Ендогени и егзогени vyzvannyepotentsialy во дијагнозата com

Оваа статија podvoditsyaitog нашите 20 години на истражување во областа регистрација vyzvannyhpotentsialov (ЗЗП) во кома пациенти. Примена ЕП bolshoediagnosticheskoe и прогностичка вредност како во komah во ostroystadii и кај пациенти во вегетативна состојба sostoyaniiili во мозочна смрт.

Во првиот дел, ние кажам за нашите методи и дефиниции hoteliby ЕП снимање neyrofiziologicheskihparametrov. Вториот дел е посветен на опис и толкување на osnovnyhneyrofiziologicheskih прогноза проценки на параметрите на акутна трауматски anoksicheskihi com. Третиот дел се фокусира на вредноста на ЕП во diagnostikesmerti мозокот. Во вториот, четвртиот дел претставува пациенти потпретседател vozmozhnostiispolzovaniya се во вегетативна состојба.

Во нашата практика ние ispolzuemregistratsiyu визуелни ПрД да светкаат стимулација (VZVP) oboihglaz, соматосензорни ЕП (СЕП) - Стимулирање на вистински начин и levogosredinnogo нервите - и акустични матични AM (ASVP). Parametrystimulyatsii и регистарски број се прикажани во Табела 1. Последниот 3years, ние исто така, врши регистрација на когнитивните AM (ОХР) во passivnyhusloviyah. Тоа е уште еден од најчесто се користи метод ostaetsyaEEG, но во оваа статија ние не разговараме на оваа техника.

Дадени во Табела metodydayut нашата колекција на голем број на параметри за оценување kotoruyumy со помош на два основни параметри: pokazatelyaglobalnogo функционира кортекс (PGFK) и индекс на vnutristvolovogoprovedeniya [6] (PVSP). Врз основа на оценката VZVP и кортикалните komponentovSSVP PGFK оценува од страна на степен на градација: ниво 0 sootvetstvuetnormalnomu PGFK и речиси никогаш не се забележани во кома,4 - недостаток на кортикалните ЕП и нивоа 1 - 3 yavlyayutsyapromezhutochnymi. PVSP пред квантитативно оценува врз основа ASVP (mezhpikovoy време латентност) и stvolovyhkomponentov СЕП (централното време на одржувањето) - тогаш квалитативно, во случај на квантитативна откривање на отстапувањата (за ниво булбарна, нивото на важност mesencephalic ilidientsefalnom). методи за оценување и PGFK PVSP што е прикажано во tablitsah№№ 2 и 3.

VP diagnostirovatfokalnye овозможи повреди на двете хемисфери и мозочното стебло. Кога fokalnyhizmeneniyah PGFK оценува од страна на најдобар резултат (kompensirovanieza гол непроменети структури).

Најдовме znachitelnuyukorrelyatsiyu помеѓу PGFK и Глазгов Кома скала, како и помеѓу PVSPi матични рефлекси. Оваа забелешка во врска со фактот дека VI не се менува под дејство на мускулни релаксанти, ги идентификува можностите на оваа техника bolshiediagnosticheskie кај пациенти nahodyaschihsyav miorelaxation државата и не се достапни клинички преглед.

1. VP акутна komah: Можности prognozas помош

неврофизиолошки параметри.

Аноксични кома harakterizuyutsyadissotsiatsiey PGFK помеѓу измени и нормално PVSP (во otsutstviidrugih фактори кои можат да влијаат на спроводливост на стеблото, како што се на етил Дериват на труење, дијабетес, ренална инсуфициенција некои други труење). Ова е лесно да се објасни со tochkizreniya патофизиологијата на церебрална аноксија: мозочното стебло, blagodaryabolee ниска базалните метаболички стапка, е поотпорен на аноксија, chemkora. Параметар обврзувачки PGFK измени и нормално PVSPbyl нарекува модел 1. Од PVSP релативно отпорни на аноксија, тој, за разлика од PGFK не информативни за прогнозата кај пациенти во аноксични кома.

Посложени neyrofiziologicheskieharakteristiki трауматски com, која исто така ја одразува patofiziologicheskieaspekty TBI. четири квалитативните шемата на е опишано [6]:

• Моделот 1 1 identichenPatternu трауматично и аноксични одговара изолирани narusheniyamPGFK дека, во нашето искуство, никогаш не надминува 2 urovn.My протолкува овој знак како симптом на едем golovnogomozga без ширење на багажникот.
• Моделот 2 се однесува на mezentsefalnoypatologii и укажува на оштетување постеролатерално горниот otdelasrednego мозокот на механизам за УПТ забавување. PGFK може bytiskazheny на различни степени. Како што наскоро ќе видиме, tsennostPatterna 2 лежи во фактот дека тоа често укажува ovazhnyh клинички нарушувања (PGFK ~ 4) и способни otrazhatpolozhitelnuyu динамика.
• Моделот 3 се карактеризира sochetaniemglubokih повреди PGFK (3-4) и поразот на клиниката protuberantsa.On рефлектира раздвојување dientsefalo-mesencephalic врски.
• Моделот 4 е мозочна смрт. Harakterizuetsyaotsutstviem кортикалните и матични активност. Ние Специјално vernomsyak ова прашање во делот за мозочна смрт.

Ќе се дискутира sleduyuschiemomenty:

• Можноста за поволна iskhodaanoksicheskih com се намалува нивото на PGFK. Blagopriyatnyyiskhod забележани кај 65% од пациентите Ниво 1 (што е многу поважно отколку во целата група), 40% од пациентите Ниво 2 (не suschestvennogorazlichiya група), 15% од пациентите Ниво 3 (што е помалку значаен отколку во целата група) и ниту еден пациент ниво 4.
• А подобра прогноза за истата urovnePGFK забележани во трауматски кома - моделот 1 од prianoksicheskoy кома. Поволен исход забележани во 90% и 80% од ниво 1 и 2, соодветно. Оваа разлика помеѓу anoksicheskoyi трауматски кома може да се објасни од страна на разни patofiziologicheskimimehanizmami: аноксија оштетувањето на невроните кога цитотоксични, неповратно, додека neyronovrazvivaetsya трауматски едем на мозокот како резултат на тоа може да bytobratimym.

Присуството на моделот 1 priUrovne 1 аноксични кома и Ниво 1-2 трауматски кома yavlyaetsyaveroyatnym, но не е апсолутен показател на поволни, непотребно. 20-35% од овие пациенти имаат лош исход. Спротивно на тоа, ниту во нашите забелешки, или во литературата не е обновување odnogosluchaya на пациенти во кома 4 нивоа PGFK, dlyascheysyabolee дена. Сепак, кога рокот на аноксични кома 4 дена PGFKmenee ниво, ние се уште се одржуваат на поволен исход: три во bolnyhv првите часови аноксични кома и три млади пациенти posleepizoda аноксија во анестезија. Скорешните набљудувања нè доведоа ksleduyuschemu: Ако пациентот е во кома аноксични 4 urovnyaPGFK помалку од еден ден, препорачливо е да се организираат систематски kontrolza нивната динамика која трае повеќе од 24 часа.

Прогнозата за пациенти со Patternom2 многу променлива и зависи од степенот polusharnyhrasstroystv поврзани mesencephalic патологија. Ако овие narusheniyaserozny (PGFK? 3), само 20% од пациентите може blagopriyatnyyiskhod- за прекршување на умерено (PGFK 2) од 67% bolnyhvozmozhen поволен исход. Тоа е важно да се нагласи две momenta.Vo Прво, моделот 2 може да се предвиди поволен исход и покрај речиси безнадежна клиника (PGFK помеѓу 3 и 5) во акутната фаза. Очигледно, одлучувачки показател за овие пациенти е степенот на дифузни aksonalnogopovrezhdeniya хемисфери на мозокот во врска со mesencephalic patologiey.Poetomu ние систематски да изврши итна МНР кога postupleniipatsientov да се одреди големината на лезијата хемисфери mozga.Vo Второ, поволна прогноза кај пациенти со Pattern2, тоа не може да се открие доволно долг временски период (неколку недели, месеци), при што се смета дека е во вегетативна chtopatsient СТАТУС и.

Сите пациенти во travmaticheskoykome со моделот 3 (transtentorialnoe импакција) починал. Povsemu видливост, моделот 3, се карактеризира со исклучително висока состојба каде што е можно некои реверзибилност на процес по ustraneniyavnutricherepnoy хипертензија.

Од горенаведеното произлегува дека добро дефинирани лоша прогноза dostatochnoregistratsii високо модифицирани егзогени AM (ниво 4 anoksicheskoykomy, модел 3 трауматски кома), но за blagopriyatnogoprognoza нивното отсуство не е доволно. Во некои студии, објавени во 90-тите години [2-9-10], се претпоставува дека registratsiyakognitivnyh VP да се реши овој проблем. За пациенти во акутната фаза на кома kotoryhv зачувани когнитивни потпретседател, на крајот vosstanavlivalossoznanie. Во прилог на потенцијалот прогностички регистрација интерес kotoryypredstavlyaet свесна активност во komatoznyhbolnyh, тоа, исто така, укажува на способноста на ниво sohranivshihsyamyslitelnyh.

За три години registriruemkognitivnye AM (стимулација во ситуација која произлегува случајно event- "Чуден-топка парадигма" - аудитивни на начинот) во пасивна usloviyahu сите наши пациенти во акутната фаза од кома. Во нашите студии myprishli на две главни заклучоци [7]. Прво, endogennyhVP регистрација на коматозни пациенти е можно и ефикасно. Во такви prisutstvuyutpolozhitelnye потпретседател и негативни врвови mezhpikovaya латентност kotoryhkorreliruet со кома скала Глазгов. Тоа е тешко да се даде името registriruemymvidam активност, но тие може да биде или diskordantnomuotritsatelnomu врвот, по врв R3a или ekvivalentukompleksa N340-P460, снимен во здрава прагови [11-12] .Vo Второ, би можеле да заклучиме дека присуството на ендогени uvelichivaetshans ЗЗП спаси свесен резидуална активност: 75% - esliprisutstvuyut негативни piki- 95% - ако настапи polozhitelnyepiki. Така, когнитивни VI во оваа ситуација се на ендогени naiboleepoleznymi VI. Но, сепак, обновување soznaniyazavisit во голема мера на обемот на оштетување на когнитивните функции. Во neskolkopatsientov никогаш не се опорави дури и минимум soznatelnayaaktivnost, и покрај присуството на когнитивните VP во акутната фаза.

Veroyatnostivosstanovleniya проучување на прашање на свеста во кома пациенти со присуство на kognitivnyhVP, ние направивме на следниов заклучок:

добивање на комплексни MMN-P3a (или N340-P460) во пасивна услови сугерира chtomozg можност да се разликува чести и ретки стимулација, нони во никој случај не укажува на тоа дека овој differentsiatsiyasoznatelna. Ние ќе се вратат на ова прашање зборува за vegetativnyhsostoyaniyah.

Funktsiygolovnogo неповратно губење на мозокот како целина, односно, хемисфери, стебло и малиот мозок, се дефинира како мозочна смрт. Соодветно на тоа, таа исчезнува elektricheskayaaktivnost сите мозочни структури, додека периферните vnemozgovayaaktivnost спасен. Практично ова значи дека само VZVP svodyatsyatolko да ретинална компоненти ASVP - врв I, korkovyei матични (P14) СЕП отсутни. Potentsialydeystviya чуваат само (PD) активноста на периферните нерви и рбетниот мозок otdelaspinnogo [3-5].

Дијагноза mozgaosnovyvaetsya смрт првенствено на дијагнозата вонземски кома (кома "де старомоден", кома unresponsiveness, отсуство на рефлекси на мозочното стебло, апнеја при спиење). Покрај тоа, таа е наменета за да се утврди точната видот на штетата што резултираше со појава на кома "де старомоден". Претходно оваа дијагноза dlyapodtverzhdeniya класично бара poluchenieodnoy или две izoelektricheskh ЕЕГ. Проблемот е во тоа што во некои ситуации постои клиничка слика и registriruetsyaEEG како во кома "де старомоден", ами реверзибилен: кога intoksikatsiiveschestvami, депресивно на централниот нервен систем (барбитурати, бензодиазепини), primetabolicheskih енцефалопатија, енцефалитис, длабоко gipotermii.Eta проблем, особено сериозно, дека барбитурати често naznachayutsyapatsientam Ај, како средство за церебрална покровителство. Во takihsluchayah или елиминирање на ефектот очекува оштетување фактор (елиминирање на токсини, враќање normothermia итн) libopribegayut други тестови непроменета vysheperechislennyhfaktorov. За такви тестови вклучуваат: chetyrohsosudistaya артериографија, транскранијална Доплер и потпретседател.

