Абдоминална повреда. Трауматски ретроперитонеална хематом и орган штета ретроперитонеум

Под трауматски ретроперитонеална хематом разбере продолжи или запре крварење во ретроперитонеалниот простор. Ретроперитонеална хематом комплицирана од затворена повреда на стомачните во 13-44%, а на отворено - во 6% од случаите. Нејзините причини се различни: често на штета на дигестивниот систем (абдоминална pischevoda- втората лига, третиот и четвртиот дел од дуоденумот kishki- панкреасот, на задниот ѕид на растечки и опаѓачки дебелото црево, ректумот). Други извори на ретроперитонеална хематом - повредени органите на уринарниот систем (надбубрежните жлезди и бубрезите, уретерите, мочниот меур). Лацерации и раните на абдоминалната аорта, долната шуплива вена, и гранки нивните притоки, или оштетување на порталната вена може да доведе до или интраперитонеално крварење и формирање на хематом во ретроперитонеумот. На крајот, за да се утврди појава на ретроперитонеална хематом може дијафрагмата раскинува, псоас мускулите, quadratus lumborum, илијачна мускули, фрактури на пршлените и карличните коски.

Ретроперитонеална формирање механизам хематом на затворениот траума повеќето прецизно опишани во шема погодени притискање на цврсти тап предмет. Ова доведува до компресија или нагло забавување офсет ткива. карличната фрактури се случи поради контакт со тап тврд предмет или бедрената коска. Со формирањето на хематоми предизвикува пелвична крварење од коски, карлицата венски плексус, длабоко гранки внатрешна илијачна артерија. Екстраперитонеална руптура на мочниот меур се јавуваат како резултат на оштетување на фрагменти карличните коски се протега ѕид vesico-Срамни лигаментите или хидродинамичен игла.

Perirenal хематом формирана во директен контакт со тап тврд предмет или вирус на ткиво рабови или намалување на фрагменти. Директен удар предизвикува контузија, лацерација или бубрезите прекин, авулзија polyusa- инхибиција води до остар поделба на филијали на бубрежната вена или одвојување на ренална артерија со интимата својата тромбоза. Оштетување на дуоденумот предизвикува компресија својата помеѓу тапи и тврд предмет 'рбетот или формирање на "затворен круг" со нагло зголемување на притисокот во неа. Нагло сопирање поради sprains и bryzheek води до поделба на гранките на аортата или долната шуплива вена притоки. Оштетување за време на отворен повреда предизвикана од директен контакт со ранувањето на оваа тема.

Ретроперитонеална симптоми хематом не се специфични и често се утврди повреда ретроперитонеална наоѓа органи и структури, а не на хематом. Пациентот може да биде загрижен за болка во стомакот и лумбалниот регион. Кај пациенти со фрактури на карлицата или оштетување на големите крвни садови покажуваат знаци на хеморагичен шок. Симптом Џојс (скратување на ударни звуци во утробата на страничните оддели, чии граници не се менуваат кога ќе го пациентот на страната), кој се смета за типично за овој пораз, да ги открие ретки. Макро или микроскопски хематурија патогномонични за повреда на уринарниот органи.

Колку порано дијагностицирање перитонеална лаважа во врска со голем број на грешки постепено се заменува со инструментални методи за дијагностицирање (ултразвук, радиографија, КТ), особено кај жртвите со стабилни хемодинамиката. Дијагностички videolaparoskopiya - инвазивна процедура, бара наметнување на пнеумоперитонеум, а често и вентилација logkih- Покрај тоа, таа не дозволува да се визуелизира органи и структури на ретроперитонеалниот простор, па дијагнозата на ретроперитонеална хематом тоа ретко се користи.

Клинички и инструментални знаци на тековни интра-абдоминална крварење или перитонитис - индикација за итна лапаротомија. Во други случаи, тоа е потребно да се спроведе интензивна терапија, клиничката опсервација, инструментална испитување.

Ретроперитонеална хематом на затворениот траума

Оштетување на крвните садови на абдоминалната празнина и ретроперитонеална хематом средна (зона I)
Медијална хематом наоѓа над коренот на наборите попречно дебелото црево, понекогаш се резултат на повреда абдоминална аорта гранки (лумбална сепарација и горната мезентерична артерија), па е потребна нивната интраоперативна ревизија. Пристап до абдоминалната аорта се врши по обезбедување на привремено хемостаза. Да го направите ова во голем број на случаи се прицврстуваат на абдоминалната аорта, што се врши преку дупка во мали жлезда во близина на дијафрагмата, отстранување на хранопроводникот на левата страна. Потоа се мобилизираат сите органи на абдоминалната шуплина и ретроперитонеалниот простор на лево: (. Слика 53-27) на дебелото црево, панкреас, слезината, бубрезите, желудникот дно.



Сл. 53-27. Мобилизација на абдоминалната шуплина и ретроперитонеалниот простор кој овозможува да се визуелизира на аортата од дијафрагмата на поделба.
Оваа техника овозможува целосен пристап до надбубрег абдоминална аорта. Кога плитки изолација аортна гранка брод двата краја пораби и лигатура. Крварење од горната мезентерична артерија е запрен шалче васкуларна менгеме, при што оштетениот брод може да биде вграден во аортата под локации на паузата, за вршење на шант или, во екстремни случаи (за добра ретроградна протокот на крв и одржливост тенки и се вознесе на дебелото црево) да го врзуваат. Делумно ретроперитонеална хематом во оваа зона може да биде единствена манифестација на трауматски тромбоза бубрежната артерија. Обновување на бубрежната функција е можно со својата реваскуларизација во рок од 12 часа по оклузија.

Причината средна ретроперитонеална хематом mesocolon возводно коренот на јазот исто така може да бидат оставени бубрежната вена. Затворање на овој јаз претставува голем технички проблеми, и затоа, обезбедување на intactness на десниот бубрег, на левата страна нефректомија беше изведена. Дефектот мали parapancreatic вена лигатура.

Откачете лумбална гранки на аортата и вена кава инфериор - најчеста причина за средината ретроперитонеална хематом наоѓа под коренот на мезентериумот на дебелото црево. Активно крварење е ретко, а сепак, во некои случаи, да се обезбеди хемостаза на артерискиот крварење, хематом се изврши ревизија на пристап под коренот на мезентериумот на дебелото црево. Да обезбеди привремено хемостаза аортата стегната веднаш под коренот mesocolon. Infragepaticheskomu оддел пристап до долната шуплива вена се врши со помош на метод Catel Градници, кои се мобилизираат на десната половина на дебелото црево и дуоденумот со главата на панкреасот Kocher (сл. 53-28).

Сл. 53-28. Мобилизација на абдоминалната шуплина и ретроперитонеалниот простор кој овозможува да се визуелизира на долната шуплива вена од infragepaticheskoy дел на сливот на илијачна вена.
Латерална ретроперитонеална хематом (зона II)
Во повеќето случаи, кога е затворен траума оштетени право надбубрежната жлезда која се притисне масивни десниот лобус на црниот дроб на 'рбетот. надбубрежните штета, немаат типична клиничка слика, тие се дијагностицирани со ултразвук или КТ скен (сл. 53-29).



Сл. 53-29. Спирална компјутеризирана томографија. Хематом на правото на надбубрежните жлезди (бела стрелка) и ретроперитонеална хематом наоколу.
Дури и за време лапаротомија повреда на надбубрежната жлезда често е непризнаена бидејќи на нејзината локација длабоко во црниот дроб во subdiaphragmatic простор и присуството на perirenal хематом. Идентификувани за време на штета надбубрежните алатката анкета е индикација за конзервативната терапија. Perirenal хематом на горниот пол на бубрезите наоѓа повеќе сурфактанти може да се формираат како резултат на надбубрежните вени поделбата одвод право директно во долната шуплива вена. Ако ви е потребна овој механизам, тоа е потребно ревидирање на хематом. Кога ќе се скрши на надбубрежната жлезда со континуирана крварење треба да се изврши адреналектомија. Дефектот на долната шуплива вена шијат prolene влакно 5-0 или 6-0.

Најкарактеристичен знак на оштетување на бубрезите - хематурија. Поретко, жртвите се открие болка во лумбалниот предел и стомакот, мускулната тензија предниот абдоминален ѕид и половината. Во присуство на хематурија бара инструментална оценка на бубрежно оштетување. Повеќето информативни спирален КТ (Слика 53-30.) - во дијагностичка вредност се екскреторниот урографија, радиоизотоп испитување на бубрезите и ултразвук.

Сл. 53-30. Спирална компјутеризирана томографија на прекин на левиот бубрег и ретроперитонеална хематом.

Таа мора да се запомни дека хематурија може да биде отсутен во случај на поделба на бубрежната артерија или тромбоза, низок крвен притисок, изолација уретерот. Тоа е причината зошто perirenal ретроперитонеална хематом без хематурија со нормален крвен притисок е индикација за спроведување на екскреторниот урографија, радиоизотоп студии бубрезите или спирален КТ со интравенски засилување. Недостаток на функционирањето на бубрезите, во согласност со горенаведените методи на истрага, докази во корист на штета на реналната артерија. Отвори повреда бубрезите (прободе и прострелни оружје nizkokineticheskim) доведува до појава на хематурија помалку.

Ревизија paranephric ретроперитонеална хематом апсолутно индициран за сериозно оштетување на бубрезите, продолжи или повторливи крварење (вклучително со хематурија), зголемување или пулсирање заеднички ретроперитонеална хематом, со отворена повреда. Релативна индикации веруваат бубрезите јазот пол протокот на урина во ретроперитонеалниот простор со urogematomy формирање, тромбоза на ренална артерија при обид ангиографски интервенција. Perirenal ревизија хематом врши по поделбата на реналната артерија на местото на испуштање на аортата (сл. 53-31).



Сл. 53-31. Превентивен изолација на бубрежните артерии и вени.

Таквите крварење превентивна контрола значително ја намалува инциденцата nephrectomies.

Пред извршување нефректомија треба да бидете сигурни дека е соодветна и функционирањето на вториот бубрезите. Зачувување на операцијата е апсолутно неопходно во случај на оштетување или неуспехот на единствениот бубрег непроменети бубрезите функција, како и повреди на двете бубрезите. Заштедата хирургија (nefrorafiya или бубрезите пол ресекција) се состои од следниве чекори: целосна изолација на бубрезите, вклучително и во регионот на портата, отстранување на девитализирани ткиво шиење крварење артериските крвни садови, запечатени шиење собирање систем, затворање паренхим дефект.

Затворена повреда на уретерите е многу ретка и исклучително тешко да се дијагностицира. Најчесто се дијагностицира во понапреднатите фази кога развој urogematoma ретроперитонеална апсцес или ретроперитонеалниот масти. Оштетување на уретер може да се осомничени кај пациенти со повреда на лумбалниот предел во присуство на болка во него и во горниот дел на стомакот, мускулната тензија предниот абдоминален ѕид и половината на. Околу 24-48 часа се појави клинички и лабораториски знаци на труење. Дијагнозата се базира radiopaque (спирала CT со подобрување контраст, интравенска урографија, ретроградна пиелографија) или радиоизотоп (бубрежна сцинтиграфија) истражувачки методи (Сл. 53-32, 53-33).



Сл. 53-32. Компјутерски tomogram десен perirenal urogematome (означен со стрелка).



Сл. 53-33. Екскреторен урограм (40 мин). застапник на контраст на приказот во карлицата на правото на бубрезите, мочниот меур (црна стрелка) и ретроперитонеалниот (бела стрелка) проширениот систем chashechno-.
Операцијата се врши во раните фази, што се состои од шиење на прекин на уретер и воспоставување уретрална катетер кој е transurethrally повлечена преку нефротоксичност или pielo- epitsistostomu. Кога тоа е невозможно да се изврши таква работа (поради големиот diastasis помеѓу проксимална и дисталниот крај на уретер, во тешка општа состојба на пациентот, со ретроперитонеална целулитис) и спаси функцијата на бубрезите е препорачливо да се ограничи хируршки нефростомна, одводнување на ретроперитонеалниот простор и epitsistostomiey. Реконструктивна хирургија во овој случај се врши во далечен пат.

Хематом okoloobodochnoy влакна
Карличната хематом, која била предизвикана од фрактура на карлицата, често се шири нагоре, пренесување на parakolon и задниот ѕид растечки и опаѓачки дебелото црево. Ако хирургот е сигурен во тоа, и знаци на повреди на цревниот ѕид се водат за исчезнати, не е потребна ревизија на таков хематом. Изолирани parakolon хематом може да биде манифестација на повредата на дебелото црево, а тоа е да се ревидира.

Карличните ретроперитонеална хематом (зона III), повреда на мочниот меур
Затворена повреда на мочниот меур се случи, обично на фрактури на коските предна половина прстени карлицата. Причина прекин на мочниот меур може да биде директна или индиректна траума: директен удар во долниот дел на стомакот, се намали на удар во стомакот, удар на сакрум, перинеумот, задникот, паѓа на нозе, а другите се многу важна големината, насоката и точка. примена на работната сила, неговата ненајденост. Предиспонирачки фактор за настанување на прекин на мочниот меур е претекување во времето на неговата повреда, бидејќи во овој случај тоа се издига високо над вагината и како што станува абдоминалната празнина. Разграничување екстраперитонеална и интраперитонеална руптура на мочниот меур.

Клинички манифестации од затворен прекин на мочниот меур - жртвата се појави по повредата болно мокрење, ако не може да се само-празнење на мочниот меур, хематурија, oskolcha- та фрактура на карлицата предниот половина прстен со поместување на коска.

Главниот метод не само да се открие присуство на таква повреда, но, исто така, за да се утврди нејзината локација и однос со перитонеумот, до денес останува cystography со ретроградна вовед во мочниот меур на растворливи во вода контраст агент. Пред цистограм дестинација карлица обично произведуваат слика во која детектира различна локализација фрактури (скршеници јавност, ишијалните коски, сакрум, илијачната коска, хип траума, и др.). Исто така, може да има знаци на слободен течност во перитонеалната празнина се откриваат врз основа на експанзија, хомогено засенчување на една или две странични канали на ниво на илијачната коските на крилја. За извршување на цистограм ретроградна во мочниот меур преку катетер воведени во 250-300 ml radiopaque подготовка. Директен показател за оштетување на органите ѕидови - на контраст агент тече надвор на балон. Во форма на издолжен меур, односно dlinnik тоа поголем дијаметар (сл. 53-34).



Сл. 53-34. Ретроградна цистограм интраперитонеална руптура на мочниот меур (стрелка).

Ако целосен прекин на мочниот меур оперативен третман. Само во екстремни сериозноста на состојбата на погодените операција може да се одложи додека не се стабилизира. Интраперитонеална прекин на мочниот меур треба да се изврши nizhnesredinnoy лапаротомија, со екстраперитонеална прекин - супрапубична пристап средната линија екстраперитонеална. Затворање на јазот шалче DIP заеднички (внатрешен број со користење на апсорбирачки материјал). Цедење се врши од страна на cystostomy или катетеризација на мочниот меур. Комбинирање epitsistostomy што е прикажано, кога голем дефект тело ѕид и непостојаноста на својата шиење (на пример, подоцнежните периоди по повредата и на razvivshemsya воспаление на околните ткива), 'рбетниот фрактури со дисфункција на карличните органи функции дисконтинуитет во вратот на мочниот меур, присуството на жртвата бенигна хиперплазија на простатата на . Поради честите orchiepididymitis развој и простатитис со продолжено мочниот меур катетеризација наметнување epitsistostomy особено покажуваат на луѓето. Операцијата заврши дренажа paravezikalnoy влакна. Одводнување испушта преку counteropening во регионот на илијачна или Buyalsky-Меквортер.

Фрактури на карлицата
Ако е пронајден карлицата ретроперитонеална хематом при лапаротомија (односно, не е индикација за тоа), нејзина ревизија не е наменет за следниве услови:

• хематом предизвикани од затворен фрактура на карлицата;
• за време на лапаротомија нејзината големина не се зголемува;
• задржана посебна пулс на феморалната артерија;
• пред операција исклучени паузи на мочниот меур и мочниот канал.

При одлучувањето за ревизија на карлицата ретроперитонеална хематом тоа мора да биде проследен и со превентивен контрола на можни крварење. За таа цел, на тенкото црево е отстранет право сигмоиден колон - лево. Средната линија инцизија над нос сакрум открие ретроперитонеалниот простор и ослободување на дисталниот дел на абдоминалната аорта со своите поделба. надворешната илијачна артерија и вена беше изолиран директно над crural лак. Ревизии на гореспоменатите садови. Ако крварење продолжува, уште повеќе хирург акција зависи наменетата извор. Во случај на венската крв од дното на карлицата може да се смета за прием, кои својот извор се карличната венски плексус и самите карличните коски. Во таква ситуација се врши карлицата тампонада голем салфетки и стабилизација на фрактури (примена на надворешен фиксатор). Ако се добива впечаток на природата на артериски крварење, хирургот мора да избере една од двете опции - билатерален лигатура на внатрешната илијачна и долната епигастрична артерии на карлицата или тампонада тампонада карлицата и итна артериографија со ендоваскуларното хемостаза оштетени артерија. Се со поголема веројатност да бидат оштетени и блудствата ќе затворање артерија и vneorgannye гранки на внатрешната илијачна артерија.

Ретроперитонеална хематом во отворена повреда

Сите ретроперитонеална хематом идентификувани во лапаротомија за отворена повреда, потребно е да се ревидира со користење на техники и методи опишани претходно. Неуспехот да се стори тоа - тактички грешка која може да доведе до несакани последици.

КАКО Yermolov