Хематологија-инфузија терапија за оштетување на мозокот

На постојниот ограничување vremyapraktika течност се применува кај пациенти со patologieymozga базирани на едноставна претпоставка дека / воведување zhidkostimozhet подобрување на едем на мозокот. Сепак, ограничување на течности доведува kgipovolemii и хемодинамска нестабилност може да okazyvatotritsatelny ефект на церебрална перфузија. Само nebolshoekolichestvo податоци за влијанието на инфузиони раствори namozg добиени од студијата, пациентите може да биде osnovaniemdlya развие рационален пристап во извршувањето на пациенти инфузија terapiiu со оштетување на мозокот. [1] Сепак, можно е proanalizirovatte фактори кои го одредуваат движењето на течност во мозокот поради оваа причина се обидуваат да се развие звук препораки.

Осмотски притисок. Etogidrostaticheskaya сила што дејствува во uravnoveshivaniyakontsentratsy насока од страна на пренесување на вода на двете површини на мембраната кој е непропустлив за супстанции растворени во вода.
Осмоларност и осмолалност. За solevyhrastvorov осмолалност поголемиот дел (aktivnyhchastits моларен износот на раствор по килограм растворувач) е еднаква на или малку помалку од осмоларност (моларниот износот на осмотски активни честички литар од растворот) .tak на пример, лактат Рингеров раствор има пресметано osmolyarnostokolo 275 mOsm / L, и се мери со директен метод осмолалност okolo254 mOsm / kg H2O [2].

Колоидна онкотски притисок (COP). На осмолалност и осмоларност што е дефинирано општа kolichestvomrastvorennyh честички во раствор, без оглед на нивната velichiny.KOD е дел од осмолалност произведува големи (naprimerbelkovymi) молекули.

Равенка opisyvaetsootnoshenie Старлинг сили предизвикува движење на водата низ васкуларниот membranu.V наједноставен облик е течност трансфер proportsionalnymvelichine хидростатички градиент на притисокот плус минус osmoticheskiyi онкотски градиент. На периферијата на ендотелот kapillyarovimeet големината на порите од 65 А и тие се слободно пропустлив за malyhmolekul и јони (Na +, Cl-), но не до поголеми молекули, како што се протеини молекули (Слика 1).

Мозокот, сепак, suschestvennootlichaetsya во овој поглед од периферијата кој диктира neobhodimostpereotsenki Старлинг равенката за мозокот.
Крвно-мозочната бариера (БББ). Ендотелните клетки sosudovmozga тесни контакт едни со други без promezhutkov.Effektivnye пори во церебралниот капилари достигнува само 7, со што оваа уникатна структура непропустлива за големите молекули релативно непропустлива за јони и слободно преоден dlyavody (Слика 2).

Тоа го прави мозокот isklyuchitelnochuvstvitelnym osmometer на: содржината на вода во мозокот може да menyatsyadazhe со мали промени во осмолалност систем, но дури и во ostaetsyaneizmennym значителни флуктуации законик [3-5]. Ако zheGEB отворени, што го прави невозможно да се одржи било osmoticheskogoni онкотски градиент. Во повеќето клинички situatsiyotek мозокот се развива секундарно на немилиот настан, но etomsdvigi КОДЕКС уште не предизвикува никакви дополнителни промени [6-8].

Инфузиона терапија:
"разумни" препораки.

ограничување на течности.
Клинички примени ограничување на течности okazyvetlish мал ефект врз развојот на едем [9-10]. Сепак, некои логички услови за користење на умерена ogranicheniyazhidkosti може да се најде во Shenkin et al. [11] при стандардна е поддршка bolnyhpoluchavshih инфузиона терапија (2000ml / ден 0.45% NaCl раствор со 5% декстроза) подготвени progressivnoesnizhenie осмолалност на плазмата, додека кај пациенти кои примиле иста инфузиона терапија во половина obemeetih осмолалност нема промени таа истакна. Во овој контекст може да се види како ogranicheniezhidkosti "превентивни" значи otrazvitiya hypoosmolality едем. Ова не значи дека течноста граница bolshayastepen е уште поефикасна, или дека употребата на инфузиони раствори, кои не се snizhayutosmolyalnost плазмата се Oping против uvelicheniyaoteka.

