Терапија пресек 5. Функција главни групи на лекови кои се користат за лекување на CHF

   5.2.4. Вкупно harakteristikamochegonnyh
Класификација на основните лекови usilitvyvedenie дозволувајќи им на вода од телото, т.е. оние кои можеме да otnestik диуретици или диуретици, традиционално изградени пресметува врз основа на локализација на нивната акција во нефронот (сл. 31, стр. 87). Kakvidno, првата област на изложеност може да биде бубрезите гломерулот (воСлика слика 1) и препарати uvelichivayuschiefiltratsiyu можно со одреден степен на конвенцијата од mochegonnym.K Тие вклучуваат позитивни инотропни агенси (на пример, срцеви гликозиди), деривати на ксантин (аминофилин), dopamin.Preparaty прва класа подобрување филтрирањето, но за зголемување schetsoglasovannogo обврзувате реапсорпција овој effektv голема мера неутрализирани. Затоа прираст распределба mochine да достигне повеќе од 10%. Главната поента на користење на овој klassalekarstv - е да се зајакне дејството на главните класи на диуретици.
карактеристика на допамин За разлика од повеќето polozhitelnyhinotropnyh значи дека тоа, исто така, влијае napochechny (гломеруларна) протокот на крв и проксималната реапсорпција cherezstimulyatsiyu допаминските рецептори. Овој ефект не е паралелна polozhitelnomuinotropnomu акција и CHF можат да бидат независни.
Главната загриженост диуретик лекови кои влијаат на pronitsaemostkanaltsev за натриум и вода, и способен за блокирање реапсорпција процеси. Овие лекови, поради неговата vliyaniyana реапсорпцијата на натриум и хлорид јони се именувани saluretikov.
Повеќето модерни диуретици (освен uregita) се деривати на сулфонамиди, а sulfomoilnoy киселина (Сл. 33). слика го покажува дека sulfomoilnoy киселински остаток (заокружена правоаголник) присутни во молекулите ingibitorakarboangidrazy (ацетазоламид или diakarba), тиазиди (gidrohlorotiazidaili хидрохлоротиазид), диуретици (фуросемид, bumetanidaili bufenoksa). Како што може да се види, различни во сила, механизам deystviyai локализација во нефронот диуретици не printsipialnyhrazlichy во хемиската структура. На правото на Слика 33 pokazanaprintsipialno одлична форма етакринска киселина, диуретик aktivnymkomponentom uregita a.
   Разликата во ефектот на диуретици зависи првенствено lokalizatsiiih акција во нефронот и интимни механизми на влијание врз ресорпција.   5.2.4.1. Лекови кои дејствуваат во proksimalnyhkanaltsev
Во проксималната тубула (зона 2 во Сл. 31na стр. 87) до 80% се реапсорбира филтрирани урина, но генерално овој процес се нарекува обврзани (задолжително) реапсорпција. Овој дел на нефронот и пропушта вода и dlyanatriya, па по неговата смрт урина останува izotonichnoypo однос на плазма. Овој процес зависи vzaimootnosheniyagidravlicheskogo и колоиден осмотски градиент меѓу proksimalnymkanaltsem и околните капилари. Овој процес тесно svyazans ниво на филтрирање, т.е. на поголема брзина на филтрација, bolshimstanovitsya градиент поместување на течност и електролити растворени (еквивалент износ) на проксималната тубула во sosudistoeruslo.
Во проксималните тубули осмотски диуретици дејствува инхибитори на јаглеродната анхидраза.
   Осмотска диуретици (манитол) ретко ispolzuyutsyadlya третман на CHF и во многу учебници дури и прослави, со што тие се контраиндицирани во тешка декомпензација. Додека искусни лекари, особено во итни ситуации, се сеќава на ова небезбедна, но во некои случаи последниот можен начин lecheniyakriticheskih пациентите со CHF.
На осмотски диуретици може да се подели во три фази:
1. Кога се инјектира во крвотокот, тие се зголеми на осмотскиот притисок, од типот на <губки> втягивают жидкость из тканей в сосуды. Наэтом основано их применение у пациентов с отеком мозга, повышеннымвнутричерепным давлением, глаукомой. Процесс перемещения жидкостииз тканей в русло может быть очень активным (лавинообразным) итрудно поддающимся контролю. При ХСН в этой фазе осмотическиедиуретики могут привести к отеку легких, что является главнымограничением к их использованию у этого контингента больных. Влюбой момент может появиться необходимость в экстренном применениипетлевых диуретиков внутривенно (мы в нашей практике используемвнутривенную инфузию лазикса непосредственно перед или во времявведения осмотических мочегонных). Более того, врач, применяющийманнитол при ХСН, должен быть уверенным, что он сможет достичьбыстрого и эффективного диуреза и контролировать состояние гемодинамикималого круга. Проблема в основном состоит в том, что при хорошейреакции пациента на петлевые диуретики маннитол не используется.Как раз показанием к его назначению служит рефрактерный отечныйсиндром, осмотические диуретики у больного с ХСН - это обычнокрик отчаяния.
2. Кога зголемување на обемот на циркулацијата на крвта се јавува vtorayafaza активности поврзани со нагло зголемување на pochechnyhklubochkah филтрација, и осмотски диуретици слободно филтриран влегуваат во основното урината.
3. Кога се инјектира во проксималните тубули манитол podderzhivaetvysokoe примарна урина осмоларност. ова <связывает>эквивалентное количество растворенных электролитов и блокируетстепень облигатной реабсорбции. В итоге достигается увеличение(иногда весьма значительное) диуреза.
Таму, во зоната на проксималните тубули акт и ingibitorykarboangidrazy, Го добила своето име од unikalnomumehanizmu акција. Од оваа група на лекови најчесто се користиацетазоламид (Diacarbum).
Ензимот јаглеродна анхидраза игра клучна улога во метаболизмот на ugolnoykisloty во епителот на проксималните тубули и поддржува ravnovesiemezhdu содржината на јаглеродна киселина, од една страна, и ionamivodoroda бикарбонат и - од друга страна. јони на водород се движат во prosvetklubochka преку размена на натриум јони кои reabsorbiruyutsyavmeste со бикарбонати. Блокада на јаглеродна анхидраза etotionoobmen запира, што резултира со акумулација на водородни јони и postepennomuatsidozu. Како резултат на тоа, скршени и реапсорпција на натриум neznachitelnopovyshaetsya диуреза.
Во нормални киселина алкална состојба (otsutstviialkaloza) на активноста на процес е ниска, така што diureticheskoedeystvie diakarba многу слаба. Освен тоа, брзиот развој istoscheniebikarbonatnyh јони и вишокот на јони со ацидоза vodorodasilno намалува ефикасноста на јаглеродната анхидраза инхибитори posle3 - 4 дена на континуирано лекување. Ситуацијата е поинаква кога metabolicheskomalkaloze кога има вишок на бикарбонатни јони. Инхибитори на јаглеродната анхидраза Diureticheskoedeystvie засилена и soprovozhdaetsyaaktivatsiey натриум јонска размена со водород, блокада reabsorbtsiinatriya и диурезата. Во такви случаи инхибитори karboangidrazystanovyatsya важна алатка во dekompensirovannyhbolnyh терапија со диуретици, како што, за жал, обично се игнорирани лекари.
Сл. 40. Himicheskayastruktura срцеви гликозиди

Сл. 41. На криви се зголеми (A) содржина на гликозидиНа сатурација и намалување (B) при откажување на нивната концентрација (% од максимум)

   5.2.4.2. Диуретици кои дејствуваат на растечки Хенлеевата петелка
Во моментов, две класи mochegonnyhsredstv главно се користи за постапување по растечки дел од јамката петелка.
Во овој дел, ќе разговараат за еден од најдобрите и populyarnyediureticheskie фондови, кои претставуваат во soznaniibolshinstva самиот концепт лекари диуретици.
Ова се должи на фактот дека овој дел од тубуларна pronitsaemdlya натриум јони и imennozdes максималниот можен ефект врз неговата реапсорпција. Prichemna во текот на растечки дел од јамка петелка до 30% на натриум реапсорбира, од кои во кортикалните и дисталниот сегмент kanaltsahne повеќе од 5-7% (види. Сл. 31, p. 87). дел опаѓачкиот на јамка на петелка непропустлив за натриум јони, но во осмотскиот градиент се должи на натриум јони во медулата шарка reabsorbiruyuschimsyauzhe Добивањето дел дифундира svobodnayavoda (испрекинатата линија во Сл. 31). Овој процес се нарекува<противоточный реабсорбционный градиент> (отмечено кругомна рис. 31). Моча становится гипертоничной по отношению к плазме.Однако после прохождения восходящей части петли Генле, получившейтакже название <разводящий> сегмент нефрона, в которой интенсивнореабсорбируются натрий и другие электролиты, моча становится гипотоничнойпо отношению к плазме (сплошная линия на рис.31).
тиазидни диуретици (Хидрохлоротиазид, индапамид од поновите) да дејствува на кортикалните сегмент на Хенлеевата петелка и во почетната oblastidistalnyh тубула, блокирање на дејност од посебен сода-hlornogotransportera. Нивниот ефект врз реапсорпција на натриум и, следствено, благи диуреза (до + 30% - + 50% од основната) забележано lishpri зачувани бубрежна функција (креатинин клиренс на bolshe30 ml / min).
Најмоќните се диуретици (Фуросемид, Uregei, буметанид), која го блокира активноста spetsialnogoNa⁺/ 2Cl^-/ K⁺ превозникот во клетките на тубулите низ voskhodyaschegosegmenta Хенлеевата петелка. Диуретик дејството на овие препарати naiboleesilnoe (диуреза се добие кога соодветна доза надминува 100% од почетната) и се одржува дури и со намалена бубрежна функција (креатинин priklirense не помалку од 5 ml / min).
Дополнителни својства на диуретици е sposobnostumerenno намали активноста на јаглеродната анхидраза и стимулирање sintezpochechnyh вазодилататорни простаноиди првенствено prostaglandinaE2 (PGE 2). Зголемен PGE2 синтеза придружени dopolnitelnymusileniem реапсорпција на натриум во растечки дел од циклусот isnizheniem реапсорпција на слободна вода петелка во собирниот trubochkah.Blagodarya такви комплексни ефекти на диуретици pravuschitayutsya неопходни во третманот на тешка срцева слабост.
Сепак, меѓу јамка и тиазидни диуретици imeetsyaryad сериозни разлики за да се задржи во умот. Прво, тоа е малку различна локализација на операциите во нефронот. Како vidnoiz сл. 31, p. 87, тиазидни диуретици влијаат reabsorbtsiyuv кортикални сегмент од растечки дел од јамка петелка и оваа зона<перекрывается> петлевыми мочегонными. Но, кроме того, тиазидныемочегонные влияют и на самую конечную часть петли Генле и начальнуючасть проксимальных канальцев, на которые действие петлевых мочегонныхне распространяется. Во-вторых, точкой приложения действия в эпителиальныхклетках канальцев являются различные электролитные транспортеры.Это говорит об особенностях каждого из рассматриваемых классовмочегонных и противоречит распространенной в России точке зрения,что тиазидные мочегонные вызывают большее число электролитныхрасстройств и являются лишь ослабленной версией петлевых диуретиков.
Редовната употреба на диуретици активни полн elektrolitnymirasstroystvami (губиток на калиум и магнезиум) и metabolicheskogoalkaloza развој. Активирање на синтеза на neurohormones (пред RAAS) по обилните диуреза полн со нови organizme.Kak задршка на течности е прикажано на сл. 16 стр. 53, и покрај истовар dostigaemuyupri примена на диуретици, тие често мораат да се користи постојано (трајно).
Исто така, при примена на постојано дејство на тиазидните и petlevyhpreparatov слабее. Ова може да бара промена на инхибитори на јаглеродната анхидраза preparatovetoy група или дополнителна задача, елиминирање алкалоза.
Сл. 42. Summarnyyitog срцеви гликозиди кај пациенти со CHF и атријална фибрилација

Сл. 43. вкупното itogdeystviya срцеви гликозиди кај пациенти со CHF и синус ритам

   5.2.4.3. Диуретици кои дејствуваат областа на дисталните тубули
Во дисталните тубули случува aktivnyyionoobmen главно натриум јоните на калиум кој reguliruetsyaprezhde вкупно алдостерон влијание врз специфични рецептори се наоѓаат во овој регион. Затоа, диуретици кои влијаат distalnyekanaltsy причина прилично слаба диуреза (+ 20% на оригиналната) поради натриум blokadyreabsorbtsii. Во овој забавува kaliya.Poetomu уринарна екскреција на лекови кои влијаат на бубрежната дисталните тубули poluchilinazvanie диуретици кои штедат калиум.
Оваа група вклучува конкурентен антагонист на АЛД aldactone, кои ние ќе зборуваме конкретно во делот 5.5. Покрај тоа, оваа група ги вклучува исправен блокатори натриум задржани во крајната бубрежна тубула apikalnyhkletkah триамтерен и амилорид. Etipreparaty ретко се користи во Русија, иако триамтерен вклучува vsostav популарен во минатото диуретик triampur compositum.
Треба да се напомене дека примената на сите kaliysberegayuschihmochegonnyh pH на плазма на крв се зголемува, односно тие предизвикуваат razvitieatsidoza.
Следниве се главна карактеристика и farmakologicheskiesvoystva најчесто користени диуретици.