Многу податоци pozvolyayututverzhdat дека регистрацијата VP е можеби најдобриот metodikoydifferentsialnogo дијагноза на мозочна смрт. Прво, видовите на narusheniyVP се појавува кај пациенти во кома "де старомоден", се карактеризира со својата tolkodlya (недостаток на одредени видови на активности со истовремено sohrannostidrugih). Вториот функција ви овозможува да се исклучи tehnicheskihoshibok. Исто така, ЕП позитивно со ЕЕГ дека poslednyuyuneobhodimo регистрирате во добивка (1 mV / mm) со електричен оган chastonesovmestimogo постојат во otdeleniireanimatsii. Второ, ASVP и, во голема мера, СЕП ustoychivyk фактори, симулирање на клиничката слика и ЕЕГ кома "де старомоден". Особено, дури и кога barbituric интоксикација да stepenivozniknoveniya Изоелектричната ЕЕГ или хипотермија до 25 ° C, станува можно за да го снимите ASVP. Ваквата стабилност vomnogom VI се должи на фактот дека тие се подеднакво формирана vstvole срцевина отпорни на нарушување на фактори. Трето, VPmogut бидат регистрирани во кревет, за разлика од артериографија, однесување кое бара испорака на пациентот во spetsializirovannoeotdelenie. транспорт процес се зголемува етички opravdannyyrisk смрт на пациентот, кој, по дефиниција, не е postavlendiagnoz мозочна смрт. Интракранијална Доплер provodyaschayasyaneposredstvenno во кревет, во блиска иднина mozhetyavitsya достоен алтернатива.

Понекогаш техника VP uprekayutv е тоа што ви овозможува да се истражуваат само одделот kotoryyotvechaet на аферентните сензорните патишта ЦНС. Тоа е точно, но тоа е, исто така, точно е дека клиничкиот преглед и ЕЕГ не се pozvolyayutissledovat, особено, на мозочното стебло. Подеднакво sleduetpodcherknut кои им овозможуваат на мултимодален VI testirovaniyakory тилен (VZVP), париеталниот (СЕП), фронтална (СЕП) и темпоралниот (ASVP) дел и мозочното стебло (ASVP). Сето ова, konechnomschote овозможува комплетна слика на функционирање TsNS.Odnako, во неколку случаи, ние се стави во тешка polozhenie.V еден од нив истрага пациент со прострелна рана во kotorogobyli раце и оптичкиот нерв и на грлото на матката 'рбетниот mozga.K истите овој пациент страдале од билатерални периферни porazheniemsluha. . Уште еден случај - пациенти со енцефалопатија, беснило, се kotoroyparallelno забележа: енцефалитис, вежба izoelektricheskoyEEG, и со губење на polyradiculoneuritis ASVP, СЕП и рефлекси на мозочното стебло [8] Сепак, дури и во вториот случај, истовремено otsutstviePD периферните нерви СЕП сложени и безбедност VZVP pozvolyalilegko направи диференцијалната дијагноза.

Нашата единица sistematicheskiispolzuet пракса Мултимодалниот VI како тест dlyapodtverzhdeniya дијагноза на мозочна смрт по ustanovlenpovrezhdayuschy фактор и се најде на клиника кома "де старомоден". Спротивно на тоа, ЕЕГ секој ден се повеќе и повеќе ретко се користи за оваа намена.

Во класичен времетраењето на predstavleniimaksimalnaya кома не надминува неколку дена во неколку недели. На крајот на овој период, на пациентот во кома, не дозволува повеќе смрт или враќање на свеста, otkryvayutsyaglaza врати спонтано дишење, се појавува seriyabessoznatelnyh автоматизам. Оваа состојба понекогаш се opredelyaetsyakak "без будење свест "и е наречен" vegetativnymsostoyaniem ". За разлика од кома, вегетативна состојба да prodolzhatsyagodami. упорни наречена вегетативна sostoyanieprodolzhitelnostyu повеќе од еден месец, и постојан - vegetativnoesostoyanie, кога на враќање на свеста се смета nevozmozhnym.Ponyatie вегетативна состојба е релативно нов, egoopisanie појави пред само 25 години. Појава пациенти vegetativnomsostoyanii е средно производ Reanimatology напредок.

Два големи проблеми opredelyayuttrebovaniya да неврофизиолошки студии кај пациенти vegetativnomsostoyanii. Ние ги испита пациенти или како дел од испитување на можните dlyaopredeleniya pretium doloris, или на барање на присутните тим rodstvennikovili за утврдување на степенот до кој mimikai гестови направени од страна на пациентот, се изразува soznatelnuyudeyatelnost.