Обновува волумен / volyumoekspansiya / реанимација.
Нема волумен надополнување аудио volyumoekspansiya okazyvaetotritsatelnogo нема ефект на церебрален едем, додека osmolyalnostpodderzhivaetsya во фиксни лимити и до gidrostaticheskoedavlenie во церебралниот капилари не ќе се зголеми значително. Budutdostignuty овие ефекти користејќи колоидни и кристалоидни infuzionnyhrastvorov - не е важно, но осмолалност индивидуални ispolzovannyhinfuzionnyh медиумите е од фундаментално значење. Кај пациенти со вазоспазам subarahnoidalnymkrovoizliyaniem и употребата на хидроксиетил скроб, особено повторени дози, може да предизвика проблеми со gemostazom.Vvedeniya течности, што доведе до намалување на крвниот osmolyalnostiplazmy треба да се избегнува целосно. Малку е веројатно дека решение nebolshieobemy Рингер-лактат (1-3 литри) ќе otritsatelnyyeffekt изразена. Ако ви треба голема количина на раствор за инфузија, очигледно, тоа е повеќе целисходно да користите повеќе од изотоничен раствор. Сепак, ова не треба да се толкува како препорака "внесете bolnomustolko изотоничен раствор, како сакате". Волуметриски peregruzkamozhet даваат негативен ефект врз државата intrakranialnoysistemy на следниов начин - со зголемување на интракранијалниот притисок волуменот на крвта поради uvelicheniyavnutricherepnogo или преку зголемување mozgaiz едем поради зголемен хидростатичен градиент во садови.

Во постоперативниот неврохируршки пациенти periodeu обично не употреба на големи количини на infuzionnyhrastvorov потребно. Во такви случаи, препораките Shenkinet al. [11] (т.е., околу 1000 ml / ден) се претставени obosnovannymi.Esdi, сепак, церебрален едем расте понатаму ограничување е zhidkostivryad даде позитивен ефект, но може да доведе до хиповолемија.

ПОВЕЌЕ.

Диуретици.
Манитол се уште води диуретик ispolzuemymdlya намалување на покачен интракранијален притисок или obespecheniyaego усогласеност (релаксација време) со интракранијална vmeshatelstvah.Ego ефект реализира со екстракција на оние вода uchastkovmozga каде БББ релативно сочувана. Манитол може vyzyvattranzitornoe зголемен интракранијален волумен на крв (realizuetsyaza сметка vazodilyatiruyuschego ефект својствени за сите giperosmolyalnymrastvoram) и, соодветно, ICP. Интересно, ова fenomenredko забележано во присуство на интракранијален giperetenzii [12] или манитол кога се администрира во мала брзина. Кога ispolzovaniimannitola во повторени дози, тоа може да се акумулира во мозокот mezhkletochnomprostranstve, а последицата ќе биде formirovanieobratnogo осмотскиот градиент од резултатот во форма на usugubleniyaoteka. Посебно внимание треба да биде претерано и / или манитол povtornoeprimenenie како прекумерна giperosmolyalnost yavlyaetsyaugrozhayuschim опасна по живот состојба.

Фуросемид и други диуретици nazyvaemyepetlevye така може да врши нејзиниот ефект neposredstvennoumenshaya мобилен оток, и овој механизам е повеќе veroyatnymchem секундарен ефект посредувани преку намалување на волуменот ekstratsellyulyarnoyzhidkosti. Во моментов, постојат ubedielnye податоци polzuvyrazhennogo синергии фуросемид и манитол: preparatasovmestno овие две имаат најмногу изречена во сила на ICP. Диуреза priispolzovanii оваа комбинација е секогаш значително повисока фреквенција и sledovatelnoi електролитни абнормалности исто така високо. Најдобрите kandidatamidlya такви комбинации се пациенти со конгестивна срцева слабост кои volyumoekspansiya предизвикани манитол може да биде svyazanas опасност декомпензација.

Хипертензивни solevoyrastvor.
Хипертонична сол решенија се спроведува интензивна effektivnymipri инфузиона терапија на реанимација во текот на нивната употреба таму е многу помалку изразени otekmozga и / или зголемен интракранијален притисок [13-14]. Неодамна, ние покажавме дека 7,5% хипертоничен раствор на NaCl е исто толку ефикасно како 20% раствор на манитол во намалувањето на мозокот испакнати и ICP во vremyaneyrohirurgicheskih интервенции. Сепак, со оглед на можните негативни ефекти veroyatnostrazvitiya (пред хипернатремија), употребата на хипертонична NaCl раствор има suschestvennyhpreimuschestv пред употреба на манитол за планираните neyrohirurgicheskihvmeshatelstvah [15].

