Механичката вентилација кај новороденчето

preliminaries

IVL е еден од повеќето инвазивен третман на предвремено породување. Тоа може да спаси животи, но ако се користат неправилно, може да доведе до опасни по живот компликации, а потоа и долгорочен морбидитет (BPD).

А предуслов за разбирање на ова поглавје е познавање на предностите и недостатоците на различни форми на вентилација.

Уште поважно од шематски примената на механичка вентилација, тоа е интензивно следење на секој недоносено бебе да се прилагодат на индивидуалните потреби на механичка вентилација. За таа цел, понекогаш е потребно да се со лекар за доволно долг период на време (околу 1 час) беше во yuoveza гледа детето, и може да се оптимизира вентилација.

Оптимална монтажа на вентилација може да се менува брзо во одредени услови.

Во некои случаи, со цел да се избегне баротраума вентилација или на белите дробови поради висок притисок врв на дишните патишта или волумен за време на механичката вентилација прифатливо повисоки вредности rS02-попустлива хиперкапнија (ivh со зголемен ризик од предвремено!)

Високата вредност на PIP (позитивни инспираторен притисок), високо ниво на PEEP (позитивни endexpiratory притисок) и пролонгирана инспираторен време да доведе до намалување на срцевата работа.

Апсолутен предуслов знаење, се, исто така, функциите на респиратор и овлажнител (читање на упатството е мора!).

Основни принципи на вентилација кај доенчиња

Кога го затворате издишувањето вентил преку висок главниот тек зголемува систем воздушниот притисок црево доделен на PIP, а со тоа врши здив.

Feed инхалација во белите дробови.

На крајот на инспираторен цевка со конекторот и во алвеолите во исто притисок (доволно ако е поставено инспираторен време), се нарекува ПИП. Инспираторен проток завршува.

Ако се отвора издишувањето вентил, притисокот во системот за црево паѓа на ниво на PEEP. Сега предизвикува висока интрапулмонални притисоци за издишување.

Издишување трае се додека алвеоларниот простор притисок опаѓа за да го поставите PEEP, премиса - долго експираторен време. Главната проток на гас во системот на респираторниот црево е инсталиран во доенчиња-Стар, Sechrist и други кориснички уреди, од Стефани автоматски.

Индикации за механичка вентилација

• Само вкупниот клиничка слика на она што се случува со детето треба да биде главната основа за разгледување на други индикации за механичка вентилација:
• FiO₂ > 0.4 со тренд на зголемување.
• Респираторна ацидоза pH < 7,25 с тенденцией к снижению.
• апнеа > 3 на час, времетраењето 20 s, потребата од дишење маска (централно и / или опструкција, и продолжува со користење на CPAP или терапија со лекови).
• Како по правило, предвремена < 28 недель гестации, особенно если не проводилась антенатальная профилактика стероидами.
• Дијафрагмална хернија.
• Апгар < 4 после 5 минут.
• Секој шок.
• Во случај на сомневање - тоа е подобро да се преведе на вентилатор и екстубиран рано.
• На ризик од развој на синдром PFC или новороденче перзистентна пулмонална хипертензија (особено во зрели деца) со доцен почеток на вентилаторот.

цели IVL

Рао₂ 50-70 mm Hg. Уметност.

RaCO₂ 40-50 mm Hg. Уметност. или рН > 7.25.

Го најниска можна ниво PIP- PEEP 3-4 cm на вода. Уметност. (Најниска ризик од баротраума).

За да се избегне прекумерна вредности, т. Е. Не > 8 ml / kg телесна тежина (најниска ризик volyumotravmy).

Внимание: Тешко да се минимизира траума на белите дробови за време вештачка вентилација со висок притисок и / или високи концентрации од O₂:

• Притисок во дишните патишта од околу 20 см H₂O во тежина недоносено бебе < 800 г уже экстремально высокое, но может быть адекватным для зрелого новорожденного с паренхиматозным заболеванием легких.
• ендотрахеална цевка е потенка и пократко од времето на вдишување, можни минимални инспираторен притисок достигнува алвеолите.
• Високи вредности на протокот понекогаш може да биде премногу проблематично.

