Прва помош за esophageal лезии: макроскопски и функционална анатомија

Околу 80% од esophageal болести може да се дијагностицира на анамнестички податоци. Симптоматологија на болести на езофагусот гледа во тесна врска со функционална анатомија и физиологија, така што лекарите одделот за итни случаи ќе бидат во можност да се врз основа на симптомите забележани одделни пациенти со оштетување на хранопроводот од пациентите со оваа болест nepischevodnogo потекло. Специфични патологија, како и интензивна нега и дијагностички методи се дискутира само во случаи кога тие се утврди однесувањето на итни мерки.

анатомски односи 

Џонс и Шепард дефинираат хранопроводникот како "дел на дигестивниот канал помеѓу стомакот и грлото". Таа започнува во хипофаринксот пред шестата торакални пршлени и долната граница на крикоидната 'рскавица и завршува на кардијата на стомакот во предниот дел на телото на единаесеттиот торакални пршлени. Хранопроводникот е лоциран во три региони на висцерална: дното на вратот (грлото на матката одделени), горните и задниот медијастинум (медијастинални дивизија) и епигастрична заден (абдоминална дел). На растојанието помеѓу секачи и долниот раб на хранопроводникот е 40 ± 4 см од забите пред да се хранопроводникот -. 12-15 см должината на нејзините грлото на матката картичка е 4-5 см абдоминална картичка - 2-3 см.

По целата должина на хранопроводникот доаѓа во контакт со голем број на различни структури и аномалии во било која од овие може да влијае на неговата функција, најчесто предизвикува дисфагија или болка. Соседните структури, губење на кои можат да влијаат на хранопроводот функција вклучуваат следново: 'рбетот (обично остеофити) - задниот ѕид на опаѓачки дел aorty- ларинксот, трахеата и левата главна bronh- тироидната жлезда, каротидна и субклавијална arterii- аортниот лак и ѕидот на левата преткомора (напред од езофагусот) - уделот на тироидната жлезда zhelezy- стомакот, дијафрагмата и од лево лобус на црниот дроб (дното). Детална дискусија на анатомски односи tsirvikalnogo, медијастинална и болки во хранопроводникот може да се најде во академската литература.

Обратна, односно. Е. Езофагијален дисфункција може да имитира болеста соседните органи, особено коронарната срцева болест. Покрај тоа, хранопроводот нарушувања може да се утврди појава на симптоми на соседните органи, главно во текот на рак инвазија хранопроводот или пенетрација на течни сода (ако се проголта) во која било од соседните структури, предизвикувајќи аспирација, кашлица или pnevmoniyu- со лезии на хранопроводот регургитација на можни крвните садови.

Ракот на хранопроводот и да предизвика засипнатост поради вмешаност во рекурентен нерв на гркланот и хилоторакс со инвазија торакалниот канал, кој се наоѓа по должината на левиот раб на хранопроводникот. Перфорација на хранопроводникот, како резултат на бенигни или малигни лезии може да доведе до емфизем и ретростернална (или) pyothorax.

фаринксот мускулите формираат инка пресекуваат авион избраздена констриктори се отстранува предниот дел на 'рбетот од медијаната на шиење во близина на ѕидот на хранопроводникот. Констрикторни горниот лежи плоча од pterygium, просечната констрикторни се вкрстува на врвот и лежи на hyoid коска и долниот констрикторни се преклопува со средината и прикачен на тироидната жлезда и крикоидната 'рскавица. Влакната на овие мускули се прошируваат надолу и странично во местата на нивната приврзаност. Горниот esophageal напречно-пругастите влакна се прикачени на врвот и латерално на крикоидната 'рскавица.

Крикоидната дефект меѓу зона на прикачување на долниот и горниот констрикторни странични површина на прикачување на хранопроводникот мускулни влакна се сечат cricopharyngeal мускул кој го дели на два триаголници - горната и долната зона на слаб. дивертикулум Zenker е формирана на врвот на слаба страна, веројатно поради некоординирани контракција и релаксација констриктори cricopharyngeal мускулите за време на голтањето, но прашањето на патогенезата останува контроверзен.

Фаринксот и езофагусот се наоѓа директно во предниот дел на табла и tsrevertebralnoy опкружен со слој од табла, која се спојува со клеточно ткиво на горниот медијастинумот. Ретрофарингеален и retropischevodnoe простор поврзан со горниот медијастинум, според тоа, крварење, перфорација или апсцес во овој простор се шири во медијастинумот.

