Сепса: Што p-¯?

Објаснување зошто на брзиот пораст на бројот zaregistrirovannyhsluchaev е да се подобри дијагноза на болеста и во uvelicheniichisla лица кои страдаат од разни имунолошки narusheniyami.Prichem поголемо значење е во прилог на т.н. vtorichnymnarusheniyam функција на имунолошкиот систем произлегуваат rezultateprimeneniya кортикостероиди и цитотоксични лекови prilechenii рак на операции peresadkeorganov et al. назначен важно зголемување на бројот patsientovs nfektsiey хуманиот вирус на имунодефициенција.

Видео: Презентација Станка Инструментални оплодување на матиците од Давиденко семејства

Смртноста кај сепса е многу висок, достигнувајќи 50% од случаите. Смртноста на пациентите со грам-негативна сепса во dvaraza повисока стапка на смртност на пациентите со сепса grampolozhitelnoyfloroy. Највисока стапка на смртност, достигнувајќи 80-90%, opisyvaetsyav групи на пациенти со оштетување на повеќе органи.

Како и за материјалните трошоци за лекување во sluchaysepsisa Европа бара од околу три недели на хоспитализација bolnogov одделот за интензивна нега, како и придружни трошоци, otsenivaemyhv 70-90 илјади долари. Цената на следните reabilitatsionnogolecheniya во текот на годината може да се направи од 100 до 250 илјади долари.

Видео: Филм Скица ""Ние го променивме нашето тело" - ние се скараа! Образовни и смешни видеа за деца

Во клиничката пракса, терминот "сепса" поврзани со процесот generalizatsieyinfektsionnogo. Клиничките студии на сепса кај пациенти razlichnyhkategory доведе до појава на голем број на opredeleniyi класификации. Основа за бројни класификации беа polozhenyrazlichnye клинички знаци за време на (фулминантен акутна, субакутна, хронична повторливи), локализација и nalichievozbuditelya на местото на влезот портата (основно, средно, криптогенската), карактер влез порти (рана, pyo-воспалителни, ozhogovyyi al. ), локализација на примарен фокус (акушерски-гинеколошки, ангиогени, urosepsis, папочната et al.), функција етиолошкиот (грам-негативна, грам-позитивни, стафилококна, стрептококна, kolibatsillyarny, Pseudomonas, g ribkovy, итн) и други.

Обидите да се создаде единствен класификација сепса vremenine досега биле неуспешни. Но, во почетокот на 90-тите години поради nevozmozhnostina оваа фаза на развојот на медицината obosnovannoyuniversalnoy создаваат научни класификации на сепса се предложи класификација врз основа на договорни карактеристики. Таа ги содржи следниве описни одредува синдроми: бактериемија, синдром sistemnoyvospalitelnoy одговор, сепса, тешка сепса, септичен шок (види Табела 1 ..). Оваа класификација е, се разбира, од суштинско значење во развојот на shagvpered унификација на дефинициите во literaturedlya опише состојби поврзани со сепса. Сепак, тоа не е yavlyaetsyaidealnoy за клиничка пракса и е instrumentdlya единството на организирање, спроведување и оценување rezultatovklinicheskih испитувања на нови лекови или metodovlecheniya.

Табела 1. клинички и лабораториски знаци на сепса синдроми (poR.Bone)

сепса студијата имале некои успех во ponimaniipatogeneza болести, особено предизвикани од gramotritsatelnoyfloroy. Централно место во патогенезата на дел obolochkigramnegativnyh бактеријата наречена ендотоксин или липополисахариди, - овие две имиња се користат наизменично.

Грам-негативни бактерии ендотоксин може да се тестира syvorotkekrovi мерат со високо специфични студии LAL-testa.Klinicheskie покаже важни rolopredeleniya серум пациенти прогностички ендотоксин nachalaantibakterialnoy пред терапија. Овие студии покажале директен korrelyatsionnuyuzavisimost помеѓу нивоа ендотоксин тежината на пациентите оштетување на повеќе органи со неповолен исход на генерализирана инфекција.

Ендотоксин е полимер, биолошки aktivnostkotorogo во голема мера зависи компонента на липидите (липиди) и концентрација на еден од серумски протеини, т.н. lipopolisaharidsvyazyvayuschegobelka. Исто како што еден комплекс со протеини ендотоксин sposobenvzaimodeystvovat да специфичен рецептор на макрофаги. Etovzaimodeystvie придружени со активирање на макрофаги и sintezomgruppy протеини, т.н. проинфламаторни цитокини (тумор faktornekroza, интерлеукин-1, интерлеукин-6, интерлеукин-8, некои фактори за раст и клеточна диференцијација -. Koloniestimuliruyuschiefaktory et al). Овие цитокини имаат широк спектар biologicheskogodeystviya манифестира во различни метаболни промени хематопоеза својства на васкуларна функција ѕидот на регулаторните системи, првенствено на централниот нервен систем. Во последната деценија е внимание на системот tsitokinovudelyalos како основа на патофизиологијата на сепса, а студирал на принципите на функционирањето на системот, како и можност за регулирање.

Треба да се напомене дека оштетување на васкуларниот ендотел е од суштинско значење за развој механизам prisepsise на мултиорганска nedostatochnosti- главната причина за смрт. endotelialnyhporazheny комплексен механизам: присуство на микробиолошки клетки во крвотокот privoditk активирање на згрутчување на крвта, комплементот систем, крвни клетки, првенствено макрофаги и неутрофили, кои soprovozhdaetsyasintezom и изолирање на широк спектар на биолошки активни veschestv.Summarny ефект на овие процеси е изразен во активирање на тромбоцити neytrofilovi, подобрување на нивната адхезија својства дегранулација ivydelenii кислородни радикали, протеази. makrofagovsoprovozhdaetsya активирање како ослободување на биоактивни соединенија: цитокини, тромбоцити активирачки фактор, koloniestimuliruyuschihfaktorov, циклус метаболити на арахидонска киселина, тромбоксан, простагландини, леукотриени, активирање на Т-лимфоцити со vydelenieminterleykina-2, интерферон гама, колонија стимулирачки фактори причина faktorov.Ukazannye дисрегулација или директно povrezhdeniyaendoteliya. Клиничка манифестација на овие процеси е generalizovannayavospalitelnaya реакција. Треба да се напомене дека брзината со razvitiyaklinicheskih манифестации на сепса Грам-негативни инфекции е значајна.

Тековните податоци укажуваат на тоа дека макрофагите систем raspoznayuschayav тело школка фрагменти Грам-негативни микроорганизми, еден од водечките патогенетски механизам за формирање klinicheskihproyavleny болест. Во овој случај, развојот на повеќе nedostatochnostiyavlyaetsya орган случи истовремено, независен процес autoaggression поврзани со оштетување на ендотелот сопствена ефекторни системи, првично насочени против микроорганизми.

Патогенеза на сепса предизвикана од грам-позитивни флора да nastoyaschegovremeni изучува многу помалку. На имуниот систем chelovekaraspoznayutsya површинската структура на микробиолошки клетки predstavlennyepeptidoglikanom, teichoic киселини, и други компоненти.

Зголемување на бројот на пациенти забележани во текот на последните dvadiatiletiyasleduyuschim начин: во САД во 70-80 години, бројот zaregistrirovannyhsluchaev зголеми 4-пати - од 70 000 до 300 000 случаи годишно, а во 90 години - од 600.000.

Видео: Shcho Robit дека Cudi zvertatisya, Yakscho pіslya АТО boєts zakrivsya во sobі дека vtrativ Sens Zhyttia?

Клинички знаци на сепса се добро познати, некои од нив дефинирање ispolzovanav синдром на системски инфламаторен одговор. Lihoradkayavlyaetsya главен дијагностички знак на сепса. Хипотермија е забележан во септички пациенти во акутната фаза на болеста - neblagopriyatnyypriznak показател за груб microcirculatory narusheniyahili повреда на терморегулација кај постари пациенти.

Еден од важните клинички знаци на сепса, исто така, се прифатени schitatpoliorganny порази карактер. Литературата го користи терминот"синдром на повеќе лезии на органи" или "синдром на повеќе органи дисфункција".Opredelenie сериозноста на овој синдром е врз основа на проценка на kolichestvaporazhennyh тела и нивниот степен на функционални оштетувања. Obychnovydelyayut кардиоваскуларни инсуфициенција, респираторна, бубрезите, црниот дроб, надбубрежната жлезда, распространети vnutrisosudistogosvertyvaniya синдром. Интересно и некои други organnyhporazheny: лезии на кожата, како што телото, оштетување на имунолошкиот систем, метаболни оштетување на мозокот. Се верува дека недостатокот на развој, вклучувајќи губење на повеќе од три тела, е фатална. Suschestvuyutballnye процени тежината на органска инсуфициенција, сепак donastoyaschego време тие се користат главно во nauchnyhissledovaniyah за анализа во споредба групи на пациенти.

Поразот на респираторниот систем се наоѓа во речиси vsehbolnyh сепса. Клинички манифестации може да биде широко varirovatot останување без здив, што доведува до респираторна алкалоза и замор dyhatelnyhmyshts за развој на сериозни прекршувања на размената на гасови и на белите дробови negazoobmennyhfunktsy како респираторен дистрес синдром.

Хемодинамска нарушувања кај пациенти со сепса променлива. Vsluchae нивниот развој во однос на изборот на соодветен мониторинг funktsiiserdechno циркулаторниот систем е само соодветна metodomkontrolya. Само континуирано следење е во можност да го надминете bystryeizmeneniya хемодинамски ситуации и овозможува контрола adekvatnyymedikamentozny хемодинамски нарушувања.

Во отсуство на бруто намалување tempadiureza хемодинамски нарушувања или појава на азотемија покажува prisoedineniipochechnoy инсуфициенција, зголемен билирубин gipertransferazemiya- и црниот дроб. Тромбоцитопенија е ран знак на неповолните лезии и ендотелијалните синдром disseminirovannogovnutrisosudistogo згрутчување. Последново е harakternympriznakom сепса и само бара корекција во чекор dekompensatsii.Narusheniya функцијата на централниот нервен систем може да proyavlyatsyarasstroystvami однесување и свест.

На различни клинички манифестации на сепса дијагноза бара provedeniyadifferentsialnoy со разни болести, protekayuschimis генерализирана инфламаторен одговор. Спроведување како differentsialnoydiagnostiki доста тешко и бара темелна клинички и laboratornogoissledovaniya, консалтинг различни специјалисти. differentsialnoydiagnostiki Целта клинички работна формулација diagnozai фокусирани клинички bakteriologicheskogoissledovaniya. Формулацијата на сепса дијагноза може provoditsyana само врз основа на клиничките податоци, сепак otsutstviebakteriologicheskogo потврди дијагнозата секогаш остави отворена можноста за конструктивна критика. Покрај тоа, подобро klinicheskayadiagnostika сепса може да доведе до болест hyperdiagnosis статистика несигурноста отсуство obektivnoykartiny етиолошки сепса структура и antibiotikorezistentnostivydelennyh залади недостаток на објективни податоци за provedeniyaempiricheskoy антимикробна терапија и, следствено, да се snizheniyuee ефикасност. Во отсуство на микробиолошки vybortselenapravlennoy податоци третман причинска, исто така, ќе биде невозможно, ефикасност е доведена во прашање, но во причинско-последична terapii- препораки се многу чести. Недостатокот на објективни податоци за exciter sepsisazatrudnyaet адреса, како економски прашања како neobhodimostrazrabotki, тестирање и воведување на нови антимикробни лекови.

Диференцијална дијагноза на сепса со други zabolevaniyamipredstavlyaetsya доста комплицирано. Најчесто klinicheskihusloviyah потребно да се изврши диференцијална дијагноза со infektsieymyagkih ткива. Заеднички карактеристики се реакции присуство generalizovannoyvospalitelnoy, развој на откажување на повеќе органи, понекогаш со симптоми на септичен шок. Со оглед на комплексноста и neodnoznachnosttraktovki клинички манифестации, негативни повторувачки issledovaniyakrovi вклучување на сите видови на модерна изразуваат mikrobiologicheskogoissledovaniya се важен аргумент во корист на сомнеж во дијагнозата"сепса" и развојот на дијагностички концепт. Таквите podhodk дијагноза промовира поголема третман стратегии флексибилност, прво и основно цели потребата за активно бараат ochagainfektsii а можеби и хируршки ревизија на сомнителни области, но во однос на каузална терапија - избор на антибиотици одредување на дозата и начини на администрација доволно за да се sozdaniyabakteritsidnyh концентрација во областа на огништето.

