Можни постоперативни компликации во операцијата на билијарниот тракт

Видео: ERCP EPST методот рандеву стентирање заеднички жолчен канал

Во последниве години, паралелно со зголемување на инциденцата на холециститис зголеми бројот на операции на билијарниот тракт и зголемена инциденца на компликации [KS Zhitnikova et al., 1987-ОБ Milon et al., 1990 AL. Movchun et al., 1998 година].

Ова е олеснета од страна на недостаток на хируршки пристап, недостатокот на искуството на хирургот вршење на операции на билијарниот тракт, непознавање на основни опции и можни абнормалности на важни анатомски структури во областа на црниот дроб и лигаментите портата pechenochnoduodenalnoy, негрижа и технички грешки [О. Milon et al., 1990].

Компликации најчесто (50-60%) се развиваат како резултат на различни дијагностички, тактички и технички грешки [Б.В. Петровскиот et al., 1980 и др.]. Често се означени јатрогениот оштетување на жолчните канали, кои се забележани како и во сложени операции што се изведуваат нормално квалификувани хирурзи и на обичните холецистектомија. Најчесто тоа се должи на потценување на ситуацијата, набрзина, технички грешки, и така натаму. [РИ Халперин et al., 1998 година].

Компликации релативно често се забележани во ТЦ. Зачестеноста на компликации и несакани исходи од лекувањето OX во голема мера зависи од должината на хоспитализација на пациенти [R.A. Nihinson et al 1985]. Кон крајот на хоспитализација во оваа болест е 62,9% [АИ Краков et al., 1985-оперативен систем Kochnev et al., 1987]. Ова се должи на пациентите ненавремено negotiability за медицинска помош, тактички (19,4%) и дијагностички грешки направени од страна на здравствените работници во предхоспиталната фаза.

Доцна лекуваат во болниците обично се оние поединци кои страдаат од долги периоди на болка во горниот десен квадрант и се навикнати да се само-лекувам. Во групата на мртвите пациенти претставува 82,9%, повеќе од 5 години страдаат од ДДЦК комплицирана од холедохолитијаза (42,3%), ХХ (37,8%), гноен холангитис (11,2%) [Р. Nihinson et al., 1985]. Несомнено значење за да има негативен ефект, исто така, се идентификувани кај пациенти со клинички или на обдукција коморбидитети и дијагностички грешки.

Во анализата на пост-оперативни компликации се констатира дека главните причини кои придонесуваат за нивното настанување, во прилог на тактички и технички грешки се прогресијата на болеста, функционална неуспехот на системи за обезбедување на хомеостазата, или несоодветно корекција на овие нарушувања и други.

Во зависност од потеклото на сите компликации можат да се групираат како што следува [М. Зелена и сор, 1987] .:
1) кои произлегуваат од прогресија на основниот воспалителен процес (intraoperative несоодветни санитарни);
2) како функционална неуспехот на разни органи и системи се должи на нивните токсични или инфективна лезија;
3) поврзани со вдлабнатината придружните соматска patologii- 4) јатрогените компликации. Причини за постоперативни компликации, многу.

Овие го вклучуваат следново:

1. технички дефекти во работењето, вклучувајќи:
а) жолчката истекување од подлогата на жолчниот меур, одвод на дефект абдоминална шуплина;
б) несоодветна хемостаза;
в) неуспехот на PP на лигатурата;
г) неуспехот на BZP;
г) лигатура OVC;
д) CBD повреда.

2. тактички грешки со холецистектомија, вклучувајќи:
а) бруто манипулации со инфилтрација;
б) остаток на заеднички жолчен канал камен, со комбинација на технички и тактички грешки, ИТ центарот на градот и други. [КИ Mishkin et al., 1986]. стапка на компликација главно зависи од степенот на хируршка интервенција, како и степенот на vospalitelno-инфилтративни промени во зоната на жолчното кесе и holetsistogepatoduodenalnoy.

По операцијата, билијарна релативно често се означени крварење, кои се главните извори на vesical артерија [НП Ба-chan et al., 1976] и кревет на црниот дроб жолчното кесе [IM Matyashin et al., 1980 и др.]. Во првиот случај, причина за крварење не е доволен здрав лигатура садови, особено кога една артерија лигатура лигатура заедно и ПП. Ова може да придонесе за присуство на адхезии и други технички проблеми. За да се спречи оваа компликација, препорачливо е да се облекуваат одделно цистична артерија и канал со шевови (без продупчување артеријата).

ретко се забележува крварење од кревет на жолчното ќесе. Најчесто тоа не е силна, и крвта излее низ мозоци. Крварењето запира спонтано без последици. Релативно значајно крварење од кревет се случува кога несигурни хемостазата и шиење лоша кревет, како и технички проблеми поврзани со анатомска локација на жолчното ќесе. А многу важен фактор кој придонесува за појава на крварење од кревет, - намалување на згрутчувањето на крвта поради продолжено жолтица [LS Zhuravsky, ВБ 1974- Milon et al., 1990 CA. Kasumyan et al., 1999].

Запре крварење од креветот на жолчното кесе се врши од страна на различни методи :. Electrocoagulation, сајт шиење крварење итн Неколку автори [О. Milon et al., 1990] беше развиена и применети во запечатување метод мускули со помош на игла за инјектирање и тампонада круг лигамент црниот дроб [КД. Toskin, В.В. Zebrowski, 1990]. Сепак, тоа е вивисецирале помеѓу две лигатури околу папокот и мобилизираше на ниво на портата. површина кревет е засири користење електрокаутеризација, поголем крварење садови Z-пораби конците. Потоа мобилизирани дел кружни пакет наредени во кутија.

Струна влакно континуирано кревет со ткиво на црниот дроб е прободен на најниската точка, а потоа и на твининг кревет круг споеви шијат првиот конец на едниот крај, а потоа на други, како алкохол чевли. Истовремено повлекување на двата краја на влакна и врзување тоа тампонада постигне густа кревет круг лигаменти. Приближно ист начин апсење крварење од другите релативно плитки оштетување на црниот дроб.

Повеќето hirurugov за црниот дроб тампонада рани и да се спречи неговата ерупција со лигатури рабовите со помош на влакно на оментум на ногата. Во постојаните крварења од длабоко црниот дроб паузи најсигурен метод се ресецира дел, и често целиот лобус на црниот дроб [АЛ. Shalimov et al, 1986]. Ако таква интервенција не е можно, користете газа тампонада, кои, за жал, често не е доволно [ОБ Milon et al, 1990].

Најголем број на постоперативни компликации забележани по операции на choledochotomy базата на податоци C и груба манипулација за време на студиите алатка билијарниот тракт врз основа на барање на HDA во случај на значајни инфилтративен воспалителни промени во жолчното кесе и hepatoduodenal зона [О. Kochnev et al, 1982]. Огромното мнозинство на компликации забележани во текот на итни операции и внатрешно.

А карактеристична црта на пациентите оперирани на билијарниот тракт, е дека тие секогаш имаат скриена или очигледна повреда на црниот дроб [В.Н. Климов, 1985- H.H. Artemyev, PN Napalkov, 1986].

Често предизвикуваат компликации може да биде несоодветна хируршки водич (неоправдан продолжување). Клиничко искуство ни убеден дека пациентите со тешка интеркурентна болести yavivshimisya непосредните причини за смрт, тоа е можно да се ограничи палијативна cholecystostomy.