Во внатрешноста на хранопроводникот што е наредени со мукозната мембрана која ја покрива груб, влакнести слој на субмукозата. Мукозни и субмукозни слоеви се опкружени со два слоја на мускули. На внатрешниот слој - спирала и надворешниот - надолжна. Серозата офлајн, па најпогодени кога перфорација или уништување на мембрана и submucous медијастинални околина структура, што резултира со дифузна малигни, рапидно прогресивен и често фатална mediastenitu. Напречно-пругастите мускули на горниот дел на хранопроводникот е постепено се претвора во мазните мускули формирање на долниот дел на хранопроводникот и гастроинтестиналниот тракт.

Пептичен езофагитис обично влијае мукоза и субмукоза, што (ако е тежок и продолжен процес) може да доведе до создавање на лузни и стриктури. Сепак, мускулниот слој е вклучена во зараснувањето процеси само во случај кога ќе се депонира подолу rumen на субмукозни време љубопитство или ре-дилатација.

Кога мускулите кои се вклучени во процесот на создавање на лузни постои постојано обновување на структурите по инструментална интервенција. Ако мускулите не се вклучени, елиминирање на факторите предизвикувачот на езофагитис во комбинација со еден или два љубопитство води кон елиминирање на стриктура. Голтање некои корозивни течности деградација на мускулите се случува (во поголема или помала мера), така што проширувањето на rumen лезија често доведува до кинење и за понатамошно создавање на лузни и стриктури.

Esophageal рак може да доведе до зголемување на грлото на матката и паратрахеална лимфни јазли и да пневмонитис, открива на градите kletki Покрај тоа, таа предизвикува зголемување на лимфните јазли на скалата е дефинирано од страна на палпација. Вклучување во процесот на туморот торакалниот канал доведува до видливо на радиограмот плеврален излив. Хилоторакс, предизвика излив може да се потврди со торакоцентеза.

Субмукозни венски плексус комуницира со другите хранопроводот садови. Оваа мрежа вклучува дното анастомози вратот тироидната вена, градите неспарени систем, како и коронарна и краток гастричната вена (портал систем дел) на абдоминалната празнина. Опструкцијата систем портал се должи на болести како што се цироза на црниот дроб, доведува до проширување на вени субмукозни слој на хранопроводникот.

снабдување на артериските крвни е segmentarnym- гранки разлики од долната страна на тироидна артерија во вратот, од аортата во шуплината градите и од целијачна артерија во стомакот.

Кај пациенти со крварење од хранопроводникот може да се доживее акутна опасни по живот крварење од дебелото црево, повраќање "кафе" или аспирација на гастрична содржина, мелена, позитивни окултни реакција на крв или латентна анемија поради хронична загуба на крв, која е зависна од тежината и времетраењето на крварење.

Крварење од хранопроводникот може да се класифицираат според бројот на заменливи крвта, што е потребно да се врати неговиот волумен на времето за наоѓање на пациентот во одделот за итни случаи. Постојат четири степени на загуба на крв.

Мала загуба на крв (помалку од 10% од волуменот на крвта), како резултат на капиларно одеднаш неконтролирано крварење или артериска крварење. Пополнување волумен не е задолжително. Причината може да биде воспаление, инфекција (особено кај имунокомпромитирани пациенти) или штета.

губење умерена крвта (10-20%) е резултат на прекин на артерија или вена nespadeniya еден. Крварењето не може да се запре за време на лекувањето на ЕД. За пополнување на волумен неопходно да се воведе решение на 1 литар кристалоиди, а можеби една или две единици на крв. По престанокот на крварење на пациентот може да се пренесе на одделот за општа хирургија, и кога тоа се чуваат - во Nicu.

губење на големите крвни (20-40%) е резултат на прекин на проширени вени и артерии, пептичен улкус и уништен nespadayuschihsya поради лузни процеси. За да ја вратите волумен за голем крварење ЕД е потребно да се воведе најмалку 1 литар раствор и 2-4 единици крв. Таквите пациенти се префрлени на интензивна нега. За дијагностички цели се врши итна ендоскопија оптички влакна.

Голема загуба на крв (над 40%) може да се должи на перфорација на артеријата во основата на пептичен улкус, но почесто тоа е последица на дисконтинуитет вени. Пациентот мора да биде повеќе од 4 единици на крв, во прилог на почетна администрација кристалоидни rastvora- тенденција да продолжи крварење. крварење извор е инсталиран во одделот за итни случаи за време на ендоскопија. Идентификувани и корегирана коагулација нарушување.

