Урологија и андрологија, тактиката на третман на пациенти со тумори на тестисите герминативните клетки

Неоплазми на тестисите се релативно ретки patologieyi сочинуваат околу 1% од сите малигни заболувања кај мажите на возраст од 17-35 години - е главна варијанта туморот [1]. Високата чувствителност на testicular тумори на герминативните клетки (JGBs) до модерните антиканцерогени лекови нагласува formuzlokachestvennyh тумори од бројни серија solidnyhopuholey и дава онколозите уникатен поле activityby развој на нови, поефикасни пристапи за третман etoypatologii.
JGBs карактеризира со брзиот раст и многу агресивен techeniem.Lish околу 30% од пациентите може да се излечи преку hirurgicheskihmetodov третман. Поголемиот дел од пациентите во momentobnaruzheniya тумор на тестисите веќе се видливи метастази limfouzlyzabryushinnogo простор, медијастинум, или во внатрешните органи (белите дробови, црниот дроб) или тие се манифестираат кратко време по vypolneniyaorhfunikulektomii (BFE). Затоа, системски himioterapiipri третман на оваа болест е диктиран од биолошките svoystvamisamoy тумор.
Во овој труд, ќе ја презентираат моменталната разбирање на пациенти со taktikelecheniya JGBs, во зависност од стадиумот на болеста и gistologicheskogostroeniya. За да се утврди фаза и степенот protsessado почеток на третманот потребно да се извршат следните сет на инспекција: градите на Х-зраци, ултразвук или rentgenovskayakompyuternaya томографија на абдоменот и zabryushinnogoprostranstva, определување на алфа-фетопротеин (AFP) и horionicheskogogonadotropina (hCG) во крвта, нивото на активност на лактат дехидрогеназа (LDG). Морфолошка класификација JGBs razrabotkahVOZ детално опишани во [2]. За лекарите, важно е да се речиси сите поделба Goian две групи: чист семином и nonseminoma, која otnosyatsyaembrionalny рак, тератом, жолчка црево тумор, horionkartsinomaotdelno или во комбинација со едни со други и со seminomnymkomponentom. Постојат и тактички можности во третманот seminomyi nonseminoma и, напротив, не постојат очигледни разлики во тактиката lecheniyamorfologicheskih neseminom опции.
Без оглед на степенот на болеста кај сите пациенти со присуство opuholiyaichka лекувањето треба да започне со BFE извршувањето. Според СЗО posledneyklassifikatsii, алоцирање на етапата 3 на болеста.

семином

Стадиум I - тумор само во присуство на тестис

Во оваа фаза на болеста е од суштинско значење не само otsutstvieklinicheskih податоци за присуство на метастази, но по нормализирање urovnyaHG BFE. Стандард тактики во оваа фаза zabolevaniyaschitaetsya спроведе превентивна терапија со зрачење да pahovyelimfouzly од повреда и ретроперитонеални лимфни јазли во summarnoydoze 30 Gy. Дополнителни медијастинална ирадијација limfouzlovi супраклавикуларните регионот не се подобри долгорочни резултати не lecheniyai се користи моментално. Во спроведување на profilakticheskoyluchevoy терапија на прогресијата на болеста е забележана кај 5% од пациентите кои треба да се спроведе во комбинација himioterapiis вклучување на платина лекови.

Фаза II - присуство на ретроперитонеална на лимфните јазли метастази

Видео: Ретки тестикуларни тумори

Во овој случај, стратегијата на третманот зависи од присуство на метастази metastazov.Pri големина помала од 5 cm во најголемиот дијаметар predpochtitelneeyavlyaetsya радиотерапија за ингвинална-илијачна limfouzlyso страна тестикуларен тумор и ретроперитонеум да summarnoyochagovoy доза 36 - 40 Gy. По ваквиот третман chastotaretsidivov е околу 5%, а стапката 5-годишно преживување - 90 -97% [3].
Метастази од 5 cm (IIc чекор) terapiiznachitelno ефикасност зрачење се намалува и фреквенцијата на повторување е 15 - 25% [3]. Така склопот на пациентот назначувањето хемотерапија опис boleedetalnoe кој е даден во понатамошниот текст.