Целосно отсуство korkovoyaktivnosti (ЕЕГ и ЕП податоци) во комбинација со зачувани stvolovoyaktivnostyu забележан единствено на postanoksicheskom vegetativnomsostoyanii. Оваа клиничка слика стана многу ретки, помалку - на пациентите, што го видовме во акутната фаза komy.Eto се должи на фактот дека кога овие симптоми nachinaetpoyavlyatsya во акутната фаза на кома, тоа е сигнал за prekrascheniyareanimatsionnyh активности пред тоа успева да се развие vegetativnoesostoyanie. Веднаш штом ќе се открие како симптоми, delaemvyvod дека аноксија резултираше со значително нарушување korkovyhfunktsy, и дека, најверојатно, пациентот нема шанси vosstanovleniyasoznaniya. Во најлош случај, ние не би се замисли разумни diagnostirovatu овие пациенти мозочна смрт, и покрај присуството на stvolovoyaktivnosti. А факт кој ја потврдува целосно отсуство на кортикалните aktivnostigovorit дека ова неврофизиолошки модел kachestvennootlichaetsya други симптоми вегетативна состојба, со што се овозможува да се избегне етички стапици.

Повеќето patsientovv вегетативна состојба ЕЕГ и ЕП, иако многу искривени, сепак, го задржа. Во голем број на случаи утврдени почетокот komponentyendogennyh ОСП [6]. Во позитронска емисиона томографија vsegdavyyavlyaetsya некои зачувани церебрална ниво метаболизмот [1]. Бидејќи не постои прифатливо ниво на електричната активност на метаболизмот, под која не може да има soznatelnayadeyatelnost, единствениот заклучок кој може да sdelatpo за овие пациенти - ". Не е возможно да се исклучи присуството на ostatochnogosohrannonnogo свест" За овие пациенти, ispolzuemshiroky опсег на когнитивните VP регистрации во активна usloviyahi ги подложат на најдлабоките невропсихолошки issledovaniyu.Poslednee да се утврди способноста на пациентот да differentsiatsiipovedencheskih реакции, како што е можноста да емоции под vliyaniemstimulyatsii или спомени. Ако тоа е можно да се утврди endogennyeVP на внимание, или ако тоа е возможно да се поправи реакција differentsirovannyepovedencheskie, во овој случај можеме да зборуваме со bolshoydoley веројатноста за зачувување на остатокот на овластувањата на размислување.

L & Т Е Р А Т У Р Е

1.De Volder A.G., MichelC., Guerit J.M., et al. Мозокот метаболизмот на гликозата во postanoxicsyndrome поради срцева arrest.// Acta Neurol. Belg. 1994 V.94p.183-189.

2.Gott P.S., RabinowiczA.L., И Де Џорџо C.M. P300 аудитивни случај поврзани potentialsin nontraumatic coma.// Арх. Neurol. 1991 48 V. p. 1267-1270.

3.Guerit J.M. Евоцирани потенцијали: Безбедно на мозочна смрт Потврдени алатката // Eur ?. J.Med.

1992 година V.1 p. 233-243.

4.Guerit J.M. На interestof мултимодалноста евоцираните потенцијали во евалуација на chroniccoma.// Acta Neurol. Belg. 1994 година V.94 p. 174-182.

5.Guerit J.M. Les PotentielsEvoque s. 3me e dition. Масон (Париз) 0,1998.

6.Guerit J.M., де TourtchaninoffM., Soveges Л., et al. Прогнозираната вредност од три-modalityevoked потенцијали (TMEPs) во аноксични и трауматично comas.// Neurophysiol.Clin., 1993 година, стр V.23. 209-226.

7.Guerit J.M., VerougstraeteD., De Tourtchaninoff M. Exogeneous и когнитивни ПрД во assessmentof coma.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1996 година В. 99p. 339.

8.Hantson П., Guerit J.M., де Tourtchaninoff M., et al. Беснило енцефалитис имитирајќи theelectrophysiological шемата на мозокот death.// Eur. Neurol. 1993.V. 33 p. 212-217.

9.Kane N.M., Кари S.H., Rowlands C.A., et al. Настанот поврзани потенцијали: Neurophysiologicaltools за предвидување на појавата и почетокот на исходот од traumaticcoma.// интензивна нега Мед. 1996 година V. 22, p. 39-46.

10.Mutschler В., ChaumeilC.G., Marcoux Л., et al. Etude du P300 auditif Чез les sujetsen кома пост-anoxique. Дан es пред liminaires.// Neurophysiol.Clin. 1996 Т. 26, p. 158-163.

11.Nielsen-Bohlman Л., Најт R.T., Вудс D.L., et al. Диференцијални аудитивни processingcontinues време sleep.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.1991.V. 79 p. 281-290.

12.Winter О., Кок А., KenemansJ.L., И сор. Аудиторни потенцијалите настан поврзани со текот drowsinessand фаза 2 sleep.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.1995.V.96p.398-412.