашлица кај ХИВ-инфицирани пациенти со голема веројатност од туберкулоза предизвикана од Mycobacterium tuberculosis, и повеќе лекови отпорна туберкулоза. Таквите пациенти треба да носат маска филтер и хоспитализиран во изолација одделение. Ако на одделот се пациенти со недостаток на имунитет, комората мора да бидат опремени со издувниот систем за вентилација.

Главните знаци и симптоми

Воопшто. Покажува знаци на докажување на постоење на имуносупресија и екстрапулмонално етиолошки фактори (на пример, кожна Капоши сарком, криптококоза невролошки симптоми или CMV ретинитис).

Продуктивна кашлица. Гноен секрет укажува на бактериска етиологија или mikobakteriapnuyu процес (инциденца на S. pneumoniae, H. influenzae и Mycobacterium tuberculosis 100 пати поголемо отколку во контролната група на пациенти без ХИВ). Исто така е веројатно инфекција со S. aureus (во зависници од дрога кои ги користат интравенски), Грам-негативни бактерии (на пример, P. aeruginosa).

Непродуктивна кашлица. Пациентите со бројот на Т-лимфоцити CD4 помалку од 200 клетки во 1 л најголема грижа е пневмонија предизвикана од Pneumocystis carinii, која се карактеризира со хроничен прогресивен курс и диспнеа. Болеста понекогаш се јавува кај пациенти со примарна ХИВ инфекција (сероконверзија болест) и може да се појави кај пациенти, и покрај строго спроведување на превентивни мерки во форма на приемот котримоксазол. Други причини вклучуваат непродуктивна кашлица вирусна инфекција на горниот респираторен тракт, Капоши сарком, лимфом и лимфоцитна ретко се случува interstitsiapny пневмонитис.

Хемоптиза. Се претпоставува mikobakteriapnuyu или габични инфекции, белодробна емболија, или Капоши сарком.

Останување без здив. При појава укажуваат на појавата на пнеумоторакс (секундарниот во услови на PCP), пулмонален едем или белодробна емболија. Со постепеното прогресивен развој треба да бидат исклучени РСР.

Болка во градите. Повеќе типичен на бактериски инфекции, Капоши сарком, пневмоторакс и белодробна емболија. ХИВ-инфицирани пациенти се изложени на зголемен ризик од белодробна емболија. Пневмоторакс може да се комплицира текот на Pneumocystis пневмонија кај 10% од пациентите.

практични препораки

Пазете се од откривање на "норма" во радиографија на градниот кош: најважните историја на респираторните заболувања.

Ако содржината на CD4 Т-лимфоцитите помалку од 200 клетки во 1 ICN идентификувани и соодветните податоци историја, укажуваат на присуство на Pneumocystis carinii пневмонија, како најверојатната респираторни инфекции и да започне спроведување на емпириско терапија. Дијагностичките тестови може да биде одложен за неколку дена пред клинички стабилизирање на пациентот.

Распространетоста на ТБ во Велика Британија се зголемува.

Итно респираторни состојби кај ХИВ-инфицирани пациенти: Методи на учење

Неинвазивни методи на испитување

Обрни внимание! За вирусни и габични инфекции карактеризира со мал број на симптоми, па ако се сомневате дека присуството на овие болести кај пациент во прилог на испитување на следниве методи потребни за извршување на PCR за детекција на вирусот ДНК, бактериолошко испитување и микроскопија и култура, со цел идентификување на габична инфекција.

• Првичната студија (добро, ако тоа е направено во однапред). Бројот на CD4 Т-лимфоцити, откривање на ХИВ РНК.
• Радиографија. Градите на Х-зраци. Ако е потребно, се применуваат други дијагностички методи зраци, на пример ултразвук, КТ, со висока резолуција КТ.
• OAK. Леукопенија покажува лош исход на инфекцијата и да се одреди изборот на емпириска терапија.
• Уреа и електролити. Хипонатремија и влошување на бубрежната функција укажуваат на лоша прогноза.
• Функција на црниот дроб. Промени се распространети природата на болеста или присуство на друга патологија.
• Биолошки студии. Со цел да се идентификуваат патогени од родот Legionella, Mycoplasma и други атипични патогени.
• Криптококен антиген. Кога kriptokokkemii тест има 90% сензитивност и 95% специфичност.
• Артериските крвни гасови. Хипоксија може да се забележи во секое белодробна процес, но најкарактеристични за Pneumocystis пневмонија.
• тест Hypha (туберкулински тест на кожата). Во поглед на застапеноста на резултатите анергија може да дезориентира или влез грешка. Примерокот се користи само во одредени околности.
• сатурација на хемоглобинот кислород за време на вежбање. Изразено десатурација под оптоварување со сигурност укажува Pneumocystis пневмонија етиологија. Метод информативна кај пациенти со "нормална" на градниот кош и Sa02 >93% на одмор.
• надворешен функција дишење. Ако постои можност на оваа студија е исклучително корисна како повреда на транспорт на кислород го има истото значење како десатурација.
• Бактериолошко испитување на крвта. Кога пневмонија е предизвикана од S. pneumoniae, резултатите од истражувањето често се позитивни. Тоа може да биде корисно бактериолошко испитување на крвта за откривање на микобактерии (тоа трае 4-6 недели).
• Бактериолошко испитување на секрет. Микроскопија и култура (идентификација на бактерии и микобактерии).
• Стимулација на секрет. Медицинска сестра или физиотерапевт вршат инхалирани небулизирана хипертоничен раствор на натриум хлорид. сребрен слој или метод имунофлуоресценција се 85-90% сензитивност во откривање Pneumocystis инфекција во споредба со 50-60% сензитивност оптичка бронхоскопија, што се смета за "златен стандард" за дијагноза на оваа болест. Спутум, исто така, се насочени кон микроскопски преглед и култура (идентификација на бактерии и микобактерии). Оваа манипулација не се изведува во општа одделение.

Инвазивни методи на истрага

Фибер-оптички бронхоскопија. Обично, индикациите за своето однесување се јавуваат кога неефективноста на терапија или сомневање на присуство на коморбидитети. Внимателно извршија студија за да се идентификуваат Капоши сарком (Рутински трансбронхијална биопсија не се препорачува поради ризик од крварење и пневмоторакс). Bronhoapveolyarnogo Пример испирање е насочена кон микроскопски преглед (боење формулација треба да се врши, кој им овозможува на тест за откривање на пневмонија), култура (бактерии, габи, микобактерии) и на PCR за откривање на вируси.

Аспирација содржина плевралната празнина. Мобилен точки, утврдување на нивото на протеини, микроскопско испитување и култура (бактериска микрофлора и микобактерии), цитологија, биопсија плеврални изливи изрази на сите.

Биопсија на белите дробови. Трансбронхијална, перкутана или отворена биопсија на белите дробови. Бараат хируршки консултации.

Итно респираторни состојби кај ХИВ-инфицирани пациенти: третман

Општи мерки

Редовна определување на срцето, крвниот притисок и температура.

Пулсна оксиметрија за следење на терапија со кислород и одржување на хемоглобинот кислородна сатурација над 90%.

средно вентилација

ХИВ инфекцијата не е контраиндикација за асистирана вентилација и интензивна нега. Прогнозата на многу респираторни болести кои бараат респираторна поддршка, добро. Обемот на лекување ќе зависи од стадиумот на болеста, согласноста на пациентот и неговото семејство.

Специфична терапија на респираторни заболувања

Консултирајте се со микробиолог во присуство на било какви прашања во изборот на средства за терапија со лекови.