Ако причина за крварење езофагус вени потоа се врши од страна на интравенозна инфузија администрација на вазопресин (20 IU на 200 ml физиолошки раствор), по стапка од 0,25-0,5 U / min. Ако крварењето продолжува, сметаат склеротерапија или емболизација на лево вентрикуларна вена. Други методи за контрола на крварење се неефикасни.

Класификација на esophageal крварење во потребен број гласови за да се пополни волумен на крв или течност удобно со две позиции. Прво, количината на крв се потребни за заздравување на кардиоваскуларна стабилност во одделот за итни случаи, што укажува на сериозноста на крварењето и од степенот на итност за трансфер на пациентот во одделот, обезбедување на конечниот третман, како и утврдување на степенот и природата на корективни мерки.

Второ, по брзо обновување на циркулирачкиот волумен на крв продолжи пад на крвниот притисок и отчукувањата на срцето, намалување на капиларна полнење или намалување на уринарниот покажува континуираната крварење. Продолжува крварење укажува на повисок степен на тежината на пациентот отколку што беше првично дефинирани.

Оваа класификација е корисно само во акутен третман на пациентот, кога лекарот СНП по брзо надополнување на циркулирачкиот волумен на крв контролира овие параметри и врз основа на овие показатели оценување на можноста од континуирано крварење. За да се постигне заздравување во повеќето случаи или масивно крварење стапка инфузија мора да биде повеќе од 100 ml / min.

За разлика од масивно крварење од други делови на гастроинтестиналниот тракт, повеќето esophageal крварење (дури и опасни по живот) не ги отстрани хируршки (ако крварење локализација не е погрешно поставена како гастроинтестинални). Од суштинско значење за лекарот СНП бара медицинска историја податоци кои укажуваат на можна причина за крварење (на пример, цироза на црниот дроб, злоупотреба на алкохол) во сала за танц, ако тој е свесен, и неговите пријатели и роднини, а тие се во otdelenii- тоа ќе се елиминира неправилни дијагноза.

Крварење во гастроинтестиналниот тракт може да се случи од три различни извори.

капиларно крварење обично е предизвикана од езофагитис. Тоа е мал, но често предизвикува анемија, која може да биде длабоко поради хронична природа и невидливи природа. Ако крварењето е предизвикана од езофагитис, предизвикува повраќање, vomitus има повеќе бои кафе наместо светло црвена боја како крвта, добивање во стомакот, се менува нејзината боја повраќање. Капиларна крварење ретко предизвикува мелена црвена крв или повраќање.

артериски крварење обично се предизвикани артерија перфорација продорен пептичен улкус на желудникот или ждрелото кршење на инструментална интервенција на страно тело голтање или како резултат на тешка повраќање (синдром на Мелори - Вајс).

Артериски крварење обично е мала или умерени и се манифестира со повраќање светло црвена крв и (или) мелена. Крварење е епизодната и често запира во времето на прием во прва помош, и покрај тоа што пациентот може да биде во состојба на хиповолемичен шок.

phleborrhagia поради руптура на субмукозни плексус на вени кај пациенти без портална хипертензија е ниска или умерена. Сепак, најчесто забележани крварење од проширени вени. Обично тоа е масивна и опасна по живот и е придружен со зголемување на порталот притисок (поголема од 180 см вода колона) и хепатална коагулопатија потекло.

Хранопроводникот е како автономна и соматска инервација. Автономниот нервен систем вклучува плексусот Meissner и Auerbach. Тие се одговорни за намалување на надолжно и крос-напречно-пругастите мускули и координација, вклучувајќи го и релаксација на горниот esophageal сфинктер, перисталтиката бранови и релаксација на долниот езофагеален сфинктер.

На автономниот систем е под влијание во моторни нарушувања како што се ахалазија и дифузни грчеви, како и во случај на ингестијата на корозивни течности и во системски заболувања, особено вклучуваат васкуларни колаген влакна, како што се склеродерма и други болести најчесто се поврзани со синдромот на Raynaud.

На соматска нервен систем е поделен на симпатикусот и парасимпатикусот. горниот esophageal мускули се контролирани од страна на забрзување на јадрата на 'рбетниот мозок, а преостанатиот дел - грбна моторни јадра. Парасимпатичниот систем вклучува вагалниот нерв во вратот која е директно погоден за фарингеална констриктор (горниот ларингеален нерв) или фарингеалната езофагус како рекурентен ларингеален нерв, и градниот хранопроводникот - околните вагална плексуси. Хранопроводот и бронхијална плексус на вагусниот нерв, исто така, innervate срцето. Предизвика брадикардија esophageal интубација и ендоскопија е веројатно рефлекс стимулација на сензорни завршетоци во хранопроводот преку вагусниот грбната мотор и јадрото.

