Терапија нови пристапи за класификација и третман arterialnoygipertenzii. Препораките на Светската здравствена организација imezhdunarodnogo општество на хипертензија 1999

Артериска хипертензија (AH) - најчеста кардиоваскуларна sosudistyysindrom во многу земји низ целиот свет. На пример, во САД се зголеми arterialnoedavlenie (АД) се наоѓа во 20-40% од возрасната популација, prichemv старосни групи над 65 години се јавува хипертензија во 50% белиот 70% од црна раса. Повеќе од 90-95% од сите случаи на хипертензија е gipertonicheskayabolezn. Во останатите пациенти со внимателно клиничко и instrumentalnomobsledovanii можно да се дијагностицира различни секундарни (симптоматска) хипертензија. Забележете дека во 2/3 случаи на секундарна хипертензија obuslovlenyporazheniem бубрежниот паренхим (дифузна гломерулонефритис, diabeticheskayanefropatiya, полицистични бубрези, итн), и со тоа потенцијално neizlechimy.Lechenie ренална хипертензија во целина различен од gipertonicheskoybolezni терапија.

Како резултат на тоа, поголемиот дел од пациентите со хипертензија dlitelnayamedikamentoznaya терапија се врши без оглед на тоа дали е познат да се одржи на точната причина за висок крвен притисок.

Долгорочната прогноза кај пациенти со хипертензија зависи од три фактори: 1) степенот на зголемување на крвниот притисок, 2) целните органи и 3) soputstvuyuschihzabolevany. Овие фактори мора да се гледа во diagnozebolnogo со хипертензија.

Од 1959 година, експертите на Светската здравствена организација (СЗО), од време на време објавува упатства за дијагноза, класификација, третман на хипертензија, врз основа на резултатите на епидемиолошки и klinicheskihissledovany. Од 1993 година, таквите препораки се подготвени ekspertamiVOZ заедно со Меѓународното здружение за хипертензија - носталгичната (InternationalSociety на хипертензија). Од 29 Септември - 1 октомври, 1998 година vyaponskom Фукуока, на 7-ми состанок на експерти кои Imogene на која беа објавени нови насоки за препораките за третман AG.Eti во февруари 1999 година беа одобрени од страна на поетот vliterature нови препораки за третман на хипертензија земени datirovat1999 g СЗО-МДХ упатства за управување со хипертензија 1999 (СЗО-МДХ 1999 упатства за третман на хипертензија.) -.

Препораките на СЗО-МДХ 1999 година, под AG однесува ниво sistolicheskogoAD еднаква на 140 mm Hg. Уметност. или повеќе, и (или) ниво diastolicheskogoAD од 90 mm Hg. Уметност. или повеќе, кај луѓето кои не poluchayutantigipertenzivnyh лекови. Со оглед на значително spontannyekolebaniya АД, дијагнозата на хипертензија треба да биде врз основа на резултатите од mnogokratnogoizmereniya крвниот притисок во текот на неколку посети на лекар.

Кој би можел да експертите сугерираат нови пристапи за класификација AG.V нова класификација предлага да се откаже од ispolzovaniyaterminov "мека". "умерено" и "тешка" AH користени форми, на пример, во СЗО-МДХ насоки во 1993 година за да го карактеризираат stepenipovysheniya крвниот притисок кај пациенти со хипертензија е сега препорачува polzovatsyatakimi услови, како и 1 одделение, одделение 2 и 3 zabolevaniya.Sleduet истакна дека во класификацијата на 1999 година ја зајакна kriteriidlya прави разлика помеѓу различни степени на тежина на хипертензија (табела. 1).

Табела 1. Споредба на критериуми за сериозноста на хипертензија во СЗО и носталгичната klassifikatsiyahekspertov, 1993 (1996) и 1999

нова класификација-носталгичната експерти на СЗО не predusmatrivaetsyavydeleniya три фази во текот на хипертензија. EkspertyVOZ се обрне внимание на резултатите од студијата Framingham, кој бил пронајден кај пациенти со хипертензија ризикот од срцеви sosudistyhoslozhneny за 10 години на набљудување не зависи само од povysheniyaAD степенот и тежината на оштетување на целните органи, но и од други faktorovriska и слични болести. Познато е дека klinicheskiesostoyaniya како што се дијабетес, ангина пекторис или конгестивна serdechnayanedostatochnost, имаат повеќе негативни ефекти врз прогнозата на пациенти со хипертензија од износот на зголемување на крвниот притисок или хипертрофија levogozheludochka.

При изборот на терапија кај пациенти со хипертензија, се препорачува да се разгледа vsefaktory кои можат да влијаат прогноза (Табела 2)..

Табела 2. фактори за одредување на прогнозата на хипертензија, кои треба да бидат земени во предвид при оценувањето на ризикот и vyboreterapii

А. фактори на ризик за кардиоваскуларни болести

I. Се користи за проценка на ризикот

• Систолниот и дијастолниот крвен притисок (хипертензија stepeni1-3)
• Мажите постари од 55 години
• Жените постари од 65 години
• пушењето
• Вкупниот холестерол над 6,5 mmol / l (250 mg / dl)
• дијабетес мелитус
• Индикации за предвремено развој на семејна историја на кардиоваскуларни sosudistogozabolevaniya

II. Други фактори кои негативно влијаат врз прогнозата

• Пониско ниво на холестерол липопротеини vysokoyplotnosti
• Зголемено ниво на холестерол ЛДЛ
• Микроалбуминурија (30-300 mg / d) дијабетес
• Нарушена толеранција на гликоза
• дебелината
• седечки начин на живот
• Зголемено ниво на фибриноген
• Социо-економски групи со висок ризик
• Етничка група со висок ризик
• Географска област со висок ризик

Б. оштетување на целните органи

• Хипертрофија на левата комора (според електрокардиографија, ехокардиографија или градите на Х-зраци)
• протеинурија (>300 mg / ден) и / или еден мал povysheniekontsentratsii креатинин во плазмата (1.2-2 mg / dl)
• Ултразвучно или rentgenoangiograficheskie priznakiateroskleroticheskogo каротидната илијачна и bedrennyhartery, аортна
• Генерализирана или фокална стеснување на артериите ретинална

C. Поврзани клинички состојби

Васкуларна болест на мозокот

• исхемичен мозочен удар
• хеморагичен мозочен удар
• Транзиторен исхемичен напад

болести на срцето

• миокарден инфаркт
• ангина
• коронарна реваскуларизација
• Конгестивна срцева слабост

болести на бубрезите

• дијабетска нефропатија
• Ренална инсуфициенција (содржина креатинин во plazmekrovi над 2 mg / dl)

болест садови

• расчленат анеуризма
• Артериска болест со клинички манифестации

Изразено хипертензивна ретинопатија

• Крварење или ексудати
• Оток на оптичкиот нерв папила

Имајте на ум. Оштетување на целните органи во согласност IIctadii хипертензивна болест класификација ekspertovVOZ 1996 и сродни клинички услови - IIIstadii болест.

Пред да се започне со терапија кај пациенти со хипертензија треба да otsenitabsolyutny ризикот од кардиоваскуларни компликации и да ја однесете kodnoy четири ризични категории, во зависност од достапноста на iliotsutstviya фактори на ризик за кардиоваскуларни болести, Цел porazheniyorganov и придружните клинички состојби (Табела 3)..

Табела 3. проценка на ризик за кардиоваскуларни oslozhneniyu пациенти со хипертензија се утврди прогнозата *

Главната цел на третман кај пациенти со хипертензија е maksimalnovozmozhnom намалување на ризикот од кардиоваскуларни компликации. Ова значи дека е потребно не само да се намали високиот крвен притисок, туку и сите други vozdeystvovatna променливи (реверзибилна) ризик фактори (пушење, хиперхолестеролемија, дијабетес), како и лекување коегзистираат клинички sostoyaniya.Eksperty кои би можеле да веруваат дека младите пациенти болни и среден возраст, како и кај пациенти со дијабетес треба да биде можно да се podderzhivatAD "оптимална" или "нормално" ниво (<130/85 мм рт.ст.). У больных пожилого возраста следует добиваться сниженияАД по меньшей мере до "повышенного нормального" уровня (<140/90мм рт. ст.).

Студија HOT (хипертензија оптимален третман) намалување podtverdilobezopasnost во дијастолниот крвен притисок под 80 mm Hg. Уметност. Болен, беше откриено дека кај пациенти со хипертензија во комбинација со дијабетес diabetomrisk кардиоваскуларни настани е најниска кај оние со дијастолен крвен притисок во рамките на 3-5 години urovnenizhe одржува на 80 mm Hg. Уметност.

вкупната оценка на ризикот од кардиоваскуларни настани (види. Табела 3) корисни во одлучувањето на почетокот и интензитетот antigipertenzivnoyterapii.

На пример, во групи на пациенти со висок и многу висок ризик medikamentoznuyuterapiyu треба да започне веднаш. Во групата на пациенти со третман на хипертензија srednimriskom започне со мерки за промена на слика zhizni.Esli изложеноста на nemedikametoznye за 3-6 месеци не privedutk да го намали крвниот притисок под 140/90 мм живин столб. Уметност., Се препорачува naznachitantigipertenzivnye лекови.

Во групата на пациенти со третман со низок ризик, исто така, започнува со nemedikamentoznyhvmeshatelstv, но периодот на набљудување се зголемува за 6-12 месеци. Eslicherez 6-12 месеци БП останува на ниво од 150/95 мм живин столб. Уметност. или повисока, почнуваат лекови (види. слика).

Фигура. Совети за тоа како да antigipertenzivnoyterapii
СБП - систолниот АД DBP - дијастолен штета АД Ar arterialnayagipertenziya- POM- орган misheni- SKS- soputstvuyuschieklinicheskie состојба.

Интензитетот на антихипертензивна терапија, исто така, зависи од ризикот на кој припаѓа на групата на пациенти. На високото вкупниот ризик од кардиоваскуларни sosudistyhoslozhneny, толку повеќе важна работа да се намали крвниот притисок да sootvetstvuyuschegourovnya ("оптимална". "нормално" или "високо нормален") И се бори со другите фактори на ризик. Пресметките покажуваат дека со ист степен на ефикасност antigipertenzivnoyterapii хипертензија кај пациенти со висок и многу висок ризик е многу повисока отколку кај пациентите со низок ризик. Значи, антихипертензивна терапија, која го намалува крвниот притисок во просек од 10/5 mm Hg. Уметност., Овозможувајќи predotvratitmenee 5 од сериозни кардиоваскуларни настани на 1000 пациенти-letlecheniya кај пациенти со низок ризик, а повеќе од 10 настани во bolnyhs многу висок ризик.

Начин на живот модификација треба да се препорачува за сите пациенти со хипертензија, иако во моментов не постои директен доказ дека nemedikamentoznyevozdeystviya, намалување на крвниот притисок, намалување на ризикот од кардиоваскуларни oslozhneniy.Dokazano дека не-фармаколошки интервенција во прилог snizheniyaAD, исто така, се намали потребата за антихипертензивни preparatahi зголеми нивната ефикасност, како и да помогне во борбата против drugimifaktorami ризик.

Особено важно е престанок на пушењето. Општи услови otkureniya, очигледно, од најефикасните нефармаколошки sposobsnizit ризикот од кардиоваскуларни и не-zabolevaniyu кардиоваскуларните пациенти со хипертензија.

Пациентите треба да се советуваат со дебелината Telani намалување на телесната тежина помала од 5 кг. Ова намалување на телесната тежина не само soprovozhdaetsyasnizheniem крвен притисок, но, исто така, има корисен ефект врз другите фактори на ризик, како што се на инсулинска резистенција, дијабетес, хиперлипидемија, и лево вентрикуларна хипертрофија. Antigipertenzivnyyeffekt губење на тежината е засилена додека uvelicheniifizicheskoy активност, се ограничи потрошувачката на натриум solii духови.

Постојат докази дека редовното внесување на алкохол umerennyhkolichestvah (до 3 "стандард" чаши дневно) го намалува ризикот од razvitiyaishemicheskoy срцева болест (КСБ). Во исто време се најде lineynayazavisimost на крвниот притисок (или распространетоста на AH) populyatsiyahot износот консумира алкохол. Воспоставен chtoalkogol attenuates на ефектите од антихипертензивна терапија, и нејзините pressornoedeystvie трае 1-2 недели. За оваа причина bolnyms хипертензија кои пијат алкохол треба rekomendovatogranichit консумирање алкохол не е повеќе од 20-30 мл дневно за мажи не повеќе од 10-20 мл дневно за жени. Пациентите кои zloupotreblyayutalkogolem треба да ги информира за висок ризик за развој mozgovogoinsulta.

Рандомизирани испитувања покажале дека намалувањето на храната potrebleniyanatriya од 180 до 80-100 mmol дневно доведува до snizheniyusistolicheskogo крвен притисок во просек од 4-6 mm Hg. Уметност. Дури и малите ogranicheniepotrebleniya натриум (40 mmol дневно) значително umenshaetpotrebnost во антихипертензивни лекови. Пациенти со хипертензија граница sleduetrekomendovat натриум внес на помалку 100mmol на ден, што одговара на помалку од 6 грама сол дневно.

Пациенти со хипертензија треба да се намали потрошувачката на месо и маст pischii истовремено и зголемување на потрошувачката на риба, овошје и зеленчук. Болни, што води седентарен начин на живот треба да бидат охрабрени regulyarnyefizicheskie вежби на отворено (за 30-45 минути 3-4 пати неделно). Брзо одење и пливањето поефикасна од трчање, и намалување на систолниот крвен притисок за околу 4-8 мм живин столб. Уметност. Напротив, еднаквоста вежби (како што се кревање тежина) mogutpovyshat АД.

Кој би можел да експертите препорачуваат користење на следниве класи lekarstvennyhpreparatov за долгорочна третман на хипертензија - тиазидни (и тиазидни) диуретик, b-блокатори, калциум антагонисти, инхибитори на ангиотензин конвертирачки ензим (ACE) blokatoryAT₁-ангиотензин рецептор и на₁-adrenoblokatory.Vmeste исто време, тие признаваат дека во некои земји под lecheniiAG често се користи резерпин и метилдопа во pervuyuochered поради ниската цена на овие антихипертензивни лекови.

Секоја од главните класи на антихипертензивни лекови obladaetopredelennymi предности и недостатоци кои neobhodimoprinimat во предвид при изборот на лек за почетна терапија (таб. 4).

Табела 4. Препораки за избор на antigipertenzivnyhpreparatov

За првичниот третман се препорачува да се користат ниски dozyantigipertenzivnyh лекови за да се намали на минимум pobochnyeyavleniya. Во случаи кога мала доза на првиот дрога dayuthoroshy антихипертензивен ефект, тоа е препорачливо за да се зголеми на dozyetogo лекови за намалување на крвниот притисок на посакуваното ниво. Со неефикасноста на лоша подносливост на првиот антихипертензивни preparatasleduet не се зголеми дозата, и да додадете друг лек sinym механизам на дејство. Вие исто така може да го замени еден лек утре.

За да се минимизира ризикот од несакани ефекти, кои би можеле да експертите препорачуваат употреба на следниве лекови kombinatsiiantigipertenzivnyh:

- диуретик и b-блокатор;

- диуретик и ACE инхибитор (блокатор ОД₁-angiotenzinovyhretseptorov);

- калциум-канален блокатор на серијата дихидропиридин и b-блокатор;

- антагонист на калциум и ACE инхибитор;

- на-блокатор и на₁-блокатори.

Студијата HOT (хипертензија Оптимален третман) брзина шема задача antigipertenzivnyhpreparatov и sebyazarekomendovala. За почетна терапија се користи formaantagonista фелодипин ретард калциум 5 mg / ден. бил проширен со вториот stupenik фелодипин кретен или АКЕ инхибитор b-adrenoblokator.Na трет степен на дневна доза од фелодипин ретард зголеми до 10 mg. удвојување на дозата на инхибиторот на четвртата фаза или b-блокатор, и петти - диуретик додаде, ако е потребно.

Тоа е најдобро да се користи антихипертензивни лекови dlitelnogodeystviya кои обезбедуваат 24-часовен мониторинг на urovnemAD кога земате 1 на ден. Примери на долг antigipertenzivnyhpreparatov се следниве: b-adrenoblokatory- бисопролол, бетаксолол, метопролол и retard- -perindopril ACE инхибитори, трандолаприл и fozinopril- -amlodipine антагонисти на калциум, верапамил и фелодипин ретард - блокатори ОД₁-angiotenzinovyhretseptorov - valzartan и ирбесартан. Во рок од 24 часа kontroliruetAD на₁-deystviyadoksazozin продолжен блокатор.

Предностите на долго-дејствувачки лекови се дека тие се подобри усогласеноста на пациенти со хипертензија umenshayutkolebaniya на третманот и крвниот притисок во текот на денот. Се верува дека antigipertenzivnayaterapiya, која обезбедува повеќе униформа намалување на крвниот притисок naprotyazhenii ден, се повеќе ефикасно го спречува развојот на кардио-sosudistyhoslozhneny и оштетување на целните органи кај пациенти со хипертензија.

Со оглед дека пациентите со хипертензија висок вкупниот ризик од срцеви sosudistyhoslozhneny поврзани не само со покачен крвен притисок, но исто така и со други faktoramiriska, за да се намали ризикот од недоволна употреба само antigipertenzivnyepreparaty.

Во рандомизирана студија HOT покажува дека AG bolnyhs добивањето на ефикасна антихипертензивна терапија dobavleniemalyh дози на аспирин (75 mg / ден) значително ги намалува risksereznyh кардиоваскуларни настани (15%), вклучувајќи ги и миокарден инфаркт chislerisk - 36%. Неколку рандомизирани issledovaniytakzhe инсталиран висока ефикасност gipoholesterinemicheskihpreparatov статин како средство за pervichnoyi секундарна превенција на коронарна срцева болест кај пациенти со различни нивоа на крв holesterinav. На повеќето студирал bezopasnostpri ефикасност и долготрајна администрација на статините како ловастатин, симвастатин. Ветувачки примената atorvastatinai церивастатин, кои се супериорни во однос на другите статини за vyrazhennostigipoholesterinemicheskogo акција.

Добиените резултати во овие студии се овозможи rekomendovatispolzovanie податоци аспирин и со статини (во комбинација со antigipertenzivnymipreparatami) кај пациенти со висок крвен притисок и висок ризик razvitiyaIBS.

Така, новите насоки на СЗО-МДХ за lecheniyuAG нудат малку различни пристапи кон оценување и управување со bolnyhs висок крвен притисок отколку во препораките на експертите на СЗО во 1993-MOGobraschayut внимание на значењето на евалуација кај пациенти со хипертензија целокупната riskaserdechno-васкуларни компликации, а не само државните органи misheney.V тоа, третманот треба да биде насочена кон двете snizheniepovyshennogo крвен притисок и други факторите на ризик. Opredelenatsel антихипертензивна терапија, која се состои во podderzhaniiAD до под 130/85 mm Hg. Уметност. и младите пациенти srednegovozrasta и дијабетес, како и на ниво под 140 / 90mm Hg. Уметност. кај постари пациенти. Третман на хипертензија треба bytkompleksnym и вклучуваат не само промени во животниот стил и primenenieantigipertenzivnyh лекови, но широката употреба на лекови за намалување на липидите antitromboticheskihi првенствено malyhdozah аспирин и со статини.