Техника лапароскопска билијарна

Ако црниот дроб и жолчната кеса се доволно да се преместува, преку дршката помошникот воведени преку страната на канила, поправки на дното на жолчното кесе и го крева кон горниот десен квадрант (сл. 1). Тоа може да биде потребно да се пре-пункција на стрес и се водат на балон со аспирација Целта на нејзината содржина, со цел да се создадат услови за снимање на неговиот ѕид. Снимајте треба да се примени на местото на пункција (сл. 2). Аспирација го намалува ризикот од истекување на содржината на мочниот меур во случај на перфорација и го олеснува одвојувањето и изолација на целата маса на жолчното ќесе. Аспирација преку иглата е тешко, ако ѕид задебелена мочниот меур или мочниот меур тесни шуплина е исполнет со камења. Во овие случаи иглата може да бара поголем дијаметар (5 mm).

Преку иглена аспирација во жолчното кесе, можете да внесете контрастно средство и изведување на холангиографија. Овој метод е особено корисно за воспоставување на однос на анатомски пред хируршки процедури кај пациенти со тешки воспаленија и отоци во хепатоцелуларен vesical триаголник. Ако не-акутни состојби, овој метод исто така е многу корисно. Кога акутен холецистит во комбинација со повеќе камења, контраст агент во жолчното кесе не може да влезе во 2/3 од случаите. Ако балонот на аспирираат слуз (mucocele / хидроцела) или гној, целата содржина мора да се отстранат и да се обиде да изврши холангиографија.

Ако успешно извршување на сите последователни операции полесно за хирургот и за пациентот. Контраст агент за да биде администриран во волумен еднаков на волуменот на атмосферски содржина (= 30 ml), и по 10-20 минути да меур притисок тапи сондата. Воведувањето на контрастно средство се врши под флуороскопија и еднаш постигнат саканата доволно полнење, воведување треба да се прекине. Така може да се користат на минималниот износ на контраст, што понекогаш е потребно да се влезе во многу (до 60 ml). За да се намали истекување на Спротивно на тоа, пожелно е да се користи двоен балон катетер.

Еден можен недостаток на овој метод е да шалче сликата Voronkov Одделот сликата на мочниот меур на цистична канал, што го попречува визуелизација на вторите. Мал број на лажни позитивни резултати се должи на акумулација на воздух во долниот дел на жолчното ќесе.

Следна, хирургот го ослободува адхезии помеѓу жолчниот меур и соседните органи (жлезда, дебелото црево и дуоденум 12) (Сл. 3). За да се спречи оштетување на црниот дроб капсула, адхезии помеѓу него и жолчниот меур треба да се остро се сече со ножици или Kauther. Со постепеното ослободување на жолчното кесе во насока на вратот, на дното на балон се крева нагоре колку што е можно во текот на работ на црниот дроб, дијафрагма купола, која им овозможува да ги прошират џеб (сл. 4) Хартман.

За да почнете со манипулација во хепатоцелуларен vesical триаголник, хирургот сфати Voronkov одделени меур (џеб Хартман) со алатка во левата рака и го става надолу и на страна (сл. 5). Тоа не може да се нагоре, како оваа зона е стеснет vesico-хепатална триаголник и двете канал, заедничка хепатална и цистична се приближува опасна далечина (сл. 6). Ова исто така се намалува аголот помеѓу канали, и е тешко да се направи разлика. Ако Voronkov оддел е камен, треба да се обиде да им помогнам во луменот. Кога тоа не е можно, тоа е потребно да се земе помош на повлекувач Хартман право џеб.

Сега хирург треба да продолжи со внимателна идентификација и сепарација структури хепатобилијарниот триаголник. За безбедноста на операцијата е апсолутно неопходно за извршување на сите манипулации само под визуелна контрола. Присуство на дури и мала количина на крв може да ги маскираат важен анатомски карактеристики. Дисекција работ hepatoduodenal лигаменти треба да започне што е можно и странично, во близина на вратот на жолчното кесе се отстранат џеб Хартман лево (сл. 7). Кои се случуваат во 17% од несоодветно право хепаталната артерија може да биде најблиску до работ на анатомски лигаменти структура. Кога во потрага по цистична канал мора да се запомни за различните видови на потекло на проток од вратот на жолчното кесе и можни варијанти на своите сливот со хепатална канал.

Понатаму ампула жолчното кесе отстранета лево отвори перитонеумот околу точка на цистична канал и перитонеалната инцизија протега на левата страна на vesico-хепатална триаголник (сл. 8). Кога ќе работат во овој триаголник не треба да се користи електрокаутеризација. Во задниот дел на триаголникот внимателно распределени vesical артерија, за кои обично се граничи тесно ореол лимфни јазли. Таа се наоѓа проширување на цистична канал цистична артериска гранка.

Сите делови во транзиција регионот Voronkov Одделот жолчното кесе цистична канал мора да бидат произведени под постојана и прецизна визуелна контрола, која треба да биде во секое време да го смени аголот на гледање на ендоскоп (сл. 9). Цистичниот канал и вратот на жолчното ќесе треба да биде целосно otseparovat низ кругот и да ги дефинира своите граници јасно (Сл. 10). Како резултат на структурите на анатомски ткиво повлекување акција да биде во форма, познати како "критична" (Сл. 11). Цистична артерија и канал треба да биде слободен од околните ткива и јасно се гледа одделно од жолчен меур и мочниот меур Voronkov Одделението треба да бидат одделени од креветот на црниот дроб.

Цистична гранки артерија треба да се спојат со ѕидот на жолчното кесе и да се врати назад кон црниот дроб ( "Caterpillar бенд" право хепаталната артерија). Главна артерија може да се преземат од страна на десната гранка на црниот дроб. Мали еден или артерија може да предизвика сомнеж дали тоа не е повеќе vesical артерија, претходно невидени (без разлика дали се должи на почетокот на поделба, како резултат на удвојување). Сите видливи во "критична" перспектива структури треба внимателно да се разгледа пред да аплицираат за нив барем еден клип.

Потоа vesical артерија klemmiruetsya две стеги проксимално и дистално и се вкрстува еден (Сл. 12) помеѓу нив. И мешање на терминал локации и премин - сè мора да биде јасно видлива. Стиснете на местото на транзиција во вратот на мочниот канал. Вториот менгеме се применува на самото цистична канал (доколку не е извршена холангиографија) на доволно растојание од општиот тек (сл. 13), Voronkov одделени жолчното ќесе отстрани малку на десно. Потоа демант запира наметнување и местото вториот клип гледа наоколу за да бидете сигурни дека крос-стегање на цистична канал не е се протегала заеднички канал. Третиот клип се применува во непосредна близина на втората страна на жолчното ќесе.

По клипинг на вратот на жолчното ќесе може да се направи холангиографија. До сега, на дебатата продолжува, на кој начин да го спроведе - рутински или селективен. Холангиографија, треба да се врши во случаи на сомневање камен во заеднички жолчен канал или било какви сомнежи во врска со анатомски односи. Кога постои ризик од присуство на камења во заедничкиот жолчен канал, повеќето хирурзи изврши холангиографија селективно. Ако не се фактори на ризик, веројатноста за случајно откритие на камења е 4%, што е еднакво на веројатноста на лажно позитивни резултати во холангиографија. Повеќето мали камења во заедничкиот жолчен канал, во отсуство на каква било интервенција, оди сам. Земајќи ги во предвид голем број на фактори, тоа треба да бидат признати како селективен метод на избор. Симултан флуороскопска контрола ви овозможува да се зголеми точноста и да се намали времето холангиографија.

За да се произведе холангиографија, е мал попречно дупка (сл. 14) во ѕидот на цистична канал, проксимална менгеме надредениот, со мали ножици. Инјектира дупка и внимателно фиксни со посебен алат (клешта Олсен) holangiografichesky катетер. Унапредување на катетерот низ спирала придушувач тенки цистична канал може да биде тешко. Тоа е корисно да се прошири на влезот малку. За да се олесни вметнување на катетер, можно е движење ниша, и треба да се администрира истовремено преку катетер солен раствор за проширување на луменот на канал.

Крајот на катетерот е потребно да се движат, така што тој се најде во центарот на цистичниот канал (Сл. 14Б). Ако тоа е да се оди понатаму, тоа обично се потпира на спротивниот ѕид на заедничкиот канал и го нарушува текот на контраст и искривува текот на проток, што во крајна линија ви овозможува да се добие слика само дистална (Сл. 14). Исто така е можно перфорација на спротивниот ѕид на заедничкиот канал. Насилно унапредување на катетер, може да перфорираат ѕидот на жолчниот канал, или дури и солза канал на сите (Сл. 14 D).

По катетерот е отстранет од спојката за држење, а самата катетер е во слободна држава, под потребно е директна визуелна контрола за да се воведе одредена количина на контраст. Спротивно на тоа треба да се воведе со минимален напор, не можат да се отстранат катетерот од која се отстрани за заклучување алатки. Пациентот се врти на десно од 15 °, за да се спречи можно преклопување на заеднички жолчен канал и `рбетот слики. 7-10 ml на разреден воведе, јодираните контрастни агенси (контраст 50% разредена уште половина изотоничен раствор).

Ако холангиографија не откри патологија (без полнење дефект, исполнет и проксимална и дисталниот делови од цистична канал, контраст влезе во дуоденум 12), катетерот е отстранет, и проксималниот дел на цистична канал, на доволно растојание од заеднички канал, се преклопуваат две стеги . Кога клипинг на цистична канал не може да се повлече, а потоа со перфектен треба да се остави во слободна држава, и проверете за оштетување или вкупно тензија проток. После тоа, цистична канал сече. Главната причина за истекување на жолчката во постоперативниот период е несигурен ligating цистична канал. Во случај на било каков сомнеж, тоа треба да воведе дополнителни лигатура, повторно на доволно растојание од заедничкиот канал.

Понатаму, фаќањето на вратот на жолчното ќесе, хирургот држи одвои своите хепатална кревет, се обидуваат на сите на време да остане во субмукозни слој. Оваа е да се спречи крварење и оштетување на предметот на жолчните канали што може да стане втора водечка причина за постоперативна истекот жолчката (Сл. 15). жолчното кесе се одржува од страна на хирург или асистент за да се даде постојана напнатост, и сите се сечат повлекување ткиво ножици или шпатула поврзани со electrocauter. Ако ѕидот на мочниот меур е мека и еластична, во случај на перфорација споеви може да наметне на неа.

Кога мочниот меур е исполнет со камења, и голема штета се случува ѕид треба внимателно отстранете камења, ги стави во секој сад, а потоа евакуирани надворешно. Од креветот на жолчното кесе, може да биде тешко да се запре крварењето. Во овој случај, треба да се обидете да се открие изворот на крварење со притискање на соседниот ѕид на мочниот меур. Ако не може да го запре помош на монополарна каутеризација на крварење, може да се обидете локални hemostatic агенти или користете cryocautery прилив на аргон. По мобилизација на жолчното ќесе надолу кон дното, тоа е сосема изложуваат на хепатална креветот, се мијат и, доколку е потребно, да се заврши хемостаза. Сега може да се намали на остатоците на сврзното ткиво.

Хепаторенален volvulus перитонеум (џеб Морисон) и позициониран латерално инфраренална задржани црниот дроб измие. На жолчното ќесе може да се отстрани или преку голем епигастрична или преку голем папочната порта. Епигастрична дупка има помала веројатноста за појава на последователни хернија. Отстранување на жолчното кесе низ него, не се отстрани камерата или манипулираат обратна агол. Ако меур се отстрани со пластична кеса, а со тоа зголемување на ризикот од постоперативна инфекција, особено во епигастриумот, назначена со тоа, дебелина на поткожното масно ткиво слој. Ако балонот содржи голема количина на камења или жолчното - побезбедни со отстранување на тоа место безбедно во вреќата. Дупка во табла треба да се прошири со помош на Мајо ножици под директна визија. Ако мочниот меур не е целосно отстранети, тоа е потребно да се намали јачината на звукот, растворање и отстранување на неколку камења.

Во некои случаи постои веројатност од истекување на жолчката или пауза (на пример, акутен холецистит, коагулопатија). Во овие ситуации, тоа е потребно да се инсталира подземни одводнување, носејќи го низ некоја голема порта (Сл. 16). цевка за одвод е протеран од фаќањето спроведена ретроградно од голема порта.

На Кабелско од голем дијаметар канила мора да бидат затворени во фасцијална ниво. Ова може да се направи од страна на абдоминалната празнина со помош на специјално дизајнирани возила под контрола лапароскопски или затворите дефект од надвор. Вториот обично е тешко да се направи, особено кај пациенти со прекумерна телесна тежина.

Ветер HG.


Лапароскопска применета анатомија: стомакот и карлицата

Сподели на социјални мрежи: