Onkologiya-

S.A.Tyulyandin

Рускиот центар за истражување на ракот НН Овена, Москва

извор RosOncoWeb.Ru

Во септември 2001 година, тој стана достапен официјалните препораки Sedmoymezhdunarodnoy конференција за адјувантна терапија за рак на дојка, кој се одржа во февруари 2001 година во Сент Гален (Швајцарија). [1] Оваа конференција се обрати критички прашања lecheniyaoperabelnogo рак на дојка, кој служел како основа на препораките на dlyavyrabotki за адјувантна терапија. Itogivazhneyshih истражување станат достапни за poslednie3 година, накратко сумирани во Табела 1.

Табела 1.
На резултатите од научните истражувања, како основа за vyrabotkirekomendatsy.

Подложност гени.

BRCA1 и BRCA2 кодираат протеини кои се игра важна улога во геномот podderzhaniistabilnosti [3]. Студиите даде osnovaniyapredpolozhit дека мутациите во овие гени се одговорни за 30-40% nasledstvennoypredraspolozhennosti на рак на дојка, што укажува nalichiedrugih, се уште непризнаена гени на подложност. Poskolkuskrining жени со зголемен ризик од рак на наследен molochnoyzhelezy моментов е неефикасен, предност otdaetsyaprofilakticheskim мерки [4]. Тие вклучуваат превентивни dvuhstoronnyayamastektomiya (boleechem дојка 90% намалување на ризикот од рак) и билатерални оофоректомија (намалување на ризикот 50-70%) [5-8]. Од мутации во носачи genaBRCA1 рак на дојка не содржи естроген рецептори, останува нејасно roltamoksifena како профилактичко средство [9-11]. Не opredelenrisk хормонска заместителна терапија кај жени со nalichiempredraspolozhennosti на рак на дојка. Сепак, се покажа дека употребата на оралните контрацептиви може да го зголеми ризикот од рак на дојка кај жените со razvitiyaraka генетска мутација BRCA1,2 [12].

Хемиопрофилакса.

Ги објави резултатите на неколку големи рандомизирани употреба issledovaniypo на тамоксифен за спречување на дојка zhelezyu жени со зголемен ризик од рак [9,10,13]. Мета-анализа на овие issledovaniysvidetelstvuet тамоксифен значително snizhatrisk способноста на рак на дојка со присуство на естроген рецептори, [14]. Останува исклучителна важност на тамоксифен кај жените со рак на дојка и geneticheskoypredraspolozhennostyu vzaimootnoshenies терапија [11,13,15]. Беше pokazanotakzhe дека fenretidin, аналоген на витамин А, има profilakticheskiyeffekt кај жени со зачувани менструалниот функција која posluzhiloosnovaniem за сега klinicheskihissledovany длабочина [16].

Третман дуктален карцином-in-situ (DCIS).

При изборот на метод на хируршки третман на изборот sleduetotdavat зачувување на операција без вршење podmyshechnoylimfadenektomii. Само во случај на ниско-одделение DCISbolshih големини препорачува мастектомија storozhevogouzla со биопсија или аксиларна дисекција. Последователните радијална terapiyai тамоксифен значително да се намали и толку ниско riskretsidiva болести [17-21].

Хируршки третман на рак на дојка.

Исто така широко се воведување на работењето на органите perspektivnymschitaetsya пациенти итно градите реконструкција razlichnymimetodami кој потребните перформанси mastektomii.Bolshoe доби шири стража јазол биопсија, pozvolyayuschayas голема веројатност (90%) да се утврди состојбата и да се избегне вршење podmyshechnyhlimfouzlov otsutstviemmetastazov лимфаденектомија кај жени со аксиларни лимфни јазли. Сомневања остануваат за vozmozhnostishiroko употребата на овој пристап бара високо kvalifikatsiihirurga и искуство со такви активности, како и sootvetstvuyuschegooborudovaniya [22-24]. Останува нејасно прогностички znachenieimmunogistohimicheskogo откривање микрометастази во Сентинел лимфни јазли [25].

Постоперативна радиотерапија.

Терапија со зрачење е потребен компонента kompleksnogolecheniya по ресекција на дојка. Provedennyyanaliz покажува можноста за спроведување на posleoperatsionnoyluchevoy терапија во случај на вршење мастектомија [26]. Сепак etodostoverno го зголемува ризикот од смрт од други причини, pervuyuochered од кардиоваскуларни болести, кои ја негира netvyigrysh на радиотерапија. [27] Затоа naznachenieluchevoy прикажани само терапија за пациенти со висок ризик од релапс razvitiyamestnogo (pT3 и / или да се има на 4 или повеќе метастази podmyshechnyelimfouzly) и не се подобри резултати на третман на пациенти со тумори или menshimirazmerami 3 и помалку аксиларни метастази limfouzly.Trebuet понатаму да учат на безбедноста на adyuvantnoyluchevoy терапијата кај пациенти кои примале адјувантна antratsiklinyili таксани.

Biotherapy и моноклонални антитела.

Во моментов се изучува со голем број на лекови (моноклонални антитела за различни видови на рецептори и ангиогенеза ingibitorovtirozinkinazy итн) развиена врз основа biologicheskihosobennostey рак на дојка. Овој голем chislatolko моноклонални антитела кон HER2 / neu (трастузумаб, Herceptin), на рецепторот на семејството на рецептори за епидермален фактор на раст, демонстрира својата ефикасност двете одделно и во sochetaniis хемотерапија во третманот на пациенти со метастатски molochnoyzhelezy рак [28, 29]. Таа продолжува проучувањето на трастузумаб во kachestveadyuvantnoy третман на пациенти со операбилен карцином на дојка.

Фактори за предвидување на ефикасноста на адјувантна терапија.

На само предвидливо фактор што има клиничко значење, е содржината на естроген рецептори, или прогестерон тумори, во корелација со терапија на ефикасноста gormononalnoy [30]. SoderzhanieHER2 во маркери туморското ткиво на пролиферативната активност и drugiefaktory не ја потврди својата клиничко значење.

Предоперативната (неоадјувантна) системска терапија.

Предоперативната хемотерапија не се подобри долгорочни rezultatovlecheniya, а сега неговата имплементација е прикажан само на оние пациенти кои не можат да вршат градите конзервација хирургија основно фаза. Предоперативна хормон летрозол boleeeffektivna од тамоксифен [31]. Овој факт, како и znacheniepredoperatsionnoy хормонска терапија бара тековните истражувања потврда provodimyhv.

Ендокрина терапија за млади пациенти.

Носи само хемотерапија, е nedostatochnymdlya млади пациенти со присуство на естроген рецептори, потиснување на функцијата на јајниците obuslovlenonedostatochnym kombinatsiyamitsitostatikov користи [32]. Адјувантна ендокрина терапија, vklyuchayuschayaanalogi ослободувачки хормон лутеинизирачкиот хормон (LHRH) и тамоксифен, според некои рандомизирани испитувања ravnoyeffektivnostyu со хемотерапија, [33-36]. На disseminirovannyhbolnyh комбинација на тамоксифен и LHRH аналогон effektivnostlecheniya се зголемува во споредба со назначување на сам секој агент [37]. Ако адјувантна терапија не е докажано preimuschestvoodnovremennogo на хемотерапија и исклучување на јајниците менструален циклус пациенти со позитивни естроген рецептори [38]. Ова не значи укинување на adyuvantnoyhimioterapii кај млади пациенти со зачувани менструалниот funktsieyi присуство на естроген и прогестерон рецептори во туморските notrebuet понатаму да ги испита улогата на потиснување funktsiiyaichnikov врска хемиски со тамоксифен по adyuvantnoyhimioterapii одржа.

хемотераписки режими.

А мета-анализа покажа предност на користење на адјуванс rezhimovs антрациклини во споредба со CMF [39]. Тоа не е пронајден дека употребата на антрациклин-содржат комбинации е prichinoyotdalennyh срцевата функција [40]. Се покажа дека именувањето klassicheskiyCMF орален циклофосфамид за 14 dneyeffektivnee различни embodiments CMF со интравенски циклофосфамид [41-43].

Употребата на адјуванс паклитаксел по неколку kursovlecheniya антрациклини содржат комбинации беше populyarnymposle објавување на првичните резултати од еден randomizirovannogoissledovaniya [ `44]. Меѓутоа, подоцнежните анализи, како и rezultatydrugogo рандомизирана студија не најде uluchsheniyaotdalennyh резултати од додавање на паклитаксел. Подобрување rezultatovot додавање на паклитаксел е забележана само кај пациенти со otritsatelnymiretseptorami. Од додавање на paclitaxel uvelichivaetsyaprodolzhitelnost адјувантна хемотерапија непозната paclitaxel себе издолжувајќи uluchshenierezultatov одговорен за терапија во оваа група на пациенти [45, 46].

Резултатите од четири рандомизирани испитувања покажаа otsutstviepreimuschestva хемотерапија, високи дози со peresadkoystvolovyh клетки [47-50]. Ран почеток на хемотерапија, како и зголемување на времетраењето (од 3 до 6 курсеви) himioterapiiuluchshaet долгорочна резултати кај пациенти со тумори во отсуство retseptorovestrogenov [46, 51, 52].

Tamoxifen не е индициран кај пациенти со отсуство retseptorovestrogenov тумор. Ко-администрација на хемотерапија и tamoksifenau овие пациенти доведува до слаба долгорочни резултати [53, 54].

Прогноза и предвидување на ефектот.

Најважната разлика од претходните години, е дека денес vsemoperabelnym рак на дојка пациенти покажува provedeniesistemnoy адјувантна терапија. Дури и кај пациенти со минимални (помалку од 10% на прогресија на болеста за 10 години) ризик progressirovaniyanaznachenie адјуванс тамоксифен ја намалува инциденцата на рак на дојка kontralatelnogoraka [9].

Најважните прогностички фактори се присуството и chisloporazhennyh аксиларни лимфни јазли. За пациенти без аксиларни лимфни јазли metastazovv прогноза pervichnoyopuholi определен од големината (PT), степенот на диференцијација на туморот и возраста на пациентот.

Избор на адјуванс зависи од чувствителноста ilirezistentnostyu да хормонални влијанија на osnovaniisoderzhaniya болест на естроген рецептор и / или прогестерон opuholevoytkani. Се верува дека потенцијалот на хормон осетливи тумор, дури и ако 1% од клетките на туморот содржат рецептори за steroidnymgormonam според имунохистохемиска студија. Vmestes изборот помеѓу хемотерапија или хормонална терапија baziruetsyana многу фактори, вклучувајќи го и ефектот на предвидување gormonoterapii.Tak, една пациентка со лезии два аксиларни лимфни јазли и висок отекување на естроген рецептори (повеќе од 90% kletoksoderzhat естроген рецептори) е корисно да се определат tolkoendokrinnuyu терапија во додека кај пациентите со лезии chetyrehlimfouzlov и слабо позитивен за естроген рецептор тумор (9% од клетките содржат естроген рецептори), препорачливо е да се naznachenieadyuv коагулант хемо-hormonotherapy. Останува нејасно вредност giperekspressiiHER2 / neu, p53 мутација, пролиферативна активност dlyavybora адјувантна терапија маркери.

Препораки за адјувантна терапија.

Како што споменавме претходно, најважниот прогностички фактор ostaetsyanalichie и бројот на метастазите аксиларни limfouzlov.Bolnye со отсуство на метастази во аксиларните лимфни јазли mogutbyt поделени во групи на низок и висок ризик osnovaniisoderzhaniya естроген рецептори во pervichnoyopuholi големината на туморот, степенот на диференцијација и возраста на пациентот (види. Tablitsu2 ).

Табела 2.
Прогностички групи на пациенти со рак на дојка otsutstviemmetastazov во регионалните лимфни јазли.

прогностички групи	ендокриниот тумор	хормон-рефракторен тумор
низок ризик	ER + и / или во присуство на ЕР + сите знаци наведени подолу: PT ? 2 cm 1 и степенот на диференцијација возраст ? 35 години.	нема
висок ризик	ER + и / или во присуство на ЕР + барем за една од следниве карактеристики: Pt > Или 2 cm степенот на диференцијација или 2-3 возраст < 35 лет.	ER- и Pn

Табела 3.
Препораки за адјувантна терапија кај пациенти со operabelnymrakom на дојка.

Ендокрини и менструалниот статус	ризична група
	N-		N +
	низок ризик	висок ризик
Хормон-чувствителни тумор.
менструален циклус	Тамоксифен или ништо	Функцијата на јајниците (или LHRH аналогон) + тамоксифен [+ хемотерапија] или тамоксифен + хемотерапија [+ функцијата на јајниците (или LHRH аналогон)] или тамоксифен или функцијата на јајниците (или LHRH аналог)	Tamoxifen + хемотерапија [+ функцијата на јајниците (или LHRH аналогон)] или функцијата на јајниците (или LHRH аналогон) + тамоксифен [+ хемотерапија]
postmenopause	Тамоксифен или ништо	тамоксифен или хемотерапија + тамоксифен	Хемотерапијата + тамоксифен или тамоксифен
хормон-резистентни тумори
менструален циклус	-	хемотерапија	хемотерапија
postmenopause	-	хемотерапија	хемотерапија

N- - отсуство на метастази во аксиларните лимфни јазли
N + - присуство на метастази во аксиларните лимфни јазли
[] - препораки, соодветноста на кој се проценува на nastoyascheevremya во рандомизирани клинички испитувања.
LHRH аналог - сите на студии се врши со употреба на госерелин (Zoladksa AstraZeneca, Велика Британија).

Пациенти со отсуство на метастази во аксиларните лимфни јазли.

За пациенти без метастази во аксиларните limfouzlahvybor адјувантна терапија зависи од ризикот. За bolnyhs е тамоксифен низок ризик од хормон-базирани дрога vyboradlya адјувантна терапија. Ние студирал на можноста за пременопаузалните bolnyhv исклучите функцијата yaichnikovs користење на LHRH аналози за период од 2 години. За пациенти со vysokimriskom и отсуство на естроген рецептори, во тумор pokazanoprovedenie адјуванс хемотерапија. За пациенти со polozhitelnymiretseptorami како системски адјувантна терапија predpolagaetsyaispolzovat ендокрина терапија (на пример, тамоксифен или јајници vyklyucheniefunktsii или комбинација на хормонални манипулации) сам или во комбинација со хемотерапија.

Пациенти со метастази во аксиларните лимфни јазли.

Иако во овие препораки не се одделува bolnyhs метастатски аксиларните јазли, нивните prognozopredelyaetsya, пред се, бројот на метастази. На bolnyhs отсуство на естроген рецептор во туморот независно од функција е прикажано sostoyaniyamenstrualnoy адјуванс himioterapii.U пациенти со позитивни рецептори признати tselesoobraznymsovmestnoe употребата на хемотерапија и тамоксифен. Пациентите ssohranennoy менструалниот функција и бројот на засегнатите limfouzlov3 помалку дозволено цел како адјуванс terapiivyklyuchenie функција на јајниците, а кои примаат пациенти tamoksifena.U постари пациенти со присуство на осамени метастази vlimfouzly и високо во естроген рецептори во opuholimozhno ограничи тамоксифен.

Користење на различни методи на системски адјувантна терапија.

јајниците исклучување.

Оневозможува функцијата на јајниците со различни методи кај пациенти operabelnymrakom дојка со сочувана менструалниот функција ubeditelnoprodemonstrirovalo подобри долгорочни резултати на comparisonwith контрола [55]. Исклучување на функцијата на јајниците tselymryadom придружени со сериозни непосредни и долгорочни несакани ефекти, па затоа постои широко распространета неодамна otkazot ovariectomized и вршење на транзиција на привремени хемиски аналози преку kastratsiis LHRH, госерелин пример. Се покажа дека sovmestnoenaznachenie госерелин и тамоксифен потенцира ефектот нив [37] kazhdogoiz. Воведувањето на госерелин за 2 години odnovremennympriemom тамоксифен е алтернатива на himioterapiiu пациенти со зачувани менструалниот функција и polozhitelnymisteroidnymi рецептори за 5 години, кога бројот на метастазите limfouzlov3 и помалку од [33-36, 56-58]. Е оправдано состанок gozerelinai тамоксифен за млади пациенти чии менструални funktsiyaposle адјувантна хемотерапија се одржува. времетраење Izuchaetsyaoptimalnaya на назначување на госерелин (2, 3 ili5 а).

Тамоксифен.

Тамоксифенот е примарен лек за adyuvantnoygormonoterapii кај пациенти со рак на дојка со steroidnyhretseptorov присуство во тумори [59]. Тамоксифен во доза од 20 mg на techenie5 години води до значително подобрување во долгорочна rezultatovlecheniya. Не покажа дека зголемување на времетраењето на прием svyshe5 години подобрува болест и вкупното vyzhivaemosti.Prodemonstrirovano дека кон крајот на почетокот на тамоксифен (boleechem 2 години по операцијата) сепак uluchshaetotdalennye резултира со жени со позитивни рецептори [60] .Eksperty смета дека е потребно да се нагласи дека денес ispolzovanieingibitorov ароматаза наместо тамоксифен во adyuvantnoygormonoterapii може да се врши само во рамките на клиничките issledovaniyi не може да биде реки omendovano за употреба во општа пракса.

Хемотерапија.

Иако покажувајќи умерена но значајни uluchsheniebezretsidivnoy и вкупно преживување, комбинација на антрациклини содржат kombinatsiipostepenno менува CMF за време на adyuvantnoyterapii [39]. Тоа е покажано дека оптимална доза на доксорубицин kombinatsiyahsostavlyaet 50-60 mg / m2. Повисоки дози на доксорубицин uluchshaetrezultaty без третман, но се зголемува токсичност на терапија, vremyakak доксорубицин на намалување на дозата значително деградира pokazatelivyzhivaemosti [44, 61,62]. Класична комбинација на КМФ со циклофосфамид peroralnympriemom во рок од 14 дена може да биде ispolzovanapri адјувантна хемотерапија, особено кај пациенти sprotivopokazaniyami со назначувањето на антрациклини или ниски riskomprogressirovaniya болест. Во моментов не постои ubeditelnyhdannyh дека додавањето на таксани во adyuvantnoyhimioterapii програмата може да доведе до подобрување на пациенти прогнозирање рак rakommolochnoy. Високи дози на хемотерапија со трансфер stvolovyhkletok не беше во можност да се намали ризикот од прогресија и smertiot рак на дојка пациенти по хируршки lecheniya.Perspektivnym е употребата на trastuzumab (Herceptin), заедно со хемотерапија кај пациенти со присуство giperekspresiiHER2 / neu, што е предмет на неколку студии во моментов provodyaschihsyav [28 ].

Заклучок.

Стратегијата на адјувантна терапија кај пациенти со рак molochnoyzhelezy постојано подобрување. Многу нерешени прашања yavlyayutsyastimulom за планираните мултицентрична рандомизирана issledovaniy.Ih Резултатот беше препорака на адјувантна sistemnoyterapii сите пациенти со операбилен карцином на дојка и статусот на менструалниот nezavisimoot рецептор, и состојбата на podmyshechnyhlimfouzlov. Тоа ја нагласува зголемената улога надвор funktsiiyaichnikov кај пациенти со зачувана менструалниот функција. Vazhneyshiminstrumentov добивање на нови информации за ефикасноста на iliinogo терапевтски пристап, тестирање на идеи и теории е provedenierandomizirovannyh истражување со широка меѓународна uchastiem.Provedenie таквото истражување дава надеж за она што во следните неколку години chtov онколозите да добијат своите раце на нови effektivnyelekarstvennye лекови за лекување на рак на дојка, со primeneniekotoryh адјуванс за да се спречи прогресијата на смрт болест во поголем број на пациенти.