Терапија пресек 5. Функција главни групи на лекови кои се користат за лекување на CHF

5.3.3.5. Зголемувањето srodstvakaltsiya да TSC
Оваа класа на лекови, за разлика од vsehpredyduschih не влијае на транспортот на калциум, но само ја зголемува својата<сродство> к ТНЦ. Точка приложения действия этих препаратовпоказана цифрой 10 на рис. 34. Как становится ясно из рис. 35на стр. 109, более тесная связь ионов кальция с ТНЦ снимает <тормоз>с реакции между сократительными белками и усиливает сокращение.Однако создать <чистые> сенситизаторы кальция пока не удается.Первым препаратом этой группы был пимобендан, но препарат одновременноявлялся и ингибитором ФДЭ. Несмотря на успех ранних исследований,в специальном исследовании PICO выяснилось, что пимобендан, такжекак и другие положительные инотропные препараты (ингибиторы ФДЭ),ухудшает прогноз больных с ХСН. В настоящее время в стадии исследованиянаходится новый сенситизатор кальция левосимендан. Первые результаты,в том числе и в проводившемся в России под руководством проф.В.С.Моисеева протоколе RUSSLAN, вселяют определенные надежды,но пока до широкого внедрения этого лекот во клиничката пракса толку далеку.
   5.3.4. Ефикасно моќен инотропна стимулација serdtsapri CHF?
Морам да кажам дека создавањето на не-гликозид инотропни stimulyatorovpozvolilo реши на првиот проблем - изведба (sposobnostiuvelichivat миокарден контрактилност) сите нови инотропни namnogoprevoskhodyat срцеви гликозиди. Вториот проблем не може да се реши со bezopasnostilecheniya швајцарски франци. Практично сите neglikozidnye inotropnyesredstva има негативни особини, главната способност повик kotoryhmozhno за зголемување на отчукувањата на срцето и да предизвика narusheniyaritma срцето. Особено популарни во клиничката пракса bylistimulyatory бета рецептори и PDE инхибитори. Што е nedostatkietih дрога? Зошто тие не ги исполнуваат нашите очекувања?
Во тешка срцева слабост, како што беше дискутирано погоре, постои izmenenieKMTs по тип <кардиомиопатии перегрузки>. КМЦ больного свыраженной ХСН существуют в условиях длительной хронической гиперактивацииСАС и сниженной плотности и чувствительности бета-адренорецепторов. Изменяется и сопряжение реакций на этапах рецептор - конформационныйG протеин - аденилатциклаза, что полностью меняет их реакцию настимуляцию. Поэтому существенно снижается инотропный ответ КМЦна стимуляцию, как это показано на рис. 37 на стр. 111. Парадокс,что у наиболее тяжелых пациентов, требующих улучшения насоснойфункции сердца, добиться этого не удается. К примеру, увеличениедоз того же добутамина не столько дополнительно повысит сократимостьКМЦ, сколько за счет стимуляции альфа-рецепторов увеличит сосудистыйтонус. Последнее реализуется увеличением посленагрузки, и опорожнениеЛЖ не только не возрастет, но и может снизиться. Во-вторых, изменяетсясоотношение между ино- и хроно-тропными эффектами негликозидныхстимуляторов. Схематично это изображено на рис. 38. Как видно,в норме, когда гиперактивация САС отсутствует, несмотря на одновременныйположительный инотропный и хронотропный эффекты, преобладает первый.Повышение сократимости и СВ превосходит прирост ЧСС даже при остромприменении, например допамина или добутамина. Более того, черезнекоторое время импульсация с барорецепторов высокого давленияв ответ на рост СВ будет сопровождаться дальнейшим снижением ЧСС.Таким образом, энергетические затраты на усиление сократимостичастично компенсируются.
Во тешка срцева слабост ситуацијата е обратна - во остар giperaktivatsiiSAS преовладува позитивно chronotropism inotropnyhstimulyatorov. Растот на срцевата фрекфенција е недоволен во однос на neznachitelnomupovysheniyu ST. Како резултат на тоа - ризикот од развој на хипоксија (оксидативна) стрес и развојот на животот opasnyhdlya срцеви аритмии. Квалификувани лекарите со критични пациенти Делос со швајцарски франци, е во комбинација во такви случаи со inotropnyestimulyatory Баб, нивото на токсичен ефект kateholaminovna миокардот (види. Повеќе делот 5.4). Имајте на ум дека sochetanieBAB допамин инфузија или милринон е повеќе од оправдана нивната комбинација со добутамин. Во вториот случај niveliruetsyaosnovnoy механизам на дејството на инотропен агенс, бета-рецепторите (види. Табела. 7, p. 114).
