Хируршки третман на акутен холецистит

Анестезија.
Во операции за акутен холецистит и нејзините компликации користење multicomponent ендотрахеална анестезија. Општа анестезија со мускулни релаксанти намалува времетраењето на операцијата, го олеснува интервенција во екстрахепатичните жолчни канали, се однесува на факторите спречување интраоперативна компликации. Локална анестезија се применува само кога операцијата cholecystostomy.

Главната кај некомплицирана акутен холецистит изолирани операција холецистектомија и cholecystostomy. Со истовремена лезија екстрахепатично жолчниот канал (камења, стриктури) холецистектомија заедно со мешање на заеднички жолчен канал и папиларни.

холецистектомија - радикална хирургија, промовирање на целосна наплата. Нејзината работат отворен метод со користење на конвенционални пристапи или minilaparotomnogo пристап или преку videolaparoscopic уметност. избор на метод за отстранување на жолчната кеса зависи од состојбата на пациентот, парк на болеста, преваленцата и сериозноста на воспаление во перитонеалната празнина.

во чекор холецистектомија отворен начин положба на пациентот на стандардот операционата маса - на грбот, со подигнати ролери и долниот раб на кој се наоѓа на ниво на мечовиден процес. Отворена холецистектомија изведена од широк лапаротомија инцизија во горниот десен квадрант (од Kocher, Fedorov) или verhnesredinnogo трансректален инцизија. Оптимално засек во горниот десен квадрант, обезбедување на пристап до жолчното кесе, екстрахепатални zholchnym канали и дуоденумот. Сепак, тие често се даде на рана компликации и повеќе трауматично. Кога овие пристап продолжен период на постоперативна рехабилитација и инвалидитет. Verhnesredinny лапаротомија рез треба да се користи во случаи на непознат дијагноза и честа компликација на акутен холецистит перитонитис.

На деструктивна холециститис во повеќето случаи на жолчното кесе се лемење стомакот и поголема оментум, понекогаш попречно дебелото црево. Кога лабава воспалителен инфилтрат овие органи можат да бидат поделени од тап, голи жолчното кесе на сите негови должина на pechonochno- лигаменти, што се должи на воспалителна инфилтрација и задебелена е тешко да се види hepaticocholedochus и хепаталната артерија. После тоа пробиен жолчното кесе во долниот дел и евакуирани од него ексудат.

Отстранување на жолчното кесе се врши или од вратот или од дното. Холецистектомија од грлото на матката Таа има јасни предности: (. Слика 44-3) првично изолиран цистична канал и цистична артерија, и крос нивните завој.



Сл. 44-3. Холецистектомија од вратот: и - означени цистична канал и arteriya- b - цистична канал и се артерија раце и во perevyazany- - жолчниот меур изолирани од подлогата на црниот дроб.
Дисоцијација на жолчното ќесе со zholchnym канал спречува можната миграција на карпи во канали, а прелиминарните артерија лигатура обезбедува крвопролевање жолчното кесе избор од креветот на црниот дроб. Да се ​​продолжи до оваа фаза на операцијата, во регионот на вратот на мочниот меур наметнати Луер менгеме и повлечете ја нагоре. После тоа, ножици засече перитонеумот на вратот од областа на жолчното кесе и досадна со тоа што менувањето на црниот дроб-дуоденална лигаменти. Овој метод овозможува да изберете цистична канал на устата во заеднички жолчен канал и цистична артерија, а потоа, да се осигура дека сите три елементи се формира триаголник анатомски Calo, започнат свој лигатура. За лигатура цистична артерија трупецот со користење на не-апсорбирачки конец (свила, најлон и др.) - надежно за стегање трупецот на цистична канал, чија должина не треба да надминува 1 cm, се постигнува со лигатура на двојно (resorbable влакно), со еднаш со needling. По завршувањето на овој чекор операција, продолжи кон изолација на жолчното кесе од антеграден црниот дроб кревет или ретроградна патот, при што electrocoagulator да се користи за да коагулира крвните садови. Со добар hemostatic шиење меур кревет е потребно во црниот дроб.

