Ектопична Кушингов синдром

Број ACTH доволни за развој на Кушингов синдром, излачува само мал број на таквите тумори. Првично, Кушингов синдром ектопична најде само во тумори на ендокриниот ткиво (рак на панкреасот островските или феохромоцитом), но подоцна беше откриено дека овој синдром може да ја придружува разни тумори.
ектопичен АЦТХ синдром е опишан во 1960-тите од страна на Грант и Лидл и сор. кај пациенти со малигни тумори (ovsyanokletochnym или NSCLC). Подоцна овој синдром бил откриен и во бенигни тумори (особено карциноидни). Таквите тумори можат да останат скриени за неколку месеци па дури и години. Постепен развој на знаци на Кушингов синдром и релативно слаби биохемиски промени значително го комплицираат диференцијалната дијагноза. Туморите може да се произведе и кортикотропин-ослободувачки хормон (КОХ), и во такви случаи, синдром на паранеопластични Кушинг е повеќе тешко да се разликува од болест hypophyseal Кушинг. Некои тумори лачат КОХ со АЦТХ. Ектопична производство КОХ даде со карциноид бронхиите, медуларен карцином на тироидната жлезда, и метастатски карцином на простата.

диференцијална дијагноза

синдром (знаци и симптоми предизвикани од неконтролирано производство на глукокортикоиди) Кушингов може да има различни причини, определување на која е неопходна за успешно лекување. Нејзините причини вклучуваат хипофизата ACTH хиперсекреција (болест на Кушинг), тумор на надбубрежната жлезда (или ACTH-независни Кушингов синдром) и синдром на ектопична АЦТХ. Во 50-80% од пациентите со симптоми на Кушингов синдром предизвикан од патолошки процес во хипофизата, на 5-30% - аденоми (и многу редок рак) на надбубрежните жлезди и 10-20% - на ектопична секреција на ACTH.
ектопичен АЦТХ синдром може да биде придружена од страна на разни тумори. Во првата класична описи на овој синдром е доминирана од страна на малигни тумори, особено на малите клетки на белите дробови. Сепак, повеќето случаи на синдромот на ектопична ACTH поврзани со бенигни тумори, вклучувајќи ги белите дробови mikrokartsinoidom, кои се екстремно тешко да се открие.
Дијагнозата на Кушингов синдром се прилагоди врз основа на клинички знаци, и биохемиски податоци потврдуваат: значително зголемување на слободно ниво на кортизол во секојдневниот урина, и недостатокот на намалување на плазма откако во текот на ноќта спречување на тест со 1 mg дексаметазон. Ја најде зголемена концентрација на кортизол е потребно за да се утврди на ниво на ACTH во плазмата. Во форма синдром класична ектопична АЦТХ (обично кај пациенти со малигни тумори на белите дробови) значително покачени ниво на АЦТХ. Сепак, резултатите од својата решителност во бавно-растечки бенигни тумори и хипофизата болест преклопување на Кушинг, која бара во-длабочината на диференцијални дијагностички биохемиски студии. Кога е клинички отворена тумори АЦТХ нивото утврдено со радиоимуноесеј, обично особено висок [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / L)]. Пациенти со тумори на истиот скриени практично не се разликува од онаа во болест hypophyseal Кушингов [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. На ниво на АЦТХ во плазма е над 200 pg / ml (44,4 pmol / l) обично укажува на ектопичен АЦТХ синдром. Сепак, во такви случаи, визуелизација на туморот.
По откривање на кортизол и ACTH нивоа тестирани степен потиснати ACTH егзогени глукокортикоиди. Во класичната Кушингов дексаметазон обично се намалува ACTH и кортизол. Сепак, тумори, придружени со ектопичен АЦТХ синдром, обично не реагираат на релативно мала доза на дексаметазон. Во такви случаи на спречување примерок со висока доза на дексаметазон. Дексаметазон се администрира или 2 mg на секои 6 часа за 2 дена (со мерење на слободен кортизол во урината или плазма ниво на кортизол во ден) или во доза од 8 mg во текот на ноќта (со одредување на кортизол во плазмата 8 AM). Во двата случаи, треба да се намали за најмалку два пати со болеста на Кушинг на слободен кортизол во урината и неговата концентрација во плазмата. Сепак, истиот е забележан во 15-33% од пациентите со синдром на ектопична АЦТХ (лажно позитивни резултати). Покрај тоа, 10-25% од пациентите со болест студирал параметри Кушингов се намалени во помала мера (лажно негативни). Ноќ примерок, очигледно повеќе конкретни и прецизни отколку класичните дводневна судењето.

} {Модул direkt4

болест hypophyseal Кушингов kortikotrofy задржи чувствителност на AWG, а ектопичната секреција на АЦТХ или ACTH надбубрежните ниво Кушингов генеза кога се администрира КОХ практично не се зголеми. Во примерокот се смета за позитивен ако нивото на АЦТХ во плазмата се зголеми за најмалку 50%, и концентрација на кортизол во периферната крв - не помалку од 20%. Зголемувањето на АЦТХ и кортизол 100% повеќе од 50%, практично исклучува дијагнозата на синдромот на ектопична ACTH. Меѓутоа, во такви случаи, речиси 10% од пациентите се наоѓаат лажно-позитивни и лажно негативни резултати на овој тест. Исто така, лажно-позитивни резултати се забележани кога туморите CRH секреција, што доведува до погрешна дијагноза на болеста hypophyseal Кушинг.
Поради овие причини, многу клиники сакаат да се дефинира ACTH во крвта на долниот синуси (кој добива крв тече од хипофизата), пред и по воведувањето на КРГ, и дека таквите судење во моментов се смета за златен стандард. Крвта е составен истовремено од петрозен синус и од периферна вена и пресметување на нивоата на АЦТХ во плазмата на овие извори. Во болеста на Кушинг, овој сооднос почетокот треба да биде најмалку 2,0, а по воведувањето на AWG - не помалку од 3.0. Кога ектопичен АЦТХ синдром на почетокот е обично помалку од 2,0 и не по администрација AWG зголемува. Во ретки случаи на ектопична КОХ синдром почнувајќи сооднос може да биде 2.0. Стимулација тест со КОХ овозможува да се направи разлика помеѓу хипофизата и ектопична ACTH производство во речиси 100% од случаите. Како по правило, пред радиолошки преглед се обидува да воспостави биохемиски дијагностика, со комбинирање на различни примероци.
Повеќе од 70% на пациенти со синдром на ектопична АЦТХ секретира пептид и тумор маркери, како што carcinoembryonic антиген, соматостатин, калцитонин, гастрин, глукагон, VIP, bombesin, панкреас полипептид, алфа-фетопротеин и многу други. Секреција на овие соединенија покажува vnegipofizarny извор на АЦТХ. Сепак, со оглед на различни како пептиди, и високата цена на нивно дефинирање, на релевантни студии сомневање за ектопичен АЦТХ синдром е тешко оправдано.
Пронајдат на локализацијата на туморот е одговорен за развој на овој синдром обично почнува со градите на Х-зраци, кои често го прави возможно да се открие мала ќелија рак на белите дробови. Од друга страна, бронхијална карциноидни за такви студии тешко да се открие. Понекогаш туморот е откриен само по 4-5 години по почетокот на симптомите на Кушингов синдром. Во сите случаи, се врши КТ на градниот кош (со што е можно да се открие на тимусот карциноидни). Користење на КТ стомакот може да се потврди билатерални проширување на надбубрежните жлезди (sine манифестација хиперсекреција ACTH) и да ги идентификуваат други тумор (на пример, феохромоцитом и панкреасот островските тумори) што може да биде причина за синдромот на ектопична ACTH. Со користење на техники на зрачење мора да се има на ум дека хипофизата откривање микроаденоми МНР не ја исклучува ектопичен АЦТХ синдром, бидејќи таквите микроаденоми случајно идентификувани и 10-20% од здравите индивидуи.
Речиси 80% од туморите, ектопична ACTH-производство, се изразува соматостатин рецептори, а со тоа и важна улога во нивното откривање може да игра октреотид скенирање. скенирање со ¹²³I- или ¹¹¹Во-октреотид може да се открие медуларен карцином на тироидната жлезда, мал клеточен рак на белите дробови, островските клетки тумори, феохромоцитом и други тумори.
Кога ектопичен АЦТХ синдром (докажано преку катетеризација пониски петрозен синус) tsozitronno томографија со емисија ¹⁸F-деоксигликоза (PET-RDG) не е супериорен во однос на CT или MRI. Сепак, скенирање на соматостатин аналоген [¹¹¹Во-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] во врска со CT или MRI во овој поглед има повисока осетливост.

клинички манифестации

Кушингов синдром се манифестира дебели машки тип, таложење на масти на лицето (месечина лице), вратот и рамениот појас (бафало грпка), виолетови стрии, хипертензија, замор, нарушена толеранција на глукоза, остеопенија, мускулна слабост, крварење нарушувања, хирзутизам и едем. Ако ектопичен АЦТХ синдром, во зависност од типот на туморот може да се случи на сите овие знаци, а некои од нив се. Понекогаш тие се отсутни. Навистина, за првиот опис на овој синдром истакна манифестации својата како што миопатија, губење на тежината и електролитите нарушувања на метаболизмот, наместо класични знаци на болеста полека се развива на Кушинг. Хиперпигментација е исто така честа појава во ектопичен АЦТХ синдром отколку за болеста на Кушинг. Вишокот кортизол кај постарите мажи често утврдени со ектопичен АЦТХ синдром, додека младата и средната возраст од тоа во поголем дел од случаите поврзани со ACTH-производство на аденом на хипофизата. Типични манифестација на синдромот ектопична АЦТХ се нарушена толеранција на глукоза (експлицитна или дијабетес) и hypokalemic алкалоза. Кај овие пациенти, нивото на кортизол обично се зголемува во многу голема мера, и затоа се предмет на различни опортунистички инфекции (често габични).
Полека и развој на латентни тумори ACTH-производство може да има токму истите симптоми како и болести на класичната Кушинг, кои во голема мера го отежнува диференцијалната дијагноза на овие услови.
Повеќе откриени случаи во кои причина за зголемување на нивото на кортизол (и класична манифестација на синдромот на Кушинг) е ектопична изразување на рецептори за други хормони надбубрежните кортекс клетки. Кушингов синдром е во овој ACTH-независни, затоа лачењето на глукокортикоиди, други хормони стимулира редови. Во срцето на овие случаи лежи со генетска мутација "функција стекнување» (зголемување на функција), зависи од конститутивна активација на рецептори поврзани со G-протеин. Е опишан ектопична изразување на GIP рецептори на вазопресин (V₂ и V₃), Серотонин (5-HT7) и-адреноцептор. За зголемена секреција на кортизол предизвикува, исто така, се зголеми активноста или зголемување на бројот на eutopic серотонински рецептори (5-НТ₄), LH и вазопресин (V), врз клетките на кората на надбубрежните жлезди. Кога ектопична израз на ГИП рецептори предизвикува кортизол хиперсекреција оброк. Изразување на LH рецептори во адренална хиперплазија придружени makrouzelkovoy овие жлезди. За време на бременоста кај овие пациенти забележани светлина карактеристики cushingoid, и по менопаузата постепено развивање на јасна Кушингов синдром. Тоа е важно да се нагласи дека многу пациенти со Кушингов синдром, со посредство на ектопична или eutopic рецептори на други хормони, постои makrouzelkovaya адренална хиперплазија.