Главната надеж на поддржувачи neglikozidnye инотропна стимулација на почетокот на 90-тите години беше фосфодиестераза инхибитори милринон a. Boleechem во 30 клинички и експериментални истражувања имаат podtverzhdenaego ефикасност. И да се воспостави крајната вистина provodiloskrupnoe контролирана студија за влијанието на милринон на vyzhivaemostbolnyh со швајцарски франци. Овој протокол бил наречен ветување, дека znachitnadezhda. Но, сето тоа заврши со горчливо разочарување: (? И можеби blagodaryaetomu) милринон, nesmotryana значително зголемување на еластичноста, го зголемува ризикот од смрт кај пациенти со срцева слабост со продолжено primenenii.V понатаму на бројни контролирани issledovaniys различен механизам на дејство инотропни стимуланси podtverdiloetu тажна традиција. Neglikozidnye негативно влијание inotropnyhstimulyatorov прогнозата на пациентите со срцева слабост е докажано во текот на 15 chemv мултицентрична, двојно слепа, рандомизирана, плацебо-kontroliruemyhissledovaniyah. Покрај тоа, негативните резултати од сите класи prodemonstrirovaliinotropnye лекови (бета-стимуланси, алфа-стимулатори, инхибитори на PDE, лекови кои влијаат на канали електролит sensitizatorykaltsiya et al.). Враќање на нашата алегорија, исто silnyyknut турка уморни коњ на смрт. Кога способноста usilivatsokratimost позитивни инотропни влоши prognozbolnyh со швајцарски франци. Колку посилни инотропен ефект на овие лекови, толку повеќе тие ја зголемуваат смртноста на пациентите со долготрајна терапија HSNpri. Беше констатирано дека polozhitelnyhinotropnyh користење на моќни лекови за третман на срцева слабост е можно само во форма на korotkihkursov, кога овие лекови силно зголемување на благајнички овозможи dobivatsyauvelicheniya диуреза и отстранување на пациентот од тешка состојба dekompensatsii.Odnako денес, дури и оваа можност сериозно изложени somneniyu.Ob перверзија зголемување на соодносот на срцевиот ритам и ST во CHF како teoreticheskoypredposylke, што рековме погоре. Но, денес, постои и опасност prakticheskoepodtverzhdenie дури и краткорочна употреба на стимуланси neglikozidnyhinotropnyh во швајцарски франци.
CHF - Во 2000 година, мултицентрична, плацебо-kontroliruemoeissledovanie со милринон, наречен OPTIME беше завршена. пациенти Vnem заробени во statsionars влошување декомпензација, по случаен избор <вслепую>получали двухдневную инфузию милринона (n=472) либо плацебо (n=477).Затем всех пациентов лечили одинаково. Оценивали, как быстро больныхудавалось компенсировать, выписывать из болница, нивната морбидитет и морталитет во рок од 2 месеци. Okazalisneozhidannymi резултати: се покажа дека дури и во дводневна инфузија milrinonadostatochno на пациентите во милринон групата lechivsheysya, imelibolshee број на компликации (12,6% наспроти 2,1%),срцеви аритмии, повторувачки МИ (1,5% наспроти 0,4%, не е значајно) .По 2 месеци CHF стапка влошување и морталитет беа повисоки од контрола. Со други зборови, тоа може да биде опасно дури kratkovremennayainotropnaya декомпензирана срцева стимулација.
Сл. 39 Основниот механизам дефинирање negativnoevliyanie позитивни инотропни bolnyhs прогнозата на CHF. Апсцисата - миокарден контрактилност на оската на координира користат во оваа енергија. Како што се гледа, зголемувањето sokratimostimiokarda и зајакнување на пумпна функција на срцето кога ispolzovaniilyubogo инотропни лекови бара повеќе ispolzovaniyaenergii. Има се помалку (гликозиди, калциум sensitizatory) и повеќе"енергетски интензивни" лекови (инхибитори на PDE stimulyatorybeta рецептори). Но, во сите случаи долго ispolzovanieinotropnyh лекови бара повеќе потрошувачка на енергија, а со тоа и испорака на крв и кислород.
Во швајцарски франци, инфаркт на масата и енергијата на побарувачката, и така се зголеми, а испораката на кислород, особено во лезии на коронарните артерии се намалува. Во овие случаи, употребата на позитивни inotropnyhpreparatov може да го подобри миокарден хипоксија, имаат proaritmicheskoedeystvie и ја влошуваат коронарна инсуфициенција. Таквите effektychrevaty зголемен ризик од смрт (особено одеднаш) и влијанието на моќни obyasnyayutnegativnoe инотропи bolnyhs прогнозата на CHF.
Овие факти се утврдени во скратена форма во книгата за одржување на третман швајцарски франци.

   5.3.5. Срцето glikozidy- механизам на дејство
За повеќе од 200 години историја на користење во пракса serdechnyhglikozidov клинички се случи и еволуција vzglyadovna нивниот механизам на дејствување.
1. На крајот на XVIII век, по W.Whithering опис effektdigitalisa контактиран диуретик.
2. Во XIX век бил наречен дигиталис "срцето амортизерите"и повраќање.
3. На почетокот на XX век е опишан "Чести Добар ефект naperstyankipri и неправилниот ритам и слаби со повремени и редовно".Inymi зборови, во XIX - почетокот на XX век, важни pridavalosotritsatelnomu хронотропно дејство на дигиталис.
4. Само во почетокот на 20-тите години на овој век беше прв obnaruzhenasposobnost foxglove подобрување на контрактилноста на срцевиот влакна.
5. Само во 60-тите класичен серија на студии gruppyE.Sonnenblick целосно опишана дигиталис како polozhitelnoeinotropnoe значи. Меѓутоа, во исто време, тоа беше потврдено и ефектот на дигиталис otritsatelnyyhronotropny и ја опиша неговата способност vliyatna вагусниот нерв (neuromodulatory акција прототип).
6. Во 70 години голем број на студии, вклучувајќи одделот за кардиологија serdechnoynedostatochnosti Институт за истражување. AL Myasnikov, се покажа dissotsiatsiyuino- и хронотропно ефекти на гликозиди.
7. На почетокот на 90-тите години беше докажана способност digitalisablokirovat формирање на периферни симпатична стимул што потврди neuromodulatory својства на срцеви гликозиди.
Можеме да кажеме дека уникатен срцеви гликозиди sostoitimenno располагање имаат три различни механизми на дејствување, kotoryi различни клинички ситуации може да игра поголема или menshuyurol со одредување на кумулативниот ефект на третманот.

   Оваа ситуација proillyustrirovanana сл. 42. Како што може да се види, билансот навалена на левата страна. На perevesivsheychashe тежини негативен хронотропен ефект во гликозиди на situatsiiopredelyayuschy ефикасност. Значаен (до 30%) snizhenieChSS кај пациенти со атријална фибрилација е поврзан со забавување atrioventrikulyarnogoprovedeniya и намалување на бројот на импулси постигнување zheludochkovserdtsa. Како резултат на тоа, sokratimostisoprovozhdaetsya значаен раст (се должи на намалување во срцето стапка) umensheniempotrebleniya миокарден кислород. Оваа ситуација е директно protivopolozhnatoy што се гледа со моќни neglikozidnye inotropnyhpreparatov. Затоа, дигоксин може да се сметаат за неопходни sredstvomdlya успешен третман на хронична срцева слабост, која се појавува во однос на позадината на атријална aritmii.Prichem, толку е поголема фреквенција на оригиналниот ритам, особено vyrazhenopolozhitelnoe гликозиди акција.

   Оваа ситуација predstavlenana сл. 43. На десната страна од скалата позитивни инотропни deystviedigoksina, чиј израз не е различен од predyduschegoprimera (Сл. 42). Сепак, за разлика атријална фибрилација otritsatelnoehronotropnoe ефект на дигоксин во овој случај е многу слаб. UmenshenieChSS може да биде поврзана со активација на парасимпатичниот систем под vliyaniemdigitalisa. Како резултат на тоа преовладува инотропна акција на дигоксин, скали поклони во вистинската насока и е блиску до ситуација во која mynablyudaem апликација neglikozidnye моќен инотропен stimulyatorov.Poetomu корисноста на срцеви гликозиди во lecheniiHSN случуваат на sinusovogoritma позадина, изгледа сомнително.
Вреди да се одбележи дека негативни хронотропни effektuv објаснува дејството на дигоксин се дава не помалку важно од позитивни инотропни.
Сепак, за разлика од краткорочни ефект имаше izuchitvozdeystvie дигоксин за опстанок. Ова беше особено важно ситуација во која позитивно инотропен агенс со друг mehanizmomdeystviya покажа негативно влијание врз priHSN прогнозата. Во доцните 80-тите години мета 9 kontroliruemyhissledovany мали плацебо за примена на дигоксин кај пациенти со CAD, CHF sinusovymritmom и покажа тенденција на влошување на прогнозата кај пациенти кои примаат дигиталис. Ова доведе до фактот дека во раните 90-ти godovserdechnye гликозиди (заедно со други позитивни inotropnymisredstvami) беа подложени на остри критики.
