Централниот венски притисок. Катетеризација и мониторинг на итни случаи

Видео: Симулатор за катетеризација

Cодржина

Видео: Симулатор за катетеризација
Видео: Лебедово ganz катетер Изјава
Рекреативно и методи на администрацијата на hpc-катетер

Периферни на местото на инјектирање
Централно место на администрација

анатомија
опрема
методи
Подготовка - општи прашања
Видео: руски народни лудило
За мерење на централниот венски притисок
Интерпретација на мерење cvp
компликации

Пријава-CVP катетри и следење - тоа е сега цврсто етаблиран практиката на ургентната медицина. Нивната употреба е наведено во потребата за континуирано следење на брзите промени во интраваскуларни волумен (на пример, гастроинтестинално крварење, големи трауми), и брза испорака на лекови на срцето (на пример, кардиопулмонална реанимација), администрацијата на течности со тешка затворена повреда на главата во случај на обезбедување на венскиот пристап кога периферните вени несоодветни за неговото основање (поради зависноста, присуството на стари лузни venostomy изречена спазам или пери на сферични садови).

Централниот венски притисок е динамичен одраз на голем број на фактори:

десно вентрикуларна функција;
циркулирачкиот волумен на крв;
вкупното венски отпор;
интраторакалниот притисок.

Видео: Лебедово Ganz катетер Изјава

Затоа, определување на CVP служи главно како референца кога оценување на десно вентрикуларна капацитет и потребата од замена на исчезнатите обемот и овозможува само индиректно се суди на секој од четирите фактори што е наведено погоре. Кога нагли промени во лево вентрикуларна функција држи белодробна мерења клин притисок (катетер Swan-Ganz) е задолжително.

Рекреативно и методи на администрацијата на HPC-катетер

Периферни на местото на инјектирање

Воведување на катетер во периферна вена noninvasively и, според тоа, bezopasno- но тоа често бара venostomy и катетри со користење на конвенционални протокот на течноста во системот на мала големина се должи на значително должина на катетерот. Исто така, кога се користи периферните вени често забележано недоволен проток поради неправилна положба на катетер или извртување.

Катетеризација на крвните садови на горните екстремитети вени треба да го користат рамо и внатрешни површни вени на горните екстремитети како катетер поставени во системот на вена во врска со снабдувањето со крв на главата, постојано "изгубени" во венскиот плексус во пределот на рамото и, како по правило, не спаѓаат во централната циркулација.

Нежните премин на катетерот и правилното позиционирање на врвот помага во седечка положба на пациентот со силна наклонот на главата кон kateteriziruemoy страна, која треба да биде otvedena- каде што катетерот е вметната преку водич прачка.

Во моментов тоа станува се повеќе популарен пристап до надворешната југуларна вена, бидејќи ова J-форма водич жица катетри тестирани во централниот насока во 75-90% од случаите.

Централно место на администрација

сајт централниот катетер вметнување не е толку безбеден како периферен уред, поради тоа што користи слепи и инвазивни методи. Зголемување на фреквенцијата на компликации и неуспеси во директен сооднос со неискуство на операторот, недостаток на директна визуелна опсервација и на неа анатомски знаење. Строго стерилен хируршки пристап значително ја намалува инциденцата на сепса. Ниту еден од постојните методи не може да се смета за предност во сите случаи.

Ако тоа е осомничен тешка хиповолемија, замена на волуменот на крвта треба да му претходи инвазивни катетеризација, во спротивно постои колапс на Виена централно е под такви околности најчесто се јавува како сериозна компликација како пневмоторакс.

анатомија

Тоа е оправдано да се обезбеди концизен увид во анатомија (сл. 1). Голем горниот дел на вените на градите се длабоко централна локација и добро заштитени од страна на clavicles, градната коска и соседните мускули. Внатрешната југуларна вени се празнат во субклавијална вени да се формира брахиоцефаличната (анонимни) рибарски бродови, кои, кога се комбинираат, доведуваат до горната вена кава. Стерноклеидомастоидниот мускул аудио главата во прилог на клучната коска, а од друга - да grudine- триаголник формиран од страна на две своите глави и клавикулата, е директно над внатрешната југуларна вена. Право внатрешната југуларна Виена се протега во права линија до горната шуплива вена, а сите негови главни гранки имаат извртено разбира.

Интерконекција главните вени на телото, како и други анатомски структури.

Сл. 1. Однос главните вени на телото, како и други анатомски структури.

И надворешните југуларна вена се влеваат во субклавијалната вена е речиси под прав агол. Субклавијалната вена се наоѓа веднаш зад раскрсницата на медијална и централните делови на клавикулата предната и решавање под соодветните arterii- плеврата е веднаш зад себе и надолно од субклавијална садови (сл. 2). Внатрешната југуларна Виена е обично anterolaterally однос на каротидните артерии (односот на инверзна топографски феморалната вена и артерија).

Короната делот низ средина на клучната коска.

Сл. 2. Коронарна пресек поглед низ средината на клучната коска.

опрема

При утврдувањето на CVP катетер се користи на повеќето различни опрема, која е причината зошто практична дискусија за ова прашање е оправдано. До неодамна, конвенционален метод за инвазивен пристап до централните вени беше воведувањето на катетерот со игла. Сепак, ова се должи на голем број на проблеми. Обично се користи за оваа намена игла е многу голем (број 14), и неговото воведување е доста опасно (5 mm наклон). Димензии на катетерот на игла природно помали (№ 16) и се користи со уште помал катетер центар (№ 18), кои, во согласност со законот на гравитација го ограничува протокот на течност за помалку од 50 ml на минута. Затоа, како катетер не може да се користи за замена на волуменот на течноста за реанимација.

Подоцна тие почнаа да го користат долго (13 см) катетер воведе преку игла, особено кога внатрешната југуларна вена канулација на. Но, неговиот голем наклон е често тешко да се движат на катетерот напред, и покрај слободно враќање на крвта.

Во моментов двата вида на катетри се постепено се заменува со катетер на водич жица (Seldinger). Денес, тие се смета како прв избор при опремување на слепи инвазивни методи катетеризација, иако, како што е веќе забележано, на фреквенцијата на успех и компликации поврзани со оперативни способности отколку на опремата која се користи. Тенкоѕидните шуплива игла е вметната во вена (Сл. 3а). Потоа, ќе се вметне флексибилни жица (Слика 3б.) И иглата се отстранува (Слика 3). - останува во вената само жица.

Сега катетер вклопува во текот на проводник и осцилаторни движења се сели во вена (сл. 3, d). Потоа, водич жица се отстранува и катетер останува во место. Ако е потребно катетер се користи со специјални venorasshiritelem уред, но тоа мора да се намали (скалпел № 11) за непречено пропусливост на кожата (Сл. 3d). Во овој случај, venorasshiritel отстрануваат заедно со диригентот, оставајќи "случај" shirokoprosvetnogo катетер во место (Сл. 3F).

Сл. 3. Seldingerovskaya воведување катетер техника (со водич жица).

Главните предности на катетри со водич жица се како што следува:

мали (а со тоа и побезбедно) игла за инјектирање;
постепено зголемување на капацитетот поради venodilatatoru кој обезбедува поголема стапка на проток на течности;
Користете J-жица проводници за пристап до централната циркулација од надворешната југуларна вена;
олеснување на замена на стандардните интравенозни катетри, централен венски катетри, и катетри, Swan-Ganz, без потреба за повторни парчиња (во врска со ова, читателот се упатува на неодамнешниот литература, која дава подетални објаснувања од оние што може да даде тука).

методи

Внатрешната југуларна вена субклавија и може да се cannulated со помош на различни општо прифатените методи. Во изминатите неколку години, предност се дава на внатрешната југуларна вена (не субклавијалната вена), бидејќи кога правилно се извршува постапка инциденцата на пнеумоторакс на тој начин се намалува. Кои најчесто се користат два пристапи.

на пред пристап иглата се водени на врвот на триаголник формиран од страна на тетива и шефовите на стерноклеидомастоидниот мускул, која е прикачена на иглата малку странични на правецот на телото оска. Користење на доплер апарат за лоцирање на внатрешната југуларна вена канулација зголемува стапка на успех. Крв nasasyvayut (шприц) во рамките на првите 3 cm, како што минува внатрешната југуларна Виена е многу површно.

на латерална или назад пристап главата на пациентот се сврте малку на страна на манипулација на просторот и да се внесе иглата во задниот раб на стерноклеидомастоидниот мускул 2-3 прсти (дијаметар) над клучната коска и го испрати до супрастерналниот Бразда. Крв аспирираат во рамките на 4- 5 cm.

Ако се користат infraklavikulyarno-субклавијална пристап тоа е потребно да рамениците на пациентот се повлече назад за да се избегне пневмоторакс. Ова е најдобро да се прави со помош на торба за интравенска инфузија или навива пешкир ставен на оската на телото под врвот на торакалниот 'рбет. Иглата се вметнува под клавикулата приближно на нејзиниот средно ниво и е насочена кон супрастерналниот Бразда. Иглата мора да се движат напред паралелно со инвалидска количка (пневмоторакс полн задните насока) се оддалечени на не повеќе од 6 см.

Кога супраклавикуларните, субклавијална пристап, кој не е многу популарна во САД, иако сосема прифатливо, главата на пациентот, исто така, малку ротира далеку од местото на пункција. Иглата се вметнува само над clavicles, 1 см латерално главата прилогот стерноклеидомастоидниот мускул и насочени долж Симетрала на аголот формирана од страна на стерноклеидомастоидниот мускул и клавикула околу 10 ° предната страна на длабочина од 2-3 см. Овој метод исто така, повика "задник"Како и кога тоа е водење на иглата влегува субклавијалната вена во своите раскрсницата со внатрешната југуларна вена.

Подготовка - општи прашања

Пред централната катетеризација лекар мора прво да се разгледа дали пациентот навистина треба во овој метод и нема да биде дали пристапот до вените од други места само како ефикасна. Откако ќе се донесе одлука, треба да се избере методот што најмногу одговара на вашите анатомија patsienta- со сите потребни опрема мора да биде на рака, вклучувајќи и манометар за мерење на CVP.

При позиционирањето на пациентот избира позиција Trendelenburg, а потоа прием се врши Valsalvy- подготвени на целата површина на вратот што може да се сите три пристапи.

На десната страна на вратот му се дава предност на левата страна, што се објаснува како што следува:

Лесно Совет е поставен малку пониска;
постои директна врска помеѓу правото внатрешната југуларна вена и горната вена кава;
торакалниот канал не може да се оштети.

Видео: руски народни лудило

Во случај на траума на градниот катетеризација треба да се врши на оштетената страна, бидејќи оваа страна нема да биде во опасност од пневмоторакс. Таа ќе се одржи во локална анестезија, ако времето дозволи и пациентот е свесен. По идентификација на анатомски обележја 5- до 10-милиметарски шприц прикачени канила, што одговара во упатството големина жица.

Бидејќи најчесто се користи игла, № 18, примена потесни "интелигенција" игла непрактично. Кога се дава во притисокот иглата шприц треба постојано да slabootritsatelnym. Кога шприц се полни со крв, тоа е отстранета и врвот отворање на канила е затворен paltsa- тогаш тоа е воведен водич жица. По унапредувањето на катетер во текот на жица диригент во доволна длабочина е отстранет и катетерот е во прилог на конците ребро stenke- примени на местото на пункција со малку повидон јод маст и хируршки облекување.

Ако еден пристап не успее, друг пристап е на истата страна како и се користат за оваа намена на спротивната страна е поврзано со ризик од билатерален пневмоторакс. Веднаш по завршување на постапката и на 6 часа по кош се врши на градите за да потврди дека аранжман на катетерот и недостатокот на пнеумоторакс или хидроторакс.

За мерење на централниот венски притисок

Потребни се мери CVP. Прво на сите тоа е потребно да се идентификуваат и трага на ѕидот на градниот кош т.н. нулта точка, односно. Е. точка на еквивалентност на повикување на десната преткомора. Се утврдува точно на 1-3 см од предната аксиларна линија во costochondral соединението IV ребра на средно ниво. На мета монтирани на мерачот за притисок е поврзан со цевка преку која ќе се интравенски раствор. Потоа, манометар е поставена во лежечка (слободен дише) patsienta- течност се снабдува од мерач на притисок до додека не го достигне стабилна состојба.

Кога ќе се споредат нула мерач нулта точка на торакалниот ѕид на позицијата на менискусот на крајот на издишувањето дава точни утврдување на CVP.

Интерпретација на мерење CVP

Прво, за одредување на CVP се менува со текот на времето или кога течноста оптоварување е повредна од добивање на апсолутни вредности. Првата добиената вредност служи како референца за дијагноза, што дополнително волумен супституција на течности и (или) на други терапии.

Во случај на високи вредности на CVP (повеќе од 12- 15 см вода колона) треба да се исклучат некои артефакти. Ова зема во предвид следново: долгорочна пациентот биде во позиција Trendelenburga- нула белег на ѕидот на градниот кош се применува премногу ниско врвот на катетерот е надвор од градниот кош (на пример, внатрешна југуларна вена, аксиларни вена) - катетер превиткано или оклузија половина ѕид veny- катетер е низ трикуспидалната валвула на правото на влезот на катетерот е во zheludochek- arterii- здив се врши во присуство на еден специфичен отпор (на пример, кога со помош на вентилатор или во кеш Chii респираторен дистрес синдром) - .. и конечно, на мета е ставен погрешно, односно, течни, истури интравенозно, тече во мерач.

Со исклучок на овие артефакти најчестите причини се високите CVP (наведени во опаѓачки редослед), слабост на десната комора, се разви како резултат на слабост на левата комора, кор пулмонале, белодробна емболија, инфаркт на десната комора, перикардна тампонада, тензија пневмоторакс и се чувствувате опструкција на вена кава. На почетна индикатори CVP надминува 15 см вода колона, ретко се докажува течноста товар.

Многу почесто утврдени со ниски стапки на кардиоваскуларни заболувања (на пр. Е. Помалку од 5-6 см вода колона). Со исклучок на артефакти земени во предвид позицијата на пациентот со подигнати градниот кош (седење) или премногу високо применуваат нула белег на ѕидот на градниот кош. Типично, низок CVP се должи на мал волумен на крвта што циркулира или утробата намален тонус на вени (на пример, анафилакса, 'рбетниот шок, со страв и болка). Ниска CVP е индикација за брза инфузија кристалоидни на постојан мониторинг до појасни дијагноза.

Пациенти со нормална CVP (5-10 см вода колона) обично бараат течност товар (50-100 ml раствор кристалоид инфузија) по што следи од страна на воспоставување на рамнотежа во рок од 1-2 min-а потоа се повторува мерење на CVP. Овој метод е особено корисна кај пациенти со хипотензија, за кои е пожелно да се оптимално срцеви притисоци на полнење.

компликации

Литература за компликации на инвазивни методи за определување HPC, е многу широка. Најчестите и сериозни компликации се пневмоторакс, артериска пункција и инфекции.

Други компликации (наведени во опаѓачки редослед) се: хидроторакс, gidromediastinum, воздушна емболија, или т.н. катетер, емболија, тромбоза, аритмии, повреда на нерв, остеомиелитис клавикулата, перфорација крајот на катетерот на вена кава супериор (со последователна појава хидроторакс или gidromediastinuma) или десната преткомора (повикува hydropericarditis) извртување со други катетри и ендотрахеална цевка меурот пункција. Оваа листа може да се продолжи, но повторно тоа треба да се повтори дека добро познавање на анатомија, внимателна имплементација на методот и да ја направат е можно да се асептички такви компликации се многу ретки.

Р. Х. SSKs

Сподели на социјални мрежи:

Слични