Кои анестезија подобро да операција за трансплантација на црниот дроб

Континуирано зголемување на бројот на операции ортотопична transplantatsiipecheni (ОТП), од една страна, и изобилство на различни техники anestetikovi анестезија, од друга страна, со сите ostrotoystavyat анестезиолог пред анестезија проблем селекција.

Итноста на проблемот се влошува со фактот дека pripodobnyh операции на смртност, за жал, се уште останува висока.

Во ова дело, не се смета анестетици или ustarevshiemoralno (хлороформ и т. П.) или оние кои се во моментов на катализатори се незначителни време практичен интерес, бидејќи на нивната malogorasprostraneniya (севофлуран, predion).

Целта на овој труд, прво на сите да се идентификуваат prakticheskuyuorientatsiyu во изборот на најдобрите достапни анестетици.

Подготовките користи традиционално, бевме поделени во 3 групи: neingalyatsionnyh анестетици, вдишување агенти и лекови кои обично не игра голема улога и имаат vspomogatelnoeznachenie во анестезија.

овој труд ги сумира материјал искуство на анестезија 20OTP на Научниот центар за хирургија, овни, и податоци otechestvennoyi странска литература.

Специфични барања за операција идеална anestetikuv трансплантација на црн дроб следново:

1. Минимум или не токсичен ефект врз gepatotsityi нивната функционална активност.

2. Недостаток на анестетик метаболизам во црниот дроб, која има vazhnoeznachenie кај пациенти со нарушена функција на црниот дроб, со оглед на тоа што се елиминира потребата за анестезиолог да се направи popravkuna оваа околност е особено важно во текот на еден период кога толку nazyvaemogobespechenochnogo ОТП.

3. анестезија не треба да ја наруши протокот на крв во хепаталните вени portalnyhi на.

4. минимално влијание врз кардиоваскуларниот, бубрежна систем, бидејќи тие често се компромитирани поради основната патологија.

5. анестезија не треба да се зголеми белодробен бајпас, развива кај пациенти со цироза на црниот дроб во процесот.

6. постоечки хепатална енцефалопатија не треба да се влошат.

Во прилог на погоре ќе остане во сила општите услови predyavlyaemyek модерна анестетици: управливост, безбедност за другите, ниска општа токсичност, Хипоалергично.

neingalyatsionnyh анестетици

Пропофол (Диприван)
Ова анестезија широко се користи во странство, најчесто амбулантски практика, каде што денес тој стана prioritetnympreparatom. хемиската структура на 2,6-Диприван е diizopropilfenolom.Po фармаколошки својства Диприван моќна интравенска gipnotiks ефект брзо напредува. Неговиот ефект е многу краток живееле надвор од анестезија - со минимална резидуална ефекти. Predpololozhitelnymmehanizmom дејства се неспецифични интеракции slipidnymi мембрани. Диприван е во состојба да го потенцираат ГАБА-ergicheskoesinapticheskoe угнетување, што е типично за повеќето obschihanestetikov.

Оцена на влијанието врз хемодинамиката Диприван, треба да се забележи sleduyuschieeffekty:

• Намалување на средниот артериски притисок (MAP), по vvedeniyadozy 2 mg / kg до 16 mmHg по 5 мин. по инјекцијата.
• Срце стапка се намалува за 8% со намалување на вкупниот периферен отпор (GPT) од страна на 34%.
• Забавување на срцевата фреквенција може да се случи поради uglubleniyaanestezii и намалување на болка импулси.
• Срцева излез (CO) се намалува со 15%. Во dalneyshemrazvivaetsya доза поврзани со депресија на миокардот. Диприван povyshaettolerantnost миокардот кон аритмии предизвикани vvedeniemadrenalina.
• Ренална колиба не се значително изменета.
• Малку (10%) се влошува хепатална колиба. Odnakoeto придружени со соодветните намалување на потрошувачката kislorodagepatotsitami.

Диприван не предизвика зголемување на притисокот во белодробните, mozhetsnimat вазоконстрикција предизвикана од хипоксија и промовира snizheniyuvnutrilegochnogo бајпас.

Постои зависни намалување на дозата кај церебралниот проток на крв, се компензира sizbytkom tkanyumozga ја намалите потрошувачката на кислород од 22% и намалување на навлегувањето на гликоза од 36%. Imeyutsyasoobscheniya Диприван зголемува мозочната толеранција на хипоксија од наликува на ефектот на барбитурати. Генерално, според тоа, ефектот на diprivanana ЦНС може да се оцени како поволна.

Диприван е добро компатибилен со анестетици гас, myshechnymirelaksantami, наркотични аналгетици. Тој нема suschestvennogovliyaniya ефикасноста најпрочуени кардиоваскуларни и vazotropnyhpreparatov. Исто така, Диприван својства antikonvulsantai е блага бронходилататори.

Табела 1.
Диприван влијание врз квалитетот на индукција на анестезија.

Кетамин (Kalipsol)
Единствен анестетик во многу начини, особено на свој начин на влијание врз хемодинамиката и централниот нервен систем. Anesteziologicheskoypraktike се користи во 70-тите години. Со активирање на симпатичкиот-надбубрежните sistemyobladaet способност да се зголеми за 30% со хумани ресурси, отчукувањата на срцето 25-35%, udarnyyobem (SV) од 40% и крвниот притисок од 20-35%. Малку пониска OPS.Pri ова има директно депресивен ефект на миокардот, кој може да се процени уникатно кај пациенти со хепатална циркулација giperkineticheskimtipom.

метаболизмот на лековите се случува во црниот дроб, па затоа vozmozhnakumulyatsiya. Покрај тоа, таа е депониран во ткивата. Ingalyatsionnyegalogenosoderzhaschie анестетици и бензодиазепини забави неговиот метаболизам, па ефектот на кетамин е продолжено. На долго, mnogochasovoyinfuzii пациентот може да доживее дезориентација, zamedlennyyvyhod од анестезија, postanesthesia депресија prodolzhitelnostyudo 10 дена.

Под влијание на кетамин подобрува хепаталниот проток на крв, но vmestes овие се зголемува и потребата од хепатоцитите во кислород. беше забележано Odnakopryamogo хепатотоксичност.

Разединителен анестезија и моќен hallucinogen кетамин nesmotryana зголемување на церебралниот проток на крв дополнително го подобрува potrebnostkisloroda neurocytes и доведува до зголемен интракранијален davleniya.K несомнени предност е присуството на кетамин unego разлика барбитурати и Диприван моќен analgeticheskogoeffekta. Сето ова, се разбира, мора да се смета кога anesteziiu пациенти со хепатална енцефалопатија.

Така, можеме да заклучиме дека кетамин може да биде кратко ispolzovanpri трансплантација на црниот дроб, како што komponentinduktsii или моменти во хемодинамска нестабилност odnakoprolongirovannoe инфузија тешко може да се оправда.

барбитурати
Механизмот на дејство на барбитурати е поврзан со формирање на мозокот инхибиторен ефект naretikulyarnuyu. Од сите анестетици metabolizmbarbituratov поверојатно е поврзано со црниот дроб. Прво, inaktivatsiyatiopentala (hexenal) е директно поврзана со функционална polnotsennostyugepatotsitov. Второ, ефектот на лекот поврзани tolkone протеини дел со тиопентал. Во нормални подготовки 2/3 врзува за албуминот. Хипопротеинемија исто yavlyaetsyaodnoy на карактеристичните функции на пациентите со патологија pecheni.V Трето, барбитурати ефект силно зависи од pH на медиумот, kotoryyu оваа категорија на пациенти може да се разликуваат во голема мера techeniioperatsii, што ги прави maloprognoziruemym ефект. Четврто, тиопентал може да се намали до критична броеви се веќе snizhennoeOPS, предизвикува васкуларна несреќа пред почетокот на работењето на etapeinduktsii анестезија.

И покрај фактот дека нема негативни тиопентал vliyaniyana uninvolved црниот дроб, употребата на оваа група на лекови не е пожелно.

опиоиди
Оваа група на аналгетици, кои се користат за време на анестезија или аналгетски својства stselyu засилување основните анестезија, аналгетик libokak главна компонента во комбинација со ataraktikamii хипнотици.

Механизмот на дејство на овие аналгетици се реализира преку opioidnyeretseptory кои се доволно добро разбрана во моментов.

Нивната аналгетик активност во голема мера поврзана со степенот svyazis плазма протеините. Морфиум не е широко распространета поради zaego способност да се подигне на тонот на билијарниот тракт. Со prichinenizkoy контрола морфиум и огромното мнозинство на агонисти antagonistovopiatnyh-рецептори исто така, не се широко користени. За poslednihk Покрај карактеризира со т.н. таванот на аналгетик активност, поради што не е секогаш можно да се постигне саканиот степен на analgeziipri трауматичните интервенции, она што е АПО. Poetomupredpochtenie во изборот на аналгетици се дава traditsionnomufentanilu.

Поволен е употребата на суфентанил дека silneefentanila 5-10 пати и има минимално влијание врз parametrygemodinamiki. И покрај подобро ракување алфентанил дали onvryad се препорачува за употреба во такви операции, бидејќи неговото дејство зависи од функцијата на црниот дроб (y alfentanilabolshy процент асоцијација со протеини и поголем процент metabolizmav црниот дроб). За жал, ние не имаат лично искуство primeneniyaetih лекови.

Фентанил метаболизам се одвива главно во црниот дроб, chtoobyazatelno да бидат земени во предвид од страна на намалување на брзината на инфузијата почнува bespechenochnogoperioda работење и зголемување на крвниот својот тек да се започне. Директен toksicheskogodeystviya на хепатоцитите фентанил не е.

На посебните карактеристики на фентанил се кратки својата perioddeystviya, од една страна, како и можноста да се депонира со zhirovyhtkanyah и кумулација, од друга страна.

Фентанил, генерално, има мал ефект врз кардио-sosudistoysistemy. Овие ефекти се намалуваат со слабиот hinidinopodobnyh effektui забавување на срцевата фреквенција. До одреден степен се намалува тонусот на вени кои mozhnorastsenivat во оваа ситуација, како поволна ефект. SnizhenieAD може да се забележи само на високи симпатички тонус и хиповолемија.

Така, опиоиди, особено фентанил имаат shirokiepokazaniya за употреба во ОТП за индукција и inas главна компонента на аналгезија за време podderzhaniyaanestezii.

бензодиазепини
Бензодиазепини, исто така, класичен anesteziruyuschimiveschestvami, иако во големи дози може да предизвика депресија soznaniya.Mehanizm акција е поврзан со одредена влијание врз benzodiazepinovyeretseptory лоцирани главно во мозокот. Во posledniegody синтетизира стотици различни vyrazhennostyutogo лекови или други ефект својствени на оваа група како целина. Кога etombazisny дрога диазепам не ја изгуби својата вредност и uspehomprimenyaetsya досега.

Меѓу новонастанатите агенти особено flunitrozepam (rohypnol) има моќен и долго-хипнотички ефект, и растворливи во вода дрога мидазолам кој има краток ефект добра контрола.

Бензодиазепини метаболизмот се случува во црниот дроб, каде dostatochnomedlenno и метаболити исто така поседуваат слични активности, кои, се разбира, да се земе предвид за време на анестезија.

Негативно влијание на порталот протокот на крв се згрижени диазепам. Во литературата, ние откривме информации за штетните deystviietogo дрога на хепатоцитите.

Влијание врз хемодинамски параметри е занемарлива. SnizhenieAD можно хиповолемија и зголемување на simpaticheskomtonuse, нервната напнатост, кој е сличен на ефектот на фентанил.

Во последниве години има активен пребарување за соединенија имаат svoystvaantagonistov бензодиазепин рецептори. Во нашиот центар за тестирање prohodilklinicheskie дрога Aneksat (flyumazenil) фирми "Roche"(Швајцарија). Потребата од флумазенил под такви operatsiyahvesma контроверзна, бидејќи времетраењето на дрога акција namnogomenshe траење бензодиазепини циркулацијата на крвта.

Потребата за примена на бензодиазепини предизвикува нивната sposobnostyuv во голема мера се стабилизира за време на анестезија длабочина uvelichivayaee, ЕЕГ податоци, како и намалување на потребата за други anestetikahbez негативни ефекти врз хемодинамиката.

дроперидол
Ние ќе ја разгледа несоодветни за овој напис бајпас vnimaniemtakoy дрога е дроперидол. На сите познати neyroleptikovon само што победи најсилната позиција во анестезија продолжува да ги држат до датумот. Став CNEM кога трансплантација на црниот дроб е двосмислена, иако ние успешно primenyaliego на ОТП. Исто така, постојат извештаи за успешна употреба droperidolapri слични операции во други домашни и странски познати својства avtorami.Takie дроперидол како adrenoliticheskiyeffekt, подобрување на периферната циркулација на крвта, potentsirovaniedeystviya анестетици и аналгетици, а со тоа и snizhenieih доза, не може а да не го цениме. Улога како подготовка igraetobschedostupnost, многу искуство од нејзината примена и, конечно, ниска цена.

Од друга страна, способноста да Дроперидол намали крвниот притисок, како по правило, го прави невозможно да се користи во текот на anhepatic и osobennopostbespechenochnyh периоди. Затоа, главната примена droperidolimeet почетокот на операцијата, веројатно како компонента на индукција во анестезија кај пациенти со тенденција кон хипертензија во голем и мал круг.

инхалациони анестетици

азотен оксид
Анестезија, најмногу се користат во домашната anesteziologicheskoypraktike. До неодамна се сметаше дека е најбезбедно, chutli не е идеална анестезија.

Еден аспект на механизмот на дејство на N₂О не постои, но ние се уште имаат тенденција да се претпочитаат мислење дека имплементацијата на osnovnymmehanizmom наркотични ефект е vozdeystviecherez опијати рецепторите во мозокот и 'рбетниот мозок. N₂Еден е активен хемиски, тешко metaboliziruetsyav телото, вклучувајќи го и црниот дроб.

Неодамна го опиша прогресивна директна kardiodepressivnyyeffekt N₂O, особено во концентрации над 50%. Потемна, сепак, оваа ситуација е задоцнета, особено за patsientovkardiohirurgicheskogo профил како депресивни vozdeystviekompensiruetsya посредство стимулација на срцето преку neyronyspinnogo мозокот. Во принцип, ефектот на азотниот оксид на gemodinamikuneznachitelno и може, во зависност од конкретната ситуација, izmenyatsyana 10-15% во која било насока. На повеќето различни kardiodepressivnyyeffekt азотен оксид е прикажан во однос на позадината на опијати.

Азотен оксид има способноста да се зголеми венскиот притисок зголемување сметка венскиот тон кој може негативно otrazitsyana големината загуба интраоперативна крвта, како што е познато, chtoosnovu хепатална венска компонента крварење. Pechenochnyyi промени бубрежниот протокот на крв во однос на срцева работа.

Со продолжена употреба се развива многу несакани dlyadannoy категорија на пациенти супресија на функцијата на коскената срцевина.

Способноста да се зголеми обемот на затворениот гас и да предизвика vzdutiekishechnika, да се зголеми обемот на воздушна емболија во текот obhodnogoshuntirovaniya исто така додава аргументи primeneniyaetogo анестезија.

Во краток преглед, може да се заклучи дека употребата zakisiazota време ОТП malozhelatelno онака nedopustimoee продолжената употреба на високи kontsentratsiyah- N₂Oneobhodimo исклучите најмалку 30 минути. пред периодот на obhodnogoshuntirovaniya и postperfusion.

халотанот - Една од главните анестетици моментов ispolzuemyyv во домашната практика. За жал, mnogochislennyedostoinstva неговата (потентен, одлично ракување, мека влез излез од анестезија, бронходилататорен ефект, ниска цена) целосно спречени букет негативни ефекти vozdeystviyana црниот дроб. Тие вклучуваат прв од сите познати и ftorotanovyegepatity gepatonekroz, не постои јасна доза одговор otvremeni и износите на вдишуваат халотан, како тие се во голема мера поврзани autoallergennyyharakter дури и со многу халотан и produktamiego метаболизмот. Покрај тоа, намалениот обем на црниот протокот на крв.

Во оваа смисла, ние се придржуваат до anesteziologicheskogoposobiya тактиките, кои целосно ги елиминира употребата на халотан dazhena различни фази на анестезија.

Изофлуран. Изофлуранот беше синтетизирана во 1963 година. Pomehanizmu акција се однесува на група polysynaptic ingibitorov.Na денес речиси сите аспекти prevoskhoditostalnye слични анестетици. Нејзини главни недостаток mozhnoschitat висока цена. Но, оперативните трошоци може да се намали vomne пати, со користење на полу-затворени коло (анестезија низок проток).

Табела 2.
Компаративна карактеристики на природниот гас анестетици.

Повеќето автори негира можноста izoflyuranovogo gepatonekroz, но опишани некои 45 клинички случаи каде што bezopasnoststavitsya доведува во прашање. Соодветно е да се напомене дека biodegradatsiyau изофлуран 8 пати пониска од онаа на халотан.

Срцева излез намален за 8%, отчукувањата на срцето и OPS под намален vozdeystviemizoflyurana во многу помала мера отколку во ftorotanovomnarkoze. Изофлуранот исто така, не се предизвикува сензибилизација на миокардот INE предизвикува развој на аритмии. Во некои случаи, изофлуран sposobenvyzyvat тахикардија.

Хемодинамски ефекти на изофлуран и пропофол во голема мера се skhozhimezhdu. Имено, нашата студија доведе до заклучок дека ОТП негативното влијание на изофлуран на хемодинамиката priodinakovo соодветна анестезија е помалку изразен од онаа на пропофол.

Изофлуранот е способен за гас и други анестетици предизвикува бубрежна umerennuyudepressiyu со брзо враќање во нормала по okonchaniyaingalyatsii. Оваа појава е предизвикана од изофлуран хемодинамски ефекти: намалување на крвниот притисок и да се подобри васкуларни soprotivleniyav бубрезите, како и во врска со нефротоксични акција на флуорид јонска, производ на распаѓање на анестезија.

Изофлуран ја зголемува церебралниот проток на крв, го намалува мозокот potrebleniekisloroda најсериозно (до 50%) меѓу сите anestetikovi зголемува малку интракранијален притисок, но meneechem Халотан. Во секој случај, тоа не се влошат состојбата patsientas хепатална енцефалопатија.

Изофлуранот има bronhodilyatiruyuschim ефект sposobstvuetpovysheniyu белите дробови усогласеност, го намалува притисокот во мали krugekrovoobrascheniya намалување на белодробен бајпас, кои обично се зголемува кај пациенти со краен стадиум на boleznipecheni.

Затоа, изофлуран е денес naiboleeoptimalnym вдишување средство за одржување на анестезија prioperatsiyah ОТП.

ЗАКЛУЧОК

Во оваа студија ние оценува најчестите izimeyuschihsya анестетици во однос на можноста за нивното работење primeneniyapri ортотопична трансплантација на црниот дроб. Со оглед на dostoinstvai недостатоци на секоја од нив, може да се заклучи дека segodnyashniyden оптимална е во комбинација анестезија со ingalyatsieyizoflyurana на полу-затворен циклус во комбинација со фентанил nepreryvnoyinfuziey и мали дози на бензодиазепини. За најдобри применуваат induktsiitselesoobraznee пропофол или (во зависност otgemodinamicheskoy ситуација) кетамин во комбинација со фентанил.

Препорачано четиво

1. БА Константинов, SL Dzemeshkevich, АА Bunyatyan и soavt.Vvedenie во клиничката трансплантација, Москва. - 1993 година.
2. NV Ozerov. Анестетик управување на големи rezektsiypecheni. Д-р теза. мед. Науки, Москва. - 1997 година.
3. VI Shumakov, IA Козлов et al. Transplantology. Москва, 1995 година.
4. Управување со Aggraval С. анестезија за време transplantation.If црниот дроб трансплантација. Слободни. 1994 година, vol.26. - №1. - p. 321-324.
5. Gelman S, Конг Y.G. Анестезија и трансплантација на органи, aW.B. Саундерс компанијата. 1987 година.