5.3.7. Рехабилитација на срцеви гликозиди во 90-тите
Веќе во 90-тите години, серија на студии за primeneniyuserdechnyh гликозиди кај пациенти со хронична срцева слабост и синус ритам.
Прво, во две студии, познат покажа iRADIANCE, истрага на ефектот на откажување (двојно слепи), срцеви гликозиди на клинички манифестации и карактеристики techeniyaHSN. Кога се вклучени во студијата (сите пациенти во оваа momentuuspeshno земање на дигоксин за најмалку 6 месеци) otsenivaliklinicheskoe државата, PV и толеранција товар. По etogopolovina пациенти продолжи земајќи дигоксин и други polovina- плацебо. Оние пациенти кои, по вклучување во issledovanieostavalis на приемот на дигоксин, беа речиси 6 пати помалку riskobostreniya декомпензација. Толеранција на товари промени во digoksinane група и во плацебо групата значително се зголеми: до 28C во умерени CHF (III FC) и 112 со тешка CHF (III-IVFK). Лево вентрикуларна ѓубришта дел остана непроменет во дигоксин група и беше значително намален во naznacheniiplatsebo. Сепак, разликите во степенот на миокарден padeniyasokratimosti во подгрупи на пациенти со умерена (I-IIFK) и тешки (III-IV FC) е швајцарски франци.
Така, констатирано е:

• Висока клиничка effektivnostserdechnyh гликозиди зачувани кај пациентите со CHF, дури и кога sinusovomritme.
• Serdechnyhglikozidov позитивно влијание на преносливост на оптоварување е поизразена chemtyazhelee швајцарски франци.
• Позитивни инотропни deystviedigoksina (ефект на PV) е независен од тежината на CHF и parallelnoklinicheskim ефекти на дигиталис.

    Потоа vliyaniyadigoksina за оценка на севкупното преживување на пациентите со срцева слабост и синус ритам byloprovedeno мултицентрична, двојно слепа, плацебо-kontroliruemoeissledovanie DIG, која оценува резултати на долг рок (до 5 години), третманот со дигоксин 7788 или плацебо пациентите.
Најважниот резултат е студија DIG заклучи дека Дигоксин не влијае на прогнозата на пациентите со срцева слабост во синус ритам.
Ниту вкупната смртност (1%) или кардиоваскуларни (+ 3%), nismertnost од CHF (-10%) прогресија не беше значително menyalis.Hotya Треба да се напомене дека по 12 месеци на следење на ризикот smertipri терапија со дигоксин значително се намали за 13% (p = 0.032).
Така дигоксин значително да се намали инциденцата и chislogospitalizatsy поврзани со влошување на срцевата слабост, до 28%.
Знаеле за добра акција на дигоксин беа:
- FW < 25%
- кардиоторакалниот индекс на повеќе од 55%
- nonischemic етиологијата на срцева слабост
   Така, од 1997 година, срцеви гликозиди биле reabilitirovanykak терапија за срцева слабост, кои се случуваат во синус ритам. Иако оваа категорија на пациенти, и дигоксин не се подобри опстанок, но резултатите во клиничко подобрување, зголемување на tolerantnostk товари и го намалува ризикот од акутна декомпензација. Со други зборови,срцеви гликозиди - група на лекови кои го намалуваат инциденцата на смртност не се менуваат декомпензирана пациенти. Primertsatelnoy аритмија - е прва линија, додека во sinusovomritme - еден од главните средства за терапија CHF.
   5.3.8.Optimalnye доза на срцеви гликозиди
Во време кога на срцеви гликозиди биле единствените sredstvomlecheniya декомпензација, тактиката на нивната примена се dostizheniivysokih дози и концентрацијата на лекот во крвта. Лекарите rekomendovalosdigitalizirovat пациенти, обидувајќи се да се постигне максимална inotropnogodeystviya гликозиди. Ова, се разбира, е зголемен riskrazvitiya несакани реакции, од најсериозните на кои беа живот opasnyedlya вентрикуларна аритмија, пациентите полн vnezapnoysmertyu. како што стана <крылатыми> рекомендациях Б.Е.Вотчал(1965,1973) отмечалось: <Нельзя сказать, что тяжело больной(c ХСН) лечен достаточно енергично, ако не е обид да се постигне целосна терапевтска dozydigitalisa. ... Ако сакате да се добие на сила во 90% од пациентите се изложени на ризик од развој на prihoditsyaidti половина од нив интоксикација>.
Во 90-тите години, кога, заедно со дигоксин во сложени користи terapiiHSN други перформанси зголемување на дрога, особено АКЕ инхибитори, бета - блокатори и диуретици, потребата да се постигне maksimalnogoinotropnogo гликозиди акција исчезнала. Во glavuugla стави на безбедноста и намалување на ризикот од гликозид intoksikatsii.Mozhno каже заситеноста на срцето glikozidamiili дигитализација на пациентот (особено брзо и умерено брзо) ostalisv минатото. Проблемот на третманот на дигиталис денес - тоа ispolzovanienevysokih дози. Тоа треба да се сеќавам само дека во секое izbrannoydoze дигоксин максимална концентрација на лекот во крвта dostigaetsyak 8 - 10-тиот ден од континуирана терапија. Сл. 44 покажува skhemapostepennogo зголемување на концентрациите на крвта дигоксин во дози naznacheniidvuh - 0,25 mg / ден (што е прикажано во сива) и 0,5 mg / ден (што е прикажано во црна) .Sploshnymi линии покажува доделување на дневни дози, испрекинатата - неговата екскреција. Како што се гледа, и во двата случаи situatsiyaodinakovaya - 8 до - 10-тиот ден од третманот на состојба на рамнотежа се случува кога дозата на лекот се дава е она што vyvoditsyaiz организмот. Пред да се постигне рамнотежа држава (1 nedelyuterapii) препишаната доза дигоксин смета сатурираното. K третман 8-10 mudnyu дигоксин неговата дневна доза станува поддршка.Сепак, максимална концентрација се постигнува кога доделување 1 таблета дигоксин, природно, 2-пати пониски отколку со ispolzovanii2 таблети. Како што може да се види, со еден состанок vsutki флуктуација концентрацијата на дигоксин е 33% од максималната (chtosootvetstvuet дневно излачување на лекот). Овие осцилации mogutbyt преполовен во Сплит секојдневно dvukratnyypriem доза.
резултати DIG студија потврдува директната vzaimosvyazmezhdu дозата и концентрацијата на дигоксин во крвта и ризикот од smertibolnyh (Сл. 45). Како што може да се види, просечната стапка на смртност pokazannyypunktirnoy линија беше 35,6%. Digoksinamenee во концентрации од 1,0 ng / ml (во дози до 0,25 мг / ден) смртност bylanizhe просек. Во опсег од 1,0 - 1,5 ng / ml bylaprevyshena просечната вредност, и понатамошен раст концентрации soprovozhdalsyaneuklonnym дигоксин зголемена смртност, достигнувајќи над kontsentratsii2,0 ng / ml, кои историски се смета за показател optimalnoydekompensatsii, 63,8%. Врз основа на податоците, mozhnoschitat релативно безбедно доза дигоксин 0.25 mg / ден (1 таблета).
И покрај фактот дека 87,8% од пациентите во poluchaline студијата DIG повеќе од 0,25 mg / ден дигоксин, дигиталис во третман група од двојно зголемување zaregistrirovanbolee суправентрикуларни аритмии, 2,5 razachasche развиена атриовентрикуларен блок II - III степен на 39% зголемување на бројот вентрикуларна срцеви аритмии. Chislogospitalizatsy во врска со развојот на гликозид интоксикација зборови има 11,7% повисоки во групата на третман, дигоксин, и покрај nevysokieego доза.
За прв пат нашата група има објавено слични податоци, уште во 1985 година. Пациентите lechivshimsya дигоксин, под оптимални terapevticheskihkontsentratsiyah лекот во плазмата (во просек 1,41 ng / ml) klinicheskine имале знаци на интоксикација и аритмии и provodimostina конвенционалните ЕКГ беше спроведена ЕКГ мониторинг. Prietom 41% од пациентите со CHF FC III и 57,3% од пациентите со CHF III-IVFK идентификувани опасна по живот вентрикуларна нарушувања ritmaserdtsa и спроводливост. Најтипични беше присуството на тахикардија probezhekzheludochkovoy ден (во време на зголемена активност систем simpaticheskoynervnoy) или атриовентрикуларен блок (до заврши) во текот на ноќта и раните утрински часови (во времето на максимална aktivnostiparasimpaticheskoy нервен систем).
Така, ризикот од гликозид интоксикација iuhudshenie преживување кај пациенти со срцева слабост може да се случи во ispolzovaniidazhe ниски дози (и концентрација), срцеви гликозиди. Etifakty потреба крајно внимателни primeneniyanevysokih (0,25 мг / ден) дози на дигоксин кај пациенти со CHF и sinusovymritmom, особено во исхемична срцева болест.  5.3.9. Farmakoekonomikaserdechnyh гликозиди
Срцевите гликозиди, се покажа во втората половина на правото на 90 godovsvoe да остане важно средство за третман serdechnoynedostatochnosti привлечат вниманието за уште една важна причина-дигоксин долго време се достапни во Русија, а тоа е евтино. Цена odnoyupakovki дигоксин, содржи 30 таблети од 0,25mg, не надминува 25 рубли. Се разбира, во согласност со принципот на ekonomicheskoytselesoobraznosti наведени во ДИК. 5.1.6, мора otsenivatne само по цена на лекот, но баланс помеѓу цената и effektom.Ved дури Kopek отров економски неоправдано, бидејќи убиството.
За дигоксин се знае дека тоа не влијае на преживувањето на пациентите, но ја намалува инциденцата (бројот на хоспитализации). Со rezultatamissledovaniya DIG, која траеше во просек 37 месеци, беше откриено дека зачестеноста на хоспитализација во третманот група (средна доза digoksina0,25 mg) беше 26,8% во плацебо групата - 34,7%. Така, дигоксин 1000 пациенти над 37 месеци predotvraschalo79 хоспитализации. Врз основа на цените на болнички lecheniyav кардиологија Институт за истражување. AL Myasnikov, заштеди од predotvraschennyhgospitalizatsy изнесува 1.738.000 рубли. Во овој случај, третманот на 1000patsientov дигоксин за 37 месеци поминати 925.000 рубли. третман Vitoge беше ефективен и е дозволено <спасти>813 000 руб., или около 22 руб. в расчете на 1 больного в месяц.Практически цена одной дополнительной упаковки лекарства (!).
Така, третман со дигоксин клинички не само што ефективно овозможува да се намали бројот на хоспитализации се повторува, но iekonomicheski оправдано.
5.3.10.Neyromodulyatornoe акција на дигиталис
   Покрај тоа, како што е споменато погоре, од големо значење е во прилог на последните неколку години, не само странски и хронотропно, и други (на пример, neuromodulatory) ефекти на срцеви гликозиди.
За прв пат ние се зборува за тоа во почетокот на 90-тите години, кога rezultatyraboty групата А. Fergusson Експериментот покажа sposobnostdigitalisa намали симпатична импулси мери pryamymsposobom во периферните симпатична завршетоци. Потоа M.G klinicheskieissledovaniyaheorghiadepokazali дека примената на дигоксин може да се случи izmeneniyakontsentratsii neurohormones не се паралелни инотропни deystviyudigoksina. Ова беше причина за објавување на полемички статии:<Дигоксин - нейрогуморальный модулятор?>. В дальнейшем исследования,показавшие увеличение вариабельности сердечного ритма (как суммарногопоказателя, отражающего взаимодействие симпатической и парасимпатическойсистем организма), подтвердили имевшиеся предположения. Нейромодуляторноедействие дигоксина стало признаваться в качестве одного из важныхего эффектов.
Иако, во праведноста, гледаме дека ефектот на дигоксин nabluzhdayuschy нервите и многу extracardiac ефекти беа horoshoizvestny. Особено, многу студии во нашата група (V.Yu.Mareev, S.A.Gabrusenko, Yu.M.Lopatin) беа демонстрирани snizheniekontsentratsy катехоламини, ренин, А II, алдостерон и регулирање normalizatsiyabaroreflektornoy време успешно лекување на CHF. Slozhnostotsenki неврохормоналниот ефекти на дигоксин е chtoneobhodimo посебен neuromodulating директна акција од oposredovannogouvelicheniem NE и општо подобрување на здравјето на пациентот.
Во средината на 90-тите години беше предложен концептот на dissotsiatsiineyrogumoralnyh и срцеви ефекти glikozidov.Smysl нејзиното срце дека во ниски дози (0,25 mg / ден) и концентрација (1,2 ng / ml) кај пациенти со дигоксин со швајцарски франци и синус ритам во osnovnomproyavlyaet neuromodulating ефект, додека над овие pokazateleynachinaet поповолно обезбеди позитивен инотропен effekt.Bolshinstvo дигоксин негативни својства (особено, proaritmicheskoedeystvie опасноста зголемен ризик од ненадејна смрт) tesnosvyazano со EZ висока концентрација и изрази inotropnymdeystviem. Позитивни клинички ефекти на дигоксин во зависните bolsheystepeni neurohumoral ефекти и може да nablyudatuzhe при користење на ниски дози.
Меѓутоа, за да се потврди оваа концепт потребни provedeniespetsialnyh, внимателно дизајнирани студии во kotoryhmozhno ќе се исклучи индиректен ефект на дигоксин на neyrogormony.Takoy протокол беше спроведена од страна на нашата група (O.Yu.Narusov). Digoksinnaznachali секвенцијално во дози од 0,25 mg, а потоа 0,5 mg (на 6ned) пациенти со лесна CHF (I-IIFK) и на синус ритам. Issledovaniebylo плацебо-контролирани и вкрстена што е дозволено izbezhatmaleyshih неточности.
Резултатите прикажани во Сл. 46, во tselompodtverdili концептот на дисоцијација neyromodulyatornogodeystviya инотропни и дигиталис. Како што може да се види, во дневна доза на дигоксин v0,25 mg / ден клиничко подобрување (динамика на ФК и tolerantnostik оптоварување) се остварува главно се должи на намалената активност neyromodulyatornogodeystviya и SAS (концентрацијата на HA). Parallelnoetomu случи и значително зголемување на варијабилноста ritmaserdtsa. Со зголемување на дозите на дигоксин и 0,5 mg / ден (и dlitelnostilecheniya) понатаму се придонесе за подобрување на CHF FC веќе го прави uvelicheniesokratimosti и PV. А вториот, како што е јасно од објаснувањето погоре, го зголемува ризикот од гликозид труење и смрт.
5.3.11. гликозид интоксикација
Иако почитување на сегашните препораки за primeneniyudigoksina со мали дози значително го намалува riskglikozidnoy интоксикација целосно да го заобиколи прашањето nevozmozhno.Kak обично гликозид интоксикација е забележан кога vysokihkontsentratsiyah лекот во плазмата - поголем од 2.0 ng / ml, иако токсичен ефект на дигиталис inogdasimptomy забележани во текот primeneniinevysokih и во дози значително пониски концентрации (do1,0 ng / ml). Мора да се запамети дека некои важни факториможе да придонесе за развојот на симптомите гликозид интоксикација.Главната од нив со цел на важност:
- хипокалемија,
- оштетена бубрежна функција,
- старост на пациентот,
- екстензивен миокарден инфаркт,
- воспаление на срцевиот мускул,
- истовремена употреба на хинидин, верапамил или амиодарон (Cordarone).
  Клиничката слика на гликозид интоксикација bytraznoobraznoy, сепак се големи:
   - кардиоваскуларни simptomy-
Најчестите може да се смета како на изглед (или проширување) на спроведување нарушувања со степен на атриовентрикуларен blokadraznoy развој, развој на брадикардија и појава на одложено idioventrikulyarnyhritmov. Покрај тоа, во повеќето случаи евидентирани povyshennayaektopicheskaya активност, во придружба на raznoobraznyhnarusheny развој на срцевиот ритам, од кои најопасните yavlyayutsyazheludochkovaya тахикардија и вентрикуларна фибрилација. Во суштина priglikozidnoy интоксикација може да се очекува било izvestnyhnarusheny отчукувањата на срцето во комбинација со блокадите во сите otdelahprovodyaschey систем на срцето;
- гастроинтестинални симптоми, претставува soboyotsutstvie на апетит, гадење и повраќање се развие;
- невролошки симптоми во форма на ретардација, апатија, ретко развиваат психотична состојба се до делириум;
- око симптоми, што претставува двојно зголемување, poyavlenieobodka околу осветлени објекти, боење izobrazheniyv жолто-зелени нијанси.
Како по правило, освен за аритмии и спроведување, како и гадење, други симптоми на срцева glikozidamiproyavlyayutsya токсичност при користење на многу високи дози (главно prisuitsidalnyh обиди).
Третман гликозид интоксикација Тоа треба да биде енергичен, брзо, и врз основа на следните принципи:
1. итно укинување на срцевите гликозиди.
2. Контрола и калиум normalizatsiyaurovnya (Кога имаше хипокалемија). Типично vnutrivennokapelno администрира 2-4 g на калиум или како калиум хлорид (2% или 4) или panangina. Составот на една ампула (10 ml) panangina vhodit0,452 asparaginata g на калиум, магнезиум и 0,4 g asparaginate, poetomupreparat треба да се администрира во количина од најмалку 60-100 ml. Vvedeniepanangina можност во сите случаи и бидејќи неговиот состав soderzhaschimsyav магнезиумови соли, поседуваат антиаритмици својства.
3. дигиталис третман на срцеви аритмии.На повеќето ефикасно и брзо е употребата на лидокаин инфузија (100 mL болус проследено со капка по капка инфузија со стапка од 1-2 mg / m) може да биде G? O Сл интравенска амиодарон (од rascheta5 mg / kg во рок од 15-30 мин), кој ги отстранува повеќето zheludochkovyhnarusheny отчукувањата на срцето. Сепак, тоа треба да се запомни vzaimodeystviiamiodarona и дигоксин, во кои концентрацијата на вториот mozhetpovyshatsya. Ако саканиот BAB може да се користи vnutrivennoevvedenie (1-5 mg Inderal, полека, при стапка не повисока од 1 mg / min). BAB имаат помалку изразен антиаритмици својства, но се надева дека за да се овозможи спречување fibrillyatsiizheludochkov развој. Во недостаток е нивната способност да го забават спроводливост, што е опасно кога гликозид интоксикација. Уште постојат во bolshinstverukovodstv препораки за difenina употреба (diphenylhydantoin натриум). Овој лек го подобрува заедно со antiaritmicheskimisvoystvami атриовентрикуларната спроводливост. Кога се користи vnutrivennomvvedenii доза од 100-150 mg и, доколку е соодветно infuziyamozhet да се повтори по 20-30 минути.
Со развојот на вентрикуларна фибрилација употреба elektricheskuyudefibrillyatsiyu што е повеќе ефективни во однос на позадината ispolzovaniyasoley калиум и магнезиум и примена на diphenylhydantoin.
4. Третман на атриовентрикуларен абнормалности спроводливостТоа подразбира поставување стимуланс привремено, за време ostroyborby со опасни по живот нарушувања на срцевиот ритам, откако постојано во континуираното високо ниво на блокада.
5. Во опасна по живот интоксикација гликозид vozmozhnoispolzovanie специфични антитела кај говедата со дигоксин. Формулација (digibaynd) произведени во ампули од 10 ml (380 mg на антитела). Kazhdayaampula овозможува неутрализира 25 таблети digoksinaili дигитоксинот. Се разбира, ваквиот третман е главно ispolzuetsyapri самоубиствени обиди, во кој е добиено огромна kolichestvotabletok гликозиди, но исто така може да се примени во случај на опасна dlyazhizni <клинической> интоксикации.
За долго време во развојот на гликозид интоксикација rekomendovalosvvedenie донатори на SH-групи, особено unitiola. Треба да се напомене дека ова не е доста специфичен третман гликозид интоксикација во листа на средства за борба против овој ужасен oslozhneniemne вклучени. Од друга страна, воведувањето не unitiola точно prinositvreda пациент со швајцарски франци.
5.3.12. Склучување на срцеви гликозиди
   Врз основа на студии со срцеви гликозиди, спроведена веќе во 90-тите години, можно е да се формулира јасна употребата rekomendatsiipo на дигоксин во третман на CHF.

    Исто така, би сакал да се напомене chtosobytiya последната деценија често се принудени storonnikovprimeneniya срцеви гликозиди жестоко се расправаат со оние кои prizyvalogranichit шири на овој метод на лекување dekompensatsii.Istina, како и секогаш, лежи во средината: од една страна, никој не neprizyvaet до напуштање на срцеви гликозиди на, од друга - нивната sleduetizbegat недискриминирачко назначувањето на сите пациенти кои имаат diagnozHSN.
Како и секогаш, во практиката се суди на своја сопствена. пад задачи срцето glikozidov.Prichem во САД, беше забележано во hgodov средината на 90-каде што оваа група на лекови подложен на многу sereznoykritike гликозиди се доделени почесто отколку во Европа. Така, според чисто американски студии BAB butsindolom (БЕСТ), 92% од пациентите со срцева слабост вклучени во студијата се digoksin.V чисто Европската протокол со други бета-блокатор бисопролол (CIBIS II) доделување фреквенција гликозиди беше само 51%. Vsmeshannom истата студија заслуги HF (27% од пациентите биле вклучени САД) имаше фреквенција на употреба на дигоксин средно Вредност 63%. Кога се споредуваат фреквенцијата на дигоксин bolnyms CHF вклучени во студијата Val-тежина со АРА валсартан во САД (82,4%) и странство (55,7%), овој модел polnostyupodtverdilas. Вреди да се напомене прагматизмот на американскиот doktorov- тие веруваат во корисноста на инотропна стимулација на срцето (?) И студија posleitogov DIG без сомнение lecheniyadigoksinom безбедност.
повеќе <свежие> данные о частоте применения дигоксинав Европе содержатся в материалах исследования IMPROVEMENT HF,которое мы неоднократно цитировали. Так, в 1999 г. врачи общейпрактики (терапевты) применяли дигоксин для лечения ХСН минимальноу 14% больных (Великобритания) и максимально до 76% (Турция).Россия находилась посередине. Среди сельских участковых терапевтовстремление назначить гликозиды большинству больных с ХСН имели44,9%, а среди городских - 57,1%. В реальной же практике на лечениидигоксином находилось 38% пациентов с ХСН в возрасте моложе 70лет и 53% больных в старшей возрастной группе.