Меѓународните препораки 2009 година и изборот на намалување на гликозата терапија кај пациенти со дијабетес тип 2

Во овој поглед, за лекување на дијабетес е од една страна, намалување на инсулинската резистенција, со цел да се одржи секреција на инсулин може да се компензира за неа, а од друга страна, мора некако да се стимулира или обновување осиромашен инсулинската секреција. Имајте на ум дека стимулира секрецијата не вклучува реставрација (нормализација) на бета-клеточната функција, туку напротив, тоа е стимулацијата на позадина брзо може да се скрши, како што е наведено подолу.
На постојано проширување на опсегот на хипогликемични лекови за третман на T2DM алгоритам комплицира изборот на оптимална терапија со лекови, сепак, некои основни принципи, остануваат непроменети. Прво на сите, третманот почнува со обид да се намали инсулинската резистенција, која е наменета за во алгоритам на препораките - "начин на живот модификација", кој вклучува намалување на телесната тежина во дебели и зголемена физичка активност, која е познат за зголемување на инсулин чувствителност. Исто така, со оглед на откривање на дијабетес се препорачува третман со метформин, главниот механизам на дејство на што е за зголемување на црниот дроб чувствителност на инсулин акција. Доделување на минималната доза на метформин, постепено се зголемува до максимум за 1-2 месеци колку што е потребно.
Таквите агресивна доволно лекови за третман на дијабетес новонастаната тип 2 е значително различен од претходните препораки за да се обиде прво да се ограничи "промена на начинот на живот." Таа населува идентификувани позитивни ефекти на метформин во третманот на почетокот на пореметувања на метаболизмот на јаглени хидрати, кои се прикажани во нашето истражување. Сепак, не сите пациенти поднесува метформин, згора на тоа, има голем број на контраиндикации, кои се чести кај постари DM2 пациентот. Се обидува да му ја додели метформин, максималниот можен број на пациенти со дијабетес тип 2 може да ја поткопа здравјето на локалниот буџет во случај на ограничувањата на неговите ресурси, како и во Русија со орални хипогликемични агенси дијабетес дава бесплатно. Во овој поглед, голем број руски и странски diabetologists нудат повеќе ниско-клуч пристап во лекувањето на метформин, кој го делам, а тоа е ова: ако ново дијагностициран дијабетес тип 2 гликемија на гладно < 8 ммоль/л и А1с < 10%, то можно ограничиться назначением «изменения образа жизни». И только если через 3—4 месяца диетотерапии и расширения физической активности А1с не станет меньше 7%, к лечению присоединяется метформин. В противном случае лечение СД2 без сахароснижающих препаратов продолжается, но на фоне регулярного, раз в три месяца, контроля уровня А1с.
Од горенаведеното, јасно е дека втората компонента на кардиналот алгоритам за третман на дијабетес тип 2 е на ниво на A1c, поради што станува рутина (!) Метод на истражување. За жал, во Русија, воведувањето во клиничката пракса на оваа метода се уште е тешко поради неговата висока цена. Сепак, без модерната практика на дијабетес третман е практично невозможно.
А 1c границата ниво од 7% беше избран, бидејќи неколку студии покажаа значително зголемување на ризикот од дијабетес компликации на ниво на A1c > 7%. Обидите да се воведе практика на терапијата со лекови за дијабетес тип 2 поамбициозни цели третман - A1C < 6,5% или даже < 6% — потерпели крах: в некоторых исследованиях, в которых ставились такие цели, возрастал риск сердечно-сосудистой смерти. Причины этого пока не до конца раскрыты.

Дрога третман на тип 2 дијабетес е поделена во две нивоа:

1. Традиционалните терапија со лекови, долга практика докажани и релативно евтина, врз основа на која е метформин, инсулин и сулфонамиди.
2. Третман, вклучувајќи го и неодамна се пласира на пазарот на фармацевтски лекови со мал период за имплементација во клиничката пракса, и во поглед на ограничувања на производство на генерички лекови, скапи.

Ако третманот со метформин во насока на намалување на инсулинската резистенција, тоа е неефикасен (А 1c>7%), додека во традиционалниот пристап, две различни варијанти терапија за надминување на прагот отпорност на инсулин од страна на зголемување на концентрацијата на инсулин во крвта:

1. задача или glinides сулфонамиди (sulfanilamide во интеракција со рецепторот на бета клетките) за да се стимулира секреција на инсулин до ниво над прагот на отпорност на инсулин;
2. задача базален инсулин (NPH инсулин, ДАМТЏЅ, Levemir) за да се зголеми концентрацијата на егзоген инсулин во крвта на отпорност на инсулин над прагот.