Фаза III - присуство на метастази во лимфните јазли над дијафрагмата и / или в внатрешните органи

Со таков ширењето на болеста, како и присуство на само massivnyhmetastazov ретроперитонеална лимфните јазли (чекор IIc) tselesoobraznoprovedenie индукција хемотерапија. Најефективниот третман на семином се rezhimamidlya комбинација на ЕП и BEP. Во чекор induktsiiprovodyat најмалку 4 курсеви на третманот на секои 3 недели. polnyhregressy фреквенција во овој случај е 70 - 85%. Кај некои пациенти, присуството на сингуларитети на големи метастази поголема од 10 см, постојат ostatochnyeopuholevye маса. Хируршко отстранување на нив покажаа дека построги 10 - 15% резидуален тумор пациенти се состои zhiznesposobnyekletki семином, идентификувани во спротивно само влакнести nekroticheskietkani како последица на хемотерапија која dalneyshempodvergayutsya ресорпција. Во овој поглед, во моментов pridostizhenii спроведена по парцијалната регресија induktsionnoyhimioterapii се смета за соодветно следење на пациентот и luchevuyuterapiyu останува на манифестации на болеста зона се спроведува само случај на зголемување на нивната големина и / или појава на маркери [4] набљудување .Srok на пациенти со семином не треба да биде menee5 s бидејќи во оваа болест е 5 - 10% од nablyudayutsyapozdnie релапси.

Не-семином

стадиум I

Во стадиум I на болеста во околу 30% од пациентите по OFEnablyudaetsya раст на метастази во ретроперитонеалниот простор. Primenitelnok оваа фаза на болеста, постојат три еквивалент konechnomurezultatu на третманот (5-годишно преживување од 95 - 99%) пристап [5,6]. Првиот е тактика "почекаме и да видиме", Kotorayapodrazumevaet е периодичен преглед на пациентот за на menee3 години по BFE. Во случај на било какви знаци на болест, вклучувајќи маркери само хемотерапија. Оваа тактика pozvolyaetvyyavit 30% од оние пациенти кои имаат потреба од dalneyshegolecheniya, додека 70% отстранување на примарниот фокус ledto закрепнување. Поддржувачите на вториот пристап се користи во vsehbolnyh со присуство на тумор на тестис само вршат profilakticheskuyuzabryushinnuyu limfadenoektomiyu (ZLE) зачувување simpaticheskihgangliev регулирање ејакулација. По откривање на udalennyhlimfouzlah ретроперитонеална тумор клетки pokazanoprovedenie 2 - 3 курсеви на профилактички хемотерапија (ЕП, BEP) резултати .Otlichnye третман со овој пристап не треба да zakryvattot фактот дека 70% од пациентите за вршење ZLE - работа grozyascheypoterey ејакулација - може да даде . пациенти Третиот пристап primenyaetsyau со тумор емболија во луменот limfaticheskihsosudov јајца, во согласност со хистолошки преглед што е можно ширење на туморот yavlyaetsyaindikatorom. Таквите пациенти provodyat2 профилактички текот на хемотерапија (BEP).
На OSC се придржуваат кон следниве упатства. Ако пациентот yavlyaetsyazhitelem Москва, Москва регионот и околината, ponimaetneobhodimost и има можност за набљудување на Центарот, ispolzuyuttaktiku "почекаме и да видиме". Во сите други случаи, ние predpochitaemvypolnenie превентивни ZLE. Присуството на туморската инвазија vlimfaticheskih садови јајце претставува основа за доделување profilakticheskoyhimioterapii.

чекор II

Во присуство на ретроперитонеална на лимфните јазли метастази помалку од 5 cm мерење vnaibolshem подеднакво ефективна терапевтска podhoda.Pervy вклучува две почетна извршување ZLE posleduyuschimprovedeniem два предмети со адјувантна хемотерапија (EP, BEP). Privtorom пристап врши индукција хемотерапија (четири предмети kombinatsiyamiER Ver на секои 3 недели). Пациенти со комплетна туморска регресија posleprovedennoy хемотерапија предмет динамичен набљудување. Vsluchae присуство на манифестации на болеста во ретроперитонеалниот затворање на prostranstveposle хемотерапија ZLE работат. По откривање на отстранување материјал спалната-некротични маси или зрели teratomylechenie запрен со понатамошно набљудување на пациентот во poliklinike.Esli далечински лимфните јазли се одредуваат тумор zhiznesposobnoygerminogennoy елементи понатамошно постапување два предмети adyuvantnoyhimioterapii. Додека други пристапи nablyudaetsyau обновување 90 - 95% од пациентите [5, 6].
Во присуство на метастази во ретроперитонеалниот простор на повеќе од 5 cm (stadiyaIIS) третманот треба да започне со хемотерапија. Dalneyshayataktika ист третман како во чекор III.

Видео: Комбиниран третман на рак на тестисите

чекор III

Пациентите IIC и III фази од лекувањето започнува со induktsionnoyhimioterapii. Стандардна комбинација за induktsionnoyhimioterapii е комбинација на BEP [6, 7]. Во чекор induktsionnoyterapii (4 курсеви на секои 3 недели), употреба на целосна дози на лекови.
Важен чекор во третманот на пациентите со дисеминирана neseminomnymiopuholyami е хируршко отстранување на преостанатите proyavleniybolezni кај пациенти со нецелосни сила по индукција himioterapii.Primerno 70 - 75% од останатите туморска маса predstavlyayutsoboy спалната-некротични промени или зрели тератом, prikotoryh продолжи хемотерапија нема значење. Во 25% од bolnyhv оддалечени локации се наоѓаат живеат туморските клетки, кои обично се резистентни на терапија. Stremitsyak треба хируршко отстранување на метастази во ретроперитонеалниот простор, а во градите истовремено или последователно. Morfologicheskoeissledovanie далечинско образование им овозможува на opredelitdalneyshuyu точни тактики за третман на оперираните пациенти. Во случај на тумор пациенти udaleniyazhiznesposobnoy прикажани држи две дополнителни kursovhimioterapii [8].
Најважните третман стратегија zlementy пациенти со JGBs е да ги postoyannoenablyudenie, која вклучува одредување markerovAFP и hCG, градите на Х-зраци и ултразвук ретроперитонеална prostranstvakazhdye 4 - 6 недели. Оваа опсервација е прикажан како стадиум I пациент opuholyamiyaichka по BFE и пациенти со disseminirovannymprotsessom постигнале комплетна регресија за време на хемотерапијата и набљудување operatsii.Prodolzhitelnost треба да биде најмалку 3 let.Takaya тактика открива процес прогресија rannihstadiyah која ја подобрува следните резултати третман .
И покрај сите напредок во третманот на пациентите со тестикуларни neseminomnymiopuholyami, околу 20 - 30% од пациентите вршење induktsionnoyhimioterapii не доведе до лек, и тие треба himioterapiivtoroy линија [6, 7]. Оваа група на пациенти ги вклучува и оние Cton постигне целосен одговор за време на индукција хемотерапија, како и оние кои развиваат повторување на болеста по ischeznoveniyavseh знаци на болест на позадината на индукција. Резултатите од третманот на пациентите остануваат незадоволувачки etoygruppy: околу 70 - 80% од нив наскоро ќе умре од прогресијата на болеста, nesmotryana на третманот. Како втора линија на хемотерапија кај пациенти Utaka треба да се користи или во режим на ПЕИ (ако induktsiyaosuschestvlyalas без вклучувајќи етопосид) или VeIR (ако се вклучени во хемотерапија skhemyinduktsionnoy на етопозид).
Неколку зборови за разликата во тактиката на лекување и neseminomnyhopuholey семиноми. Семином, за разлика од семиноми, yavlyayutsyaradiorezistentnymi и употребата на терапија со зрачење во овие sluchayahmaloperspektivno. Друга разлика од семиноми neseminomnyh opuholeyyavlyaetsya разлика во тактиката третман по induktsionnoyhimioterapii кај пациенти со нецелосни zffekt. Кога neseminomnyh opuholyahsleduyuschim фаза на третман е хируршко отстранување на лезии во ostavshihsyaopuholevyh ZLE екран, на работ ресекција на белите дробови, медијастинум, итн udaleniyalimfouzlov. Д. кога семином nablyudenieza останатите можни манифестации на болеста, со последователно naznacheniemluchevoy терапија и / или втора линија раст хемотерапија priznakahih.
Во однос на третманот на пациентите со тактика JGBs потребно pomnito можното потекло на овој екстрагонадален тумор kotoroenablyudaetsya 12% од сите тумори на герминативните клетки. Под vnegonadnymigerminogennymi тумори разбере germinogennoyprirody неоплазми кои произлегуваат во медијастинумот, ретроперитонеум ilidrugih поле во отсуство на примарниот тумор во гонадите [2] .Постои објективни тешкотии поставување на точна локализација diagnozapri како болест. Дијагнозата обично ustanavlivaetsyapri хистолошки преглед на лимфните јазли или медијастинални zabryushinnogoprostranstva по хируршки vmeshatelstva.Neobhodimo потсетиме на важноста на утврдување пациенти туморот markerovu со туморска маса од непознато потекло и vsredostenii ретроперитонеалниот простор. Откривање на АФП или HGbudet недвосмислено укажуваат на природата третман Germinogennye zabolevaniya.Taktika vnegonadnyh neseminom семиноми, а не од тактиката otlichaetsyasuschestvennym начин пациенти со germinogennymiopuholyami гонадите. Екстрагонадален семином sredosteniyaotlichayutsya повеќе малигни разбира, зошто, како bolnyhsleduet спаѓаат во групата со лоша прогноза.
Напредокот во третманот на дисеминирана тумори на герминативните клетки vpechatlyaet.Esche пациенти ново дијагностицирана со оваа смета осудени. Seychasmy зборува за можноста за излекување на секој пациент, без оглед на процесот на дисеминација. Овој напредок се должи исклучиво на развојот на хемотерапија, но поинтензивни операција, зголемување на дијагностички можности, пациентите рационално taktikoylecheniya зависност прогностички фактори.

референци:

1. Силверберг Е. статистика и епидемиолошки податоци за urologicalcancer. Рак 1987-1960: 692-717.
2. Olkhovskaya ИГ Тумори на тестис, плодотворен везикули и polovogochlena // за посмртна Водич дијагноза opuholeycheloveka / Под red.N.A. Krajewski, AV Smolyannikova, Д.А. Sarkisova.- М:. Медицина. - 1982 година - С. 296-311.
3. Horwich А. Почитувани naley D.P. Третман на семином. ИСЕ-min.Oncol.1992-19: 171-80.
4. Tjulandin СА, Bulanov АА, Титов DA, ​​et al. Менаџмент на residualmass по индукција хемотерапија во напредна пациенти семином: Рак центар за истражување искуство. Герминативни тумори IV. Eds.:Jones W.G., Appleyard I., Harnden P., Joffe J.K. 1998-143-8.
5. Garin часот, Tjulandin SA Напредокот во третманот на пациенти со рак на тестисите disseminirovannymigerminogennymi // Експериментални и klinicheskayafarmakologiya. - 1994 - б 5. - С. 72-76.
6. Einhorn LH. Третман на тестисите sapseg: нов и improvedmodel. 3.Clin Oncol 1990-8: 1777-81.
7. Motzer RJ, Bajorin DF, Bosl ГЈ. Лоша прогноза герминативни тумори: тековната напредок и идните насоки. Семин Oncol 1992-1919: 206-14.
8. Bajorin DF, Herr H, Motzer RJ, et al. Тековни perspectiveson улогата на дополнителна "urgery во комбиниран модалитет treatmentfor пациенти со тумори на герминативните клетки. Семин 0ncol 1992-1919: 148-58.