Парентерална исхрана

Парентералната исхрана - е воведувањето на хранливи материи директно во венскиот систем. Мешавини може да се аплицира во вена периферни рака и централна вена - субклавија, внатрешна југуларна вена или шупливи. Без разлика дали се администрира во мешавина периферна или централна венска зависи од саканата количина на калории и времетраењето на парентерална исхрана. Концентриран високи калории јаглехидрати и амино киселина решенија се хипертонична и не може да се администрира преку периферните вени поради садови мал дијаметар и релативно ниска стапка на проток може да предизвика воспаление на ѕидовите на крвните садови и тромбофлебитис. Во големите вени на хипертоничен раствор брзо се разредат со висока стапка на проток на крв, со што се намалува ризикот од воспаление и тромбоза. Парентерална исхрана, и двата типа може да се комбинираат со ентерална.

сведоштво

Парентералната исхрана е индициран кај пациенти со тешки нарушувања на варење и апсорпција. 

Парентерална исхрана преку централен венски

воведувањето

Парентералната исхрана - сложена процедура што мора да се врши од страна на искусни медицински тим - кислороден апарати, терапевт, нутриционист, фармацевт, медицинска сестра - во согласност со воспоставените протоколот.

Инсталација на централен венски катетер

За краткорочни парентерална исхрана се вметнува катетер во субклавиа или внатрешната југуларна вена. Инсталација треба да биде спроведена од страна на искусен лекар според стандарден протокол.

За долгорочна парентерална исхрана (> 1 месец) се користи мека катетри Хикман, Groshonga и Broviaka. Овој тунел силиконски една или две-канален катетер опремени со завртка-капи и лекува субкутано преку dakrononoy меурот. Инсталирајте нив треба да биде искусен лекар под флуороскопија.

Механички компликации на централна венска катетеризација

Тоа треба да биде подготвен за компликации наведени подолу и правилно да се справи со нив.

1. Пневмоторакс.
2. Hemo, хидро и хилоторакс.
3. Перикардијален излив со срцева тампонада.
4. Случајно артериска пункција.
5. Повреди на брахијалниот плексус.
6. Емболија фрагменти катетер.
7. Воздушна емболија.
8. Венска тромбоза или тромбофлебитис.

катетер нега

Во парентерална исхрана зголемен ризик за инфективни компликации. Придонес фактори се осиромашување, недостаток на имунитет, гликокортикоиди терапија или хемотерапија, истовремена инфекција, добивањето на широк спектар на антибиотици, и присуството на себе (катетер) странски тело во васкуларниот систем. Инфекции може да се случи кога на катетер влегува колонизација на хранливи материи мешавини на кожата микрофлора или сонди, како и поради навлегување на бактериите во крвотокот од местата на инфекција со други. Во повеќето случаи на инфекција катетри предизвикани од патогени од површни фокуси, како што трахеостомија или абдоминална рани.

Кога вметнување на катетер и се грижи за нив треба внимателно да се почитуваат правилата на асепса.

потреби за енергија

вештачки шеми исхрана обично се пресметува врз основа на проценка на потребите од енергија. Се претпоставува дека кај пациенти со тешка траума или сепса, овие барања се многу повисоки, бидејќи тие се зголемија базалните метаболички стапка. Сепак, директно мерење на потрошувачката на енергија, не покажаа значителен раст во овие пациенти ниво размена. Во исто време, вишокот на внесувањето на калории може да предизвика компликации како што се хепатоспленомегалија и замастен црн дроб во прекршување на функционирање респираторна слабост предизвикана од прекумерно создавање на јаглерод диоксид за време lipogeneza- хипергликемија и осмотска диуреза поради нарушена толеранција на глукоза.

1. потребите за енергија на пациентот зависи од неколку фактори, вклучувајќи ја возраста, полот, висината и степен на подобрување на катаболизам. Количината на базалниот метаболизам утврдена со користење на индиректна калориметрија со мерење на нивото на производство на јаглерод диоксид и кислород. Ако индиректна калориметрија не може да биде можно, вредноста на базалните метаболизам може да се пресмета со помош на равенки на Харис Бенедикт.
2. Харис Бенедикт равенка овозможува прилично точно да се процени вредноста на базалните метаболизам, иако со мала висина и тежина, или енергија во резултатите ниски трошоци се обично малку висока (B - тежина во кг, P - висина во сантиметри). на нејзиниот сопруг. Базалниот метаболизам = 66 + (13,7 x B) + (5 x R) - (6,8 x x возраст). Жените. Базалниот метаболизам = 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - - (4.7 x возраст).
3. Според повеќето студии вредност на базалниот метаболизам во сепса, повреди или кај критично болни пациенти кои имаат потреба од механичка вентилација, мора да се зголеми за 12-40%. Во парентерална исхрана оваа сума треба да се зголеми за 15% да се земе во предвид времето потребно за да се вари на дојдовен хранливи материи енергија.
4. Така, при пресметката на енергетските потреби на пациентот без сепса и повреда стапка на базалните метаболички стапка треба да се зголеми за 15%. Ако пациентот е на вентилатор. стапка на базалните метаболички стапка треба да се зголеми од 20-25%, а ако базалните метаболички стапка на пациентот се зголеми како резултат на сепса или траума - тоа е 30-40%.

На потребата за протеини и азот

Здрава личност треба да 0,8 g / ден протеини по 1 кг идеална тежина. Кога протеини болест потреби може да се зголеми до 2,5 g / kg. За надомест на загубите на протеини во текот на болеста или подобрување на протеини испорака анаболизам обично се зголеми на 1,2-1,5 g / kg.

Да го цениме потреба за протеини, може да се користи како однос меѓу износот на непротеински калории и ниво на протеини азот. Следните односи често се користат: 250-300 калории на 1 g протеински азот, и во болести, со цел за подобрување на анаболизам - 100-150 калории на 1 g азот. Се претпоставува дека на калории содржината на храна мора да биде доволно дека протеинот може да се користи за одржување и поправка на ткиво, со други зборови, за апсорпција на 1 g протеини азот мора 100-150 kcal.

Амино киселини во парентерална исхрана првенствено служат градежен материјал за анаболни процеси, а не извор на енергија, со исклучок на пациенти со изгореници или синдром на сепса, кои се слабо метаболизираат мастите и гликоза, аминокиселини, сепак треба да се користи и како градежен материјал, и како извор на енергија. Решенијата со зголемена концентрација на аминокиселини со разгранет ланец е амино киселини (леуцин, изолеуцин и валин) на покачена катаболизам, како на пример во сепса и траума, се апсорбира подобро. Според некои истражувања, употребата на таквите решенија е брзо подобрување на азотниот баланс, брзо се врати во нормална функција лимфоцити и помалку алергиски реакции од одложен тип. Од позитивна акција на разгранетиот синџир на аминокиселини е прикажан во катаболизам засилување, тие не треба да се користи во сите случаи во ред.

Извори на хранливи материи

Неопходно е да се балансира дневниот внес на храна седум компоненти (јаглени хидрати, масти, протеини, електролити, витамини, минерали и вода), лекарот треба да го следат на дневна основа. Во прилог на зголемување на производството на јаглерод диоксид, а со тоа зголемување на респираторниот количник на вредност поголема од 1, и ја зголемува потрошувачката на кислород, бидејќи синтезата на масти бара енергија. Затоа, со респираторни заболувања испорака на големи количини на гликоза може да стане прекумерна метаболички оптоварување и да доведе до задржување на јаглерод диоксид. Употребата на глукоза и масти наместо на еднаков износ на калории на глукоза го намалува ризикот од респираторни преоптоварување кај пациенти со нарушена функција на белите дробови. Со користење сепса на гликоза поради отпорноста на инсулин е скршен, па како извор на енергија по можност масти и јаглехидрати не треба да надминува половина од вредноста на базалните метаболизам.

Видео: Елена Ladas (САД), SIOPAsia 2016 - алгоритми, ентерална и парентерална исхрана

адитиви

решение на храна за парентерална исхрана не содржи електролити, елементи во трагови и витамини. Електролити се додаваат на смесата за да одговараат на индивидуалните потреби на пациентот, да се избегне вода и електролитен дисбаланс.

електролити

натриум - основни кација на екстрацелуларната течност, мора да дејствува во количини доволни за да ја задржи својата концентрација и надополнување на набљудуваните загуби. Потребниот износ на натриум е утврдена од страна на обемот на екстрацелуларната течност и концентрација на натриум во серумот. Кога хипонатремија да се зголеми внесот на натриум да се ограничи позадина течност (на пример, 75-120 meq мешавина / l хранливи материи), а на хипернатремија или зголемување на волуменот на екстрацелуларната течност количина на натриум е намалена (на пример, 30 mmol / l). Натриум хлорид е администриран во форма, фосфат, ацетат или бикарбонат.

хлорид - основниот екстрацелуларен анјон е претставен во форма на соли на натриум и калиум. Вишок на хлор може да предизвика метаболна ацидоза хиперхлоремична.

ацетат телото се претвора во својата бикарбонат вклучуваат решенија за парентерална исхрана во износ од 50 до 120 милиеквиваленти на ден за да се спречи развојот на ацидоза.

калиум - главниот интрацелуларен катјон. По активирањето на anabolism се потребни за калиум зголемува. Ако парентерална исхрана често е забележана хипокалемија. Калиумот е изгубен за време на осмотска диуреза во позадина предизвикани од парентерална исхрана хипергликемија. На зголемување на плазма концентрации на инсулин во парентерална исхрана доведува до активирање на Na⁺ ,K⁺ -ATP-аза доведува до поместување на K јони од екстрацелуларната течност во клетките. adrenostimulyatorov апликација, вазопресорна и инотропни лекови, исто така, ја зголемува активноста на Na⁺ ,K⁺ -ATPase активност и може да доведе до тешка хипокалемија.

недостаток на магнезиум Тоа може да се забележи во алкохолизам, синдром на малапсорпција, исцрпеност, болести на паратироидните жлезди, и магнезиум во покачена уринарна екскреција кај пациенти кои примаат аминогликозиди. Магнезиум доаѓаат од парентерална исхрана, се користи за синтеза на нови мускулното ткиво и се складира во коските. Од магнезиум се излачува во урината, при пресметката на нејзината сума во мешавина на хранливи материи треба да се фокусира на бубрезите состојба. На умерена хипомагнезинемија (1,2-1,3 mEq / L) количина на магнезиум мора да биде 2,5-5 mEq (2,1 ml 50% раствор на литар парентерална исхрана магнезиум сулфат). Кога изрази недостаток на магнезиум исто така мора да внеси неговиот / w.

фосфати вклучени во fosfoproteidov на нуклеински киселини, липиди, се потребни за синтеза на енергетски соединенија, и 2,3-DPG во еритроцитите, и, исто така, за одржување на метаболизмот на коските. Намалување во тешки болести и продолжување на власт по глад може да биде придружена со општ хипофосфатемија намалување и фосфати во резерви на телото. Засилување катаболизам при сепса и траума што доведува до мускулите осиромашување на забите интрацелуларен продавници фосфати. Парентералната исхрана може да ја влоши хипофосфатемија, бидејќи администрацијата на резултатите на гликоза во транзиција на фосфати од екстрацелуларниот простор во клетките, како и во случај на калиум.

Фосфати што треба да бидат вклучени во смесата за парентерална исхрана секојдневно. Почетната доза во сепса и траума треба да биде 15-30 mmol / ден. Фосфати се администрира како соли на натриум или калиум, во зависност од концентрацијата на калиум во серум.

Видео: парентерална исхрана - волумен, електролити, осмолалност, pH? E.P.Ananev

калциум, како и магнезиум, треба да бидат вклучени во смесата дневно. Засилување катаболизам (на пример, во сепса или траума) може да биде придружено со зголемена екскреција на калциум. калциум мобилизација од коските доведува до намалување на нејзината вкупна сума во телото. Недостаток на калциум, исто така, се случува во недостаток на витамин Д. Бидејќи е потребен магнезиум за секреција и активностите на паратхормон, хипомагнеземија може да предизвика хипокалцемија. Околу 50-60% серумскиот калциум поради албумин, сепак хипоалбуминемија на ниво на калциум во плазмата може да се недооценено. Правилно да се оцени нивото на серумскиот калциум со хипоалбуминемија, можете да го користите следнава формула:

Калциум Serum + (4.0 - серум албумин, g%) х 0,8 = коригирана нивото на калциум. Ако по ниво корекција калциум е премногу ниска, пропишаните калциум во доза од 5 mEq на 1 литар на парентерална мешавина како глуконат или glucoheptanate.

амортизери. Оксидацијата се позитивно наелектризирани и придружени со формирање на сулфур кои содржат амино киселина водородни јони. Ако нивото на серумски бикарбонат или способноста да се врзе вкупното падот на јаглерод диоксид под 20 mEq / L за да се мешавина на храна додаде натриум ацетат во доза од 25-30 mEq / L. Ацетат во црниот дроб се метаболизира во бикарбонат. При нарушена функцијата на црниот дроб за корекција на метаболна ацидоза се користи натриум бикарбонат (25-50 mEq / L).

витамини

На состав за парентерална исхрана на дневна основа да се вклучени во вода растворливи форми на витамини A, D и Е, витамин Ц, витамини од групата B (вклучувајќи B₁₂), Биотин, и фолна киселина во дози повисоки од препорачаната дневна барање од нив. Витамин К се дава самостојно, еднаш неделно, I / m во доза од 10-25 mg (освен кај пациенти кои примаат антикоагулантна). Пациентите на дијализа во мешавината е додаден на фолна киселина (1 mg / 100 mL), како што се мие во текот на дијализа.

микронутриенти

Хром, манган, бакар, селен и цинк, исто така треба да бидат вклучени во исхраната (3,5 ml). Некои автори укажуваат на секои 3-4 недели да се воведе една доза на свежо замрзната плазма за да се обезбеди телото на пациентот од страна на непознати денес кофактори.

хепарин

Докажано е дека хепарин во доза од 1000 единици по 1 литар на хранливи материи мешавина подобрува пропустливоста на вени и катетри.

албумин

Во тешка недостаток на протеини (серумски албумин < 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

инсулин

кратко-делувачки инсулин во кристална форма обично се додава на хранливи материи мешавина само за време на приемот на хипергликемија или гликозурија. Под нормални околности, потребата не е таму.

Започнете парентерална исхрана, воведување на измени и престанок

• Започнете со моќ постепено да се земајќи ги во предвид толеранцијата на пациентот во гликоза и неговите индивидуални потреби. На првиот ден се воведени 1000 ml од мешавина на вториот - 2000 ml, и третиот - 3000 ml или повеќе.
• Прекинете парентерална исхрана се препорачува постепено намалување на износот инјектирање на смесата за 48 часа. Исто така е можно да се намали стапката на воведување на 50 ml / h и 30-60 минути смесата се целосно да го запре вовед. Во ретки случаи, можно хипогликемија.
• Хранлив мешавина е генерално се воведе постојано на иста брзина. Ако поради некоја причина за воведување на брзината се намалува, тоа не треба да се зголеми премногу, бидејќи тоа може да гликозурија и осмотска диуреза. Типично, стапката на администрација се зголемува за 10-20%.

Набљудување на пациенти подложени на парентерална исхрана

• Проценка на бројот влезе и објавен течност
• Мерење на почетната тежина и раст. Измерете пациентот секој ден во исто време.
• Идентификација на основните физиолошки параметри се врши на секои 4 часа. На температури над 38 ° C треба да го извести лекарот.
• Лабораториски студии. Утврди почетна дневна екскреција на креатинин и уреа, крв биохемија, серумските нивоа на електролитите, трансферин, триглицериди и тестови на крвта се врши со општа дефиниција на леукоцитите и тромбоцитите. По почетокот на парентерална исхрана електролит концентрат и серумски фосфор треба да се утврди 2 пати на ден, тие нема да се постигне до ниво што одговара на дневна потреба од нив. На секои 4-6 h ниво на гликоза во плазмата беше мери, а нивото на калциум, магнезиум, серумскиот креатинин и уреа - еднаш на ден. По стабилизацијата за парентерална исхрана позадина нивоа на електролитите, уреа и креатинин може да се мери во еден ден, а калциум и магнезиум - 2 пати неделно. Еднаш неделно се утврди ALT активност, AST и ALP, билирубин и за рано откривање на можните замастен црн дроб. Да се ​​оцени квалитетот на парентерална исхрана неделно утврди вкупниот број на лимфоцити, нивото на серумскиот албумин и трансферин. Најдобар критериум за парентерална исхрана обезбедува потребите на пациентот, азотен биланс служи како индекс, што се утврдува од страна на ниво на секојдневниот екскреција на уреа и креатинин. Со дополнителни дневен внес на масти е потребно за неколку дена, еднаш на ден за мерење на серумските нивоа на триглицериди, за да се избегне преоптоварување на масти во телото на пациентот. може да се мери еднаш неделно во постојан режим на парентерална исхрана триглицериди.

Компликации на парентерална исхрана

хипергликемија. На ризикот од хипергликемија и гликозурија покачени кај пациенти со очигледна или скриени со дијабетес, заболување на црниот дроб, акутен или хроничен панкреатит. Овие пациенти може да се развие дехидрација и хиперосмоларна кома. Споро воведување на смесата во првите фази на парентерална исхрана и чести мерење на серумските нивоа на гликоза го намалува ризикот од оваа компликација.

хипогликемија. Може да се случи за време на брзиот престанок на парентерална исхрана. Воведување / 10% раствор на гликоза.

Хипо- и хиперкалемија, хипо- и хиперкалцемија, и е хипо-gipermag Ниеми. хипо и хиперфосфатемија. Воведување на електролити во доволни количини и редовно мерење на нивната концентрација во серумот може да се спречи овие компликации.

азотемија. Мешавини со висока содржина на азот може да предизвика некои зголемување на пунџа. Тоа е важно да се избегне дехидрација и пререналната акутна ренална инсуфициенција.

Акутна тиамин дефицит Тоа може да се случи во алкохолизам, сепса или траума кога состав раствор за парентерална исхрана не содржи витамини. Акутна тиамин дефицит манифестира тешка млечна ацидоза, не ја елиминира воведувањето на водород, срцева слабост со висок срцевата работа, конфузија и хипотензија. Елиминирање на млечна ацидоза само во / со воведување на тиамин.

Несакани ефекти на масти емулзии. Со задоцнето несакани ефекти на масти емулзии, особено ако дозата е поголема од 2,5 g / kg / ден, се однесува на масти акумулација во белите дробови, што доведува до намалување на нивната дифузија капацитет, а во црниот дроб, што доведува до нарушување на жолчката. Вовед масти во износ од повеќе од 4 g / kg на ден, може да предизвика крварење ( "маст преоптоварување" синдром). Со намалување на износот на масти воведе тромбоцитопенија, абнормалности на тромбоцитната агрегација и крварење исчезна.

Смеси со висока содржина на јаглехидрати може да предизвика развој на замастен црн дроб. Гликоза содржани во таквите мешавини во хепатоцитите трансформираат во масти и депонирани во црниот дроб паренхим. Замастен црн дроб е придружена холестатска жолтица, покачена алкална фосфатаза и билирубин ниво на серум. Мешаници што содржат претежно масти или мешани јаглени хидрати и масти мешавини ретко предизвикуваат слични компликации.

Calculous холециститис и nekalkulezny се јавува кај околу 45% од пациентите, долгорочно се на парентерална исхрана. Тие придонесуваат за развој на подвижност нарушувања на билијарниот тракт, жолчните стаза, жолчката формирање кит и камења. Овие компликации сад јавуваат кај пациенти со хематолошки малигни заболувања.

Недостаток на таурин. Сличен на бик не е вклучена во смеси за парентерална исхрана. Тој не му припаѓа на есенцијални амино киселини, но со долгорочна парентерална исхрана ниво кај децата и кај возрасните може да се намали. Недостаток на таурин предизвикува нарушувања на ретинална функција. За да се избегне ова, таурин додадена на хранлива формула.

карнитин дефицит. Потребата за карнитин зголемува траума. Тоа е потребно за оксидација на масни киселини во скелетните мускули и миокардот. Во недостаток на карнитин развијат хипербилирубинемија, генерализирана мускулна слабост и реактивна хипогликемија. Неопходно е да се следи нивото на карнитин во црвените крвни зрнца и серум.

недостаток на биотин може да се развие за време на долготрајна парентерална pitanii- карактеризира со губење на косата, чешање на дерматитис, сприхав бледило на кожата, поспаност, депресија и анемија.

Недостаток на селен Тоа доведува до дилатациона кардиомиопатија со дифузна-фокални миокардна некроза и кршењето на. недостаток на селен се влошува загуба кога течност преку гастроинтестиналниот тракт.

респираторни компликации. Протеин-енергетска малнутриција може да предизвика респираторна мускулна слабост. За да го запрете вентилатор подобро по точни недостатоци во исхраната. амино киселина решенија можат да ја зголеми чувствителноста на хиперкапнија. Хранлив мешавина со зголемување висок гликоза респираторна стапка и производство на јаглерод диоксид. Масти има долниот респираторен количник од гликоза, според тоа, да се зголеми процентот на масти во мешавината да се намали производството на јаглероден диоксид.

Протеин-енергетска нерамнотежа. За поголемиот дел од исхраната формули односот на не-протеински калории и протеини азот од 80-200 Kcal / g азот или 13-32 kcal / g протеини. Ако јаглехидрати и масти е воведен е доволен, телото почнува да се користи како извор на енергија на аминокиселини. Раскинувањето на амино киселини доведува до постојан пораст на АМС, што не кореспондира со нивото на креатинин. Протеин-енергетска нерамнотежа забележани во случај на изгореници, vyrazhennom.usilenii катаболизам или ренална инсуфициенција. За да се елиминира тоа е потребно да се зголеми односот на не-протеински калории и протеини азот, кои или се намали количината на администрира амино киселини, или зголемување на понудата на не-протеински извори на енергија.

Катетер инфекција. Сепса се јавува кај помалку од 5% од пациентите кои примаат парентерална исхрана. Во повеќето случаи, тоа е резултат на колонизацијата на преливи катетер или решенија. инфекции на катетер во врска треба да се отфрли во сите случаи на треска или леукоцитоза, ако не може да се открие други фокуси на инфекција. Накалемени крв, урина, плунка и содржината рана. На секое температура се зголемува за промена на капацитетот на мешавина на хранливи материи и систем за воведување и даде на култура. Исто така треба да се направи крвни култури од катетерот. Ако културата е позитивен, катетерот е отстранет и испратен на сеење на врвот. Да расчисти крвотокот, нов катетер не се утврдени порано од 24-48 часа. Третманот вклучува давање во / антибиотици активни против специфичен патоген.

Парентералната исхрана преку периферна вена

Индикации. Парентералната исхрана преку периферните вени се користат во следните случаи.

1. Ако тоа не е можно, парентерална исхрана преку централна вена.
2. Ако е потребно краток рок вештачка исхрана (на пример, кај одредени пациенти пред и по операцијата).
3. Ако пациентите јадат сопствените, но во недоволни количини.

Предности парентерална исхрана преку периферна вена

1. Инсталирање на катетер во периферна вена е побезбеден отколку во центарот.
2. Полесно да се следи можна контаминација на местото на инфузија.
3. Катетер нега полесно.
4. Без компликации поврзани со хиперосмоларна гликоза решенија.

Недостатоци парентерална исхрана преку периферните вени

Видео: Исхрана

1. Вие не може да се примени хиперосмоларна решенија, како што иритираат на ѕидовите на крвните садови и тромбоза.
2. Обемот на потребни за да се обезбеди посакуваниот број на калории решение може да биде премногу голем, што го ограничува вкупната содржина на калории од смесата воведени.
3. Калориски внес мешавина може да биде доволен за поддршка на долгорочни процеси анаболен.

начинот на администрација. A раствор на амино киселини и јаглехидрати може да се администрираат истовремено со емулзија на масти. За да го направите ова, користете Y-адаптер. Ова се користи во повеќето клиники претходно измешан масти, јаглени хидрати и протеини, што го прави непотребни употреба на Y-облик на адаптер. Пациентите со парентерална исхрана преку периферните вени се исти како при користење на централен катетер, потребно е само како прецизен заштита и добро координирана работа на сите вработени.