Можноста за користење на некои од техниките на регионална анестезија во хирургијата на хернија на интервертебралните дискови

отстранување операција хернија на интервертебралните дискови - еден од планираните rutinnyhv неврохирургија. Најчеста локализација poslednih- лумбалниот 'рбет. Традиционално на разни техники, како operatsiyahprimenyayutsya општа анестезија со инхалација на ispolzovaniemkak и интравенски анестетици [3].

Со оглед дека таквите операции се вршат во strogoysegmentarnoy инервација зона, тоа е сосема логично и разумно izbezhatobschey анестезија, со користење на регионалните како повеќе едноставен и otnositelnobezopasnuyu.

На бројни регионални статистички anesteziyasostavlyaet 15-45% од вкупниот анестезија [2]. Во нашата болница процентот на регионална анестезија sostavlyaet20-23%.

Извештаи за употреба на регионална анестезија техники во hirurgiipozvonochnika малку, но на располагање изложба апликации на висока ефикасност.

Епидурална анестезија за време на операција на 'рбетот е постапка високо' рбетниот мозок obespechivayuscheyantistressovuyu заштита на телото со минимум farmakologicheskoynagruzke, придружени со многу помалку pobochnyheffektov и компликации од традиционалните општа анестезија [3]. Operatsiina лумбалниот 'рбет под епидурална anesteziibupivakainom придружени со помала крварење отколку кога ispolzovaniiobschey анестезија, се должи на намалување притисок во вените epiduralnogoprostranstva крв одвод вени на нозете, дополнителната vazokonstriktsieyv лумбална пршлени тела со намалена intraosseous притисок [6]. На помал обем на загуба на крв во лумбалниот discectomy користење oblastiotmechen и спинална анестезија comparisonwith општа анестезија [5]. Кај пациенти со хипертензија, коронарна артериска болест на 'рбетниот хирургија врши под услови spinalnoyili епидурална придружени pokazatelyamigemodinamiki повеќе стабилна, помалку варијабилност на срцето стапка, svidetelstvuyuscheyob анестетик адекватноста на заштита [11, 12].

Во периодот епизоди на постоперативна на гадење и повраќање по употреба vstrechayutsyachasche општа анестезија во однос на 'рбетниот epiduralnoyi, потребата за доделување на првиот аналгетици posleoperatsionnyesutki значително повисока после апликација на општа анестезија [5, 8] .Silnye болка во постоперативен период по ламинектомија povyshayutposleoperatsionnuyu убиственоста и компликации. Vvedenie3 mg на морфин да епидуралниот простор од 60 мин пред почетокот operatsiisozdaet ефикасен за постоперативна аналгезија 19-24ch, со оглед на тоа администрација на истата доза на морфин по nachalaoperatsii создадена од епидурална аналгезија постоперативно srokporyadka до 8 часа на повисок степен на седација [7].

Анестетик изборот на сите автори сметаат бупивакаин. Споредба effektivnostiizobaricheskogo и 0,5% хипербарична бупивакаин prodemonstrirovalopreimuschestvo изобарскиот, со користење на кој otmechenluchshy сензомоторна единица [10]. Информации за сериозни oslozhneniyahepiduralnoy и спинална анестезија за ламинектомија во dostupnoyliterature не се содржани, додека неуспехот се случи, иако ретко и обично кај пациенти operirovannyhpovtorno во истата зона. Предизвикано од тежината на подготовка пункција epiduralnogoprostranstva и дистрибуција нарушување на [9]. Целта е да се демонстрира можностите nasheyraboty широка примена spinalnoyi спинална-епидурална анестезија во периоперативниот период ubolnyh со хернија на интервертебралните дискови на лумбален 'рбет.

Материјал и методи

отстранување на операција herniated диск под spinalnoyi спинална-епидурална анестезија се извршени во 62 пациенти, од каде сте 42 жени и 20 мажи. возраст на пациентите од 20 до 60 години. Коморбидитети (исхемична срцева болест, хипертензија, hronicheskiybronhit, poliallergii) е откриен во 20 пациенти. Локализација gryzh- S1-L5-3. Повтори операции се извршени во 5 пациенти.