K Холецистектомија од дното прибегнаа во случај на утврдување на густа воспалителен инфилтрат во вратот на жолчното кесе и дуоденумот pechonochno- снопови отежнува идентификацијата на важни елементи на овој анатомски област. Изолација на жолчното кесе од дното ви овозможува да стигнете до локацијата на цистична канал и артерија и топографски анатомски однос на елементите на хепатална лигаменти (Сл. 44-4).

Сл. 44-4. Холецистектомија од дното: subserous жолчното кесе распределба.

Во особено тешки ситуации по отворањето во кревет жолчното кесе и евакуација на содржината гноен на хирургот може да се воведе во внатрешноста на мочниот меур и прст на него да се спроведе мобилизација тело.

Отстранување на жолчното кесе од мини-пристап за акутен холецистит се врши во оние случаи кога тоа не е да се формира густа воспалителен инфилтрат во podpechonochnom простор, обично со траење на болеста не повеќе од 72 часа. Ако инфилтрација не е можно да се идентификува анатомски односи на елементи хепатална лигаменти, целисходно транзиција кон широк лапаротомија. Од употребата на мини-пристап треба да се воздржат на сложени форми на акутен холецистит: Распространетост перитонитис, опструктивна жолтица и гноен холангитис, кога е тоа потребно за соодветно широк лапаротомија интервенција жолчните канали и целосна рехабилитација на стомачната празнина. Овој метод треба да се претпочита холецистектомија во рок кој не може болест повеќе од 48-72 часа.

Videolaparoscopic холецистектомија.
отстранување ендоскоп жолчен меур во акутна инфламација треба да се користи кога рокот на болеста 48-72 часот. Кога траењето на болеста поголема лапароскопската хирургија е често непрактично, поради развојот на густа воспалителен инфилтрат во паравезикалните зона. Тешкотиите на ориентација во однос на воспалителен инфилтрат не само одложување на операција, но, исто така, го зголеми ризикот од повреди на виталните органи (пресекот на заедничкиот жолчен канал и хепаталната артерија, коагулација повреда на жолчниот канал, дуоденумот и др.).

контраиндикација на лапароскопската холецистектомија треба да се смета акутен холецистит комплицирано разбира, и изрази заболувања на кардиоваскуларниот и респираторниот систем, одделение дебелината IV, подоцнежните фази од бременоста.
релативни контраиндикации - жолчен ѕидот на мочниот меур задебелување до 8 mm или повеќе. Кога дебел ѕид не е возможно да се стави стисокот на дното на жолчното кесе, црниот дроб се подигне во кранијалните насока и да се создаде пристап до хепатална-дуоденална лигаменти и вратот на жолчното ќесе. По откривање на густа воспалителен инфилтрат во вратот на жолчното кесе и портата на црниот дроб, создавање на висок ризик од оштетување на околните анатомски структури, како и во случај на интраоперативна компликации (крварење од цистична артерија, перфорации на шупливо тело, итн.) Да се ​​запре ендоскопска манипулација и да си одат (конверзија ) со традиционалниот холецистектомија. Фреквенција конверзија на акутен холецистит достигнува 20%. Да се ​​намали бројот на конверзија и да се намали ризикот од постоперативни јатрогениот штета овозможи утврдување на прецизни тајмингот на болеста, точната проценка на ултразвучни дебелина на ѕидот на жолчното кесе и степенот на воспалителна инфилтрација во podpechonochnom простор.

Успехот на лапароскопската хирургија зависи во голема мера на соодветна анестезија обезбедува добра мускулна релаксација, соодветно ниво на аналгезија, недостаток од активен движењата на дијафрагмата и подвижност на цревата на. Потценувањето овие услови се тешко да се контролира во визуелната областа на хирургија и може да предизвика сериозни јатрогениот штета на абдоминалната празнина.

Воспалителни промени на жолчното кесе и црниот дроб лигамент бара употреба на одредени принципи и посебни техники. По откривање на лабава инфилтрација треба да се подели тапи неговата со користење на манипулација терминали и специјални ендоскопска памук. Интензитетот на ѕидот на жолчното кесе и неговата цврстина не му дозволува да го користите клешта за заклучување на дното и бесплатно манипулација воспалени орган. На овие манипулации станаа изводливо, потребно е да се одржи во дното на пункција на жолчното кесе и да се аспирира содржината.

За снимање на густа воспалени ѕидот на мочниот меур е препорачливо да се применуваат тешка стеги, кои вилици имаат заби. во пределот на вратот на жолчното кесе дисекција на ткиво со цел да се изолира на цистична артерија и цистична канал треба да се врши од страна на тапи користење на дисектор. Дисекција перитонеумот работат исклучиво на вратот на жолчното кесе и постепено се префрлени на дисекција на цистична ткива канал. Дисекција на вратот елементи на жолчниот меур треба да започне со бочната страна на цистична канал во областа на локацијата.

По поделбата на цистичниот канал до максимум во текот на преносот на дисекција ткиво со медијалната страна и лачат цистична артерија. Откако ќе го потврдите анатомски пропорции триаголник Calo елементи почнат да клипинг на цистичниот канал обично средината стандард клипови, а остатокот на каналот (трупецот) наметнуваат две клипови на растојание од 2-4 мм едни од други. Со широка употреба на цистична канал мора да биде голем клипови (10-15 мм). Цистична артерија klipiruyut, исто така, со тоа е препорачливо да се применуваат 2 клипови и на преостанатиот дел од неа. Извадок од воспалени жолчното кесе се врши преку стомачните епигастрична пристап. Со голем волумен на тоа се должи да се згусне ѕидови и голем камен да се впуштат во инструментална проширување епигастрична рана. Отстранување на жолчниот меур од абдоминалната празнина подобро е да е врши во контејнер, со цел да се избегне инфекција на абдоминална ткиво на ѕидот. Лапароскопската хирургија е завршен од страна перење podpechonochnogo простор и одводнување инсталација.

Лапароскопска холецистектомија - помалку трауматично и ефективно работење, кој е често тешко да се изврши поради формирањето инфилтрираат во podpechonochnom простор и полн со развојот на јатрогена штета на абдоминалната празнина. Во врска со ова, оваа операција мора да се врши од страна на квалификуван хирург со искуство на отворен операција на жолчното кесе и жолчните канали, да го совладате планирани лапароскопската холецистектомија.

Cholecystostomy.
Висока cholecystostomy ефикасност во ослободување на воспаление на жолчното кесе промовира широка употреба на методот. Преку развој на нови методи на создавање cholecystostomy врз основа на употреба на модерната технологија, драстично се намали смртноста кај оваа болест.

И покрај палијативна хирургија, тоа треба да се смета за стандард хируршки третман за пациентите со претерано висок ризик од холецистектомија во врска со сериозни медицински состојби. Патогенетски потврдувањата на соодветноста на отстранување на интравезикална cholecystostomy се хипертензија и повлекување од инфицирани жолчката, која ја елиминира нарушување на протокот на крв во ѕидот на жолчното кесе, со што се спречува прогресијата на деструктивни промени во него.

Cholecystostomy врши со перкутана дренажа жолчката под ултразвук насоки, laparoscopically или со отворен лапаротомија. Во сите случаи, локална анестезија се користи за задолжително учество на анестезиолог. Најнежните начин - пункција и последователните одводнување на жолчното ќесе, и врши перкутано под ултразвук transpechonochno. Во шуплината на сет на жолчното кесе дренажа, дозволувајќи им извади гноен жолчката и активно да вршат санација. За да го користите овој метод бара пристап до акустична жолчното кесе и црниот дроб дебелината на паренхимните во областа на пункција не е помал од 20 mm. Воздржување од примената на овој метод на распространетоста на перитонитис, жолчното кесе и гангрена во случај на пополнување на целата камења празнина ( "порцелан" меур).

Од првиот ден на одводнување на жолчното кесе секојдневно миење се врши на својата празнина со антисептик решенија. Stihanija индикатори за воспаление на жолчното кесе се избор на одводнување жолчката без транспарентни снегулки фибрин нормализација на телесната температура и нивото на леукоцити во крвта. Со отстранување на мозоци од печката на мочниот меур прибегнаа кон 10-11 минути на ден и само по fistuloholetsistografii се овозможи процена на проодноста на цистична канал и hepaticocholedochus. holitsistostomii метод за трансдермална врши под ултразвук, може да предизвика компликации како што се перфорација на жолчен меур, крварење од црниот дроб за одводнување на пункција задржани и губење на празнина на мочниот меур.

лапароскопски holitsistostomiyu Тие работат под контрола на видео ендоскопија по визуелна проценка на природата на воспалителниот процес во абдоминалната шуплина и обезбедени бесплатно атхезии на соседните органи жолчното кесе дното. Поради бројни модификации на овој метод (за Prudkovu воведување балон катетер Фоли Pomerantseva-et al.) Беше широко се користи метод на директна пункција жолчното кесе катетер троакар Инграм. По отстранувањето на сондата од катетерот и содржината на жолчното кесе се надува балон и се повлече на дното на мочниот меур на предниот абдоминален ѕид, ако тоа не е можно, ограничен формирање holitsistostomy "во врска".

Една од предностите на лапароскопска holitsistostomii смета можно да се изврши приспособување ендоскопска жолчката низ абдоминалниот ѕид формирана од страна на каналот да се отстрани камењата од празнина од страна на разни методи за дробење и последователните екстракција, што треба да се смета како ефективна мерка за превенција на релапс на болеста. Сепак, поради потребата да се создаде pnevmoperetoneuma, која е многу непожелно за пациентите со тешки медицински состојби, на употребата на лапароскопски метод holitsistostomii тие бараат ретки.

отворен holitsistostomiyu се изведува под локална анестезија на мал лапаротомија инцизија во горниот десен квадрант (Сл. 44-5).



Сл. 44-5. Отвори cholecystostomy: a - "блиски" - б - "за".

Да се ​​формира пред holitsistostomy жолчното кесе дното поле применуваат чанта-стринг шиење со дијаметар од 1,0-1,5 см и неговиот ѕид е прободен со скалпел и содржината вшмукување филтрирани со камења. Потоа празнина на жолчниот меур катетер балон Pomerantseva-Foley, чанта низа шиење е стегната, и балон се надувува. На метод "контакт" за формирање на дното полите holitsistostomii жолчното кесе на париеталниот перитонеумот, а не да се повлече абдоминален ѕид на жолчното кесе да се создаде стома "пред" и преку глава да го разграничува тампони. Кога ќе ја отворите holitsistostomii формирана релативно широк рана канал, со користење на кој можете активно да дезинфенкцирам на жолчното ќесе со отстранување на сите камења, враќање на проодност додека вратот и цистична канал. Тоа е многу важно за превенција од повторно појавување на болеста. Овој метод е создавање holitsistostomy трауматски поради инцизија на абдоминалниот ѕид.

При изборот на методот holitsistostomii предност треба да се даде на метод на трансдермална Nome под ултразвук како најнежните и помалку болни, а во случај на неможност на неговата примена не е препорачливо да се прибегне кон отвори holitsistostomii.

Кога надворешниот одвод жолчното кесе олеснување на воспаление и клинички симптоми се јавуваат во рок од 8-10 дена. Понатаму третман стратегија зависи од тежината на пациентот и степенот на оперативни и anasteziologicheskogo ризик. Кога тоа е исклучително висока, holitsistostomiya станува примарна и финална обработка. Со истовремено подобрување на општата состојба на пациентот и да се намали ризикот од операција холецистектомија врши со користење на минимално инвазивни технологии. Во две фази лекување на овие пациенти придонесува за значително намалување на смртноста.

Надворешен одвод на жолчните канали се врши на компликација на гноен холангитис болест и образование во жолчните канали zholchnoy "кит". Цедење се врши Т-форма дренажа на Keru се исцеди-сифон или од страна на Wisniewski Како завршна фаза choledochotomy (Слика 44-6.): Holedoholitomii, transduodenalnym papilosfinkterotomii.



Сл. 44-6. Методи за надворешни дренажа на заеднички жолчен канал: а - на Keru- користи - за AV Wisniewski.

Овие појави гноен холангитис се користи за отстранување на инфицирани жолчката однадвор и прераспределбата на жолчниот канал од нив миење со антисептик решенија.

Одводнување на Wisniewski често се комплицира со надмудри дренажа жолчката и спонтана загуба на својот тек, што доведува до развој на жолчката перитонитис или апсцес podpechonochnogo. Сигурен и ефикасен флексибилни (силиконски) дренажа Кера, тоа едноставно го поставите жолчно канал и да ја поправите со шиење holedohotomicheskogo дупка на вертикална вилици. Одводнување се испушта надвор низ абдоминалниот ѕид или преку раната counteropening понатамошно одредување на кожата шиење. Треба да се даде таков метод е за одводнување, се додека одвод може да биде во канал жолчката, а со тоа ретко се јавуваат стомачни компликации.

Воспалението во жолчните канали во гноен холангитис обично се повлекуваат на 9-11 дена по операцијата. Ова е потврдено од страна на изборот на одводнување мрежа и транспарентен жолчката, нема раст микрофлора кога е обложена жолчката и нормалната проодност терминалот дел од заеднички жолчен канал, потврдено од страна на пост-оперативна fistulocholangiography.

Операции во жолчното кесе и жолчните канали заврши во контролирање podpechonochnom одводнување инсталација простор (на Spasokukotsky SI). Одводнување во абдоминалната празнина е потребно да се жолчката и крв одлив меур протекување од кревет. Во случај на интензивна крв и жолчните дренажа овозможува истекот на времето за дијагностицирање на неуспехот на лигатура на трупецот на цистична канал или артеријата. монтирани силиконски дренажа 6-8 мм во дијаметар и странични дупка на крајот во podpechonochnom простор на влезот на торба пакување и испушта надвор низ counteropening. Ако нема испуштање на одводнување е отстранет на третиот ден. Во случај на интервенција на жолчните канали за завршување choledochotomy надворешно или внатрешно дренажа, одводнување Spasokukotsky отстрани 7-8 дена по операцијата.

Тампони во абдоминалната празнина на акутен холецистит администрира само ретко. Оваа потреба произлегува podpechonochnym апсцес секвелите болест или неспособност да се постигне сигурен хемостаза во креветот на меур. Кога апсцес тампони заостри на 5-ти ден и отстрани во 9 минута, hemostatic тампон е отстранет на 4-5th ден по операцијата.

Тактики понатамошна референца

Постоперативно продолжи интензивно лекување во насока на корекција на метаболички нарушувања и спречување на пост-оперативни компликации.

На основа на терапевтски мерки е постоперативен третман инфузија, назначена со тоа, се применуваат колоид и кристалоидни раствори, калиум хлорид, и амино киселини. Третманот со инфузија волумен 2,0-2,5 литри на ден треба да се врши за 3-4 дена. Инициран на операционата маса администрирање на антимикробни лекови треба да продолжи по операцијата за 5-7 дена за да се спречи септички компликации во раната и стомакот. По контрола на работата е потребно за исполнување на одводнување Spasokukotsky и строга сметководство за обемот монтажни жолчката дренажа заеднички жолчен канал.

Важно е да се навремено ултрасонографија под сомневање за формирање на апсцес или собирање на течност во podpechonochnom простор. Со значителна акумулација на течност се врши перкутана пункција и евакуација на содржината под ултразвук насоки.

Кај пациенти со среден и старост се преземаат мерки за да се спречи флеботромбоза во долната шуплива вена и тромбоемболични компликации, често резултира со смрт од првиот ден по операцијата пациентот активирате, трошат гимнастика, завои, еластични завои долните екстремитети. Според сведоштвото пропишува профилактички дози на антикоагуланти, по можност со ниска молекуларна тежина хепарини. Се одржа во пред и постоперативниот управување и соодветен третман multicomponent игра важна улога во позитивниот резултат од работењето на акутен холецистит и нејзините компликации.

Груба смисла на инвалидитет по вонредниот холецистектомија - 2-3 недели.

Предвидување и превенција

Прогнозата на акутен холецистит доволно поволни смртност под 2%. Тоа е најчесто поврзан со староста и тешка напоредни заболувања. Во овој поглед, важно е да се рано откривање и лекување на жолчни камења болест - главна причина за холециститис.

B.C. Savelyev, MI Filimonov