   Неконкурентни антагонист на алдостеронтриамтерен Се применува во дневна доза од 50 - 150 mg, prietom тоа метаболизира диуретик ефект и има во својата стабилна метаболит bolsheystepeni kannerenon. Важи cherez2 часа по администрација, времетраење -. 12 часа диуреза, natriemiya vozrastayutv во рок од 20%, додека намалување на изолација на калиум (до 30%). Оптимална комбинација на триамтерен е tiazidnymidiuretikami со сооднос од 2: 1. Подготовката е направена врз основа на ова,triampur, содржат во една таблета 12 gipotiazidai 5 mg 25 mg триамтерен. Минималната доза во CHF 2 таблети optimalnaya- 4, максимум - 8 таблети на ден.
Исто така, треба да се забележи две други лекови кои ksozhaleniyu, малку познати во Русија, но многу широко primenyayutsyav светската практика на лекување швајцарски франци.
Торасемидот (demadeks) - најефикасен на sovremennyhpetlevyh диуретици. Биорасположивост тораземид 2 пати повисока од референтната фуросемид (до 80 - 90%, дури и во CHF). Подготовки 80% се метаболизира во црниот дроб, бубрезите nedostatochnostpochti тоа не влијае на неговата фармакодинамските својства. Во sravnitelnyhissledovaniyah со фуросемид на 234 пациенти торасемидот snizhalrisk 52% на хоспитализации поврзани со влошување на срцева слабост. Исто така, проспективна студија на 2303 пациенти со CHF, рандомизирани 1: 1 сооднос третирани тораземид или фуросемид, беше prodemonstrirovanodostovernoe намалување на кардиоваскуларни (53%, p< 0,013)и общей (на 41%, р=0,035) смертности (D. Brater, 2000).
Metolazone (zaroksolin)- kvinazolina Дериват на хемиската структура и mehanizmudeystviya член на групата на тиазидни диуретици. Metolazon- растворливи во масти дрога, лесно продорен кортикалните сегмент epitelialnyekletki растечки дел од јамка nesmotryana петелка изрази појави ренална и срцева слабост. Etopolozhitelno го разликува од остатокот на тиазидни диуретици. Drugimpreimuschestvom metolazone е неговата долго (до 24 часа) е направен комбинација effekt.Vse metolazone со јамка диуретици odnoyiz повеќето ефективни комбинации во третманот на CHF.
   5.2.5. Изборот на диуретици за CHF
   Во раните фази на срцева слабост (ИФК, на 1-ви фаза на срцева слабост на рускиот класификација) диуретици primenyatne.
Во умерени CHF (II, III понекогаш FC, IIA фаза на klassifikatsiiV.H. Василенко NDStrazhesko) и зачувани бубрежната функција може да биде sredstvomvybora тиазидни диуретици. Изненадувачки, Rossiigipotiazid - многу редок посетител во препораките на лекарите terapevtovdlya пациентите со CHF. Најпопуларниот метод на терапија schitaetsyaispolzovanie диуретици, дури и кога klinicheskayasituatsiya не го прави тоа.
Со зголемување на тежината декомпензација kprimeneniyu потребно да се помине повеќе моќни диуретици комбинација на две или повеќе лекови. секогаш корисни комбинација на тиазидни диуретици ilipetlevyh со инхибитори на јаглеродната анхидраза. По третманот 2ned активните диуретик развива метаболички alkaloz.V овие услови, на ефикасноста на тијазиди и јамка диуретици паѓа, и диуретик својства на јаглеродна анхидраза инхибитори uvelichivayutsya.Poetomu задача diakarba 0.25 g во доза 3 пати на ден 3-4sut може да биде двојно корисни:
- со директна диуретик ефект;
- со промена на pH вредноста на киселина страна на урина и активната ефект vosstanovleniyahoroshego диуретици.
Многу конкурентни и може да биде комбинација на активни diuretikovs штедат калиум лекови, постапувајќи по distalnyekanaltsy. Aldactone триамтерен или да се спречи elektrolitnyhrasstroystv развој и, како инхибитори на јаглеродната анхидраза, podkislyayutsredu која го подобрува ефектот на активната диуретици.
Во најтешките фази на целисходно комбинација на јамка diuretikas тиазидни (најдобро со metolazone) или на две јамка mochegonnyhplyus антагонист АЛД плус 1 на секои 2 недели за 3 дена инхибитори на јаглеродната анхидраза.
Сл. 44. криви nasyscheniyadigoksinom пациенти со CHF

Сл. 45. Зависност pokazateleysmertnosti дозата на дигоксин кај пациенти со срцева слабост и синус ритам (истражување DIG)

Сл. 46. ​​Клинички, inotropnyei неврохормоналниот ефекти на различни дози на дигоксин во CHF

Сл. 47. Механизам razvitiyakardiomiopatii преоптоварување во CHF

Сл. Remodelirovaniekardiomiotsitov 48. (1)

Сл. 49. Remodelirovaniekardiomiotsitov (2)

Сл. 50. Remodelirovaniekardiomiotsitov (3)

   5.2.6. тактики lecheniyadiuretikami
Третман на диуретици кај пациенти со prohoditdve фаза CHF - активни и поддршка.
Целта на активната фаза на лекувањето е да се елиминираат izbytochnonakoplennoy телесни течности манифестира како otekov.V оваа фаза мора да се создаде форсирана диуреза prevysheniemvydelyaemoy урината течност консумира повеќе од 0,8 - 1 литри во sutki.Parallelno телесна тежина дневно треба да се намали за 0,75 - 1 кг дневно.
На принцип на дозирање на диуретици - quantum satis, или дозата uvelichivaetsyado се постигне бараниот ефект. Терапијата започнува со malyhdoz диуретици (хидрохлоротиазид 50 mg или 20 - 40 mg фуросемид, 50 mg или 1 mg uregita bufenoksa), кои потоа во neobhodimostimogut да се зголеми. Таа мора да се запомни дека диуретици preparatyvsegda соодветно да се пропише АКЕ инхибитори во позадина. Оваа комбинација (пример формулација е kapozid) е многу ефикасен prichemoba компонента потенцираат и подобрување на ефектот на едни со други, ibezopasna, бидејќи тоа се избегнува многу негативни реакции типични за терапија со диуретици.
Истражувањата покажаа дека употребата на kapozida (25 mg kaptoprilai 12,5 mg на таблета) ефикасно и што е најважно, bezopasnodazhe во третманот на групи на постари пациенти најзагрозените, вклучувајќи ги и оние со симптоматска срцева слабост. Користењето на овој preparatapri почетните фази на декомпензација може да биде разумно alternativoypodboru други диуретици.
Се важни информации медицинска историја, овозможувајќи otsenituspeshnost диуретска терапија во минатото. Сепак neobhodimopomnit кои анамнестички упатствата за употреба на диуретици (на пример, кај пациенти со умерена декомпензација) не protivorechattomu кои се сметаат послаба тиазидни подготовките mogutokazatsya доволно ефикасни средства degidratatsionnoyterapii. Од друга страна, еден пациент со IV FC CHF soobschayuschegoo што го добива дневна доза од 80 mg на фуросемид без dostatochnogoeffekta, обидете се да се примени 50 mg хидрохлоротиазид е бесмислено.
По одржување фаза дехидрација оптимално пациентот perehodyatk на третманот. Во текот на овој период, бројот не треба да надминува vypitoyzhidkosti урина (optimalnopatsient треба да одвои повеќе од 200 ml) и телесната тежина ostavatsyastabilnoy. Главната работа во оваа фаза на лекувањето е избран ezhednevnoeprimenenie диуретици, podderzhivatstabilny диуреза и дозволувајќи им на телесна тежина на пациентот. практики пропишување "шок"дозата диуретик 1 пати недостатоци и силно perenositsyabolnymi во неколку дена. Подобро пациентот препорачуваме 12,5 - 25 mg на ден gipotiazidav од 40 - 80 mg Lasix 1 на секои 5 дена. Во вториот sluchaepatsient живее во еден маѓепсан круг. Ден диуретици тој provoditokolo тоалет поради претерано богати диуреза. На 2-ри ден onpolnostyu скршен, неговата жед, тој страда од elektrolitnyhpoter (до појавата на напади). На третиот ден на nachinaetvosstanavlivatsya пациентот. На 4 тој може да се чувствуваат енергични, Noz последните 3 дена акумулираните течност gipergidratatsiyui повторно предизвикува останување без здив, што ќе бара утрото на 5-ти ден од повторување на шок diureza.O што квалитетот на животот може да се зборува со таква rezhimediureticheskoy терапија?
Сл. 51. VzaimodeystvieSAS и RAAS во CHF