Симпатични нерви започне во грлото на матката и торакални ганглии, да помине низ горниот и средниот висцералните нерви на било која страна на 'рбетниот столб. Гранка од двете страни се мешаат, обезбедување на еден чувствителност бендот. Затоа esophageal чувствителност (на пример, дисфагија или болка) соматски пренесуваат средната линија.

Сегментална природата на esophageal инервација е сосема очигледно кога флуороскопија. Пациент со дисфагија обично може да го одредите локацијата на прстот покриени со бариум болус во текот на нејзиниот напредок преку хранопроводот, додека спроведувањето на грутка забележани со флуороскопија. Ова укажува на тоа дека секој сегмент на хранопроводникот презентирани 'рбетниот аферентни нерви и повеќе сегменти не се инервирани истовремено. Абдоминалната празнина, сепак, нерви од повеќе сегменти се групирани во целијачна ганглии пред да оди на foregut со гранки лево гастричната артерија и долните дијафрагмата. Како резултат на тоа, хранопроводот болки во стомакот се разликува во зависност од епигастрична болка.

На нерви кои произлегуваат од грлото на матката и торакални ганглии и innervate срцето и другите медијастинални структури. Затоа, хранопроводот болка се чувствува од страна на пациентот во истото место како и болката кои произлегуваат од овие медијастиналните структури.

Голтање започнува со отворање на устата за добивање pischi- потоа усните компресирана за да се создаде затворен простор и формирање на храната болус од страна на неговиот џвакање, мелење и мешање со плунка за да се олесни неговото поминување низ грлото и хранопроводот. Грутка се движи од предниот дел на јазикот на горниот ѕид на празнина и назад по тешко и мекото непце и задниот ѕид glotki- така што е постојано намалување констриктори надолу.

јазик притисок и контракција на мускулите на мекото непце и горниот констриктор доведува до херметички затворени назофаринксот. Кои произлегуваат од овој бран грутка висок притисок турка надолу хранопроводот. Секое движење на мускулите на лицето, јазикот или грлото, или нивниот одговор на побудување на чувствителни влакна може да предизвика пенетрација на дел од грутка во носот или устата загуби. Ваквото движење исто така може да ја ослабне наметнува сила, што резултира со грутка не ќе биде во можност за надминување на висок притисок на горниот esophageal сфинктер.

Заедно со напредокот на грутка на јазикот на средишниот дел на фаринксот постои присилна контракција на мускулите на ларинксот, се крева и се покриени со епиглотисот. Cricopharyngeal мускулите формираат горниот езофагеален сфинктер (IPN) и се постојано во состојба на контракција, освен за момент на релаксација поминува храна болус. Повреда гркланот чувствителност или моторни функција, или нервно PRT недоволна релаксација може да доведе до аспирација на грутка или да се врати на врвот на хранопроводот.

Погон Неможноста болус директно од устата во хранопроводот наречен дисфагија премин. Причини, како дисфагија многу, но најважните причински фактор е некоординираност во централниот нервен систем, кој се јавува во болести како што се мозочен удар, мултиплекс склероза, мускулна болест или уништување на периферниот нервен систем (на пример, како компликација на работењето во регионот на главата и вратот). Discoordination translational движење и релаксација PRT грутка верува причини дивертикулум (дивертикулум фарингеална крајот на хранопроводникот) Zenker премин преку горниот слаба точка.

Болус напредува каудално со перисталтиката бран со почеток во КСБ и плексус на Meissner контролирани Auebaha и кои се поставени помеѓу внатрешниот и надворешниот мускулите слоеви. Кога грутка е блиску до 1-2 см на дисталниот крај на хранопроводникот, што надминува високиот притисок НДК, релаксирачки за премин на запишување во стомакот.

А вториот бран перисталтиката контракција започнува на аортниот лак, што е уште еден висок притисок зона, а останатите течност содржина промовира каудално.

Конечно, третата контрактилен бран може да започне на ниво на долната третина на хранопроводот (обично на рефлукс на гастричната содржина). Ова може да биде важен механизам за заштита на слузницата на долниот хранопроводот е во контакт со содржината на желудникот.

НДК е под двојна контрола на автономниот нервен систем и хормони. Практично значење на употребата на оваа опсервација во третманот на рефлукс се уште треба да се оценува. Неспособноста на сфинктер да се релаксира ахалазија резултира со појава на повеќе проксимална хранопроводот и предизвикува голем број нарушувања на движењето.

Роберт Е. Барни, Ј Р Мекензи

Сподели на социјални мрежи: