Фондации rekonstruktivnoyplasticheskoy хирургија микрохирургија

1) Подготвување на коритото примачот,
2) формирање на поклопецот и неговите префрлен во регионот на дефект,
3) воведување на васкуларните анастомози, доколку е потребно, и shovnervov.
4) Број на затворање на раната и на рабовите на завесата.

Слободен трансплантација на ткива бара прецизен hirurgicheskoytehniki. Внимателно хемостаза, нежно ракување со садови.

Просечното времетраење на операцијата е тешко да се утврди. На пример, нашата прва операција трае 8-16 часа, во моментов vremyaprodolzhitelnost ги движи 2,5-6 часа. Со J.May Според et al (1986), со користење на современи траење операција dostizheniyanesteziologii може да биде 46,5chasov (цитиран од страна на АЕ Белоусов, 1988).

Идеално, пожелно е да се работат две хируршки тимови, една група на хирурзи и подготвува дефект retsipientnyesosudy издвојува од друга размавта форми. Во определени посебни sluchayahprihoditsya изврши чекори на операцијата низа.

1.3.1. предоперативна

Комплетен физички преглед е потребно chastyupredoperatsionnogo анкета секој хируршки пациенти. Тоа osobennovazhno, ако се претпоставува дека се слободни трансплантација на ткива затоа rezultatyvnimatelnogo инспекција и анализа на хирургот може да биде принудена да го промени или метод реконструкција donorskuyuzonu. возраста на пациентот не е само по себе yavlyaetsyaprotivopokazaniem за трансплантација на графтот. Кој искусни хирурзи може proizvestisvobodnuyu трансплантација на ткива доволно брзо, така што prodolzhitelnostanestezii не подолго од четири часа. Сепак, тоа треба да се запомни дека може да се појават hoduoperatsii проблеми кои бараат значително зголемување на vremenioperatsii, па пациентите треба да бидат подготвени за можна dlitelnoyanestezii. состојба садови на пациентот треба да се оценува пред operatsiey.Ochen важно да се знае состојбата на локалниот проток на крв во областа на дефектот, podlezhaschegorekonstruktsii. На недостаток на соодветен сад примачот-ција е слободен да absolyutnymprotivopokazaniem трансплантација на ткива. Затоа, внимателно nuzhnoobsledovat пациенти со периферна васкуларна болест. Во такви sluchayahmozhet што е прикажано ангиографија, Доплер. Основниот принцип е vseyhirurgii "Шиење здравото ткиво на здравото ткиво"Таа, исто така Verneuil за микроваскуларни анастомоза. Како резултат на тоа, во случај на повреда или infektsiineobhodimo да анастомози беа наметнати iliinfitsirovannoy далеку од оштетена површина и добро демаркирана од мом. Таквите ситуации често opredelyayutvybor сајт донатор, бидејќи во овие случаи на саканата должина sosudistayanozhka. Во отсуство на вратичката на петелка соодветна должина mozhnoispolzovat autovenous внесување.

Во случаи атеросклеротични васкуларни промени sleduetizbegat анастомоза во областа на атеросклеротични наслаги, а можеби и ivoobsche да се откаже од работа.

Видео: пластична и реконструктивна хирургија на дојка на CSM

1.3.2. Ситуацијата во операционата сала

Операција без трансплантација бара голема трпеливост и vremeni.Opticheskoe зголемување подобрува визуелна острина на хирургот, но trebuetbolee координација на движења.

Секој човек се карактеризира со нормален физиолошки движења на рацете, kotoryeproyavlyayutsya потрес. Тоа е невозможно целосно да се елиминира тремор, но неговиот mozhnoumenshit. Ова е многу важно за микрохирургија, бидејќи бара тремор тешко tochnyedvizheniya, како што дисекција или сортирање ткиво. Dlyaumensheniya тремор за 24 часа пред операција за да се избегне upotrebleniyaalkogolya, кофеин, никотин, по можност не подложен на мускулната тензија, нервен возбуда и стрес состојби (ЏВ Reynyak, NH Loures, 1986). Подготовки за микрохирургија, хирургот треба да биде добро otdohnut.On не треба да се движи или да се постават на пациентот на операционата маса, мускулите izbegayasilnogo рака напон.

Важно е дека операцијата се одржа во пријателска и слободна атмосфера. Voperatsionnoy мора да биде смирен контролирани услови, без остри iligromkih звуци. Во исто време, не е исклучена звучи лесно muzyki.Rekomenduetsya периодично да преземат соодветни паузи.

Видео: On-line прием. Естетски реконструктивна операција на градите

Додека работел со садови и нерви, хирурзите мора да седат во удобни позиции со добра станица за лактите и рацете. (РС Akchurin 1978: Б. O`Brien, 1977 AE Белоусов, 1988).

1.3.3. анестезија

Во моментов, постојат голем број на dlyaanestezii лекови, од кои многу влијаат на периферната циркулација.

Постојат многу видови на анестезија: општи, регионално и локално ниво. Regionarnayaanesteziya удобен кога на завршните операции. (YA Петренко, 1981) На пример, ефектот на епидурална симпатична вазодилатација chtosnizhaet да се минимизира спазам (Dubitski AE et al., 1981). Во нашата практика ние chastoispolzuem комбинирана анестезија. На пример, кога пресадување loskutashirochayshey назад мускулите на долните екстремитети, општа анестезија се врши само dlyavzyatiya паниката и чекор на операција на стапалото се врши под епидурална anesteziey.Upravlyaemaya хипотензија може да биде корисно во одредени фази на операцијата, но се применуваат kaktolko анастомоза, притисокот треба да се нормализира obespecheniyamaksimalnogo пулсирачки протокот на крв низ него.

Се бара следење на виталните функции на телото. Momentomanesteziologicheskogo многу важна придобивка е борба со болка, затоа што болката може statprichinoy рефлекс спазам на малите крвни садови поради ослободување на адреналин. Osobennoneobhodimo се справи со болката во постоперативниот период. Adekvatnoeispolzovanie лекови, употребата на регионалните и локалните анестезија донесе vetom период од голема корист.

1.3.4. На температурата на телото на пациентот

За време на операцијата, контрола на мониторот е саканата температура на пациентот. Voperatsionnoy треба да биде, колку што е можно, на топлина. Мора aktivnosogrevat пациентот. Некои хирурзи го користат хируршка маса. osnaschennyymatratsem со вода за греење. Пациентот може да навивам: течни vvodimyevnutrivenno мора да биде загреана: сите течности за наводнување promyvaniyai, исто така, треба да се стопли.

Одржување на температурата на телото е од витално значење за зачувување на vloskute протокот на крв. Едноставен мито кревање кожата може да предизвика намалување на нејзината temperaturyna 10 ° C. Дури и многу благо опаѓање на температурата може да предизвика znachitelnoesnizhenie проток на висока температура колиба исто намалување може pochtiprekratitsya.

1.3.5. замена на течности

Намалување на обемот на циркулацијата на течности доведува до рефлекс иритација поради suzheniyusosudov vazoretseptorov големите вени. Затоа neobhodimopreduprezhdat и надополнува било изгубени течности пред reflektornoyvazokonstriktsii. За одржување на рамнотежата на вода мора да postoyannokontrolirovat централниот венски притисок и диурезата. Predpochtitelnagemodilyutsiya да се одржи висок волумен пулсирачки протокот на крв (Gnezdilov etal., 1989).

1.3.6. Подготовка садови за анастомоза

За време на снимање на завесата се хранат своите садови се распределени одделно. Posletogo како размавта пресели сајт на примачот, таа е фиксна со едно shvamitak дека донаторот и примателот бродови беа без тензија, а во zhevremya без вишок на должината кои се причина наведнуваат или пресврт садови. Nalozhenieanastomozov обично се извршува врз основа на зголемување од 5 до 20 пати. Glavnoeuslovie, кои мора да се следи, тоа е шевове snepovrezhdennoy васкуларни интима. Со зголемување на 8-10 пати тесно osmatrivayutprosvet садови оштетени краја отстрани и мијат fiziologicheskimrastvorom дополнета со хепарин (10YU IU / ml на 250 ml раствор) да се отстрани насоки на фибрин и крвни клетки. Ochenberezhnogo садови треба да се лекуваат, пинцети може да опфати само periadventitsialnuyutkan. Samu адвентицијата не е отстранета и ткивото periadventitsialnuyu tschatelnosdvigayut и вивисецирале, така што тоа не се меша со анастомоза.

Откако садови донаторот и примателот се подготвени, тие можат да донесат заедно со помош на прилагодливи двојно микроваскуларни прстиња. Спроведување на слоеви sosudp игла cherezvse ѕид мора да се совпаѓа со закривеноста на izbezhaniyaprorezyvaniya ѕид. Хемодинамиски поповолна е анастомоза "заврши целосно". Таа е погодна само за садови на ист дијаметар. Ако садови imeyutneodinakovy дијаметар, но со разлика од не повеќе од фактор на 1,5-2, толку е помал sosudneobhodimo намалат косо во еден агол. Во други случаи, користете autovenoznuyuvstavku со кој се намалува разликите во дијаметар, или да воведат анастомоза "крајната страна".

1.3.7. Микроваскуларни техника шиење

Видео: Автор Александра videoblog Tereshchenko. Ослободете 7 (пластична хирургија)

За успешно извршување на microsurgical процедури, хирургот мора horoshovladet texnikoy васкуларна анастомоза. рачно шиење техника kotoruyurazrabotal и нуди француски хирург А. Карел, прикажува, брендот не е изменета на овој ден. Во литературата постојат извештаи orazrabotkah постојано нови варијанти на механички жица обиди лесна soedineniyasosudov, но до денес се добиваат најдобрите резултати кога vypolneniianastomoza рачно.

Да се ​​направи садови, хирургот треба да ги види и (O`Brayen, 1981). Eslihirurg соочува со тешкотии во примената на микроваскуларни анастомоза, на etoobychno поврзани со слаб пристап. За разлика од конвенционалните хирургија, microsurgical техника не може да се владее со assisgirovaniya во operatsionnoy.Osnovnye вештини треба да бидат стекнати во лабораторија. Иднината microsurgeon dolzhennauchitsya координираат своите движења со гледање микроскоп инструмент cherezoperatsionny на различни зголемувања, а конците, minimalnotravmiruya ткиво.

анастомоза "крај-до-крај". Првите две заеднички примени на 120 gradusovdrug други, што овозможува "униние" задниот ѕид и ја намалува можноста на zahvatitee во раб (Cobbett, 1967). Прво предниот ѕид се шијат, потоа perevorachivayutmikrososudisty менгеме 180 степени и се шијат задниот ѕид. На брод со naruzhnymdiametrom 1mm обично се применува 7-9 конци (1o / O нишка). Повеќе diametrsosuda, толку помалку има потреба конците.

анастомоза "завршуваат на страна". Индикации на овој анастомоза подобие vosnovnom кога "исклучување" брод примачот може да предизвика исхемија kznachitelnoy перфузиран нивните ткива. Примач сад perezhimayutdvumya васкуларна стеги доволно за шиење Број на sosudarasstoyanii отсечени во него и одговара на странични димензии на дефект. A.E.Belousov (1988) препорачува за формирање на страничниот ѕид од predvaritelnoproshivat конец дефект сад во центарот на оваа област. За разлика од анастомоза"крај-до-крај"Првично шијат задниот ѕид, а потоа и на фронт, бидејќи eeserediny. Кога враќање протокот на крв се отстранат пред дисталните, проксимална Azat васкуларни прстиња.

По реперфузија стегање се оценува 3-5minut анастомози. Во тоа време, на анастомоза или може да заврши една лента на гумена ракавица (О'Брајан, 1981, AE Белоусов, 1988), или нежно се притисне оваа област marlevymtamponom навлажнета со солена вода. Обично во тоа време krovotechenieiz празнини mezhshovnyh запира. Продолжува onedostatochnom крварење вели дека бројот на шевовите во областа на анастомозата. Ако васкуларни квалитет anastomozyvypolneny, по започнувањето на протокот на крв веднаш забележани krovotochivostkraev паниката. Тромбоза било анастомоза на крајот на операцијата е секогаш поврзан stehnicheskoy грешка кога тоа се работи. Единствениот начин е ustraneniyaoshibki ексцизија на жица линија, и наредени анастомоза.

Започнете анастомоза може да биде и артерии и вени со. Nasheyklinike ние речиси секогаш ќе започне со анастомотично вени. Притоа sokraschaetsyavremya вени стегање клипови, го намалува ризикот од оштетување на веројатноста интимата iumenshaetsya од венска тромбоза анастомоза. Ние се опише metodikunalozheniya јазол васкуларни шиење, која се препорачува nachinayuschimmikrohirurgam. Се верува дека континуирано цвест доведува до стеснување на луменот zonyanastomoza. Со стекнување на искуство статистички значајни компликации поврзани со употребата на континуирано шиење, не сме виделе. Но nalozheniyaanastomozov време е значително намалена.

предупредува:

1. troboza опасност е најголема во рок од 20 минути по vosstanovleniyakrovotoka од onastomoziruemym садови.
Овој пат, ние треба да се почека, nablyudayaza Бран зашиени артерии и вени на полнење донатор на крв. За proverkiprohodimosti анастомоза може да биде главен дел на садот да ја стишат пинцети, нежно vtorympintsetom "на млеко" крвта од садот и изклинвам долната anastomoza.Esli сега се отстранува со пинцета водечки брод, тогаш преоден anastomozemozhno набљудуваат брзо полнење на крвните садови.

2. бавниот одговор, капиларна ткива трансплантирани loskutasvidetelstvuet на несоодветни протокот на крв, цијаноза од неговите емисии ozatrudnenii венски одлив. Ако овие симптоми за korotkogovremeni не исчезне, тоа е потребно да се ресекција trombirovonny анастомоза тоа iperelozhit повторно.

3. Несоодветна анастомоза спречи тромбоза mikrososudovnelzya било кој начин, вклучувајќи и употреба на антикоагуланси. Ако nastupiltromboz анастомоза, тоа е знак или бруто техничка грешка prinalozhenii микроваскуларни конци, или пречка прилив или одлив kroviiz на флексија или торзија васкуларна компресија на своите размавта ткиво.

4. Не се обиде да се наметне васкуларните конци, особено во sosudydiametrom помалку од 5 mm, хирург, а не обучени за микрохирургија.

Основни грешки:

• Погрешен избор на материјал за шиење
• Недостаток на пристап и несоодветни мобилизација на садови
• Прекумерна контрола на рабовите на садот кога шиење што доведува до suzheniyuzony анастомоза
• Ретки зглобовите, што резултира со истекување на анастомоза
• Силна затегнување јазли, што доведува до сад ѕидови ерупција
• Затегнување crosslinkable садови, исто така, доведува до цвест и ерупција suzheniyulinii анастомоза.

Тоа се случува во 2 случаи во Пластични реконструктивна микрохирургија vreinnervatsii потреба од трансплантираните ткива:

• Да се ​​врати на чувствителноста на автографт
• За да ја вратите моторните функции peresazhivaemoymyshtsy.

За успешно пресади ткиво реинервација најдобрите ispolzovatintranevralny или периневрална конци.

Споеви на нервните снопови, за да биде центар, бидејќи тоа не предизвикува компресија. Nakazhdy можат да се спојат зрак нерв доволно да се наметне 1-2 шиење.

Epineural конци може да се користат за понатамошно подобрување на шиење prochnostilinii или основна, со цвест мали нервни дијаметар.

Ако тоа е потребно да се додадат на autonervnoy reinnervatsiiperesazhivaemoy ткиво (што е пожелно), еден од најчесто користените ikronozhnyynerv.

1.3.9. angiospasm

Еден од најтешките проблеми во microsurgical peresadkitkaney мал грч на периферните крвни садови. Силна спазам на протокот на крв води kostanovke - "нема проток" - и може да доведе до смрт на завесата. Ние uzheupominali за важноста на одржување стабилен балансот на водата, температурата izhiznennyh функции на пациентот. Употребата на локалните или регионална анестезија takzhepomogaet спречи грчеви. Исто така споменува важноста на внимателно ракување ssosudami и ткиво автографт. Ако спазам дојде во mestepredpolagaemogo анастомоза, некои автори сметаат дека тоа е можно да се preodoletputem претпазливи дилатација на сите бродови. Така постои привремена paralichgladkoy васкуларна мускулите што го спречува грчеви. Оваа техника yavlyaetsyaspornym како обезбедување побива во која се наведува дека сексот треба да остане"непроменети". Сепак, ако се направи дилатација со мазната пинцети, isdelat тоа многу внимателно, опасност од оштетување на интимата е мал.

Друга техника е контроверзна хидраулични дилатација - vvedeniegeparinizirovannoy крвен притисок во артериите снабдување на истата. Кога etomproiskhodit дилатација на крвните садови во рамките на мито. Се разбира, etaprotsedura не е задолжително, но закрпи подготвени на овој начин, poslenalozheniya анастомоза и отстранување на клипови полни со крв значително bystreeobychnogo.

Многу важно размавта контрола на температурата за да се спречи грчеви. Dlyapromyvaniya и наводнување podogretyerastvory да се користат само за време на операцијата. Дури и едноставен топла размавта може да го намали васкуларните спазми. Priupornom грч го прави користењето на некои локални анестетици ispazmolitikov како папаверин решенија shpy, praksilena. Zarubezhnyehirurgi повеќе се користи верапамил хидрохлорид, со примена на тоа директно ksosudam.

И покрај достапноста на ефикасни лекови, спазам luchshepredupredit однапред.

1.3.10. Постоперативна следење на пациентите

Постоперативна набљудување треба да биде ист фокус, kakoperatsionny следење. Тоа е потребно за одржување на телесната температура и balanszhidkostey. Тоа е од суштинско значење за анестезија. Пациентот не треба алармот ispytyvatchuvstvo, нелагодност. А високо ниво на надзор и грижа zabolnym дека најдобро се постигнува во единицата за интензивна нега, каде bolnoydolzhen биде првиот од 24-48 часа. Во прилог на грижата за пациентот, а neobhodimotschatelno го следат статусот на автографт. Хирург или придружник sestradolzhny постојано следење на достапноста на капиларна реакција. Vspetsializirovannyh канцеларии микрохирургија следење на пациентот се врши и sostoyaniemautotransplantata спасување бригада. Под сомневање за trombozarterialnogo или венски анастомози бараат итна операција -trombektomiya. Компликации кои произлегуваат мора да се прилагоди во kratchayshiesroki додека се уште е зачуван одржливост на паниката. Ако времето по отстранувањето на васкуларниот прстиња размавта хирургија priperesadke се оди глатко, veroyatnostoslozhneny мал. Тоа ја зголемува кога nablyudalistrudnosti врз основа на барање на васкуларна анастомоза за време на операцијата.

За континуирано следење на неколку достапни уреди предложен. Odnirabotayut на принципот на photoplethysmography, други се базирани на уреди Dopplera.Eti ефект, се разбира, многу удобен, но тоа не може да го замени klinicheskihnablyudeny.

Тоа е многу важно да се обучуваат нега на персоналот за да се процени на протокот на крв во loskutepo температура, капиларна одговор, боја и тургор.

Нормална реакција капилари, боја, тургор утврдени со issledovaniyaidentichnoy ткиво на спротивната страна.

Намалување на поклопецот на температурата, во споредба со температурата на телото на пациентот укажува на артериска или венска инсуфициенција или и двете oslozhneniyavmeste. Цијаноза на паниката на кожата, брзо капиларна одговорот укажуваат naneadekvatnost венски одлив, и обратно заменик: blanching, kapillyarnoyreaktsii застој - артериска инсуфициенција.

Еластичност на мускулите клапи може да се провери sleduyuschimobrazom:

• Откако лесно недоделкан или нотка рака врв пинцети - lokalnoesokraschenie мускулните влакна покажува одржливоста на мускулите
• Нежно нула голи врвот на рачката на игла - нормална распределба yavlyaetsyaskudnoe на артериската крв

Видео: реконструктивна микрохирургија. Тигран В. Ghazaryan. пластичен хирург