Сл. 52. Механизми negativnogovliyaniya хронична хиперактивност на САС на фактори opredelyayuschieneblagopriyatnoe за CHF

  5.2.7. Карактеристики primeneniyadiuretikov кај синдром на огноотпорни Едем
5.2.7.1. Карактеристики огноотпорни да се диуретик
Бидејќи, како што е споменато погоре, практично vsesovremennye диуретик лекови се добиени sulfomoilnoykisloty, постојат општи принципи на огноотпорни (стабилност) на терапија со диуретици и општите принципи за излез од ситуацијата.
Во принцип, на диуретик имаше ефект, таа мора да:
1. За да се влезе во организмот.
2. апсорбира и да влезат во крвотокот.
 3. филтер и popastv бубрежните тубули.
4. Активно влијаат на специфични транспортери (perenoschikielektrolitov во апикалната мембрана на клетките на бубрежните тубули).
Кога отпорност на дрога диуретик narushaetsyaodin или повеќе од единиците на целокупниот процес. На пример, во кршење на апсорпција на лекот, може да се колку што е потребно povyshatdozu диуретик се дава орално, а не dostignutuspeha, и трансфер на пациентот да се обезбеди постигнување на парентерална diureticheskoelechenie соодветна диуретик одговор.
Причините кои водат до синдром на огноотпорност едем се:
1. прогресија на CHF.
2. изглед и прогресија на ренална инсуфициенција.
3. хипотензија.
4. хиперактивност неврохормоналниот системи.
5. присуство на електролитот нерамнотежа и нарушувања на киселински-schelochnogosostoyaniya.
6. дисконтирани и хипопротеинемија.
7. развој на толеранција на диуретик акција.
Овие процеси и нарушувања на модулација во сите фази од popadaniyadiuretika телото да се постигне оптимална диуреза:
- се должи на отекување на мукозните на plohovsasyvaetsya на желудникот и дебелото црево диуретик,
- бидејќи дисконтирани хипопротеинемија и тој не е svyazyvaetsyas протеини
- поради хипотензија и нарушена функција на гломеруларна тоа е лошо филтрира,
- поради продолжено повторна употреба на diuretikarazvivayutsya на електролитот, хормонални и киселинско-базни нарушувања во кои дејството на дрога диуретик слабее.
Последен момент поради ризикот од refrakternostik диуретска терапија заради нивната широка употреба, речиси neosveschen во руската литература. Додека ubeditelnodokazano дека постојат <ранняя> и <поздняя> рефрактерностик лечению мочегонными, связанные с изменениями в нефроне в ответна активный диурез.
<Ранняя> рефрактерность получила название <торможение>и развивается буквально через несколько дней активной диуретическойтерапии. Причиной является резкая активация нейрогормонов (А II,АЛД, катехоламинов, вазопрессина) и реакция на резко развивающуюсягиповолемию (рис. 60 на стр. 176). В этом случае происходит <рикошетная>задержка натрия, направленная на восстановление водного гомеостазаорганизма (Dormans и соавт.,1998- Brater, 1999). Опасность <ранней>рефрактерности тем выше, чем ретивее врач начинает дегидратироватьсвоего пациента. Диурез с превышением количества мочи над выпитойжидкостью 2,5 л и более в сутки гарантирует получение <рикошетной>устойчивости к лечению. Для преодоления ранней рефрактерностинеобходимо сочетать мочегонные с ИАПФ. Причем в ответ на частоесетование врачей, что ИАПФ не всегда можно назначить тяжеломубольному с ХСН из-за низкого уровня давления, имеются серьезныевозражения. Специальные исследования показали, что даже крайнемалые дозы ИАПФ (например, 1,56 мг каптоприла или 1/16 стандартнойтаблетки в 25 мг) позволяют преодолевать рефрактерность к мочегонными постепенно выводить пациентов из критического состояния (Motwaniи соавт.,1992).
<Поздняя> рефрактерность к лечению mochegonnymirazvivaetsya по неколку месеци на континуирана терапија и svyazanas хипертрофија на епителните клетки како одговор на постојано povyshennuyuabsorbtsiyu електролити (Крамер et al., 1999).
Сл. 53. Plotnostalfa₁ -, бета₁ - и бета₂ - retseptorovv левата комора кај пациенти во зависност од nalichiyaHSN

Сл. 54. Зависност snizheniyariska смрт во третман на пациенти со блокатори на различни сериозноста на CHF, една година индикатор смртност opredelennoypo

Сл. 55. Својства и vyvedenieiz организмот Баб, во зависност од степенот на растворливост во масти (липофилни)

Сл. 56. Титрација dozirovokbisoprolola во студијата CIBIS-II

   5.2.7.2. Надминување refrakternostik диуретици
За да се надмине отпорни на диуретик sredstvamineobhodimo третман користат голем број на методи.
1. строго ограничување на сол прием (не течност!).
2. Именувањето на диуретици само интравенски.
3. Употребата на високи дози на диуретици. Постојат извештаи за preodoleniirefrakternosti на терапија за именување
2000 mg Lasix. Во особено тешки случаи, се препорачува bolyusnoevvedenie Lasix интравенски во доза од 40-80 mg проследено kapelnymvvedeniem по стапка од 10-40 mg / час за 48 часа.
4. создавање на услови за нормализација на притисок:
- одбивање да се земе вазодилататори, најчесто - е нитрат, именувани без докази, само затоа што на КСБ дијагноза;
- доколку е потребно, употребата на стероидни хормони (prednizolonvnutrivenno до 180 - 240 mg орално и 30 mg) kordiamina;
- во критични ситуации се однесува kapelnayainfuziya интравенска допамин <почечной> скоростью 0,5 - 2,0 мг/кг/мин,длительностью до суток. В таком случае препарат за счет влиянияна допаминергические рецепторы изолированно увеличивает почечнуюфракцию кровотока, клубочковую фильтрацию и несколько уменьшаетпроксимальную реабсорбцию. При увеличении длительности введениядопамина, как и при повышении скорости инфузии, начинают преобладатьдругие эффекты препарата (стимуляция бета 1- и затем альфа 1-рецепторов), сопровождающиеся повышением АД и инотропного действия,которые позволяют поддерживать приемлемый уровень клубочковойфильтрации.
5. Нормализација неврохормоналниот профилот (дестинација ACE антагонисти ALD) како што е aldactone (veroshpirona). Aldactone (veroshpiron) е најдобро дадени во утринските часови, а максималното ниво tsirkadnogopodema АЛД во доза од 200 - 300 mg / ден. Мора да се запамети дека лекот почнува да дејствува назначени усно lishna третиот ден, така што во првите 2-3 дена aldactone подобро vvoditvnutrivenno.
6. Нормализација протеин профилот на - употребата на албумин (200- 400 ml / ден), опционално заедно со диуретик кој ја зголемува стапката на филтрација.
7. При доволно ниво на крвниот притисок евентуално дополнителни naznacheniepreparatov, зголемување на стапката на гломеруларна филтрација (polozhitelnyeinotropnye препарати, аминофилин).
8. комбинирање на повеќе диуретици. Ние веќе разговаравме otselesoobraznosti комбинација со диуретици активни ingibitoramikarboangidrazy, со што се избегнува развојот на алкалоза, во usloviyahkotorogo слабеење ефект на тиазидните и јамка diuretikov.Diakarb, прво, acidifies урината, и второ, поради натриум narusheniyareabsorbtsii во проксималната тубула задржува повеќе од vysokuyukontsentratsiyu Ion во основното урината. Поради ова, јамка на петелка voskhodyaschayachast повеќе "Вчитување" ionaminatriya и зголемување на супстрат за дејството на јамка и tiazidnyhdiuretikov.
Слично на тоа, употребата на јамка и тиазидни диуретици usilivaetpostuplenie натриум јони во дисталните тубули, каде deystvuyutantagonisty алдостерон, со што се зголемува primeneniyaveroshpirona ефикасноста.
Ова е важно правило: за именување на диуретик preparataprivodit на фактот дека поради повреди на реапсорпција на натриум е подобрена"Вчитување" овие јон на дистален крај nefrona.V потенцира ефектите на дрога диуретик, deystvuyuschihna основните тубули.
Сл. 57. механизми negativnogovliyaniya хипералдостеронизам во CHF

Сл. 58. "избега"Блокада на синтезата на алдостерон по продолжен третман на пациенти ACE sHSN

   5.2.8. Во комбинација primenenieaktivnyh диуретици
   Формално, сите три од најчесто пропишани во Rossiipetlevyh диуретик - Lasix, Uregei и буметанид - vysokoyi имаат приближно иста диуретик активност. Иако vmire во моментов е многу истражување употреба rekomenduetk на релативно нова и, според литературата, naiboleesilny диуретик - торасемид доволно искуство во подготовка ispolzovaniyuetogo во Русија. Покрај тоа, во главите на otechestvennyhvrachey терапевти три диуретик рангирана како naiboleesilnye и често се користи - -furosemid првата, втората - uregiti трето, најслабата - буметанид (bufenoks). Како што веќе govorilosvyshe, тоа не е точно. Во недостаток uregitayavlyaetsya не интравенска форми. Но, буметанид imeetdazhe предности во однос на фуросемид во фармакодинамиката.
Меѓутоа, во реалниот живот, отпорност на третман mochegonnymiopredelyaetsya лекарите со малку otnositelnovysokih диуретик ефект (до 240 mg i.v.) дози на Lasix. Оставањето на вистината на таквите storonediskussiyu "огноотпорност" на третман, може да се каже дека таквата клиничката состојба trebuetsochetaniya активни диуретици.
Врз основа на горенаведените правила, тоа е предност со тиазидни диуретици sochetaniepetlevyh тој блок reabsorbtsiyunatriya во различни делови на нефронот. Оваа комбинација е повеќе оправдано од употребата на комбинација на два диуретици (на пример, furosemidas uregitom или bufenoksom). Се разбира, со комбинација на две petlevyhdiuretikov може да им овозможи да се надминат толеранција на dlitelnomuispolzovaniyu еден од нив, но тиазидни диуретици deystvuyutna повеќе дисталниот нефрон и комбинации Lasix + gipotiazidzona блокада на реапсорпција на натриум во проширената тубули. Krometogo, оваа комбинација влијае две различни подвижни elektrolitovv апикална тубули клетки.
Од најпопуларните во светот е комбинација на Lasix со metolazonom.Kak споменато, metolazone - најмногу липофилни и долго дејство тијазиден диуретик кој обезбедува dopolnitelnuyueffektivnost оваа комбинација, особено во случај на повреда funktsiipochek. Меѓутоа, комбинација на диуретик (често Lasix) и хидрохлоротиазид, веројатно со индапамид (за жал, ова не е испитана diuretikpri CHF) исто така може да се зголеми ефикасноста на degidratatsionnoyterapii.
Така, оптимална принцип на ко diureticheskoyterapii во огноотпорни хидропс синдром кај пациенти со хронична срцева слабост podrazumevaetsochetanie високи дози на Lasix администрира интравенски со tiazidnymdiuretikom и veroshpironom и 1 на секои 2 недели на терапијата треба да dobavlyatna 3-4 дена јаглеродна анхидраза инхибитор (Diacarbum).
   Во заклучок sleduetotmetit дека дури и овие мерки не секогаш им овозможи на preodoletustoychivost до дехидратација терапија. Тогаш сте pribegatk механичко отстранување на вишокот на течност од празнина (плеврален, перикардна пункција и парацентеза) или екстракорпорална metodamdegidratatsii (изолирани ултрафилтрација, хемодијализа).
Сл. 59. Izmenenieregulyatsii алдостерон синтеза во CHF

Сл. 60. страна effektydiuretikov поврзани со активирање на хормони

Сл. 61. Динамика vyzhivaemostibolnyh во лекувањето на CHFACEI и нивна комбинација со блокатори

Сл. 62. Просечна dlitelnostdozhitiya пациентите со CHF, во зависност од видот на терапијата

   5.2.9. Изолирана метод ultrafiltratsiyakak на дехидрација терапија во CHF
Изолирани ултрафилтрација - ekstrakorporalnyymetod третман се базира на отстранување на непотребни дел plazmydlya намалување на циркулирачкиот волумен на крв (CBV), а потоа otekov.Krov земени од голема вена во хемодијализа машина и поминапод притисок преку фино асвалтен мембрана propuskayuschuyuzhidkost, но не и преносна протеини. Како резултат на тоа, прекумерна kolichestvoplazmy отстранети, а <сухой> остаток возвращается через другуювену в кровеносное русло. Поскольку белки не проходят через мембрану,онкотическое давление повышается и жидкость из тканей начинаетидти в сосудистое русло, из которого она продолжает удаляться.
ултрафилтрација предности: - ефективна во огноотпорни да се диуретик;
- Таа им овозможува на измерени отстранување на доволна количина на течност;
- протеини не се губи;
- Тоа не се зголеми, а во некои случаи се намалува нивото на хормоните (АЛД), што не е придружено со <рикошетной> задержкой натрия.
Недостатоците вклучуваат своите ултрафилтрација <резкость>по отношению к нежным пациентам с ХСН. После неадекватного (поколичеству и темпу) удаления жидкости происходит мощная вазоконстрикция,которая затрудняет деятельность сердца и при критическом снижениисократимости может быть непреодолимым барьером. После первых сеансовультрафильтрации отмечаются случаи нарушения микроциркуляции.В итоге положительный эффект ультрафильтрации равняется 58%, алетальность больных в процессе курса терапии составляет 18%.Контраиндикации за ултрафилтрација се: - хипотензија,
- стеноза на отворање на вентилот,
- присуство на интракардијални тромбоза.
Тоа е најдобро да се држиме до правилата колку што е можно да не pribegatk методи дијализа за отстранување на вишокот на течност кај пациенти со HSN.Esli исто така принудени да ги користат ултрафилтрација, треба vypolnyatminimalnoe број на постапки со минимум udaleniyazhidkosti брзина. Кога враќање чувствителност на дехидрација диуретик nemedlennoperehodit на лекови.   5.3. Позитивни инотропи (срцеви гликозиди)

   5.3.1. историја на случајот
Како што споменавме погоре, кога се размислува теории patogenezaHSN во сите периоди несомнено изгледаа постулат - slabostserdechnoy мускулите и намалување SV (пумпна функција на срцето) yavlyaetsyaodnoy од водечките причини за декомпензација и стагнација yavleniyv тело. Повеќе од 200-годишната историја на успешни primeneniyaserdechnyh гликозиди, се чинеше да се потврди оваа теорија: klinicheskayaeffektivnost дигиталис лекови е недвосмислена и значи oniostavalis < 1 в лечении декомпенсации. Правда, кгруппе положительных инотропных средств гликозиды окончательнобыли причислены лишь в 60-х годах ХХ века. Кроме того, никакихдлительных плацебо-контролируемых исследований с сердечными гликозидамии оценкой их влияния на прогноз и выживаемость больных с ХСН до80-х годов XX века не проводилось. Иными словами, с точки зрения<медицины доказательств> гликозиды не отвечали требованиям,необходимым для их использования в качестве основных средств лечениядекомпенсации.
Сепак, овие забелешки не беа предмет на дебата. Во seredine80 два Главните недостатоци на нивното срце glikozidovschitalis слаб (недоволен)позитивен инотропичен ефект и тесен терапевтски diapazondeystviya дека е често придружена со развој на опасни pobochnyhreaktsy (гликозид интоксикација). т.е. "камшик"Тоа не изгледа доволно силен.
Самата хипотеза експедитивност инотропна стимулација serdtsane сомнеж. Се чинеше неопходно да се синтетизира повеќе moschnyeinotropnye агенси кои не предизвикуваат негативни реакции, svoystvennyhserdechnym гликозиди, и проблемот ќе биде решен.
5.3.2. Механизмот на контракција и релаксација на кардиомиоцитите
   Сл. 34 Шематски приказ на различни начини usileniyasokratimosti срцевиот мускул. Како што е познато, намалување на моќта zavisitot степенот на интеракција меѓу двете најголеми контрактилен belkov- actin и myosin. За да нишки актин и миозин moglisvobodno слајд заедно едни со други, и да се намали CMC (pokazanozvezdochkoy), потребно е да се отстрани пречката во форма на tropomiozina.Vysvobozhdayuschiysya саркоплазматскиот ретикулум (SR) калциум (Ca²⁺) Уништува инхибиторен комплекс на тропонин - тропомиозин обврзана да тропонин C (TSC) и го катализира намалување. Posleetogo калциум е отстранета во CP, новоформираниот заклучување komplekstroponin тропомиозин, актин нишки лизгачки постојки и miozinai релаксација случува. Се верува дека некои од девет izoformproteinkinazy C (ПКЦ), исто така играат улога во зајакнувањето vzaimodeystviyaaktina и myosin, а со тоа намалување.
Како што може да се види, калциум јони се мобилизирани од КП игра osnovnuyurol во процесот на намалување. Овој универзален vnutrikletochnyymessendzher и катализатор за реакција на намалување. процесот Shematichnoves наведени во Сл. 35. доволна концентрација ionovkaltsiya кога поврзување на сопирање TNZ блокирање на реакција mezhdusokratitelnymi протеини. Формираат стабилни мостови меѓу миозин aktinomi, кој беше наречен силна врска. Ова учество protsesspri macroergic соединенија (АТП) доведува до намалување (систола).
Потоа молекулата АТП, се претвора во АДП и давање svoyuenergiyu причина конформација глави миозин кршење ustoychivostmostikov помеѓу контрактилни протеини, дури и ако непроменети kontsentratsiikaltsiya. Оваа ситуација се нарекува слабата алка меѓу aktinomi миозин. намалување на силата е ослабен.
Потоа, се должи на енергија се случуваат во фосфорилација на АТР, калциум е отстранета во CP, неговите се намалува концентрацијата и proiskhoditrasslablenie (дијастола). Затоа начинсите фази на срцевиот циклус поврзани со движењето на калциум и потрошувачка на енергија obespechivayutsyaza богат соединенија (ATP). Синтеза ATFiz ацетил коензим А првенствено се јавува во митохондриите (Fig.36). Како што може да се види, постојат два основни начини на синтеза makroergicheskihsoedineny - глукоза (лево ланец), а svobodnozhirnokislotnyy- SLC (десно на синџирот).
Како што се гледа, на енергично поповолна е preimuschestvennoaerobny гликоза-патека, овозможувајќи да се синтетизираат ATP 6,6molekuly на стандардна единица на кислород. Ова АТП sluchaesintez јавува како резултат на гликолиза, и поради okislitelnogodekarboksilirovaniya пируват. На главниот ензим кој tsepochkiyavlyaetsya пируват дехидрогеназа (PDH).
FFA главно анаеробни пат економски помалку поволна, бидејќи кога со користење на конвенционални кислород единица obrazuetsyana 20% помалку АТП (5.6 молекула). главниот ензим etoytsepochki е 3 - ketoatsil- коензим А редуктаза, osuschestvlyayuschayabeta-оксидација на FFA. Нормално, на два различни начини на образование ATFnahodyatsya во состојба на релативна рамнотежа. Додека тие nahodyatsyav антагонистички зависност - во засилување на секоја секунда tsepocheksinteza АТП започнува да бидат потиснати (види Слика 36 ..). Како што се гледа, во швајцарски франци и инфаркт на хипоксија почнува да доминира ekonomicheskimenee удобен начин на формирање на енергија - SLC и потиснати glyukozozavisimyy.V се случува синтеза macroergic soedineniyparallelno намалување со развојот на ацидоза и мобилни kletochnyhmembran нестабилност.
Во последниве години, активно се истражува дрога pozvolyayuschiepereraspredelit формирање на енергија во клетките од FFA во гликоза-energeticheskibolee поволен начин. Оваа класа на лекови poluchilnazvanie cytoprotectors и активно истрага, вклучувајќи ги и пациентите Yiwu со исхемична кардиомиопатија и симптоми dekompensatsii.Rech е блокатор на ензимот 3-ketoacyl коензим А тиолаза триметазидин (preduktal). Понатамошни студии ќе се потврди на разумноста на нашите надежи за појавата на нова насока на можно lecheniidekompensatsii - cardiomyocyte нормализирање на метаболизмот.
Бидејќи, како што е споменато погоре, АТП игра важна улога во obespecheniikak намалување и релаксација на кардиомиоцитите, кога HSNstradayut сите фази на срцевиот циклус. Сепак, не само umensheniesinteza АТП води кон нарушување на ЦУК функција во швајцарски франци. Narushaetsyai функционира CP и значително забавување на движењето ionovkaltsiya, преку намалување на основната стимулатор канали SL. Во itogenarushaetsya сила на миокарден контракција (систолна дисфункција) и степенот на релаксација (дијастолна дисфункција). Vnachaleizbytochny струја јони на калциум во клетката поврзани со vliyaniemosnovnyh neurohormones на алфа и бета-рецепторите CMC pytaetsyakompensirovat нарушена контрактилност. Во исто време, се повеќе narushaetsyadiastolicheskoe релаксација. Постепено, сепак, густината и affinnostretseptornogo ЦУК машина е скршен. Во подоцнежна фаза perepolnennyekaltsiem ЦУК речиси престане да одговори на надворешните стимули (катехоламини, А II, ендотелин, итн.) Оваа ситуација proillyustrirovanana сл. 37. Како што може да се види, еластичност на CMC во одговор на добутамин stimulyatsiyubeta рецептори значително се разликува zavisimostiot сериозноста на CHF. Во тешки декомпензација со EF < 25% положительныйинотропный эффект в ответ на введение добутамина резко ослабляется(левая панель). В то же время введение кальция продолжает вызыватьприрост сократимости вне зависимости от степени поражения миокарда,величины ФВ и степени ХСН. Подобный процесс ослабления действиядериватов катехоламинов у пациентов с тяжелой ХСН получил название<десенситизации>. Это понятие включает в себя и уменьшениеплотности бета-рецепторов и их чувствительности к катехоламинам,и разобщение между стимуляцией рецепторов ifunktsionirovaniem аденилат циклаза (AC). Како резултат на тоа, развој на tipichnyedlya промена CHF ЦУК, наречена кардиомиопатија преоптоварување (A.Katz, 1990). За повеќе информации во врска со улогата на САС во хиперактивност razvitiikardiotoksichnosti види. Дел 5.4.1.
   5.3.3. Класификација на позитивни инотропни лекови
Принципот на создавање на позитивни инотропни лекови, способни за проширување на контракцијата на срцевиот мускул, па inachesvyazan или со изложување на интрацелуларен калциум како universalnyyvtorichny гласник.
Во 70-90-тите години таа се синтетизира многу хемиски соединенија (некои од нив стануваат агенти), зајакнување на влакна и сила sokrascheniyamyshechnyh доби разлика срцето glikozidovnazvanie neglikozidnye инотропни стимуланси.