Спинална анестезија се користи во 40 пациенти со спинална-epiduralnaya- на 22. Сите анестезија врши во позиција на пациентот на страната која ви овозможува да креирате доволен степен на седација без opaseniyarazvitiya ортостатска хемодинамска промени. anesteziypredshestvuet имплементација брзо (во рок од 20-30 мин) инфузија podgotovkakristalloidami. Спинална анестезија игли формирана №250 "молив-точка"PORTEX фирма, на ниво на субарахноидална пункција prostranstvaL2-L3. Во употреба како анестетик Markain 'рбетниот izobaricheskiy0,5% - 20 mg цврста ASTRA-ZENEKA.

'Рбетниот-епидурална анестезија врши firmyPORTEX алатки.

Компоненти во собата за спинална-епидурална анестезија iglaTuohy № 18G или 16G, пункција игла за субарахноидална prostranstvatipa "молив-точка" № 27G, кои се исти во должина така што, кога воведени во иглата Tuohy, се протега надвор од работ на својата klyuvana 10 mm. Потребни шприц, исто така ниска отпорност на verifikatsiiepiduralnogo простор катетер адаптер и филтер. Imeetsyavariant комплетен пакет во еден сет.

Методи на спинална-епидурална анестезија:

Фаза 1. Пункција игла Tuohyne епидуралниот простор над нивото L2-L1.

Фаза 2. Ротација клунот Tuohy игла каудално.

Чекор 3. Вовед спинална епидурална игла во луменот на oschuscheniyalegkogo натопи проследено со бавно извлекување алкохол mandrena.Poyavlenie транспарентен павилјон спинална игла сведок точната локација на нејзиниот крај. Бавното закрепнување на mandrenaiz тенки игли создава вакуум во луменот на иглата и sposobstvuetbolee брзо изглед на цереброспиналната течност во павилјонот. Инаку sluchaeotsutstvie алкохол павилјон lozhnootritsatelnomuvyvodu може да доведе до неправилна локација на крајот на иглата и повтори пункции, трауматски внатрешниот слој на Матер дурата и povyshayuschimveroyatnost postdural пункција цефалалгија.

Фаза 4. Вовед субарахноидална локална анестезија. Ние ispolzuemspinalny изобарскиот marcaine 0,5% во доза од 20 mg. Во овој etapesleduet се обрне внимание на некои нијанси. А спинална игла се наоѓа во рамките на луменот на епидурална, се многу тенки, се движи слободно во насока на предниот, задниот и во pritirkishpritsa процесот со локален анестетик во павилјон може да биде distopirovanav предните или задните епидуралниот простор, каде и budetvveden anestetak. Се разбира, спинална анестезија во овој sluchaene дојде. Одреден процент на грешки во извршувањето на spinalnoyanestezii условено од овој механизам. Фирма опција PORTEX predlozhenusovershenstvovanny постави за спинална-epiduralnoyanestezii, кои се достапни во посебни фиксатор zhestkostabiliziruyuschego спинална игла во луменот на епидурална и спинална игли predotvraschayuschegosmeschenie пристапувајќи и на истата shpritsa.Iz се формираат 22 спинална-епидурална анестезија standartnyminstrumentariem 12, а во еден случај имаше Фаза 4 се повторува. 10anestezy направи подобар сет, немаше неуспеси.

5 чекор. Отстранување на 'рбетниот епидурална игла и iglyklyuvom на ротација cranially проследено со воведување на катетер во цефалично epiduralnoeprostranstvo 3-4 см. Манипулација на клунот на игла Tuohyprizvany се подели на пункција субарахноидална spacec во местото наменети за контакт со внатрешен катетер listkomdura Матер и со тоа да се спречи хипотетички proniknovenieepiduralnogo субарахноидална катетер. Инсталација epiduralnogokatetera завршувањето на воведувањето низ нив во епидурална prostranstvo4-5 mg на морфин по продолжена постоперативна болка неспокојот за време на анестезија за време на операцијата.

Присуството на катетер во епидуралниот простор овозможува prolongirovatanesteziyu со зголемување на време на работа надминува limitspinalnoy анестезија, како и да се создаде ефикасен posleoperatsionnuyuanalgeziyu.

Во нашата следење на трансакции не надминува 2 часа, како и дополнителни инјекција на локален анестетик во epiduralnoeprostranstvo не се бара. Сите пациенти оперирани Условите за спинална-епидурална анестезија, катетер во epiduralnomprostranstve остана за период од 1,5 до 2 дена. Во kachestvesredstva постоперативна аналгезија се користи marcaine 0,25% во доза од 10-15 mg. Интервали на администрацијата на 4-5 часа. Повторено vvedeniemorfina во епидуралниот простор во доза од 4-5 mg се извршени kakpravilo по 18 -20 часот по предоперативна аналгезија primeneniya.Posleoperatsionnuyu својата цел да ги predupreditelnomrezhime, без incurring пациенти жалби болка.