Гликоза.
Фактот дека пред развивање на хипергликемија ishemicheskiminsultom може значително да го деградира невролошки исход [16] овозможува да препорача ограничување на апликативни решенија soderzhaschihglyukozu пациенти со оштетување на мозокот. Покрај тоа, primeneniesoderzhaschih решенија гликоза води до ослободување на осмотски svobodnoyvody како гликоза metabolization што се прикажува snizheniemosmolyalnosti и формирање на едем во сите ткива, вклучувајќи ги imozg.

L & Т Е Р А Т У Р Е:

1. Tommasino В., управување со Тод M.M.Fluid во неврохируршки patients.//
Во: Ван Акен (Ed). Основи за neuroanaesthetic practice.BMJ. Лондон. стр. 133-149.
2. Tommasino В., Мур С., Тод M.M. Церебрална ефекти на isovolemichemodilution со кристалоиди или колоидни solutions.// crit. CareMed. 1988 година V. 16, p. 862 - 868.
3. Тод M.M., Tommasino В., Мур С. церебрална ефекти на isovolemichemodilution со хипертоничен раствор solution.// Ј Neurosurg.1985. V. 63 p. 944 - 948.
4. Zornow M.H., Тод M.M., Мур S.S. акутен церебрален промени на effectsof во плазмата осмолалност и онкотски prassure.// Anesthesiology.1987. V. 67 стр. 936 - 941.
5. HINDMAN B.J., Funatsu Н., Ченг D.C.H., et al. Differentialeffect на онкотскиот притисок на церебрална и extracerebral watercontent време на кардиопулмонален бајпас во rabbits.// Anesthesiology.1990. V. 73 стр. 951 - 957.
6. Kaieda Р., Тод M.M., Кук L.N., et al. Акутни ефекти на changingplasma осмолалност и колоидна онкотски притисок за формирање ofbrain едем по употреба при ниски температури injury.// неврохирургија. 1989 година В. 24p. 671 - 678.
7. Kaieda Р., Тод M.M., Ворнер D.S. Продолжено намалување на colloidoncotic притисок не се зголеми едем на мозокот по cryogenicinjury во rabbits.// анестезиологија. 1989 година V. 71 p. 554 - 560.
8. Zornow M.H., Scheller М., Тод M.M., et al. Акутна cerebraleffects изотоничен кристалоид и колоидни раствори повреда followingcryogenic мозокот во rabbit.// анестезиологија. 1988.V. 69 p. 185 - 191.
9. Морс M.L., Milsten J.M., Хас J.E., et al. Ефект на hydrationon експериментално предизвикана церебрална edema.// crit. Грижа Мед. 1985.V. 13 P. 563 - 565.
10. Tauber M.G., Санде Е., Fournier M.A., et al. Администрација на течности, едеми на мозокот, и цереброспиналната течност лактат и гликоза concentrationsin експериментални Escherichia coli meningitis.// Ј зарази. Dis.1993. V. 168 стр. 473 - 476.
11. Shenkin H.A., Benzier H.O., Bouzarth В. Restricred течност доза: рационално управување со неврохируршки patients.// Ј Neurosurg.1976. V. 45 p. 432 - 436.
12. Ravussin П., Абу-Мади М., Арчер Д., et al. Промени во CSFpressure по манитол кај пациенти со и без elevatedCSF pressure.// Ј Neurosurg. 1988 година V. 69 p. 869 - 876.
13. Гунар W.P., Merlotti G.J., Jonasson О., et al. Resuscitationfrom хеморагична shock.// Ен. Surg. 1986 година V. 204, p. 686-692.
14. Prough D.S., Уитли J.M., Тејлор C.L., et al. Регионална cerebralblood проток следните реанимација од хеморагичен шок withhypertonic saline.// анестезиологија. 1991 75 V. p. 319 - 327.
15. Гема М., Cozzi С., Tommasino В., et al. 7,5% Хипертоничен salineversus 20% манитол за време на изборни неврохируршки supratentorialprocedures.// Ј Neurosurg. Anesthesiol. 1997 година V. 9 p. 329-334.
16. Вир C.J., Мареј G.D., DYKER A.G., et al. Е hyperglycaemiaan indipendent индикатор за лош исход по акутен мозочен удар? Resultsof долгорочно следење study.// Британец. Мед. Ј 1997 V. 314, p.1303 - 1306.