Главните предуслови на компликации се: времетраење на болеста и големи морфолошки промени во gepatopankreatoduodenalnoy област, тешка напоредни заболувања, крајот на пациенти кои бараат медицинска грижа, дијагностички грешки предхоспиталната тактички грешки во одредувањето на времето на работење и адекватноста на операција, постоперативна Прогресија заштита.

Очигледната едноставност на холецистектомија извршување исклучок анатомски варијанти исто така може да доведе до голем број на компликации, се бара серија на повторени лапаротомија со комплексни реконструкции на пат е изменета ткива во асептични услови оштетен [ОБ Milon et al, 1990 мл. Krasilnikov et al, 1992].

При вршење на холецистектомија често постојат значајни технички проблем за кој исто така може да се примени грешки, оштетени жолчните канали рбетот. Ова се должи пред се на минување на големата променливост цистична и жолчниот канал, како и воспаление на infiltratavnymi или лузни во жолчното кесе вратот, цистична канал и дуоденални хепатална лигаменти нагло менување на топографијата на теренот во работата [РИ Халперин et al, 1998].

За среќа, инциденцата на јатрогена штета на главниот жолчен канал не надминува јас% [CS. Astapenko et al., 1982]. Сепак, кога ќе се земе во предвид дека секоја година се прави доста голем број на cholecystectomies, бројот на пациенти кои во текот на оваа операција беше оштетен КБР е прилично голем број на Build- кои треба да се има на ум дека вистинскиот број од нив не може точно да се утврди.

Јатрогените оштетување на жолчниот канал, за време на операцијата не се смета како фатална несреќа, и како сериозен хируршки грешка [О. Milon et al., 1990]. Поголемиот дел од грешките поврзани со неточни организација на работа, недостаток на искуство на хирургот и не-почитување на техничките методи за да се осигури безбедноста на работењето, како и за неоправдано одбивање на сеопфатна студија на интраоперативна жолчниот канал [РИ Халперин et al., 1998 година].

Хирурзите често грешки се случи поради лошите изложеност заради погрешно избрани инцизија на абдоминалниот ѕид, мускулна релаксација сиромашни, недоволно осветлување на хируршки гранки, недостаток искусни асистенти хирург и амбуланта. Како резултат на несоодветно постапување на хирургот може да ја одбележи лигатура ПХБ или hepaticocholedochus повредата на жолчниот канал, "заборавени" камења во канали, неправилно одводнување на билијарниот тракт, поврзани надмудри жолчката во абдоминалната празнина, и други. На останатите компликации често се јавуваат кога cholecystectomies да екстрахепатичните жолчни канали отколку со повеќе сложени интервенции [Т. Nillis et во 1977 година].

Технички грешки за време на cholecystectomies хирург често е предмет на најсложените и опасна фаза на cholecystectomies, и тоа:
1) распределба на PP и цистична артерија;
2) сепарација на порта елементи на жолчниот меур црниот дроб;
3) кога внатрешниот простор на жолчниот меур жолчката фистула;
4) на ненадејна станица крварење [Н. Malinovsky et al., 1980].

За да се избегнат грешки (оштетување на билијарниот тракт) одделување ПП, Па и жолчното кесе во сите случаи, особено во технички тешко, се препорачува од дното, особено во присуство vospalitelnoinfiltrativnyh промени во грлото на МК попречување идентификување анатомски структури во оваа област. Без негирање на корисноста на овој Совет, ние се напомене дека во сите случаи на холецистектомија ние произведуваме од дното со голема претпазливост и атрауматски врз основа на нивната анатомија и можните анатомски опции локација, и вродени аномалии, како и повреди на топографски анатомски односи со воспалителниот процес, што го попречува спроведувањето на овој дел од операции. Во овој поглед, на оние автори кои сметаат дека холецистектомија може да се врши само по идентификација на сите анатомски структури.

Прекршување на ова правило е важна причина за штета magastralnyh главниот жолчен канал. Кај некои пациенти канал штета предизвикана од технички грешки, запирање на крварење "слепи", неуспехот осветлување. Во такви околности, прелиминарните пункција и сукција содржина зафатен жолчното кесе често во голема мера се олесни неговата изолација и да се спречи движењето на мали камења во луменот заеднички жолчен канал [АИ Nechay et al, 1998].

Кога технички тешкотии, ако тоа не може точно да се утврди ѕидот на жолчното кесе, се препорачува да се отвори, отстранување на содржина и ѕидни понатаму избор на мочниот меур да се произведе контролирани прст, воведен во луменот (Слика 22). Во оваа ситуација, понекогаш е подобро да се остави некои од грлото на одделот на МК, изврши mukoklaziyu, тоа шиење или привремено надворешни дренажа направи, она што ќе се стремиме во она што беше да се идентификуваат и да се врзуваат на ПП, која може да доведе до оштетување на цевчести елементи хепато-дуоденална лигаменти [O .B. Milon et al., 1990].

Слика 22. Распределба DGP под контрола на прст, воведени во луменот

Кога се обидува да се изолира ПП може да се формираат хепатален канал ѕид дефект до целосно руптура (Слика 23). Hepaticocholedochus може да се прекрсти и превиени, се зема како ПП, особено во нивните паралелни аранжман (слика 24) и со повлекување на прекумерна инцизија во жолчното кесе и подвижни OVC, се избегнува пушка (Слика 25). Ова може да се случи ако на ПХБ е краток, а исто така и кога тоа е скршен по случаен hepaticocholedochus. Тоа не е невообичаено LQ претвора во лузна грутка е речиси целосно испразнет од луменот и hepaticocholedochus е вовлечена во густа лузни. Во такви случаи, само внимателно дисекција, спокојството и тишината на хирург, како и употребата на дијагностички пункција холангиографија може да се спречи оштетување hepaticocholedochus. Неопходно е да се строго се придржуваат до правилото: не се врзуваат и да не ја премине без да се прави сигурни за тоа што точно се направени манипулации.

Слика 23. Ниска сливот ПП и можни односи меѓу мускулните слоеви на ПП и КБР:
и - Единечна мускулите futlyar- b - еден мускулите futlyar- - CBD оштетување на ѕидот со еден случај на мускулите

Слика 24. Лигатура CBD и пресекот погрешно да се земе како ПП, под паралелни уредување на нив и еден мускулите слој

Слика 25. hepaticocholedochus погрешно врзани со прекумерно затегнување на МК

Последиците на штета на билијарниот тракт е толку тешка што се оправда најригорозните мерки за спречување на овие компликации. Побрзаа штетни кога секоја операција, а во чекор билијарна особено.

Ако тежината на состојбата на пациентот сили на хирург за да се забрза завршувањето на операцијата (во отсуство на можноста за употреба на интраоперативна истражувачки методи hepaticocholedochus или недоволно искуство на оперативниот хирург, се судрите со непремостливи тешкотии за него), им овозможи на можноста за поделба на работата во две фази, завршувањето на првиот чекор на пренасочувањето на жолчката надвор. Желбата во тоа по секоја цена да се направи радикална операција без критичко оценување на специфичните услови и реалните можности на хирургот може да доведе до сериозни последици. Како што со право укажа B.A.Petrov, има дури и мала техничка грешка може да доведе до фатален исход.

тие може да се лигира заедно (Слика 26), во непосредна близина на цистичниот канал и правото на црниот дроб и на располагање во овој регион изрази атхезии. За да се спречи овие и други грешки поради бројни варијанти сливот ПП препорачливо да се започне изборот на местото на испуштање на жолчното ќесе, а под сомневање за присуство на можни анатомски варијанти препорачува да се изврши оперативен холангиографија. Анатомски односи утврдени и секој идентификување на посебен ентитет, тоа е можно да се врзуваат за ПП, некои од далечина од 5-6 мм од местото на приливот својата во заеднички хепатален канал (CPE).

Слика 26. грешка врзани цистична и во непосредна близина на правото на црниот канал

Кога лигатура на сливот на лигатура канал може да се влече заеднички жолчен канал ѕид, при што протокот може да се развие стеноза. е потребна посебна грижа за време на манипулацијата со широк ПП и присуство vesico-holedohealnyh фистула меѓу вратот на мочниот меур и центарот на градот, џеб Хартман и CPE [О. Milon et al., 1990]. Во некои случаи, fistulous отворање може да биде голем камен, така што може да се толерира сериозна грешка, ако хирург не навремено потврдува оваа држава ќе ги преземе во текот на подолг КБР жолчното кесе со голем камен и холецистектомија произведе комплетна пресекот hepaticocholedochus (Слика 27).

Слика 27. КБР погрешни пресекот земени за исчезнати ПП

Во такви ситуации широко се препорачува да се изложуваат на жолчното кесе, камења и да ги отстрани утврди состојбата на жолчниот канал, со што во внатрешноста на студијата. Кога дефект се наоѓа во близина на ѕидот hepaticocholedochus препорачува да се отстрани жолчното кесе, освен за дел од него кој е во близина на заеднички жолчен канал, а потоа и преку останатите ѕидови од балон за да се затвори дефект hepaticocholedochus Т-форма дренажа (Слика 28).

Слика 28. Затворање голем дефект во hepaticocholedochus остатоци DGP

Во vesico-holedohealnyh фистули препорачува во сите случаи на жолчното ќесе exsect растојание од 1-1,5 см од ѕидот на заеднички жолчен канал, кои во голема мера го олеснува затворање на дуктус дефект со примена на континуирани или јазол спојки или шиење апарат NCU [В. Vinogradov et al 1977].

Оштетување на жолчните канали често се резултат на итна холецистектомија произведена во мали пристапи и без идентификација на анатомски структури во вратот и дуоденални хепатална лигаменти [ЕМ Барови, 1986].

Најчесто (34%) штета билијарна се случува кога, за време на работа постојат некои поени кои го комплицираат работата, особено кога запирање одеднаш се развиваат во текот holetsistek-tomii крварење на цистична адитив или приватни Па, барем - на ББ [E .yu. Гушев, 1989- В. Yohnaston, 1988]. Секако, обилно крварење што се појавија во текот на холецистектомија, хирургот го надвор од рамнотежа, принудувајќи го да дојде како резултат на она што тој го произведува опасно и нерационално акција, случајно hepaticocholedochus доловува hemostatic zizhimom кога се обидува да го запре крварењето.

Од крвните садови и жолчните канали наоѓа во близина на едни со други, а потоа сите манипулации да се запре крварење (шалче клип, needling и лигатура), често се произведува во текот на слепи недоволно исушени оперативен поле може да предизвика оштетување на жолчните канали (Слика 29, 30). Затоа уште еднаш е да се укаже на опасноста од избрзани обиди за фаќање на брод крварење во раната, окрвавени.

Слика 29. На ѕидот на заеднички жолчен канал случајно заробени клип кога запирање на крварење од оштетените цистична артерија

Слика 30. Ѕидот на заеднички хепатален канал случајно пораби кога запирање на крварење од оштетените цистична артерија

Во оваа ситуација, хирургот мора да покажат смиреност и спокојство. Стегање прсти hepatoduodenal лигаменти е можно да се во голема мера се намали или дури и запре крварењето. Само по што треба да се исцеди на раната и тивко при пребарување за сад крварење со оглед на последната станица крварење. Покрај тоа, присуството на густи адхезии или инфламаторно инфилтративен промени, исто така, го отежнува идентификацијата елементи хепато-дуоденална лигаменти и изворот на крварење.

Имајте на ум дека трупецот на оштетениот артерија, надолу, може да оди длабоко во црниот дроб порта се наоѓа зад жолчниот канал, а понекогаш и медијалната страна на тоа. Imbibition на масти во крвта subhepatic простор, исто така, го отежнува ориентација на ткивото, особено кај пациенти со прекумерна телесна тежина.

Кога одеднаш тешко крварење веднаш треба да притиснете на оштетениот брод прст. Да го направите ова, оперативниот хирург воведува на показалецот на левата рака во отворањето на жлездата, и палецот на хепато-дуоденална лигаменти и тоа облоги да се запре крварењето. Потоа вшмукува крвта и од око видување произведе шалче прецизност менгеме или шиење на оштетениот брод.

На крварење може да биде запрен како со привремено стегање на хепатална дуоденален турникет лигамент, или ентерично мека васкуларна клешта (Слика 31). По изолација на изворот на крварење, оштетување на локализација префинетост може прецизно да шалче клипот, а потоа и васкуларни лигатура или шиење на последната станица крварење.

Слика 31. Привремено запирање на крварење од оштетените или цистична хепаталната артерија:
и - со користење на васкуларна менгеме наметнати на hepatoduodenal svyazku- b - со притискање со прст hepatoduodenal лигаменти

Со цел да се избегне забуна и да се подготви на правото Па лигатура, цистична артерија бил врзан надвор само по што си сигурен дека тоа се пресели во жолчното кесе ѕид каде поделби артеријата.

Понекогаш ситуацијата во раната е толку сложен што може да се посрами дури и на најискусните хирург, кој не е во состојба да се одлучи дали тој има да се справи со крвниот сад или жолчните канали. Во таква ситуација им помага на тест пункција, што се врши со игла тенка инјектирање. По откривање на жолчни препорачува, без отстранување на игла, да се изврши оперативен холангиографија, што без практично невозможно да се одлучи дали пресекот безбедно дополнителни жолчниот канал, како и ПП за различни embodiments сливот во него хепатален канал [0.B. Milon et al, 1990].

Ако штетата е само-Па и експлозиви за време на холецистектомија, кој за среќа е многу ретка, се препорачува да се наметне васкуларни шиење лигатура како свој Па и Б.Б., обично завршува летално [I.Litgman, 1981].

Многу голема опасност е случајна штета екстрахепатична билијарна [РИ Халперин et al, 1982- РА. Nihinson, 1989- Р. Longmire]. Повеќето штета се случува OVC [О. Milon et al, 1990, VI Vecherko et al, 1995]. Главните причини се:
1) крварење од цистична артерија и на црниот дроб;
2) погрешно функционирање на хирург во сливот PP и OVC;
3) аномалии на жолчните канали и крвните садови, непризната време. Веројатноста на штета дури и нормално отстранува жолчните зголемува канал во воспалителна инфилтрација цикатриелен ткиво и изразени во портата на црниот дроб адхезии [РИ Халперин et al, 1998].

Разговор за фреквенцијата на овие компликации со одредена точност не е можно, бидејќи тоа не секогаш имаат информации за не успеа операции, при што повредени екстрахепатичните жолчни канали. За очигледни причини, тоа не постои, и точни статистички податоци. Особено бидејќи нема податоци за зачестеноста на дуктална повреда во случај на опасност, како и сите компликации се додаваат на оние за планирани операции.

Во моментов, кога операција на билијарниот тракт се извршуваат не само во големите хируршки болници, но исто така и во помали област болници не секогаш имаат високо квалификувани професионалци, познавање на непредвидени компликации во операцијата на билијарниот тракт и нивните решенија се станува од суштинско значење за сите хирурзи. Оштетување на главната жолчните канали се најде во 0,3-1,43% од сите операции на [КД билијарниот тракт Toskin et al, 1990 В.Н. Vecherko et al, 1995 Andren, А. Sanolberg et al, 1985]. 400-500 холецистектомија е во просек од еден случај штета hepaticocholedochus [M. Ганда, 1988].

Релативно често предизвикуваат штета hepaticocholedochus stavnovitsya вистински аномалија екстрахепатичните жолчни канали (прилив ПП во право хепатална канал), како и анатомски варијации канал структура (синдром Miritstsi, Кара, ПП спирала разбира, неговата офсет од заеднички хепатален канал во retroduodenalnom одделение). Компликација се јавува во случај каде што присуството на воспалителен инфилтрат во vesico-хепатална фистула област хирург во навремено не се откаже од обидите да се изврши холецистектомија на вратот.

Оштетување на главниот жолчен канал може да биде целосна граница (pristenochnymi) и можно отстранување на дел од канал (ресекција).

Во зависност од локацијата и големината на канал е оштетен и еден или други симптоми. Жолчката истекување во раната за време на операцијата е укажуваат на присуство на оштетување, додека лигатура на канал обично останува недијагностицирана.

Жолчката штета канал може да се случи четири клинички варијанти: перитонитис, градите, жолчката фистула, градите во комбинација со жолчката фистула.

Појава на оваа компликација доведува до смрт на околу 30% од пациентите [БС Rozanov et al. 1973]. Да се врати на интегритетот и проодност на канали и издувните жолчката во цревата потребни за извршување на сложени операции повеќе пати [Б.В. Петар и сор., 1980].

Така, оштетување на екстрахепатални канали се случува поради неколку причини: нагласена воспалителен процес во vesico-хепатален канал, интимни цвест ѕидот на жолчното ќесе со hepaticocholedochus и hepatoduodenal лигаменти многу скратена ПП можно анатомски варијации, вродени аномалии на екстрахепатичните жолчни канали, повторувачки PP во заедничкиот жолчен канал, како и лекомислени акции на хирургот за време на мобилизација на вратот на жолчното кесе и ПП, крварење лошо преврза Па, недоволна квалификација на оперативниот хирург.

повреда на жолчниот канал може да се избегне, ако:
1) не се сечат и не се лигира ПП без воспоставување на неговото место на сливот на заеднички жолчен канал и да го следат текот на последните портата на црниот дроб;
2) производство на хемостаза во портата "слеп" начин во црниот дроб "локва" на крв;
3) да се потсетиме на многу анатомски варијанти на структурата на црниот дроб канали и артерии и ако абнормалности се осомничени канали, пред било каква манипулација на нив за да се произведе оперативен холангиографија.

Само 15% од штетата на жолчниот канал детектираат и отстранат во текот на работата, а од друга - во различни времиња, откако [Б. Niederle, 1982]. Hepaticocholedochus раната за време на операцијата е обично утврдени од страна на жолчката почнува да избега. Кога игла дупка и недостаток на внимание на хирург, тоа може да оди незабележано.

Во постоперативниот период во вакви случаи речиси неизбежно ќе се развие дифузно или одвоени жолчката перитонитис, ако не постои сигурен одвод subhepatic простор. Во овој поглед, работата на завршувањето на билијарниот тракт, се смета дека е неопходно да се обезбеди отсуство на жолчката во абдоминалната празнина бесплатно. Во случај на дури и мало стапче боење памук или брис жолчката забрането да почне шиење хируршката рана без да се прави никаква штета на жолчните канали. Во сомнителните случаи се препорачува повторно да се произведе холангиографија на операционата маса.

Понекогаш хирург одеднаш може да се премине на жолчниот канал во поделбата на атхезии во порта хепатис, тоа погрешно за цикатриелен влакно. Типичната форма на централниот и периферниот крај на вкрстени проток - во форма на розети, и распределбата на овие жолчката покажува појават компликации.

За жал, поголемиот дел од штетата на жолчниот канал и понатаму останува незабележана, особено во оние случаи каде жолчниот канал не беше надминато, и кликнете на лигатура и кога игла дупка кога се јавува метеж во раната. Во овие случаи, во следните неколку дена по операцијата се одвива постепено зголемување на жолтица, жолчни истекување низ надворешниот одвод опструктивна или жолчна перитонитис.

Идентификувани оштетени жолчните канали мора да се отстранат за време на операцијата. Кога неоткриени грешки постоперативна формирана надворешниот жолчката фистула упорни или прогресивна жолтица се случи. Сите од нив се бара повтори хируршки интервенции, кои мора да бидат поднесени пред НП. Ранување на екстрахепатично жолчниот канал, преостанатите незабележано и веднаш не се отстранат, се заканува компликација. Развиен во овие случаи, жолчката перитонитис е најчестиот (66%) причината relaparotomii (РЛ). Тој работи напорно и често (52%) завршува летално [VJ Vasyutkov et al, 1983 до К.И. Mishkin, 1987-РИ Халперин et al., 1998 година].

Во поблаги случаи на чир формирана, надворешни билијарна фистула, жолчниот канал лузна структура, за да се елиминира комплицирана бара повеќекратно работење.

Жолчката перитонитис причини може да биде:
1) жолчката истекување од регионот на жолчниот меур лежај;

2) од преостанатиот се лизга лигатури PP;
3) NS BZP;
4) таложење на дренажа цевка на заеднички жолчен канал;
5) choledoch дефект кои произлегуваат од рани;
6) нон-водоотпорно зашиени ткиво на црниот дроб по ресекција;
7) cholecystostomy вентилираниот.

Како што може да се види од погоре податоци, главните причини за тешки компликации се специфични. Новите на оваа основа choleperitonitis заостанати. Ова е олеснета од страна на инфузија и антибиотска терапија. Сепак, жолтица, не-пристигнување или престанокот на жолчниот проток од дренажа канал жолчката, прекумерна истекување на жолчката и крвните завој, повраќање, тахикардија, намалена урина, појавата и прогресијата на НП треба да се оцени како алармантна основи за сомневање "катастрофа" во стомачната празнина.

Клиничката слика на перитонитис е првенствено врз основа на симптомите на труење со прогресивно зголемување на пареза на цревата. Тоа зависи од износот и стапката на жолчката влегуваат во абдоминалната празнина. Кај некои пациенти жолчката перитонитис застоена, без манифестации на интоксикација. Тие забележаа умерен леукоцитоза со мало поместување кон лево. Ова е очигледно се должи на стерилен жолчката заробени во стомачната празнина. Во овие случаи, не е секогаш се изговара перитонитис со перитонеална морфолошки промени и клинички манифестации.

По операција на жолчното кесе и перитонитис билијарниот тракт се јавува релативно често. Како опасни компликација, перитонитис во структурата на смртност е само втор во НП. Поради природата на аранжманот GB е почеста локален перитонит, која, ако не постои значителна акумулација на течност во под-просторот и надбубрег, во најголем дел е дозволено на конзервативен третман.

Причина да се сомнева перитонитис вклучува симптоми како жолтица, недостаток на приемот или прекин на жолчката во завој, тахикардија, гастроинтестинални пареза, повраќање, НП изглед.

За дијагноза на перитонитис, некои хирурзи препорачуваат употреба на лапароскопија. Ние веруваме дека овој метод е небезбедно. Употребата на "замаен" на катетерот низ рана стомачниот ѕид за ова се смета за повеќе информативни. Така, оштетување на жолчниот канал во текот на работењето се јавуваат во случај на не-стандардни хируршки ситуација предизвикана од анатомски абнормалности или олицетворение канал структура со долгогодишно воспаление на црниот дроб во целната зона, го попречува ориентација.

Подеднакво важна, без сомнение, тоа е недостаток на квалификации на оперативниот хирург. Признавање на јатрогена оштетување на жолчните канали, обично не е тешка задача. Клиничките симптоми се многу карактеристични и се разви во еден краток период.

Хируршки третман на споменатото патолошка состојба се познати претставува значителен тешкотии. Ако штета се наоѓа екстрахепатично жолчниот канал за време на операцијата, се препорачува да се направи корекција веднаш по откривањето. Најдобар обновување операција опција претставен bilio-билијарна фистула на отстранлив одвод трансхепатичен.

Во моментов се произведуваат по операциите за обновување кога оштетени жолчните канали шупливи канал канал шиење шиење со надворешни дренажа, надворешни дренажа преку дуктус дефект кружни заварување на прикриените дренажа, лигатура на дополнителните канал gepatikoduodenoanastomoz, gepatikoeyunoanastomoz со интестинална анастомоза и "приклучок" на А .А. Shalimov во работењето БС Rozanov.

Реконструктивна хирургија за јатрогено оштетување на екстрахепатални канали се смета за соодветно во времето на основните операција, под мали трауматски ѕидови преминал канали и добра циркулација на крвта. За одводнување формирана bilio-билијарна фистула е пожелно да се користи трансхепатичен одводнување [Р. Nihinson et al., 1983]. реконструктивна хирургија карактер зависи од степенот на оштетување на жолчниот канал [РИ Халперин et al, 1998].

Кога дијагнозата на жолчката перитонитис, и т.н. жолчно асцит итно направени радар. Карактер жолчката перитонитис за време на операцијата е да се најде и да ги елиминираат извор истекот жолчката, отстранување на содржината на абдоминалната празнина, со внимателно сушење со неа жолчката и гнојот, нејзината соодветна дренажа.

Треба да се напомене дека со повторени лапаротомија не е секогаш можно со сигурност да се утврди изворот на перитонитис. Кога неидентификуван извор жолчката истекување на (перитонитис) и неможност отстранување приклучување операција операција зона извор инфекција завршува пури газа стапче. Кога изворот е креветот на својот мочниот меур, дополнително се шијат и исцеден опструктивна простор.

Кога zhelcheistschenii на екстрахепатални билијарниот тракт вршат нивните надворешни дренажа. Комбинирање билијарна анастомози на позадина на перитонитис се смета за погрешно. Кога NSH анастомотично билијарниот тракт и исцеди. Формирана цревна фистула лечи на своја сопствена. Неопходно е да се изврши декомпресија на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт. Благодарение на навремено diapyustike перитонит во постоперативниот период во последниве години се значително подобрени резултатите од reoperations.

Тактика против рак на белите дробови стануваат поактивни и зголемување на нејзината фреквенција, што резултира со намалена смртност. Треба да се стремиме да се осигура дека на радарот не беше облечен природата на работењето на "очај". Дијагностички РЛ помалку опасно од пропушти компликација. По RL се врши со помош контрола на инфекција средства за зголемување на имунолошката реактивност на организмот, корекција на метаболички нарушувања, десензибилизација и детоксикација.

Кога холецистектомија не ја исклучи можноста OVC структура поради тоа мешање со лигатура лигатура ПП. Главниот симптом на оваа компликација е брзо зголемување на билирубин во крвта по холецистектомија. Во такви случаи, што претставува зголемување во жолчката тек од дренажа на абдоминалната празнина а последователно намалување на билирубин во крвта може да биде индикација за РЛ. Обемот на рак на белите дробови вклучува отстранување на лигатура, интраоперативна холангиографија и одведување на заедничкиот жолчен канал.

Од оперативни и технички грешки, исто така треба да се забележи несоодветна надворешна дренажа hepaticocholedochus, слаба дренажа на абдоминалната празнина, дефектите во создавањето на БДА.

По холецистектомија исто така може да се доживее на компликации како што Хо-Ланге, чиреви (опструктивна, mezhkishechnye, subdiaphragmatic) од стомачната празнина. Со мал отвор во својот канал ѕид е прекината конци шијат за атрауматски игла. Конци се применуваат во трансверзална насока, така што нема да се намали луменот на канал. Од истата причина не се препорачува да се користи континуирано споеви. За подобро запечатување рабовите или примени pianokrilatny фибрин лепак кој се применува преку линија конци.

Ако една мала дупка се наоѓа во оддалечена место за шиење (на задната површина choledoch) потоа се применува метод Sitenko-Nechaya се состои во вршење choledochotomy дренажа и Т-форма дренажа, и во погодно за овој канал дел. А оштетени канал не се шијат, но грешката се доставува посебна дренажа. Жолчката влегувањето во абдоминалната празнина на раната на канал се емитираат на вториот мозоци. По заздравувањето на раните CBD и вршење на контрола fistulocholangiography две дренажа отстранети.

Во присуство на големи дефекти OVC шиење ѕид произведе дупки во Т-форма или нормална дренажа во комбинација со надворешниот простор дренажа subhepatic. Во овие случаи, дренажа на заеднички жолчен канал хранат преку шијат рана канал (Слика 32) или преку посебен отвор во ѕидот на каналот. Надвор дренажа олеснува реконституција непроменети КБР, обезбедува запечатување рабовите, промовира зараснување на рани. Со голема штета hepaticocholedochus, ексцизија фрагмент користи трансхепатичен надворешни мозоци, оставајќи за одводнување од 6-12 месеци за да се спречи брчки во областа на конци и развој на лузна структура на жолчниот канал.

Слика 32. Затворање на оштетените заеднички жолчен канал на излез на Т-мозоци преку неговата рана

Со целосна крос пресекот завршува КБР канал се пришиени крај до крај. Оваа произведува атрауматски игла ретки прекината конци на синтетички resorbable теми на мозоци, кои се испуштаат надвор метод трансхепатичен [О. Milon et al, 1990]. Краевите на канал, во споредба со едни со други, тоа треба да биде можно да се прилагодат на CO преминал сите, бидејќи само анатомски реставрација hepaticocholedochus задржување затворање функција папила ампула може со сигурност да се ослободат пациентот потоа на нагорниот holantita. Кога случаен ресекција CBD и нема можност да се приближат до крајот на контактот без тензија препорачуваме кружни заварување шалче по мобилизацијата на ПДК Kocher. Во овој случај, ако тоа не е можно да се земе во дефект или шие краевите преминал протокот, да наметне еден од БДА - gepatiko- или holedohoduodenoanastomoz.

Обичните облекување hepaticocholedochus во повеќето случаи се дијагностицирани по операцијата, кога е во развој на дојка. Ако оваа компликација е откриен веднаш од љубопитство канали или работат холангиографија лигатура треба веднаш да се отстранат, а ако оди незабележано, но во времето на радар за откривање или отстранување на лигатура не е можно, во зависност од нивото на лигатура на жолчниот канал наметне анастомоза помеѓу хепатален канал и дуоденумот или TK. Ако по отстранувањето на лигатури најде дробење канал ѕидот, тоа се ресецира и намалување на пропустливост на вкрстено поврзување крај-до-крај анастомоза или шалче gepatikodigestivnogo [РИ Халперин et al, 1998].

Во некои случаи, поради тешката пациентот, техничката сложеност на работа или недоволна обука хирург ограничена надворешна дренажа канал пресечени и формира комплетен надворешни билијарна фистула. Во овој случај дренажа цевка е фиксна во проксималниот крај на канал, и излез преку дополнителни пункција на предниот абдоминален ѕид однадвор и дисталниот крај на ligirutot канал [В. Виноградов и П.И. Зима 1973].

Кога холецистектомија понекогаш забележано оштетување на црниот дроб и гастроинтестиналниот тракт. Оваа компликација е помалку опасно од јатрогениот оштетување на жолчните канали. За време на операцијата на црниот дроб може да биде оштетен од невнимателни распределба на YF и компресија на метални куки - огледала на pridavlivaniya да IM работ ребра кога ќе се обидат да се повлече и се наведнуваат нагоре [ Thalmann, 1965]. Крварење пукната црниот дроб делови притиснете надолу крпа натопена во топла изотоничен раствор на натриум хлорид, конечната хемостаза и шијат производи tsianokrilatnogo користење на лепило инјектира под притисок од без игла инјектор, hemostatic сунѓери или биофилм.

Оштетување на гастроинтестиналниот тракт за време на холецистектомија најчесто се јавува кај пациенти со тешка атхезии или инфилтративен воспалителен процес, кога тоа е тешко да се идентификуваат телата на границата, како и внатрешните puzyrnodigestivnyh фистули.

Во присуство на патолошки дисоцијација последните анастомоза се врши од страна на делови од ѕидот на жолчното кесе, остави во Корола околу шуплив дефект орган. Кога ќе изберете ZL на адхезии со петелки црево или стомакот во тешки случаи откриваат YF, отстранување на камења, а дополнителното распределба се врши на прст, воведен во луменот. Deserozirovannye сајтови црево шијат внимателно да се избегне формирање на дуоденален и колонот фистули. Често по холецистектомија забележано продолжено ослободување на жолчката надвор.

Тоа не е секогаш укажува на оштетување на жолчните канали. Понекогаш таа е ослободена и после конвенционалните холецистектомија од цистична кутија или ПП на НС. Сето ова зборува за потребата секогаш внимателно да се земе во кревет YF континуирано струна шиење на една атрауматски игла хемодијализа по внимателно и холестаза. Subhepatic простор во сите случаи треба да се исцеди ПВЦ цевка емитираат преку дополнителни пункција на предниот абдоминален ѕид. Приклучување е оправдана само ако тоа е невозможно да се запре крварењето од ткиво на црниот дроб.

За тактички грешки вклучуваат nonradical вршат операции, додека отстранување не произведува корекција на холедохолитијаза БДС или стеноза или по барање и papillosfinkteroplastiki имплементација HDA без причина лево YF, што доведува до прогресија на воспалителниот процес во него (АГ Пугачов et al, 1982- Б. Niderle 1982 и др.).

Дијагностички грешки може да се толерира и интраоперативна холангиографија. Во 3,6-7,3% од случаите се поврзани со грешки во уметноста вршат истражување или карактеристики на патолошки промени во жолчните канали. Фреквенцијата на овие грешки може да се намали ако во сомнителните случаи да се применуваат hepaticocholedochus компресија метод elektroholegrafiyu и транслуминација (ОБ Milonov, Gryaznov, С., 1986).

Техничките грешки вклучуваат ПП hepaticocholedochus одвојување од формирање на голем дефект. Такви компликации може да се случи кога присилно воведување на канила во тесен луменот на тенкоѕидните трупецот ПП, ПП време дисекција ѕид во близина на OVC.

Пред канулација ПП препорачува да се провери (палпација, преку транслуминација) во отсуство на ПП concrements да ги турне во главниот жолчен канал. Се препорачува внимателно се обидуваат да ги прошират луменот со тенки пластични сонда или "маска" стегање Во цикатриелен контрактура ПП. Ако поради малиот дијаметар на ПП се стави во луменот метал канила не е можно, се препорачува да се користи тенка пластична канила, која обично поминува лесно во центарот на градот.

При користење на метални игли за дупчење на ѕидот на каналот може да го оштети својот спротивниот ѕид. За да се спречи развојот на такви компликации се смета за соодветно да се користи игла за да се стави на нејзината пластична канила. Ако по холангиографија, нема потреба да се спроведе choledochotomy, дупка на пункција во ѕидот на каналот мора да биде внимателно шијат атрауматски игла, или како резултат на истекување на жолчката може да се развие перитонитис. За сигурен запечатување зглобовите се користи tsianokrilatny лепило или полимер филм покривање на зглобовите на линија.

Ако предоперативна cholegraphy постави непроменета жолчниот канал, што се смета за оправдано одбивање да се усогласат со холангиографија оперативниот пункција.

Компликации често се забележува и на работењето во жолчните канали. Фреквенцијата на интервенции за примарна билијарна операции е 20-46% од сите операции на билијарниот тракт [В. Vinogradov et al 1977]. Прашањето за choledochotomy во секој случај се одлучува индивидуално, земајќи ги во предвид резултатите од сложени оперативни инструментална студии на жолчните канали и клиничката слика на болеста.

Употребата на такви тактики може да се намали стапката на грешка во одредувањето индикации choledochotomy [0.B. Milon et al, 1990]. Choledochotomy резултати се под силно влијание од страна, и разни технички грешки во своето работење.

За време на оваа операција се смета дека е важно да се избегне прекумерна мобилизација на заеднички жолчен канал, така што нема да се скрши моќта на нејзините ѕидови, кои потоа може да доведе до стеснување на rubiovomu канал. Пред нејзиното отворање на предниот ѕид е донесена лигатури-снимено наметнати атрауматски тенки игли. Грешка е наметнување на сечење на работ на hemostatic клипови, кои во голема мера уништен ѕидот на канал.

КБР рез помеѓу рабовите-снимено препорачува око со скалпел или ножици, истовремено почитувајќи внимателни да не се оштети задниот ѕид на канал. Тоа е, исто така, да се воздржуваат од делот канал надолу, директно на работ на KDP, каде што е можно да се оштети гастро-дуоденални филијала или pankreatikoduodenalnoy артерии.

Не се препорачува за да се спречи воведувањето на krovoostanavlivyuschih клипови што може да го оштети ѕид на заеднички жолчен канал појавиле крварење не е само, но, исто така, експлозивни, со што може да се случи опасно крварење. Кога се проширува holedohotomicheskogo отворање треба да биде свесен за можноста од повреда на правото Соединетите Американски Држави, што е околу 12% од случаите нафрла заеднички хепатален канал не е назад, а пред него.

Ако тешкотии откривање CBD (изразена лузна-воспалителни промени) го препорачувам пред да влезе преку сонда ПП трупец, а ако тоа не е направено, позицијата на тест олеснува неговата тенка игла пункција следи холангиографија. Ова помага да се избегне случајно повреди или ББ PA.

Камења, продори OBD отстранети преку transduodenalnym choledochotomy или papillosphincterotomy. На последниот чекор по сите choledochotomy daagnosticheskih и терапевтски манипулации може да биде цврсто шијат holedohotomicheskogo дупки, надворешниот привремена или трајна внатрешна билијарна дренажа.

Со цел да се утврди состојбата на жолчниот канал и потврдување на присуството на стеноза OBD производство на сензори. Со оваа манипулација треба да бидат многу внимателни, бидејќи груба или насилно однесување метална сонда преку лузна модифицирани БДС можно перфорација на неговиот ѕид и заеднички жолчен канал или формирање на лажни мозочен удар (Слика 33), кои доколку не се забележани за време на операцијата, може да доведе до развој перитонитис или формирање на ретроперитонеална флегмона, а во долгорочен период - да цикатриелен стеноза проток.

Слика 33. Опции лажни премин со груба звучи БДС:
1 - во задностраничниот ѕид од: 2 - BDS- во текот на устата 3 - во posteromedial ѕид со оштетување на протокот на панкреасот

За да се избегне ова, ќе сакате да се спроведе истрага без forsirovaniya- ако постои било каков отпор во својот крај, на понатамошно унапредување на сондата се препорачува да се запре и да го замени со друг, помал калибар. Поради честите извршување уреди со покажувач на ОБД во директни операции на него чести грешки и компликации (повреда CBD и во груба присилно воведување сонди катетри до hemobilia) [Niederle, 1982]. За да се избегне оваа компликација манипулации бара да се произведе фино, обидувајќи се колку што е можно за да се поштеди протокот CO, особено во терминалот на одделот [IM Thalmann, 1965].

Сериозни компликации може да се случи за време на интраоперативна и cholangioscopy: оштетување канал ѕидови до нивната целосна пробив [PN Napalkov et al., 1980], особено кога се користи цврста структура holedohoskopa. Кога holedohoskopii кај пациенти со гноен холангитис ризикот од инфекција на абдоминалната празнина емитувана од каналите и на перење течност на перитонитис, апсцес, итн

Така, различни endoholedohealnye манипулации врши со дијагностички и терапевтски цели, претставува ризик за оштетување на жолчните канали и на OD постоперативна перитонитис и други компликации. Endoholedohealnye манипулација не треба да биде трауматично за шиење по hepaticocholedochus не потекнува SO едем OBD или спазам на Oddi сфинктер, заедно со зголемување на притисокот во жолчниот канал, негативно влијае на затегнатоста на конците. тешки компликации може да се случи кога овие услови се: неуспехот на конци, што резултира со развој на перитонитис [AL Fishenko, 1975], и други.

Со цел да се спречат компликации, во прилог на усогласеноста со условите на запечатување рабовите, заварување шалче на КБР во комбинација со него преку дренажа трупецот на ПП. За да се обезбеди сигурен запечатување цвест линија покрие своите биолошки лепак, што претставува солидна филм за време на полимеризација.

Кога се применува во текот на надворешните дренажа OVC Single-дупка во одводни канали со тој дел на цевката, која е во канал, тоа е тешко да се поправат безбедно. Во овој поглед, секогаш постои опасност од целосна излезот од отворот за одвод или од страна на развојот на жолчката перитонитис. Овие недостатоци се лишени Т-канали, кои се лесно и сигурно фиксна во заеднички жолчен канал, обезбедувајќи слободен проток на жолчката во цревата, и така натаму.

Центарот на градот, тоа не треба да се дава предолго (повеќе од 2 см) крос дренажа коленото, која не треба да се вклопуваат snugly врз ѕидовите на каналот. Со цел да се спречи рани по цикатриелен стеснување администрира преку дупка holedohotomicheskoe канализација шалче слепи цвест се смета дека е оправдано да привремената OVC дренажа вториот преку трупецот PP ПВЦ тенка цевка.

Честа компликација е прекршување на одливот на жолчката дренажа цевка поради погрешна локација во заеднички жолчен канал, одводнување флексија на коленото кога се администрира проксималниот крај на еден од каналите на црниот дроб, и други. (Слика 34). Штетни предвремено откажување, исто така, одвод од луменот hepaticocholedochus несигурни кога шиење дупки holedohotomicheskogo [О. Milon et al., 1990].

Слика 34. Грешки во надворешниот одвод на жолчните канали
a - коленото наведнуваат проксимална одводнување во konflyuensa- b - кривината во бегство trubki- - еден флексија IE дренажа лумен колена во holedoha- g - блокада проксимална хепатална десното колено дренажа protoka- d - наведнуваат длабоко вметнува во бегство студен здив trubki- е - лизгање на дисталните дренажа на коленото hepaticocholedochus несигурни кога шиење choledoch околу drenazha- w - блокада устата на одводнување на панкреасните канали, спроведена преку папила DPK- на - на крајот на одводната цевка не се врши во трупецот ПП кријат OX и - компресија на дренажа цевка на цврсто врзани лигатура

Кога дренажа преку трупецот ПП жолчката одлив може да се прекине ако на крајот на дренажа цевка се остава во канал и се одржа во заедничкиот жолчен канал. Опасно е густа nonabsorbable дренажа врзување на лигатура на култот ПП со компресија на дренажа цевка или дупка постојат во вториот, кој може да предизвика не-функционирањето одводнување и го попречуваат неговото отстранување, при што може да се случи јазот дренажа цевка или повреда gepatoholedoha. Во текот на цевка за дренажа преку луменот на дуоденален папила. може да се развие постоперативна панкреатитис.

Наведени технички грешки може да се избегне за време на операцијата за контрола на одводнување и во случај на сомневање на погрешна позиција да вршат контрола holantiografiyu и се елиминираат недостатоците за време на операцијата.

Канализација често може да се меша или да падне од жолчните канали со жолчката перитонитис можен развој. Ова обично се случува кога нема доволно фиксација на дренажни цевки, брисеви екстракција од абдоминалната празнина или одводни цевки извлече случајно пациенти.

Релативно ретка, но сериозна компликација на надворешните дренажа hepaticocholedochus е крварење, се случуваат по отстранувањето на одводнување [В. Vinogradov, 1975]. Причините за ваквите крварење може да биде arrosion садови кои произлегуваат од bedsore сајт, која е формирана од страна на повреда на дренажа цевка притисок кога отстранување или гноен процес кој има развиено околу дренажа. Овие компликации се јавуваат со дренажа на чинијата и transpapillary arrosion садови произлегуваат од OBD [О. Милинов et al., 1990].

Грешка се смета и предвремено отстранување на одводнување во 2-3 недели по операцијата без fistulocholangiography контрола. Во такви случаи, може да се справи со се формира OVC очевидност надворешни билијарна фистула, а понекогаш се појавува жолчни перитонитис, ако од тоа време околу одводната цевка се уште не е развиена сигурен процес адхезија.

Компликации од надворешни грижи за одводнување и долгорочни (5-8 дена) на жолчните истекување по отстранувањето на одводнување во вообичаеното време (10-12 дена по операцијата). Такви компликации можат да бидат предизвикани од страна на гноен холангитис, која го нарушува природниот премин на жолчката и е последица на недостаток на доволно обука дренажа пред да ја отстраните. Затоа, зголемување на одводнување на времето за обука стегање е неопходна мерка кај сите пациенти со надворешен одвод КБР, не исклучувајќи ги и оние во кои бројот на одвоени дренажа на жолчката малку.

честа причина продолжен жолчката истекување А се обновена concrements OVC. Практиката покажува дека мала количина на жолчка и отсуството на болка за време на вкрстено стегање дренажа тече на одводнување не ја исклучува присуството на дури и релативно голем анализа во заедничкиот жолчен канал, со што уште еднаш ја нагласува врзани chrezdrenazhnoy холангиографија.

Една од најтешките компликации на надворешните дренажа на заеднички жолчен канал е го stenoeirovanie во локацијата на дренажа. За превенција, се препорачува да се изврши choledochotomy во дијагонална насока од устата на ПП. Втората точка од предизвикување на стеноза се премногу груб рабовите на заеднички жолчен канал со значителен одземање на неговата слузница. Во повеќето случаи, тоа е забележано значително под гноен инфилтрација ѕидови екстрахепатично жолчниот тракт. На почетокот на решавање на pyo-воспалителни процеси и намалување на лузни кај овие пациенти е особено индициран интра-holedohealnaya антибактериски анти-воспалителни терапија.

Грешката е во насока на крајот на трупецот воведени преку ПП дренажа нагоре кон сливот капитал хепатална канали (како во одводнување на Vishnevskomu) [B.C. Zemskov et al, 1986].

Поставување на крајот одводнување во насока дренажата од црниот дроб преку трупецот ПП предизвикува свиткување на ѕидот и стеснување на заеднички жолчен канал (Слика 35).

Слика 35. Шема за дренажа и одредување:
и - воведување на дренажа цевка и неговите фиксација по воведувањето во CBD трупецот преку PP-b - CBD со ограничување погрешно (во насока на hepatis Порта) воведување на дренажа цевка

Треба да се напомене и недостатоци постоперативен третман на пациентите со надворешни канализација центарот на градот. Најчестите од нив е пасивни управување на постоперативниот период, кога не се врши intraholedohealnaya антибиотска терапија, често доволно промени zhelchepriemnaya јадења, т.е. Тоа не се врши како превенција Добивањето на инфекција стерилни билијарниот тракт, како и приклучување на веќе постоечката флора болница видови [В. Zemskov et al., 1986]. За се прикажани спречување на секундарна инфекција честите промени zhelchepriemnoy јадења и задолжително intraholedohealnoe администрација на антибиотици со третиот ден од постоперативниот период.

По поделбата во првите два дена по операцијата токсични инфицирани жолчката понатаму е неповолна загуба елемент, зголемување на степенот на метаболички нарушувања, hypocoagulation, disbak-terioz црево итн .. Затоа, кога непречено постоперативен тек препорачува [В. Zemskov et al 1986] дренажа стегање почне минливи (1-2 часа часовен интервал) со четвртиот ден по операцијата.

Во тоа време тоа почнува да се намалува intraductal притисок предизвикан од оток на областа на хирургија [В. Vinogradov et al 1972]. Исклучоци се пациенти со OD, чии први стегање дренажа додека целосно стивнаа воспаление на жлездата може да предизвика влошување на воспалителни феномени во него и егзацербација на воспалителниот процес анастомоза [Б.В., Петар et al, 1980].

Во врска со ризикот од сериозни компликации, повеќето хирурзи во последниве години не се однесува transpapillary надворешни дренажа.

Т.н. загубеното ( "скриени" или потопен) канализација не се оправдани, а сега тие речиси не се користат [АЛ. Fishchenko, ВБ 1975- Milon et al., 1990].

Така, во реконструктивна хирургија висок билијарна опструкција рече канализација се смета неефикасен, не се во обезбедување на каналите за одводнување, за неколку години без да се прекрши нив крстот, работи труп функција - надворешен ѓон, која се одвива и завршува анастомоза. Покрај тоа, кога поминува една скриена дренажа на цревата, развој на контракција лузна hepaticocholedochus и наоѓање на оваа дренажа, прекривка и блокада на жолчни пигменти тоа бара повтори операција за отстранување на мозоци или елиминирање на стриктура.

Во овој поглед, во последните неколку години се поголем метод признавање трансхепатичен (трансхепатичен) дренажа hepaticocholedochus остварува преку премин и црниот дроб паренхим предложени од страна на Р. Praderi во 1961 година под името "трансхепатичен gepatikostomiya". Ова дренажа не само да се произволно да се отстрани во секое време, но исто така лесно да се замени [Na Ежови et al., 1988- В.Н. Vecherko et al., 1995].

Сепак, после ваков одвод патолошки промени често се случуваат во subdiaphragmatic простор како жолчните хеморагична ленти, или subdiaphragmatic интрахепатичен апсцес и сор. Појавата на овие компликации е недоволна промоција на хемостаза, неуспехот шиење и надредениот gepatikodigestivnogo анастомоза. Добар превентивни мерки овие компликации се сигурни хемостаза, примена на целосна анастомоза, и соодветна дренажа subhepatic subdiaphragmatic простори, создавање на добра дренажа околу херметичко преку чанта-стринг шиење, и други.

Во примената на овој метод понекогаш може да се забележи и крварење hematobilia subhepatic простор предизвикани од неуспехот gepatikodigestivnogo анастомоза. Во такви случаи, крварење обично е обилно и често се повторува и покрај тоа што интензивно конзервативни мерки. Во овој поглед, на последната станица крварење прикажан итна РЛ и шиење или интестинална фистула zhelchnoeyunalnoy во задниот ѕид на последниот [РИ Халперин et al., 1987].

Често оваа тешка компликација може да настанат, како неуспех на анастомозата (AT) со користење на конвенционални техники supraduodenal-хлороводородна HDA. Причини за AT се:
1) технички грешки за време на операциите - недоволно внимателен шиење, напнатост crosslinkable стомакот ѕид и заеднички жолчен канал, траума нивните алатки;
2) намалување на регенеративните процеси кај постари лица и кај пациенти со дијабетес diabetom- 3) undercounting контраиндикации HDA - инфилтративен воспалителни промени CBD и дуоденумот ѕидови, тенки duodenostasis канал ѕид, гноен холангитис.

За да се спречи оваа компликација се препорачува да се изврши привремено decompressive nadanastomoznoe OVC дренажа или дренажа nazobiliarnoe (Слика 36) [IM Matyashin et al., AJ 1977- Fishenko, 1980]. Важни дренажа subhepatic простор. Кога NSH HDA случува читање на радарот, бидејќи содржината на дуоденумот и жолчката тече на одводнување, доставени до анастомоза. Во случај на перитонитис е забележан поради несоодветна дренажа subhepatic простор LC е прикажан со дополнителна дренажа OVC Т-форма дренажа на местото на потеклото и шиење ЗА околу својата дренажа, и соодветна дренажа subhepatic простор во стомачната празнина. Само со целосна дивергенција зглобовите анастомоза дека е исклучително редок, илустрирани дренажа КБР Т-форма дренажа и шиење на дефектот во ѕидот на дуоденумот.

Слика 36. Надвор transnasal дренажа време шиење оштетени OVC

При примена supraduodenal HDA исто така може да се направи некои технички грешки, што доведе до сериозни компликации. Тие вклучуваат формирање на превисока анастомоза, што доведува до формирање на големи џебови nadanastomoznogo и деформација и дуоденални фистула со нарушена функција на [О. Milon et al, 1990]. огништето-nastomoznom оддел КБР жолчката и дуоденални содржини стагнира и да станат инфицирани, што резултира со поголем терминал холангитис, понекогаш формираат и zamazkoobraznye конкременти. Сето ова има негативно влијание врз истовремена панкреатитис и придонесува за нејзиниот влошување.

Во ред, исто така, се смета за анастомоза на најниско можно ниво, користејќи retroduodenalny оддел КБР [С. Ryneysky и Ји Морозов, 1968- Р. Soupault, 1961]. Распределба на заеднички жолчен канал на местото на својот оддел supraduodenal транзиција во retroduodenalny смета за опасно поради можноста од крварење и оштетување на ткиво на панкреас. Покрај тоа, кога анастомоза вклучуваат центарот на градот, без сериозни покритие, постои ризик од појава на [В. Vinogradov et al 1977]. Грешка се смета за отворање на дуоденумот на место далеку од holedohotomicheskogo дупки дека примената на анастомоза доведува до формирање на еден вид на вентил кој се распаѓа слободна дренажа на жолчката од заеднички жолчен канал gtroksimalnogo и дисталните делови.

Еден од сериозни грешки е

Сподели на социјални мрежи:

Слични