Onkologiya-

Х. Микиќ

Холандија

извор RosOncoWeb.Ru

Тумори на бубрегот сметка за околу 2-3% од сите возрасни zlokachestvennyhnovoobrazovany. Во 85% од случаите на туморот се развива izepiteliya проксималните тубули и има структура pochechnokletochnogoraka. Во светот постои тенденција да се зголеми zabolevaemostietoy патологија. Додека стапката на пет-годишно преживување за сите бубрезите bolnyhrakom во просек 60%, стапката на 2-годишно преживување за карцином на бубрежните клетки patsientovdisseminirovannym различни податоци kolebletsyaot 0% до 20% (1).

Во 20% од пациентите со рак на бубрезите се дијагностицирани како почетокот disseminirovannoystadii, и 25% од неопластични процес има локално rasprostranennyyharakter. Од една третина од пациентите со далечни метастази razvivayutsyav различни периоди по радикална нефректомија, на disseminirovannyyprotsess на крајот се јавува во 50% од случаите, а во овие sluchayahlechebny пристап мора да биде сложено. Радикална nefrektomiyapo се уште е главниот метод на лекување во отсуство upatsientov далечински манифестации на болеста. Во исто време, пациентите место hirurgicheskogopodhoda во фаза на ширење, останува да се разјасни.

теоретската позадина

Познато е дека извршувањето палијативна нефректомија на rasprostranennyhformah СРС нема да доведе до лек, и prichinoysmerti пациенти е обично не се достапни и pervichnoyopuholi раст и прогресивни метастатски protsessa.Poetomu за експедитивност нефректомија на чекор disseminatsiimozhet гледа само од гледна точка на подобрување на можноста за проширување на на квалитетот на животот на пациентите.

Постојат голем број на аргументи дека, од една страна, opravdyvayutprovedenie палијативна нефректомија со метастатски карцином на бубрежните kletochnomrake, а од друга - укажува на можно своите слабости.

Се претпоставува дека нефректомија намалува opuholevoymassy, ​​кој е потенцијален извор metastazirovaniya.V Покрај тоа, по отстранувањето на примарниот фокус не е isklyuchaetsyavozmozhnost спонтана регресија на далечни метастази. Ова fenomenmozhet забележана кај околу 0,7% од пациентите (2-3). Со drugoystorony, хирургија вклучува opredelennymriskom на постоперативни компликации и морталитет (1-5%). Исто така, спонтана регресија на метастази може да nablyudatsyai пациенти без отстранување на примарниот тумор.

Некои истражувачи, исто така, се наведува и можноста за системска ефикасност терапија povysheniyaneposredstvennoy и да се добијат protivoopuholevogoimmunnogo палијативна одговор по нефректомија (4) во една од .tak ретроспективни студии immunoterapiibolnym за време на кој во првата фаза нефректомија беше изведена chastotazaregistrirovannyh објективен одговор е 32%. Ова zhepokazatel беше искористена група во која сличен третман, но остана на примарниот тумор in situ кореспондира vsego4,7% (5). Во исто време, сметаат поголем aktivnostimmunoterapii како последица "биолошки ефект"Поради отстранување на примарниот тумор, тоа ќе биде во ред, бидејќи. пациенти во лоша состојба соматски palliativnayanefrektomiya врши поретко и тие беа првично soboyneblagopriyatnuyu прогностички група.

Друг објект нефректомија во метастатски карцином на бубрежните клетки - uluchsheniekachestva животот на пациентите се должи на намалување и / или спречување на симптомите поврзани со присуство на примарен формирање (болка, хематурија, артериски gepertenziya) (7). Сепак, во овие случаи може да uspeshnoispolzovatsya и помалку инвазивни процедури, како што се на терапија со зрачење embolizatsiyai. Покрај тоа, болката може да биде obuslovlenvrastaniem тумор кој znachitelnouslozhnyaet операција, а понекогаш го прави бесмислени и околните масното ткиво.

Треба да се напомене дека за многу години не сме raspolagalidannymi потенцијален рандомизирани испитувања kotoryemogli ќе го потврди или негира експедитивност nefrektomiiu распространети пациенти. Во моментов објави itogiedinstvennogo мултицентрична студија EORTC 30947, posvyaschennogoetoy проблем.

Опции на третман,

Кога метастатски карцином на бубрежните клетки може bytispolzovany следните пристапи:

1) Само нефректомија и / или metastasectomy;
2) циторедуктивна хирургија проследено имунотерапија;
3) имунотерапија и, доколку е ефект, - палијативна нефректомија;
4) Само имунотерапија.

Хируршки пристап без системски третмани за жал mozhnoispolzovat во многу ретки случаи, бидејќи повеќето prihoditsyanablyudat множина метастази tkaney.Odnako органи и во присуство на осамени метастази, хируршки udalenieposlednih може да ги подобри стапките на преживување. Така, 5-letnyayavyzhivaemost во група од 141 пациенти кои биле подложени vypolnenametastazektomiya беше 44% (6). Во другите групи, каде што не се радикални или hirurgicheskoevmeshatelstvo не е спроведена во сите, 5-letnyayavyzhivaemost беше соодветно 14% и 11%. Mnogofaktornyyanaliz спроведена покажа дека поволни прогностички време faktoramina на почетна дијагноза на далечни метастази се:

a) тело граничи преваленца процес;
б) б) времетраењето на интервалот на болест по radikalnoynefrektomii (>12 месеци) .;
в) радикалноста на хирургија,
г) metachronous метастази.
Ограничен број на пациенти и ретроспективна анализа rezultatovyavlyayutsya голем недостаток на истражувањето. Потемна помалку, индивидуални пациенти, кои може да се врши metastasectomy имаат добри шанси во однос на опстанокот.

Малку е веројатно дека нефректомија со дисеминирана protsessebez натамошни зголемувања третман prodolzhitelnostizhizni пациенти. Следните теоретски obosnovaniyadlya операција пред почетокот на терапијата:

намалување на туморот massy-
можно спречување на следното лечење на системски компликации;
употреба на материјал третиран за polucheniyaimmunokompetentnyh клетките на туморот на нивната употреба во процесот на лекување;
bolnogo- подобрување на општата состојба
елиминирање на можните извори на крварење и непријатност метастази;
отпорност на примарниот тумор на терапија.
Во недостаток на овој пристап е тоа што, прв од сите, присуството на веројатноста p и метастази прогресија во posleoperatsionnomperiode пред третман со лекови, и vozmozhnostrazvitiya компликации на хируршки vmeshatelstva.Dannye голем обем на не-рандомизирани студии покажуваат дека opytnyhrukah стапка на компликации и ниска смртност (7, 8). Во исто време од 38% до 77% од пациентите биле во можност да добијат sistemnuyuimmunoterapiyu должи на брза прогресија на болеста (7,9). Се разбира, критериумите за селекција на пациентите во овие случаи imelireshayuschee вредност. При користење на строги критериуми opredelyayuschihpokazaniya за спроведување палијативна нефректомија, 87,3% -93% bolnyhimeyut можност во иднина да се добијат соодветни immunoterapiyu.Konechno истиот, пациентите со брзо прогресивна текот на процесот, повеќе висцерални лезии (црн дроб, коските и kontralateralnayapochka) и тешка коморбидитети тие тешко може rassmatrivatsyav како кандидати за нефректомија.

Во моментов, имаме податоци од рандомизирани kooperirovannyhissledovany (EORTC30947 и SWOG8949), кои покажуваат preimuschestvohirurgicheskogo третман во првата фаза и последователните immunoterapieyinterferonom-? (10-12). Во студијата EORTC вклучени сите 85patsientov без отстранување на примарниот тумор. Во првата група immunoterapiyuinterferonom-? . 5h106 доза во U / m2 три пати неделно vtechenie започна циторедуктивна 4 недели по операцијата, во втората - vtechenie дена по рандомизација без hirurgicheskogolecheniya. Групите биле добро избалансирани во однос на :. Општи Статус скала ECOG (0,1), возраст, итн obektivnyhotvetov стапка (Комплет + делумна регресија) во двете групи се разликуваат dostovernone (19% и 12%). Сепак, индикаторите на болест и obscheyvyzhivaemosti зборуваат во прилог на комбиниран пристап. Medianavyzhivaemosti во првата група (нефректомија + имунотерапија) dostigla17 месеци, во втората (без нефректомија) - само 7 месеци.

Друга важно прашање кое треба да се реши се однесува на низа и immunoterapevtichekogo hirurgicheskogometodov во комбинираниот третман на дисеминирана истражувачите на ракот pochki.Nekotorye се на мислење дека првиот etapeneobhodimo започне имунотерапија и палијативна nefrektomiyusleduet врши само во случај на ефикасноста на системска терапија, која е во суштина основните метод за да се dostichremissy некои пациенти со метастатски карцином на бубрежните рак (13). Odnakorandomizirovannyh студии по ова прашање, pokane спроведени.

И покрај тоа што денес имунотерапија чини opravdannymmetodom третман на метастатски рак на бубрезите, како privoditv 2% -39% од времето да го заврши и делумна ремисија, уште vedetsyadiskussiya за влијанието на овој третман на prodolzhitelnostzhizni пациенти (14). Повеќето студии се dannyeob ефикасноста на имунотерапија кај пациенти со релапс или bolezniposle претходно извршена радикална нефректомија или по веќе тумор udaleniyapervichnoy пуштање во промет. Освен patsientovs статус добри перформанси (10), имунотерапија улога во присуство на формирањето основно lecheniibolnyh in situ (без нефректомија) бара спецификација и во проспективни рандомизирани испитувања (15).

Така, само hirurgicheskiypodhody имунотерапија или може да се користи во ограничен број bolnyh.V момент во третманот на дисеминирана pochechnokletochnogoraka повеќе соодветен модел комбинирана терапија се vklyuchayuschayav како медицински и хируршки методи.

референци:

1. Sheltema JMW, Mickisch хормон за раст. Управување со метастатски карцином renalcell: Улогата на нефректомија, имунотерапија, неуспехот ofchemotherapy и отпорност на лековите. Eur Urol Ажурирање Серија 1997-6: 27-33.

2. .de Riese В. et al. Метастатски карцином на бубрежните клетки: spontaneousregression, долгорочен опстанок и крајот на повторување. Int Urol Nephrol1991- 23: 3-25.

3. Оливер истражување и технолошки развој. Надзор како можна опција за менаџментот метастатски карцином на бубрежните клетки. Семин Urol 1989- 149-152.

4. Franclin JR et al. Карцином на бубрежните клетки: основни биологија andclinical однесување. Семин Urol Oncol 1996- 14: 208-215.

5. Joffe К. et al. A фаза II студија на интерферон-алфа, интерлеукин-2 и 5-FU во напредна карцином на бубрежните клетки: Клинички податоци и laboratoryevidence на протеаза активирање. Br Ј Urol 1996- 77: 638-649.

6. Kavolius ЈП et al. Ресекција на метастатски карцином на бубрежните клетки carcinoma.J Clin Oncol 1998 16: 2261-2266.

7. Валтер ММ et al. Циторедуктивна операција пред високи дози на интерлеукин-2based терапија кај пациенти со метастатски карцином на бубрежните клетки carcinoma.J Urol 1997 158: 1675-1678.

8. Tigrani VS et al. Потенцијална улога на нефректомија во treatmentof метастатски карцином на бубрежните клетки: ретроспектива analysis.Urology 2000 55: 36-40.

9. Benett RT et al. Циторедуктивна операција за фаза IV renalcell карцином. J Urol 1995- 154: 32-34.

10. 10.Mickisch Г.Н., Garin А. et al. Вредност на tumorenephrectomyin врска со имунотерапија во метастатски карцином на бубрежните клетки: резултати на рандомизирана фаза III студија (EORTC30947). Eur Urol2000- 37 (suppl 2): ​​55.

11. Mickisch Г.Н., Garin А. et al. Tumornephrectomy плус интерферон-alphais супериорен во однос на сам интерферон-алфа во метастатски карцином на бубрежните cellcarcinoma. J Urol 2000- 163 (SUPP): 176.

12. Flanigan РК et al. Циторедуктивна тумор нефректомија во metastaticrenal рак: резултатите од судењето Југозападна онкологија група 8949.J Urol 2000 163 (Suppl) - 154.

13. Rackley R et al. На влијанието на адјуванс нефректомија на multimodalitytreatment на метастатски карцином на бубрежните клетки. J Urol 1994- 152: 1399-1403.

14. Motzer RG et al. Ефект на цитокин терапија на опстанок forpatients со напреднат карцином на бубрежните клетки. J Clin Oncol 2000-18: 1928-1935.

15. Вагнер JR et al. Интерлеукин-2 врз основа имунотерапија за metastaticrenal клеточен карцином со бубрезите во plase. J Urol 1999- 162: 43-45.