Задолжителна компонента е регионална анестезија sedatsiya.Na нашето мислење, е метод на избор може да биде dormicum - benzodiazepins краток полу-живот, што ги проектира dozozavisimymanksioliticheskim, седатив и хипнотички ефекти, vyzyvayuschiyanterogradnuyu амнезија. Премедикација настапи во Домот за 30 Mindo хранење на пациентот во операционата сала. Dormicum доза од 0.1 mg / kg / пациентот m.Posle врска на операционата маса да почне infuzionnoevvedenie пумпа подготовка шприц, по стапка 0,07-0,1 mg / кг / час.

Набљудување на состојбата на пациентите во периоперативниот период zaklyuchaetsyav ЕКГ, отчукувањата на срцето, ДТ, да додадете, СКП неинвазивна, Sp02, урина, KHS. Важен показател за ефикасноста anestezii- вербална проценка на квалитетот на нејзината страна на пациентот.

Резултатите од набљудувањата

И покрај фактот дека спиналната анестезија е познат по повеќе од сто години, одреден предрасуди против неговата употреба во razlichnyhhirurgicheskih области се во триумвират, зеде операција дел. Пациентите се плашат од митови за тешки последици "punktsiispinnogo мозокот". Хирурзите се претпазливи на промена stereotipov.Nelzya велат дека анестезиолози, кој студирал особено Специјални 70-тите години на 80 - тите, кога земјата е целосно gospodstvovalaneyroleptanalgeziya, ентузијастички воведување regionarnoyanestezii техники во пракса. Сепак, во нашата клиника денес 20% vsehanestezy - регионален, а 90% отстранување на операции хернија mezhpozvonkovyhdiskov во текот на изминатите две години, се врши под спинална-епидурална анестезија ispinalno.

Примена на овие техники за анестезија, сметаат req dimym vozdeystvovatna четири-ниво на образование, спроведување и анализа notsitseptivnogoimpulsa - трансдукција, пренос, модулација и перцепција [1], а тоа е, процесот на нуклеација пулс, неговото одржување на nervnymvoloknam да неврони задниот спинална рогови кабел обработка на информации Најнови , пренос на информации во thalamo-кортикални зона на формирање на ментална и емоционална реакција на ноцицептивна стимул.

Проблемот на ефекти врз трансдукција на пациенти со хернија diskovreshaetsya постојана нестероидни protivovospalitelnyhpreparatov кои влијаат на биохемиски механизам на настанување boli.Naibolee прифатлива агенси се диклофенак и кеторолак [4]. Ние се применуваат подготовка Ketanov во доза од 30 mg / m за 30-40 Myndo операцијата.

Ние веруваме дека смирувањето со мидазолам (dormicum) nachatayav одделение и продолжи во текот на анестезија и хирургија, yavlyaetsyavpolne соодветно влијание врз процесите на перцепција. Во 73% bolnyhbyla означени антероградна амнезија, а остатокот остана komfortnoepsihicheskoe државата. Непријатни соништа, побудување зборови има не еден случај. Немаше поплаки и непријатност privypolnenii лумбална пункција или спинална анестезија punktsiiepiduralnogo простор со последователно воведување spinalnoyigly при извршување на 'рбетниот-епидурална анестезија. Sleduetotmetit дека пункција извршување под седација само можна позиција на својата страна за да се избегне ортостатска arterialnogodavleniya осцилација која е потешка во некои случаи отколку во polozheniisidya.

Всушност спинална анестезија не е дека и други, како што се влијанието на пренос на ноцицептивна импулс. Во основа игли Важно schitaemispolzovanie "молив точка" 25G во дијаметар и потенки vkombinatsii со intradyuserom. Усвојувањето на иглата на трауматски видот subarahnoidalnomenee. Користејќи ја уметноста администрација на 'рбетниот iglycherez intradyuser спречува контактот со својата кожата антисептик траги чии вовед во цереброспиналната течност може да биде еден од postpunktsionnyhtsefalgy причините. Оваа опсервација главоболки биле пријавени, иако годишно искуство на нашите канцеларии (над 2000 спинална анестезија) покажува дека 2% од случаите, главоболка voznikaet.Latentny период од сензомоторни блок за време на 'рбетниот ispolzovaniiizobaricheskogo 0,5% во просек marcaine 13min . Бројот на блокирани сегменти од 15-16 S5 да ти 7-8. Kachestvoanestezii не зависи од тоа дали пациентот остана на страна или назад ukladyvalsyana по вбризгување на локална анестезија.

'Рбетниот-епидурална анестезија - техника е посложен и поскап од спинална анестезија, сепак, тоа е значително rasshiryaetvozmozhnosti анестезиолог, бидејќи ги комбинира сигурност и effektivnostspinalnoy анестезија со принципот на контрола во времето техники blagodaryaispolzovaniyu катетеризација периневрална структури. Ние немаме 'рбетниот-епидурална анестезија во епидуралниот простор predusmatrivaetvvedenie морфиум vzaimodeystvuyuschegos опијатни рецептори задниот рогови на' рбетниот мозок, што е влијанието на модулација на ноцицептивна импулси. При примената на standartnyhnaborov за спинална-епидурална анестезија во два случаи vvedeniemestnogo субарахноидална анестезија, не доведе до развој на анестезија, причината за која, според нашето мислење, е поместување на izsubarahnoidalnogo простор крајот игла во текот на пристапувањето eepavilonu шприц. Повторено пункција со воведувањето на анестезија bylaeffektivna. Примена на модифициран поставува со fiksatoramispinalnoy игла лумен епидурална neudachami.Golovnyh не се придружени со болка по спинална-епидурална барање беше anesteziine.

Под анестезија е направена во сите пациенти вдишување kislorodas Fi02 0,4, стапката на дишење беше 10-14 минута, Sp02 - 98-100% .po крајот на работење и престанок на кислород вдишување Sp02 зборови има помалку од 95%. Помошни или вештачка вентилација legkihne бара во секој случај.

Вазопресорна поддршка ефедрин bolnyh.Doza презеде 60% од лекот не надминува 35 mg. Индикацијата за воведување vazopressoraschitaem намалување DT и СБП од страна на повеќе од 30% кај пациенти без soputstvuyuscheypatologii кардиоваскуларниот систем, и повеќе од 20% во bolnyhs CHD и хипертензија. Во нашите забелешки inotropnayapodderzhka бара кај сите пациенти со истовремена patologieyserdechno-васкуларниот систем, што укажува дека најлошото kompensatornyhvozmozhnostyah непроменети васкуларна одделенија во оваа kategoriibolnyh. Последната доза на ефедрин применуваат во рок од 2 часа на nachalarazvitiya sensori-моторни единица. Во 5 пациенти sinusovayabradikardiya не се поврзани со високи спинален блок. Ние се смета како манифестација на локална токсичност анестезија. Атропин метод терапија iefedrinom "клинички титрација" доста ефективна.

Зафатнина инфузиона терапија за работа конституира 2000-2400ml кристалоидите и dektranov (не повеќе од 400 ml poliglyukina). Krovopoteryavo сите случаи е незначителен. Temp диуреза беше 1,4ml / kg / h, што укажува на тоа дека соодветна бубрежна перфузија карактеристика ефикасна заштита анестезија.

Сите пациенти биле оперирани на 'рбетниот под-epiduralnoyanestezii, на крајот на операцијата биле gospitalizirovanyv Nicu за подолг epiduralnoyanalgezii за 1,5-2 дена. Тековното следење reanimatologaza анестезиолог-пациент со катетер во епидуралниот простор се смета за безбедно техники obyazatelnymusloviem.

Постоперативна аналгезија вршење на комбинација на морфин и markainav раствор на 0,25%. анестезија режим - preduprezhdayuschiy.Doza морфиум кога тоа е спроведено пред почетокот на прелиминарните operatsiisostavila 4-5 mg еднаш на ден. Marcaine се воведе болус po5,0-6,0 (12,5-15 mg) со интервал од 4-5 часа, на тој начин, sutochnayadoza не надминува 100 mg.

Квалитетот на аналгезија, сите пациенти се смета како одличен. Bolevyeoschuscheniya практично отсутни. воведување на хемодинамски одговор naepiduralnoe од 0,25% marcaine беше на пациентите не бараат корекција neznachitelnayai вазопресори и инфузија terapiey.Analgeziya 0,25% marcaine не се придружени од страна на единицата мотор, кој му овозможува на пациентот да се движат активно. Ние не ги исполниле stolgroznogo компликации на епидурална аналгезија со морфиум како otsrochennoebradipnoe или апнеја, но ние веруваме дека пулсна оксиметрија и nablyudeniekvalifitsirovannogo подготвени за потребните активности, personalasovershenno потребно. Еден пациент се пожали на kozhnyyzud, да застане по примената на морфиум и odnog во текот на првата постоперативна ноќ имаше evakuirovatmochu катетер.

Сите пациенти во пред и постоперативниот период беа osmotrenynevropatologom, продлабочување на невролошки дефицит не otmecheno.Verifikatsiya автор (хирург или анестезиолог) можно nevrologicheskihoslozhneny може да претставува значаен методолошки тешкотии, но овој проблем бара посебна дискусија.

заклучок

'Рбетот и' рбетниот-епидурална анестезија - техники imeyuschiepolnoe право за употреба со отстранување на хернија операции mezhpozvonkovyhdiskov лумбалниот 'рбет. 'Рбетниот-epiduralnayaanesteziya овозможува да се трансформира во најблиската posleoperatsionnyyperiod во многу удобно поминување на времето. Клучот за ефективноста на безбедноста на овие анестезија процедури се во прилог на kvalifikatsiianesteziologa, има добар анестезија и современи алатки.

литература

1. ES Gorobets. Моменталната состојба на posleoperatsionnogoobezbolivaniya // аналгезија во хирургијата и интензивна нега: пад на потребите на дрога. Дали е можно? Satellitnyysimpozium во YII Рускиот национален конгрес "медицина Човекот". Москва. -2000 година. -s.3-14
2. VA Koryachkin. VI Страшно. Епидурална и spinnomozgovayaanesteziya. -Sankt Петербург, 1997 -52 стр.
3. AV Solenkova. Епидуралната анестезија за хируршки vmeshatelstvahna 'рбетот и' рбетниот мозок. kandidatameditsinskih науки на авторот дисертација. Москва, 2000 година. -24 секунди.
4. G. Hobbs. Парентерална nesterondnye protivovospalitelnyepreparaty // актуелните проблеми на анестезиологија и reanimatologii.Osvezhayuschy предавања. Архангелска-Tromso, 1998 година C. 169-174
5. В. С. Jellish, З. ThaIji, К. Стивенсон, Ј Шеј. А prospectiverandomized студија споредување на краткорочните и intermediateterm perioperativeoutcome променливи по спинална или општа анестезија за lumbardisk и ламинектомија хирургија. // Anesth. Analg, 1996 Септември :. 83 (3): p. 559-564
6. М. Kalkiuchi. Намалување на загубата на крв за време на 'рбетниот surgeryby епидурална блокада под нормална тензија општа анестезија. // Spine-1997 Април: 15- 22 (8): стр. 889-894
7. P. Kundra. Превентивното епидурална морфин за постоперативна painrelief по лумбална ламинектомија. // Anesth. Analg -1997 Jul- 85 (1): p. 135-138
8. S.D. Kuslich, C.L. Ulstrom, C.J. Мајкл. Ткивото originof долниот дел на грбот и ишијас: извештај на одговор tissuestimulation болка за време на операции на лумбалниот 'рбет користење localanesthesia. // Orthop. Clin Северна Am -1991 Апр - 22 (2): стр. 181-187
9. N.E. Sharrock, Б. Urquhart, Р. Mineo. пациенти екстрадурален anesthesiain со претходните лумбалниот 'рбет хирургија. // Br J Anaesth-Aug- 1990 65 (2): p. 237-239
10. J.E. Tetzlaff, Ј O`Hara, Абес, К. Грим, H.J. Јун. Influenceof baricity за исходот од спинална анестезија со bupivacainefor лумбалниот 'рбет хирургија. // рег Anesth -1995 Nov- 20 (6): p. 533-537
11. J.E. Tetzlaff, J.F. O`Hara, H.J. Јун, А. Шуберт. Срцето ratevariability и склони позиција под општа наспроти spinalanesthesia. // J Clin Anesth - Dec- 1998 10 (8): p. 656-659
12 J.E. Tetzlaff, J.A. Dilgei, М. Kodsy, Ј Ал Bataineh, H.J.Yoon, G.R. Бел. Спинална анестезија за изборни лумбалниот 'рбет surgery.// J Clin Anesth -1998 Dec- 10 (8): p. 666-669