Студии на кожата и мукозните мембрани

За стафилококна сепса се карактеризира со хеморагична sypna палмарната површина на прстите.

За пневмококна сепса се карактеризира со осип punctulate napoverhnosti градите.

За meningococcemia карактеристика полиморфни хеморагична sypna багажникот, лице, екстремитети.

Ако има одредено искуство осип студии со висок степен на сигурност го прави возможно да се суди етиолошките prichinesepsisa и поголем фокус на емпириски antibakterialnuyuterapiyu.

Друг проблем е дијагностичка диференцијација terapevticheskihzabolevany случуваат со висока температура. Priznakovinfektsionnogo отсуство на ендокардитис, се повторува негативни крв rezultatyposevov ќе ви овозможи да го фати на дијагноза на сепса.

Комплексноста на патогенезата на сепса и multicomponent освен etiotropnoyterapii бара употреба на широк спектар patogeneticheskogolecheniya. Неопходно е да се одвојат околу три нивоа на модерната kompleksnoyterapii сепса.

Првото ниво е окупирана лекови и третмани со докажана ефективност и примена на ова ниво се obschepriznannym.K треба да вклучува дијагностички методи pozvolyayuschieprovedenie најкраток можен етиолошки дијагноза на сепса, антибиотска терапија и рационално како основа за лекување. Ketomu исто ниво треба да вклучува компоненти како dostatochnoepo квалитетот и квантитетот на пациенти храна normalnogovolemicheskogo одржување на состојба на организмот, примена, според индикации, инотропна поддршка и катехоламините држи iskusstvennoyventilyatsii белите дробови, продолжена артериовенски gemofiltratsiikrovi.

Со помош на вториот слој треба да содржи група на лекови кои ги претставуваат специфични acceptors / endotoksinai инхибитори на проинфламаторните цитокини хиперимунолошка плазма ендотоксин, антитела, вклучувајќи моноклонално, ендотоксин, monoklonalnyeantitela на тумор некроза фактор, односно рецептор антагонист на IL-1 и други. Овие лекови имаат положено сите фази на современите истражувања mnogotsentrovyhklinicheskih. Сепак, нивните клинички effektivnostostalas нејасни, а сега ја продолжат својата ispytaniyaprekrascheny. Треба да се нагласи дека основа за развој се ставени etihpreparatov најнапредните за своето време ideikontrolya генерализирана инфламаторен одговор. Во текот на развојот на клиничкото истражување се добиени dannyepo основните патофизиологија на акутен воспалителен одговор на инфекција, улогата на макрофагите во регулирање на безбедноста принцип otdelnyhkomponentov на воспалителната каскада. Сепак, главната цел - snizhenieletalnosti септички пациенти - не е постигната.

Со помош на трето ниво треба да вклучува различни методи preparatyi влијанието што звукот не е проучен sovremennymimetodami двојно слепа, контролирана, мултицентрична студија, но има шпекулации за нивните можни позитивни effekte.Sleduet укажуваат на тоа дека некои од нив се во клиничките испитувања, а дел е познат само врз основа на експериментални податоци .K оваа група се: кортикостероиди, nesteroidnyeprotivovospalitelnye лекови, налоксон, пентоксифилин, анти trombinIII, чистачи на слободни кислородни радикали rekombinantnyychelovechesky гама интерферон, имуноглобулин, хормонот на раст, фибронектин антитела на неутрофили, фактор инхибитор aktivatsiitrombotsitov, глукагон, инхибитор на комплементот компонента C5, алфа-1-антитрипсин, акцептор тешки метали, вештачки dekontaminatsiyakishechnika сурфактант и други . Оваа група може да се припише primenyayuschiesyapreimuschestvenno во нашата земја, ин витро методи на лекување (плазмафереза, hemosorbtion, ултравиолетови и ласерски oblucheniekrovi) и дополнувањата на овие методи. Само листата takogomnozhestva компоненти покажува различни podhodovk патогенетски терапија, нејзината огромна потенцијал.

Досега имипенем / циластатин nemnogihantibioticheskih останува еден од лекови кои може да се користи како монотерапија prisepsise.

Основа на третманот на сепса е соодветна антимикробна terapiya.Odnako мора да се запомни дека патогени може исто така да bytgriby, вируси и други организми како конвенционалните антибиотици neeffektivny.Tem барем во повеќето случаи на сепса сметки stalkivatsyas различни грам-позитивни и грам-негативни флора.

Под сомневање за сепса пред емпириски antimikrobnoyterapii е задолжително земање на крв и други biologicheskihzhidkostey за други микробиолошки студии. Zaborprob по започнувањето на терапијата со антибиотици е груба metodicheskoyoshibkoy и значително ја намалува ефикасноста mikrobiologicheskogoissledovaniya.

Обично, причинска третман започнува да се одржи пред polucheniyarezultatov клинички микробиолошки истражувања. Osobennoeto важно кај пациенти со нарушувања на имунолошкиот систем кога zaderzhkas почетокот на причинско-последична третман може да доведе до смрт. Во etihsluchayah веднаш да се користи парентерални антибиотици насочени против наводниот патоген или kombinatsiyaantibiotikov, ви овозможува да го контролираат непознат одлука vozbuditel.Dlya за избор на антимикробна терапија е многу poleznymimogut бидат информации за етиолошките структура и osobennostyahtsirkuliruyuschih во областа на микробиолошки притисоците, osobennostyahnozokomialnoy флора на болницата. Изборот на одредена preparataobychno е врз основа на следниве фактори: веројатниот предизвикувачкиот агенс на неговата чувствителност на антибиотици, на државата и immunnyystatus пациенти почетна, фармакокинетиката на антибиотикот и неговата цена.

Емпириска терапија треба да се врши во форма на kombinirovannoyterapii како што имаат брз бактерицидно aktivnostyuprotiv широк спектар на патогени. Друга причина за различни класи на лекови kombinatsiiantibakterialnyh е snizhenievozmozhnosti брзиот развој на отпорност на антибиотици и additivnyylibo синергетски ефект. Таквата употреба на синергетски antibiotikovv сценарија дава најдобри клинички ефект на бактериемија.

И покрај широкиот спектар на антибиотици лекови во literatureimeyutsya информации само неколку контролирани студии кои покажуваат значителни разлики во однос на примената на новите preparatovv различни дози и начини на администрација. Најчесто ispolzuetsyakombinatsiya цефалоспорин третата генерација (цефтриаксон, cefotaxime, цефтазидим) со аминогликозиди (гентамицин, амикацин). Сите etikombinatsii покажа доволно висока ефикасност во bolnyhsepsisom без неутропенија. Најголем интерес tseftriaksonuopredelyaetsya траен неговиот полуживот дека pozvolyaetprimenyat еднаш дневно. Други лекови имаат boleekorotky половина живот и потреба за повторно воведување на денот. Под сомневање за почетокот сепса, vyzvannogoPseudomonas aeruginosa, пациенти со изразена неутропенија vysokayaeffektivnost комбинација со antipseudomonal пеницилини активност (тикарцилин / клавуланат, азтреонам) и аминогликозиди.

Појавата во клиничката пракса пред околу 10 години, карбапенеми (имипенем / циластатин) испадна да биде револуционер. За итни случаи shirotaantimikrobnogo спектар дозволено употребата на оваа дрога во videmonoterapii во сепса, болнички и тешки hirurgicheskihinfektsiyah, вклучувајќи полимикробни. До денес, soglasnoprovedennym клинички студии, го задржува високо aktivnostv за големи клинички релевантни патогени.

Под сомневање за сепса предизвикана од грам-позитивни флора (metitsillinrezistentnyyzolotisty aureus, коагулаза-негативни стафилококи, ентерококи), ефикасно користење на ванкомицин, рифампицин.

По изолација и идентификација на патогенот, идентификување antibiotikogrammyvybor ефективна антибактериска терапија значително oblegchaetsya.V овој случај често се користи како монотерапија. Сепак, на прашањето како монотерапија или комбинација на антибактериски preparatovostaetsya дискусија и, очигледно, мора да се дискутира во kazhdomkonkretnom случај. Утврдување аргумент ќе очигледно otsenkatyazhesti инфекцијата и состојбата на реактивност, ризикот од болничка инфекција поради invazivnymimetodami дијагноза и третман, трансплантација на странски tel.Tem најмалку против грам-негативни инфекции skladyvaetsyamnenie повисока ефикасност на комбинирана терапија.

Времетраењето на лекот е утврден за текот vospalitelnogoprotsessa. Обично, причината за поништување се stoykayanormalizatsiya температура (знаци generalizovannogovospaleniya) отсуство на клинички и лабораториски податоци на местото на инфекција или nalichiilokalizovannogo приклучи nozokomialnoyinfektsii. Просечното времетраење на терапија со антибиотици sostavlyaet14-21 ден. Во однос на идентификување на клиничката ефикасност empiricheskoyili насочени антибиотска терапија промена kombinatsiiili посебна дрога препорачливо во текот periodalecheniya.

Патогенетски терапија е многу важна компонента kompleksnoyterapii сепса, особено во развојот на компликации. Кога прекршувањата razvitiigemodinamicheskih соодветни и ефикасни мерки dolzhnybyt донесена веднаш. Корекција volemic narusheniy- соодветен обем и квалитет интравенска zhidkosti- е првиот чекор во оваа насока. По bystrogovospolneniya циркулирачкиот волумен на крв svyazanas хипотензија може да биде кршење на регулацијата на васкуларниот тонус. Во овој случај standartnoytaktikoy е токму измерени апликација допамин kotoryyv во зависност од дозата може да ги изложат алфа-адренергичните, бета-adrenergicheskiyi допаминергичните ефекти. На клинички ефект е proyavlyatsyav се зголеми срцевиот излез (бета-адренергични ефект), да се зголеми периферна васкуларна тон (adrenergicheskiyeffekt алфа), зголемување на циркулација parenchymatous органи, прво и основно бубрезите (допаминергичен ефект). Употреба на (алфа-агонисти (епинефрин) може да се бара само во случај neeffektivnostivysokih допамин дози со означена тахикардија, висока metabolicheskogoatsidoza.

Вентилаторна поддршка е потребен значителен број на bolnyhsepsisom, но употребата на различни методи на вештачко ventilyatsiilegkih ограничено на случаи на труење со развојот на акутна dyhatelnoynedostatochnosti или синдром на повеќе органи дисфункција. Во sochetaniis инотропна поддршка терапија вентилаторна помага umensheniyuraboty мускули, подобрување на оксигенација на крвта и sistemnogokrovoobrascheniya функција.

Спроведување антиинфламаторни терапија со kortikosteroidnyhgormonov септички пациенти е контроверзните мислења klinitsistov.Nadezhdy намалување на интензитетот на vospalitelnoyreaktsii генерализира и подобри резултати болест во нивната рутина ispolzovaniibyli уништени две големи мултицентрични kontroliruemymiissledovaniyami. Сепак, ефикасноста на оваа група preparatovpri генерализирано воспаление друга етиологија (автоимуни) прави разумен пристап кон употреба. Значи, otkazyvatsyaot звучи примена на кортикостероиди лекови во patsientovs ефикасна терапија со антибиотици во adekvatnogomonitoringa имунолошки параметри, очигледно, не е потребно.

Белешки кон лекар

1. Во случај на сомневање за сепса пред антибактериски terapiineobhodimo произведува крвни култури за стерилитет.

2. емпириска антимикробна терапија треба да се врши kombinatsieytsefalosporinov третата генерација и аминогликозидите.

3. Ако има повеќе патологија орган кој е клинички proyavlyaetsyav првенствено оштетен дишењето и циркулацијата на функции, пациентите треба да бидат префрлени на интензивна нега, каде што постои можност за следење на виталните funktsiyi соодветна патогенетски третман.

4. износот на патогени третманот е одреден од страна на специфична sluchaemzabolevaniya, клиничката состојба, карактеристики, карактер razvivayuscheysyapoliorgannoy патологија.

5. По откривање на патогени и определување antibiotikogrammyvozmozhen префрлување на монотерапија со соодветен број на дози и preparatoms земајќи ги во предвид можноста за пенетрација во воспалителниот фокус.