заклучок: Нема патентиран рецепт за вентилација кај предвремено родените. Притисок во дишните патишта мора да бидат избрани така што зголемувањето на градите со текот на времето и се чинеше spanwise "физиолошки", т.е. надојдени волумени беа во физиолошки област.

Основни поставки на почетокот на механичка вентилација

инспираторен време (Ti): 0,3 сек.

За Стефани / Babylog 8000: Оние експираторен време од 0,7 секунди, на детето-ѕвезда - фреквенција од 60 / мин.

На протокот (на барање - Demand): 12 L / min-сад на сите предвремено постави помал проток (10 L / min), а со тоа зголемување на притисокот врз дишам станува "помека" побавно.

PIP и PEEP на најниско можно ниво, и како високо како е потребно да се:

• PEEP 3-4 (-5-6), внимание! Влијание на минутниот волумен на крв (МОК)!
• PIP инсталиран, така што на градите е "добро" и беше постигната пресели во (Vt) 5 (-8) ml / kg телесна тежина. Инсталација на вредностите на rodzala, во случај на сомнеж, започнете со 15 cm H20 a.

FiO₂ да се зголеми додека бебето не изгледа розова доволно (пулсна оксиметрија во текот хипероксија неточни!).

На температурата во комората за овлажнител 36-37 ° C.

Во доенчиња-Star првата игра Star Sync-SIMV режим или со помош-kontroliruemur вентилација.

Контрола на механичка вентилација

Контрола на точната позиција на ендотрахеална цевка:

Аускултација: Дали рамномерно вентилација и белите дробови? Дишни звуци врз стомакот едвај чуен?

Ларингоскопија е можно - да се контролираат, ако е потребно.

Видео: ALV за свинско

Нормално сигнал експираторен проток (на респиратор екран / Стефани, Babylog 8000) capnography податоци или доказ се одредбите ендотрахеална цевка.

Градите на Х-зраци: на врвот на цевка за да се Th2.

Следење на нивото на гасови:

Држете за 20 минути:

• По почетокот на вентилаторот.
• По секоја промена, респиратор поставувања. Документација артериска или податоци на гасовите во крвта транскутана.

цел:

• Рао₂ 50-70 mm Hg. Уметност.
• расо₂ 40-45 mm Hg. Уметност.
• Државниот завод за ревизија₂ 85-95% (мерено со пулсна оксиметрија!)

ограда Техника:

Видео: Новиот вентилатор ќе се појави во перинаталната центар №1 RB

• "Злато" стандард - preduktalny артериски анализа на крвта гас.
• Кога капиларна ограда pH и РСО₂ измерат веродостојно, ПГ е еднаква или помала РАО₂ (Делумно натпревар).

кога FiO₂ > 0.21 доби транскутано анализи гасови (tcpCO₂ и tcpO₂) Треба да се провери, барем 6-12 (- 24) часа ѕидот на вената или артеријата.

Избор на вентилација параметри

расо₂ Тоа зависи од алвеоларна вентилација, а со тоа, од минутниот волумен на дишењето, т.е. од респираторни стапка и прилив на волумен:

Респираторни волумен минути = брзина x дишниот волумен.

Алвеоларната вентилација фреквенција = x.

Приливен волумен: првенствено зависи од PEEP ПИП минус.

• Оние кои се премногу краток (експираторен време) се намалува пред дишниот волумен.
• градниот кош пред следниот здив треба да биде целосно надолу.
• Внимание за Te < 0,5 с.
• Со цел да се ограничи volyumotravmy ризикот, дишниот волумен (Vt) не смее да надмине 8,5 ml / kg.

Ra02 главно зависи од:

• инспираторен концентрација на кислород (FiO₂).
• Вредноста на десно-лев шант.

Внимание! Високото ниво на МАП понекогаш намалува минутниот волумен на крв (МОК) и, на тој начин, транспорт капацитет на кислород во крвта!

Поедноставено погоре комуникација може да се опише како што следува:

Оксигенација придонесат кон:

• висок FiO₂.
• Продолжена инспираторен време (ТИ).
• Висока PEEP.
• Висока ПИП.

За вентилација (отстранување на CO₂) Се поволни:

• Висока ПИП.
• висока фреквенција дишење.
• Соодветна PEEP.
• Соодветна инспираторен време (ТИ).
• Не е премногу краток експираторен време (Te).

инспираторен време (Ti):

• Започнете со 0,3 секунди. контракција < 0,2 сек почти никогда не имеет смысла.
• продолжување > 0,3 секунди се прикажува како обид за подобрување на оксигенацијата.
• За долго време вдишуваш МАП = висока = висок ризик од баротраума.

експираторен време (Te):

• Започнете со 0,7 секунди. контракција < 0,5 сек показано редко (внимание: PEEP).
• Секогаш проверете дали целосно го намалија градниот кош или експираторен проток на гас сигнал или кривата на протокот (y Стефани и Babylog) достигнува нула линија.

Инспираторен притисок (PIP):

• Тоа влијае главно на расо₂ (Алвеоларна вентилација) со ПИП> 25 cm на вода. Уметност. треба, доколку е потребно, дозволено високи вредности расо₂.
• деца со телесна тежина < 1000 г иногда достаточен уровень PIP 6—8.
• Ако градите паѓа "unphysiological" брзо или премногу, треба да проверите на параметри вентилација.
• При промена на PEEP да се задржи на амплитудата, т.е. во исто време треба да се промени PIP, како во спротивно приливите волумен се намалува / зголемува.

Позитивен краен експираторен притисок (PEEP):

• Тоа го спречува или намалува алвеоларен колапс, а со тоа се зголемува функционален резидуален капацитет (FRC). Затоа, децата треба да бидат исклучени од коло, како што е малку што е можно повеќе.
• Деца (CAP-независен) флуктуации РАО₂ стабилизирање обично ѕиркаат 4-5 см на водата. Уметност. (Многу ретко во високите вредности).
• Висока PEEP особено намалува МОК хиповолемија.
• Рентген слика на белите дробови на издишување ви овозможува да се утврди дали вентилација доведува до хиперинфлација на белите дробови: Бела белите дробови, дијафрагмата купола над Th8 PEEP, може да биде премногу мала. Широк агол costophrenic купола дијафрагмата е пониска од Th9 -> PEEP или премногу голем, или експираторен време е премногу краток.

концентрацијата на кислород во инспирација (FiO₂):

• Толку ниско, како можности како високо како е потребно.
• FiO₂> 0,4-токсични за алвеоларен клетки. Затоа - Ти зголемување издолжување МАП и / или зголемување на PEEP.

Проток (тек): доенчиња-Стар, Babylog, постарите модели Стефани:

• На високи PIP тек се постигне побрзо, бидејќи на ова долго плато на еднаков ризик од баротраума Ти погоре, но подобро отворен atelectatic области (контроверзна алтернатива - да се зголеми PEEP).
• Голем проток овозможува пократок Ti.

Analgosedation / релаксација

Не основните релаксација! Релаксација мора да останат апсолутно исклучок!

Ако детето е сериозно "се бори" со респиратор, прво проверете ги поставките за параметар. тие често не може да ги задоволи потребите на детето. Вентилатор често е подобро синхронизирани висока фреквенција (80-90 / мин).

респиратор инсталирате дете често бараат многу трпение и време (може да трае 1 час или повеќе). Координираниот поставки со свој дишењето дете.

Асистентката контролирана вентилација во Infari -Стар (Star Sync) или Стефани или режим SIPPV на Babylog 8000 олеснува координацијата на дишењето и респиратор бебе.

Седација е можно со синхронизација недостасуваат:

• Midazodam: 0,1-0,2 mg / kg телесна тежина на единечна доза интравенски. опасност: Напади и конвулзии.
• Фенобарбитал: прво, 10-20 mg / kg i.v. администрација во две, а потоа (3 -) - 5 mg / kg / ден. Со неефикасноста на аналгезија.

Аналгезија, на пр., Морфин, ако претходно не се постигне ефект, 0,05-0,1 (-0,2) mg / kg i.v., тогаш 10-15 ug / kg / h интравенски.

Ако и кога како analgosedation не може да се направи ефективна респираторна терапија, мускулната релаксација можно панкурониум norkuroniumom или 0.1 mg / kg (единечна доза) интравенски, а потоа, доколку е потребно, 0.1 мг / кг / час.

Внимание: Продолжена релаксација доведува до задржување на течности и атрофија на респираторните мускули, под влијание на влошувањето на белите дробови усогласеност.

физиотерапија

Контроверзна, може да се препорачливо во случај на пневмонија и бронхопулмонарна дисплазија.

Внимание: Внимателно во нестабилна дете, на пример, PDA, и пнеумоторакс.!

одвикнување

Одвикнување од вентилатор бара посебни вештини и сестри и лекар не може да се одржи шематски. Детето мора да биде под особено близок надзор. Епизодите на цијаноза, сива тонот на кожата и апнеа може да биде знак на недостаток на посветеност кон отстранување на детето од респиратор. И покрај тоа, екстубација треба да се изврши пред можно. Некои деца се справат или фарингеална CPAP значително подобар од ретроспективно непотребни вентилација.

позадина:

• Дете на вентилатор клинички и невролошки стабилна.
• Мали количини на разделени за време на ендотрахеална сукција.
• Не хемодинамиски значајни PDA.
• Стабилна периферна перфузија.
• Thermoneutral собна температура.
• Најнежните грижи за детето. Често поволна позиција на стомакот!
• Седација не е контраиндикација за отстранување.
• Мониторинг на: tcpO₂/ tcPCO₂ - сензори, сатурација на кислород во крвта, pH, хематокрит. мерење на крвниот притисок.
• Проверете: Покажува дали теофилин или кофеин?

Курс на дејствување:

за ублажување ALV:

• Првично пониски PIP суптилните движења на градите (Аускултација респираторни звуци). деца < 1000 г часто только (6-) 8 см Н2O.
• PEEP, ако е можно, да се намали на 2-3 cm H2O (кога краткорочните вентилација).
• Fi02 треба да биде < 0,4.

Assistiruemaya вентилација (IMV, SIMV, A / C): Оваа фаза може да трае со денови!

• Следење на pH РСО₂, Po₂, Апнеа?
• Нагорна намалување на фреквенцијата - барем до 15-20 / min (SIMV).
• Детето-ѕвезда / Babylog 8000 во помош на контрола на владата или SIMV.
• Со намалување на повторно транзиција кон IMV за остатокот на детето на целосна вентилација, обидете се повторно со намалување.
• Индикации за CPAP чиста (без PEEP PIP) во интубира детето се само во исклучителни случаи (на пример, горниот респираторен тракт аномалија).

Внимание: CPAP преку ендотрахеална цевка во трахеата > 1 Часа е "злоупотреба на деца" (особено во цевка < 2,5)!

екстубација:

• Толерантна вредности РСО₂ екстубација (само околу засебно!): 1 недела до околу 50 mm Hg. v., во рок од 55-60 (-70) mm Hg. додека рН > 7,25 (-7,20).
• Otsanirovat дете добро и оставете да се одморат повторно (бактериологија трахеална секрет).
• Fi02 по треба да биде подобрена екстубација во повеќето случаи - строг надзор!
• Ентерална скрши 03:00, можеби и повеќе.
• Можеби употреба на осцилирачки душек
• контрола на Po₂, PCO₂, СПО₂- барем како што долго се додека служи зголемување на концентрацијата на кислород.

Внимание: Ателектаза во горниот десен резен -> физиотерапија!

CPAP или не-инвазивни вентилација преку назална цевка се зголемува веројатноста за успешна екстубација. Особено индициран ако спонтано дишење и по екстубација недоволно / или да се случи > 2 бара стимулација на апнеа дневно.