Onkologiya-

СА Tjulandin

Руската истражување на ракот центар. НН Овена, Москва

извор RosOncoWeb.Ru

Ова предавање е посветен на критичните фази на третманот rasprostranennogoraka јајниците, што се хирургија, provodimoes за максимална cytoreduction, индукција хемотерапија и lechenieretsidivov болест.

Циторедуктивна хирургија.

Хируршки третман на пациенти со рак на јајчник има две vazhneyshietseli:

1) поставување на фаза на болеста;

2) отстранување на примарниот тумор и својот максимум можно метастази rezektsiyavseh.

Искуство со пациенти со рак на јајчник, прави можно да се каже дека денес за време на операцијата, хирурзите не се udelyayutdolzhnogo внимание стоп, без разлика каде оперираните пациенти: во општа хирургија statsionarerayonnoy болница или во специјализирана простор водечките onkologicheskoykliniki. Според мое мислење, главната причина за ова е otsutstvieedinogo, општо прифатени во Русија, протоколот за работа, kotoromuobyazan следат било кој оперативен хирург осомничен за rakyaichnikov.

Во САД и Европа се смета за потребно следните operativnyhi дијагностички мерки сомневање за рак на јајчник (види Табела 1). [1]

Табела 1. оперативни и дијагностички мерки на podozreniina рак на јајчник [1].

Средната линија инцизија.
Преземање на цитолошко испитување на асцит приори своето отсуство - перења со пелвична перитонеумот, дијафрагмата на мали оментум.
хистеректомија, билатерални salpingoovarioektomiya.
Отстранување на поголема оментум
Апендектомија.
Внимателен преглед и опис на состојбата на малите и дебелото црево, наборите, париеталниот и висцерална перитонеумот, вклучувајќи kapsulupecheni, мочниот меур, слезината, желудникот, панкреасот, бубрезите.
Биопсија на сомнителни области.
Отстранување или биопсија на лимфните јазли на карлицата и ретроперитонеални лимфни јазли (само палпација е доволен).
Повеќекратни биопсии на перитонеумот за покривање на мочниот меур и stenkitaza, помала оментум, мезентериумот на тенкото и дебелото црево, дијафрагма.
Правилната одредување на стадиумот на болеста го прави возможно да се подели пациенти naravnotsennye прогностички групи, да се одреди оптималната стратегија третман фаза dlyakazhdoy и во следните третман однесување sravnenierezultatov.

Втората цел на оперативно лекување на напредни отстранување на рак на yaichnikovyavlyaetsya или ресекција на двете максимална pervichnoyopuholi и сите негови метастази. Отстранување на дел opuholiuluchshaet општата состојба на пациентите од страна на намалување на интоксикација нормализирање на функцијата на цревата. Исто така, остранување povyshaeteffektivnost следните хемотерапија со намалување chislaopuholevyh клетки, вклучувајќи ги оние кои се отпорни на хемотерапија, трансфер на повеќето од останатите клетки во фаза на мирување fazudeleniya и извадете лошо васкуларизираните тумор сајтови, кои се тешко да се погоди антиканцерогени лекови.

Димензии на формирање тумор по циторедуктивна operatsiisuschestvenno влијае на резултатите од последователна терапија и prognozpatsientki. Така, просечниот животен век на пациенти со razmeramiostatochnyh туморски нодули на помалку од 0,5 см е 40 месеци, но во големини 0,5-2, и 18 см 2 и 6 месеци, соодветно [2]. Тоа е причината зошто на оптимални перформанси на циторедуктивна operatsieyschitaetsya она во кое максималната големина на останатите opuholevyhobrazovany не надминува 2 см. Во некои центри под optimalnoytsitoreduktsiey ги димензиите на останатите тумор obrazovaniymenee 1 см. За да се постигне таква cytoreduction хирург podchasprihoditsya на вршење на повеќе интестинална ресекција, црниот дроб, слезината, мочниот меур, дијафрагмата, се користи ласерски coagulator ултразвучни аспиратори да се отстранат парична казна disseminatov. Јасно е дека циторедуктивна хирургија се смета за технички тешко и trebuyutvysokoy вештината на хирургот, специјализирана за onkoginekologii.Nesmotrya сето ова, на фреквенцијата на вршење на оптимално cytoreduction водечките клиники низ светот е 23-54%, а само otdelnyeavtory постигне ова во 75-90% од пациентите.

Останува нејасно вредност циторедуктивна хирургија во bolnyhIV фаза рак на јајчник. Повеќето автори се согласуваат дека воопшто пациенти задоволителна состојба tselesoobraznapopytka максимална отстранување на масата на туморот во првата фаза sposleduyuschim хемотерапија.

Првата линија на хемотерапија.

Поради пациенти циторедуктивна рак на познат не-радикал карактер operatsiivsem на јајниците IC-IV е прикажано provedeniehimioterapii фази. Во последниве години има интензивна потрага naiboleeeffektivnoy комбинација за првата линија himioterapii.V Табела 2 ги покажува резултатите од најважните randomizirovannyhissledovany објавени во литературата или експерименти пријавени во predvaritelnomvide на меѓународни конференции и конгреси. При анализата на rezultatovlecheniya впечатлива prodolzhitelnostizhizni значително зголемување кај пациенти со напреднат рак на јајниците. Ако на крајот на 80-h-- почетокот на 90-тите години на просечниот животен век sostavlyala18-24 месеци, во повеќето од горенаведените студии, овој pokazateluvelichilsya до 30-38 месеци.

Можете да понуди две објаснувања за овој феномен. Прво, uluchshiloskachestvo изврши циторедуктивна операции, што резултира во намалување на големината на резидуалниот chegosuschestvenno формации и obemostatochnoy туморска маса по оперативни причина vmeshatelstva.Vtoraya е поврзана со појавата на нови анти-канцер лекови со активност во рак на јајчник. Ваквите лекови вклучуваат, особено, таксани (паклитаксел и доцетаксел).

Табела 2.
Резултатите од рандомизирани студии opredeleniyuoptimalnoy прва линија на третман на напреднат рак на јајниците.

Истражувања (објавување година) [код] режим (доза во mg / m2 или AUC))	Времето до прогресија	Конт. живот
Гога-111 (1996) [3] Цисплатин, циклофосфамид (75/750) цисплатин-паклитаксел (75/175)	13 месеци. * 18 месеци. *	24 месеци. * 38 месеци. *
OV-10 (2000) [4] Цисплатин, циклофосфамид (75/750) цисплатин-паклитаксел (75/135)	12 месеци. * 17 месеци. *	25 месеци. * 35 месеци. *
Гога 132 (2000) [5] Цисплатин (100) паклитаксел (200)	16 месеци. * 11 месеци. *	30 месеци. 26 месеци.
Цисплатин-паклитаксел (75/135)	14 месеци.	27 месеци.
Neijt J.P. (2000) [6] Цисплатин-паклитаксел (75/175) Карбоплатин-паклитаксел (AUCx5 / 175)	16 месеци. 16 месеци.	30 месеци. 32 месеци.
AGO (1999) ** [7] Цисплатин-паклитаксел (75/185) Карбоплатин-паклитаксел (AUCx6 / 185)	16 месеци. 17 месеци.	Netdannyh
Гога-158 (1999) ** [8] Цисплатин-паклитаксел (75/135) Карбоплатин-паклитаксел (AUCx7,5 / 175)	22 месеци. 22 месеци.	Netdannyh
Икон-3 (2000) ** [9] Карбоплатин (AUC x 6) или капа (50/50/500) Карбоплатин-паклитаксел (AUCx6 / 175)	17 месеци. 16 месеци.	62% *** *** 64%
AGO-GINECO (2001) ** [10] Карбоплатин-паклитаксел (AUCx5 / 175) карбоплатин-паклитаксел-епирубицин (AUCx5 / 175/60)	18 месеци. 18 месеци.	Netdannyh
SCOTROC (2001) ** [11] Карбоплатин-паклитаксел (AUCx5 / 175), карбоплатин, доцетаксел (AUCx5 / 75)	исто	исто

Капа-цисплатин-циклофосфамид-doksorubinin
* Дали е статистички значајна разлика
** - претходни податоци
Првично, проучува Гог 111 и OV-10 е прикажано chtopaklitaksel во комбинација со цисплатин rezultatylecheniya значително подобрување во споредба со цисплатин циклофосфамид. Vysokayaneyrotoksichnost цисплатин-паклитаксел не aktualnymzamenu цисплатин и карбоплатин. Неколку студии [NeijtJ.P., Пред Гог-158], се покажа дека таквата замена е несводлива на лош долгорочни резултати и значително uluchshaetperenosimost третман. Потоа Гог-132 студија покажа дека кога доделување како комбинација на паклитаксел и цисплатин истиот последователна употреба на две дроги (цисплатин и паклитаксел dlyapervoy линија за втората линија), пациенти prodolzhitelnostzhizni истото. Така, уште еднаш беше podcherknutaneobhodimost употреба на таксани во различни фази lecheniyadlya најдобри резултати.

Покрај стои икон-3 студија во која пациенти примиле uchastie2039 Ic-IV фази на рак на јајниците. Во контролниот gruppebolnye е добиена со доза на карбоплатин AUC>5 или секвенца на CAP (500/50/50 mg / m2) во групата споредба - tsisplatinai комбинација на паклитаксел (75/175 mg / m2). Третманот се врши на секои 3 недели за екранот 6 предмети. Прелиминарните податоци укажуваат на тоа дека времето до прогресија и времетраењето zhiznibyla исти, без оглед на применетата хемотерапија. Bolshinstvobolnyh (57%) карбоплатин и таксани ЗЗП група е подготвена во kachestvehimioterapii втора линија, што го објаснува релативно horoshieotdalennye резултати.

Студијата на ПРЕД-GINECO, ние оценува можноста за dobavleniyaantratsiklinov на комбинацијата на паклитаксел и карбоплатин. Vklyuchenieepirubitsina засилен комбинација токсичност, но не се подобри rezultatyterapii [10]. Во SCOTROC imeyuschihsyasegodnya споредба студирање на нашите таксани располагање паклитаксел и доцетаксел [11]. Двата лека во комбинација со карбоплатин prodemonstrirovaliodinakovuyu стапка на одговор и време да progressirovaniya.Kombinatsiya карбоплатин-паклитаксел имаше повеќе тешка невротоксичност, додека карбоплатин, доцетаксел често предизвикува razvitieneytropenii.

Така, денес имаме една цела ryadeffektivnyh лекови и режими за третман на пациенти со јајниците rasprostranennymrakom. Како прва линија на хемотерапија може да ispolzovatkombinirovannye начини (карбоплатин, паклитаксел, цисплатин, паклитаксел, карбоплатин, доцетаксел или капа) или монотерапија со платина лекови (цисплатин 100 mg / m2 на секои 3 недели за 6 предмети, или 50 mg / m2 неделно за 9 недели, карбоплатин AUC x 5-7 6kursov на секои 3-4 недели). Пациенти кои примиле првата фаза од тераписките режими bezvklyucheniya таксани нужно мора да добие таксани во vtoroylinii хемотерапија. При доделување на горенаведените подготовки ikombinatsy во полна дози и интервали може да се препорача rasschityvatna добивање на просечно време до прогресија 15-17 monthsa животен век од 30-36 месеци.

Останува прашањето за оптимално траење на himioterapiipervoy линија. Денес, ние може да се препорача поединечни podhodv секој случај. Во чекор хемотерапија liniinuzhno прво се обиде да се постигне комплетна регресија ischeznoveniemvseh манифестации на болеста, вклучувајќи нормализирање на нивото на CA-125, а потоа да се одреди постигнатиот ефект спроведување 2-3 dopolnitelnyhkursov. По постигнување на парцијалната регресија prodolzhathimioterapiyu се до моментот кога во последните две kursovotmechaetsya стабилна болест, оценување на големината и тежината ostatochnyhopuholevyh концентрација на туморските маркери. Според sobstvennomuopytu можам да кажам дека во овие случаи, поголемиот дел од пациентите chislokursov третмани ќе биде 6-12, но не помалку од 6. Во случај на stabilizatsiibolezni обемот на третманот треба да се ограничи на 6 курсеви на zaversheniikotoryh терапија може да се прекине пред знаци progressirovaniyaili продолжи со режим на втора линија zavisimostiot во општата состојба на пациентот и нејзиниот однос со дополнително provedeniyuhimioterapiya. Со напредувањето на болеста треба да биде perehoditna втора линија на хемотерапија.

Втора линија на хемотерапија.

Години на искуство покажува дека втора линија на хемотерапија pozvolyaetkontrolirovat симптоми кај повеќето пациенти, во tomchisle и отпорни на деривати на платина, во суштина uvelichivatprodolzhitelnost ремисија и живот кај селектирани пациенти со vysokoychuvstvitelnostyu дериват на платина, но тоа не може да се излечи privoditk. Така, за огромното мнозинство bolnyhhimioterapiya втората линија е палијативна во природата. [12]

Арсенал антиканцерогени агенси, кои се користат за невообичаено голем provedeniyahimioterapii втората линија. Тие вклучуваат паклитаксел, доцетаксел, топотекан, липозомален доксорубицин, peroralnyyetopozid, винорелбин, гемцитабин, оксалиплатин, altretamine, ifosfamid.Stol голема листа на лекови - тоа е прилично знак дека никој од нив не може да се постигне додека remissiyu дел од пациентите. Нивната ефикасност се движи од 12 до 40%, со просечен животен век од 9-12 месеци.

Одлуката за избор на подготовките за втора линија на хемотерапија dolzhnobazirovatsya, првенствено за утврдување chuvstvitelnostiopuholi платина деривати по хемотерапија linii.Interval меѓу првите крајот на првата линија на терапија и progressirovaniemzabolevaniya над 6 месеци покажува висок chuvstvitelnostiopuholi деривати на платина. Таквите пациенти за третман retsidivovsleduet препише комбинација деривати на платина и нови броеви preparatoviz како оние што се користат за втората линија himioterapii.U индивидуални пациенти со траењето на ремисијата над 12 mesyatsevvozmozhno хемотерапија втората линија на истиот модел кој се користи во чекорот на индукција. Obektivnogoeffekta фреквенцијата со користење на комбинација на деривати на платина (chaschekarboplatina поради пониските неговата токсичност) и нови preparatovsostavlyaet 30-50% со просечен животен век bolnyh12-14 месеци.

Кај пациенти со отпорни (интервал од помалку од 6 месеци) или цисплатин refrakternymik оваријални тумори на хемотерапија лекови не sleduetvybirat претходно се користи во чекор induktsii.Proizvodnye платина овие пациенти не се доделени. Ова sluchaechastota објективен одговор не надминува 20-25% во просек prodolzhitelnostizhizni 6-10 месеци. референци:

1. Тримбос J.B., Bolis G. упатства за хируршки стоп ofovarian рак. Obstet. Gynecol. Surv. 1994 година, 49: 814.

2. Boente M.P., Чи D.S., Хоскинс W.J. Улогата на хирургијата inthe управување на рак на јајчник: примарна и cytoreductivesurgery интервал. Семин. Oncol. 1998 25: 326.

3. McGuire ВП, Хоскинс WJ, Брејди МФ et al. Циклофосфамид andcisplatin во споредба со паклитаксел и цисплатин кај пациенти withstage рак на III и IV на јајниците. NEJM 1996 година, 334: 1-6.

4. Piccart М. Ј, Bertelsen К., Џејмс К., et al. Рандомизирани Intergrouptrial на цисплатин-паклитаксел наспроти цисплатин-cyclophosphamidein жени со напредни епителни рак на јајчник: три години result.J.Natl. Рак на инстант пораки. 2000 92: 699.

5. Muggia F. М., Braly P. S., Brady M. F. al. Фаза III RandomizedStudy на цисплатин наспроти Паклитаксел Versus цисплатин и Paclitaxelin пациенти со неоптимална Фаза III или IV рак на јајчник: AGynecologic онкологија група студија. J.Clin.Oncol. 2000 18: 106.

6. Neijt J. P., Engelholm С. А., Tuxen М. К. et al. ExploratoryPhase III проучување на паклитаксел и цисплатин наспроти Paclitaxeland Карбоплатин во Напредно рак на јајниците. J.Clin.Oncol. 2.000,18: 3084.

7. DUBOIS А., Lueck H.J., Маер В. et al. Цисплатин / paclitaxelvs карбоплатин / паклитаксел кај рак на јајчник: ажурирање на судењето студија група ArbeitsgemeinschaftGynaekologische Onkologie (пред). Proc. ASCO1999, 18: 356a (abst 1374.).

8. Ozols R.F., Банди B.N., Кларк-Пирсон Д et al. Randomizedphase III студија на цисплатин (ЗНД) / паклитаксел (PAC) наспроти карбоплатин (карбо) / PAC во оптимална фаза III епителни рак на јајници (OC): судење гинеколошка онкологија група (Гог 158). Proc. ASCO 1999,18: 356a (abst 1373.).

9. Colombo N. рандомизирано испитување на паклитаксел и carboplatinversus една рака контрола на карбоплатин или капа (циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин): Трета меѓународна CollaborativeOvarian Неоплазма на проучување (ICON3). Proc.ASCO 2000 19: abst. 1500.

10. Du Bois А., Вебер Б., Pfisterer Ј et al. Епирубицинот / паклитаксел / карбоплатин (TEC) наспроти паклитаксел / карбоплатин (TC) во прва линија treatmentof фази рак на јајниците FIGO IIb - IV. Привремени резултати од anAGO-GINECO мешана фаза III студија. Proc.ASCO 2001 21: abst.805.

11. Vasey П., во име на шкотски гинеколошки рак TrialsGroup на. Прелиминарните резултати од Судскиот SCOTROC: фаза III comparisonof paclitaxel-карбоплатин (PC) и доцетаксел-карбоплатин (DC) како прва линија на хемотерапија за фаза Ic-IV епителни ovariancancer (КЕМ). Proc. ASCO 2001 20: abst. 804.

12. Tjulandin SA Ракот на јајникот: втора линија на хемотерапија. Prakticheskayaonkologiya 2000, N 4, p.32.