Во овој случај, метформин не се откаже, како и покрај тоа не ја намали инсулинската резистенција на ниво обезбедување на целта на третманот (А 1c<7%), но предполагается, что он все равно повысил чувствительность к инсулину, а это, в свою очередь, уменьшает необходимое повышение концентрации инсулина в крови сульфаниламидами или экзогенным инсулином.
Третман со метформин во комбинација со сулфонамиди е најевтин, но на својата позадина често се означени хипогликемични реакции и зголемување на телесната тежина. A1C ниво за оваа комбинација може да се намали за 1%.
третман glinides особено ефективни за следобеден хипергликемија, но лековите од оваа класа имаат слаби хипогликемични ефект, и тие се ефективни само како почетна терапија со sulfanilamide интеракција со рецепторите, на пример, изолиран висок следобеден хипергликемија. A1C ниво под glinides пристапување на метформин се намалува за 0,4-1%. За жал, честа грешка е назначувањето на комбинација на сулфонамиди со Glinides, кои, иако не сулфонамиди, но се спречи нивното дејствување од страна на конкурентски за врзување на заеднички рецептор на sulfanilamidnym бета клетки. Така, еден пациент со дијабетес тип 2 може да добие само или сулфонамиди, или само glinides, но не и комбинација на овие лекови!

} {Модул direkt4

Се однесува на конвенционален третман и комбинација на метформин и / или сулфонамиди со акарбоза, која понатаму може да се намали А 1c на 0,7-0,9%. Бидејќи тоа го нарушува апсорпцијата на сложени јаглехидрати, главната индикација за неговата цел е да се намали следобеден хипергликемија. Acarbose на тој начин може да биде доделен на било кој чекор (0-3) и на ниво на третман (1 или 2), вклучувајќи и дијабетес 2 на инсулинска терапија тип. Еден значаен недостаток на акарбоза - провоцирајќи ја диспепсија, а во комбинација со метформин, што само по себе предизвикува диспепсија, тоа може да предизвика нагласена гастроинтестинални тегоби (надуеност, течни столици, дијареа), спречување на лекување.
Третман на базален инсулин за време на третманот со метформин (!) (Чекор 2) се сведува на максимално приближување на нормала или нормализирање на глукоза на гладно (целна вредност на постот плазма гликоза 7,6 mmol / l).
Базален инсулин кога конвенционалната терапија е пропишана во комбинација со метформин и сулфонамиди терапија е неефикасна - А 1c>7%. Од секретагоги на инсулин, сулфонамиди, не има некаков ефект, тоа мора да се претпостави дека пациентот има развиено апсолутен недостаток на инсулин, а со тоа и продолжување на сулфонамиди третман несоодветна. Како резултат на тоа, ова се навраќаме на терапискиот режим на метформин во комбинација со базален инсулин (без сулфонамиди!). Кога се користи како базален инсулин NPH, третманот е на ниско ниво.
Комбинацијата на метформин со базален инсулин се смета неефикасни кога, и покрај постигнување на целните вредности на гликемија на гладно (што е речиси секогаш е можно во третманот на базален инсулин), постпрандијална гликоза во крвта во текот на денот и пред јадење се зголемува и, според тоа, нивото на A1c>7%. Во овој случај, третманот додаде кратко инсулин (чекор 3), добиените прандијална инсулин инсуфициенција. Во дијаграмот содржи "интензивна инсулинска терапија", која подразбира постигнување на оптимален тајминг на целните вредности на гликемија и A1c и континуирано последователни одржување на овие вредности користење insulina.- Имајте на ум дека целните вредности може да се постигне во однос на позадината на интензивирана инсулинска терапија (да не се меша со интензивна! ), т.е. режим на честите инјекции, и традиционалните два пати дневно администрација на инсулин, на пример, инекции два пати на ден готов едноставен и продолжен инсулин.
На 1-во ниво се намалува традиционалните една можна и, во принцип, се јавуваат во клиничката пракса, комбинацијата на антидијабетични лекови. Тоа може да се случи кога на избраниот во чекор 2-ри комбинација на метформин со базален инсулин се неефикасни. Во овој случај, може да го додадете во третман на сулфа лекови, што често се случува кога пациентот категорично одбива компликација на третман со инсулин или технички невозможно да се обезбеди таков третман (пациентот, на пример, не се во можност да се инјектираат). Но, мора да се има предвид дека базален инсулин терапија со метформин се приклучува во случај на тешка декомпензација на дијабетес - хипергликемија очигледни симптоми, постот на шеќер во крвта > 14 mmol / l и постпрандијална гликемија > 17 mmol / l или А 1c > 10%. Таква сериозност на дијабетес декомпензација поени се верува да се развие кај пациенти со дијабетес тип 2 имаат апсолутен недостаток на инсулин. Затоа, за пристапување на сулфонамиди на метформин комбинација со базален инсулин е бесмислено - губење на бета клетките лишува сулфонамиди местото на акција.
Сепак мета-анализа спроведена Yki-Јарвинен H, покажа дека комбинацијата на сулфонамиди со базален инсулин или базален инсулин и бигваниди намалува A1c 2%, иако во овој случај има дополнителни зголемување на телесната тежина, како и чести хипогликемија. Така, сулфонамиди комбинација со инсулин не е бесмислено, особено ако пациентот не може да се толерира можноста за бигваниди или на интензивна терапија со инсулин се ограничени. Сепак, ако го додадете во овој случај sulfanilamide не водат кон целта на третманот, треба да се укине. Но, очигледно, сигурно ќе се согласат дека именувањето на краток инсулин (Чекор 3 - "интензивна инсулинска терапија") не е во согласност со сулфонамиди, бидејќи во оваа фаза на прогресија на тип 2 дијабетес резидуална секреција на инсулин кај пациентот е практично отсутни (фаза апсолутен недостаток на инсулин).
Нов пристап (Ниво 2) се однесува на борбата против отпорноста на инсулин. На пример, тиазолидиндиони, за разлика од метформин, не само што ја зголемува чувствителноста на инсулин на црниот дроб, но скелетните мускули. Како резултат на тоа, комбинација на метформин и тиазолидинедион треба да биде уште поголем степен да се намали инсулинската резистенција. Формулации број на инкретин (GLP-1-агонисти, рецептор и инхибитори на DPP-4) се намалува со зголемена секреција DM2 глукагон, намалување на нивниот kontrinsulinovyh акција, што резултира со понатамошно зголемување на црниот дроб чувствителност на инсулин. Исто така, Byetta, ефикасно намалување на телесната тежина кај дебели пациенти со дијабетес тип 2, исто така, ја зголемува чувствителноста на ткива на инсулин.
И, конечно, нови класи на лекови (тиазолидиндиони, GLP-1 агонисти на рецепторите и инхибитори на DPP-4) со тип 2 дијабетес се подобри нарушена функција на бета-клетките, поддржан од страна на основа нов тип 2 дијабетес терапевтски ефект.
Нови лекови може да се комбинираат со акарбоза, метформин и сулфонамиди / Glinides. Byetta не е во комбинација со инхибитори на DPP-4, и тоа не е индициран T2DM пациенти кои примаат инсулин.
Еден значаен недостаток на нова класа на лекови - високата цена. Покрај тоа, иако сите од нив се успешно завршени мулти-центар меѓународни клинички испитувања, се доживее нивната широка клиничка примена се уште е ограничен. Во оваа смисла, нивното спроведување во пракса треба да се врши доволно бавно и во строга согласност со сите индикации и контраиндикации.
Да се ​​заклучи дискусијата на 2-ри ниво на третман, ние се напомене иницијатива на познатиот американски diabetologist DeFronze во 2009 година од страна на Дијабетес Конгресот на Американската асоцијација (АДА-2009). Тој понуди комерцијален алгоритам за почетна терапија на дијабетес тип 2, кој вклучува само-назначување по откривање на дијабетес комбинација од три лекови - метформин, пиоглитазон и Byetta. Тој сугерира дека оваа комбинација може да биде поефикасна, колку што е можно остварува влијание врз патогенетски механизми за развој на дијабетес:

1. Тоа ја зголемува осетливоста на црниот дроб и инсулин-зависен периферните ткива на инсулин (метформин, пиоглитазон и Byetta / Viktoza);
2. подобро блокиран хиперсекреција глукагон (Byetta / viktoza);
3. враќа функција на бета клетките (Byetta / viktoza и пиоглитазон);
4. се намалува со прекумерна тежина (Byetta / viktoza).

Сепак, ова е само теоретска предлог, кој се уште не е тестиран во клиничката пракса. Со оглед на екстремно високата цена на таков третман, како и нејасни ефикасноста и можните опасни несакани ефекти на комбинација на нови средства за лекување на дијабетес спроведувањето на овој пристап во пракса Дијабетес очигледно прерано, иако тоа е од голем интерес за дијабетологијата, веројатно блиска иднина.
Кога комбинации на лекови се обиде 2-ри ниво базален инсулин не се постигне целта (А 1c >7%), пациентот треба да се преточи во режим на интензивна инсулинска терапија со поврзување на кратко-делувачки инсулин препарати. Во исто време, и сите лекови Група 2 откаже, бидејќи тие значително зголемување на трошоците за лекување на дијабетес, малку со додавање на полн обем инсулин. Задржа само метформин лекување е скапо и ја намалува отпорноста на инсулин и тежина. Но, исто така, во дискреција на ендокринолог.