Позитивни инотропни (таб. 6) Во принцип, денес работи со пет osnovnyhvozmozhnostey подобрување на еластичноста и соодветно sozdanyili создадени.
Како што можете да видите, во реално клиничката пракса за dlitelnogolecheniya CHF денес primenyayutsyalish срцеви гликозиди. Стимуланси бета-1 рецептори (AT, изопротеренол = izadrin, добутамин и допамин) се користат главно во интравенска акутна клинички ситуации. Истото важи и за ingibitoramFDE (amrinone и милринон). калциум Sensitizator levosimendan процес nahoditsyav истражување.
Сепак, поради тоа што обидот да се создаде нов инотропни preparatovobyazatelno ќе се продолжи, идејата за транспорт стимулација funktsiiserdtsa продолжува да ја уживаат поддршката на многу лекарилекари, и затоа што никогаш не овие voprosysistematicheski беа презентирани во нашата литература, ги reshiliobsudit во повеќе детали.
   5.3.3.1. Зголемување на калциум транспорт низ membranukletki со изложување на електролитот пумпи (јонска размена)
   Од препарати naiboleepopulyarnymi првата група, се разбира, срцеви гликозиди механизам deystviyakotoryh означени 1 во Сл. 34 на страница 108. Како што може да се види, главната сила на срцеви гликозиди. - Ова блокада aktivnostinatry - калиум ATP-аза (NKA). Како резултат на тоа, тоа го забавува ionoobmenkaliya на натриум. Нарушувања на екскреција на натриум sposobstvuyutusileniyu клеточна активност натриум-калциум размена (NKTSO) кои soprovozhdaetsyapovyshennym калциум влез во ќелија. Повеќе калциум влегува и ФРАК како резултат на механизмот што е опишано погоре, подобрена еластичност.
5.3.3.2. Зголемување на калциум транспорт низ membranukletki со изложување на електролити канали
Теоретски, сличен пораст во внес на калциум kletkumozhet да се постигне преку стимулирање на функционирањето natrievyhkanalov (прикажано на Слика 2) или блокада на калиум надвор од клетката (прикажано на Слика 3). На лекови кои се користат во клиника, за svoystvamivliyat особено натриум и калиум канал блокирање obladalpreparat vesnarinone (kvinalona дериват поседуваат svoystvamiingibitora PDE).
Можеби директна засилување и влез на калциум во клетката со aktivatsiikaltsievyh канали. Во експериментот, лекот BAY K8644, но во клиничката пракса тоа не влезе (број 4 во Сл. 34na стр. 108).
   5.3.3.3. Зголемување на калциум транспорт низ sarkoplazmaticheskuyumembranu преку дејствување на аденилат циклаза (AC) механизам
Тоа е вториот најпопуларен начин да се добие sokratimosti.Kak види од сл. 34, постојат три можни точки на примена активности preparatovs позитивен инотропичен ефект на овој начин. Прво - etostimulyatsiya бета-адренергични рецептори (што е прикажано во Слика 5). За sootnosheniidvuh типови на бета рецептори во нормални миокардот и во CHF sm.podrobnee Дел 5.4.1. Ова го активира G клеточната мембрана протеини iproiskhodit пренос на AC сигнал. Е формирана tsiklicheskogoAMF (сАМР), со што го стимулира мобилизирање на калциум од SL. Во itogeproiskhodit намалување на добивка. За лекови со слично deystviemmozhno вклучуваат дериватите на катехоламините. Класична супстанца која го стимулира бета-рецепторите е изопротеренол (izadrin) .Во пракса, повеќето активно се користи predshestvenniksinteza природни катехоламини, допамин и добутамин, синтетичка дрога, што е речиси двојно повеќе од допамин молекула.
А карактеристика на оваа група на лекови е нивниот ефект naraznye вида рецептори, како што е прикажано во табелата. 7.
Позитивни странски и хронотропно акција изведена zaschet стимулација бета 1 рецептор (и делумно со CHF се должи на бета2) CMC. Додека ефектот на бета-2 рецептори obespechivaetbronhodilatatsiyu и проширување на периферниот васкуларен stimulyatsiyaalfa1 рецептори - силна вазоконстрикција. За карактеристики stimulyatsiidopaminergicheskih рецептори кога се администрира на допамин pozvolyayuschihuluchshat бубрежниот проток на крв и филтрирање се вели во predyduschemrazdele. Затоа, позитивен инотропичен ефект на деривати kateholaminov- е само еден од ефектите, кои често може да биде надополнета со други, често се комплицира со нивната употреба во срцева слабост.
Други можности за зголемување на cAMP формирање на контрактилноста svyazannymis може да биде директна стимулација на AC-механизам (прикажано од страна на броеви 6 во Сл. 34, стр. 108) и го прекрши raspadatsAMF (прикажано од страна на броеви 7 во Сл. 34). Дрога stimuliruyuschimaktivnost AC е forskolin, кои, сепак, никогаш не се применува во клиничката пракса, поради високата токсичност. Avoth група на лекови кои го блокираат ензимот PDE, особено на изоформа III и крши деградација на cAMP shirokoerasprostranenie примена. инхибитори на основните PDE III се preparatyamrinon и милринон. Овие лекови инхибиција на PDE III изоформа, не само што се намали деградацијата на cAMP во кардиомиоцитите, но, исто така, povyshayutobrazovanie цикличниот гванозин монофосфат (cGMP) во gladkomyshechnyhkletkah периферните крвни садови. За неговата способност да се подобри sokratimostmiokarda додека проширување (проширени) крвните садови, беа повикани ingibitoryFDE <инодилататоры>. Такой механизм действиявыглядит идеальным с позиций патогенеза ХСН, и эти средства вначале 90-х годов считались наиболее перспективными для леченияХСН. Хотя затем их длительное применение при ХСН к успеху не приводило.
   5.3.3.4. Зголемување на калциум транспорт низ sarkoplazmaticheskuyumembranu со влијание врз механизам fosfoinozitolny
Други (освен cAMP) sokratimostikletok интрацелуларен систем регулатива е т.н. fosfoinozitolny пат. Како vidnoiz сл. 34, стимулација CMC алфа1-рецептор (во etiretseptory телото силно влијае, и II и ендотелин А) privoditk целата каскада на интеракции. Прво, активен fermentfosfolipaza C (FLC), кој делува на почетната линк fosfoinozitolnogokaskada - фосфоинозитол-бифосфат (FIBF). Потоа FIBF raspadaetsyana два секундарни врски инозитол трифосфат (ИТП) и диацилглицерол (ДАГ). ИТФ преку нејзиното влијание врз специфични рецептори stimuliruetmobilizatsiyu јони на калциум од КП, кои, како што беше дискутирано погоре, usilivaetsokratimost. Повеќе липофилни стимулација производ fosfoinozitolnogoputi ДАГ, лежи на внатрешната површина на клеточната мембрана, го активира ПКЦ, една функција на која е, исто така, uvelichenieinotropizma CMC.
Така, активирање на каскада fosfoinozitolnogo stimuliruetsokratimost не само поради активирање на калциум транспорт, chtootlichaetsya три главни механизми за подобрување на контрактилноста дискутирани погоре. Сепак, одредени лекови со napravlennymdeystviem за различни делови од овој систем vnutrikletochnyhvtorichnyh амбасадори во клиниката бр. Може да се напоменат на алфа1-агонисти, кои се веќе котирани на допамин и sinteticheskiypreparat mezaton. Сепак, нивното влијание врз алфа-1-рецептори perifericheskihsosudov многу поизразени и вазоконстрикција развива порано од зголемување на еластичност (8 броеви е прикажано на сл. 34 на страница 108). Затоа, овие средства (особено во и фенилефедрин) primenyayutpri често шокиран и критички намалување на крвниот притисок. За лекови, spetsificheskiblokiruyuschim inozitoltrifosfat- ензимот протеин киназа C и umenshayuschimdegradatsiyu ITP, се третира flozekvinan. Ова е еден многу интересен polozhitelnyyinotropny агент додека vasodilating акција aktivnoissledovalsya, вклучително и во Русија (точка примената на неговите deystviyapokazana броеви 9 во Сл. 34). Но, и покрај добрата rezultatykursovogo третман на пациенти со CHF, flozekvinan navyzhivaemost негативно влијае на пациенти со хронична срцева слабост, а во врска со ова е отстранета од klinicheskoypraktiki. Сепак, оваа дрога има позитивен inotropnoedeystvie поради поттикнување на транспорт на калциум преку sarkoplazmaticheskuyumembranu.
Така, и покрај различни механизми на дејство, vsepreparaty четири групи имаат позитивен инотропна стимулација effektcherez транспорт на калциум јони низ ilisarkoplazmaticheskuyu клеточната мембрана.
А недостаток на инотропни лекови кои влијаат на transmembrannyytok електролити CMC, е во неговата способност да се измени екстра- и vnutrikletochnyybalans калциум, калиум, натриум, магнезиум и водород, кој chrevatorazvitiem нарушувања на срцевиот ритам, ацидоза и смрт sokratitelnyhkletok инфаркт. Ова се чини дека механизмот на повеќето izvestnogooslozhneniya терапија инотропни агенси - гликозид интоксикација.