Попуштени вени на желудникот и долниот хранопроводот, третман, симптоми, причини, симптоми

Директна последица на порталната хипертензија се широко-портал системски венски колатерали. Тие се формираат со проширување на постојните вени, со цел да се намали притисокот во системот на порталот на црниот дроб портална хипертензија сметање на по формирањето на обезбедувањето припише на фактот дека како резултат се зголемува протокот на крв во слезината.

Обезбедувања се формирани главно во следниве области.

Виена напушти желудникот вена и краток гастричната поврзани со меѓуребрените, дијафрагмата, езофагус вени и вена азигос систем портал.

Остатоци од папочна фетусот циркулаторниот систем во црниот дроб falciform лигаменти доведе до проширување на папочната вена.

Друго: ретроперитонеалниот простор, вена лумбална вена жлезда.

Водечките компликација на портална хипертензија - крварење од тенкоѕидните вени на желудникот и долниот хранопроводот. Крварење од варикозни вени почнува без очигледна причина и обично се манифестира безболно обилно повраќање на крв или мелена.

Крварење од варикозни вени покажува првенствено на портална хипертензија. Улогата на гастроезофагеален рефлукс со крвавење нејасно развој. Иако постојат различни мислења за тоа дали постои директна корелација помеѓу тежината на крварење и портална хипертензија, сите се согласуваат дека крварење се јавува на притисок во порталната вена над 12 mm Hg. Уметност. и со поголема веројатност кога големи проширени јазли.

Проширени вени е дисталниот дел на хранопроводот предизвикани од зголемен притисок во порталната вена, обично во цироза на црниот дроб. Вени може да биде комплицирано масовно крварење кога нема други симптоми. Дијагнозата се поставува со ендоскопија на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт. Третманот се врши пред се со помош на ендоскопска лигатура и интравенска администрација на октреотид.

Портална хипертензија се развива поради различни причини, особено во цироза на црниот дроб. Ако притисокот во порталната вена за значителен период на време надминува притисокот во вена кава инфериор, венскиот развиени колатерали. Обезбедувања носи најголем ризик се наоѓа во дисталниот дел на хранопроводот и желудникот дно потечени и изгледа како садови свиткан субмукозни слој, се нарекува varicosis. Овие проширени вени обезбеди делумно намалување на порталниот притисок, но е можно прекин на развојот на голем гастроинтестинални крварења. Фактор провоцира варикси јаз останува непозната, но ние откривме дека речиси и да нема крварење е забележано до порталот градиент / достигне на притисокот > 12 mmHg Коагулопатија во рамките на заболување на црниот дроб зголемува ризикот од крварење.

Симптоми и знаци на проширени вени на стомакот и долниот хранопроводот

Типично, моделот на крварење од горниот гастроинтестинален тракт, често масивна, се развива одеднаш, без да бидат придружени со болка. Може да се утврди од страна на знаци на шок. Загуба на крв обично се должи на долниот дел на хранопроводот, барем - од дното на желудникот. Загуба на крв од гастричната вени исто така може да имаат карактер на акутна, но почесто - на субакутен или хроничен.

Видео: osteochondrosis на лумбосакралниот 'рбетот. Како да се третираат osteochondrosis на лумбалниот?

Крварење во луменот на гастроинтестиналниот тракт во човечки црниот дроб промовира пораст на Порто-системска енцефалопатија.

Дијагноза на проширени вени на желудникот и долниот хранопроводот

• Ендоскопија.
• Студии за да се идентификуваат коагулопатија.

Попуштени вени може да се открие од страна на Х-зраци испитување на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт со контраст бариум суспензија (чувствителност 40%), ангиографија и ендоскопија. Во склопот на метод - ендоскопски преглед на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт, што им овозможува не само да се идентификуваат проширени вени и да се утврди нивната големина, но, исто така, да се разјасни дали тие се извор на крварење. Кај пациенти со цироза на црниот дроб и проширени вени на хранопроводот и желудникот кај 40% од случаите, изворот на крварењето не се тие. Во овие случаи, крварење предизвикано од ерозија и крварење на гастричната слузница.

Вени на хранопроводот и желудникот е определен најдобро со ендоскопија, и вие исто така може да се идентификуваат сајтови со висок ризик од крварење (со црвени дамки васкулопатија). Ендоскопски преглед е многу важно да се исклучат други причини за акутна крварење (на пример, пептичен улкус), дури и со веќе воспоставената присуство на вени.

Бидејќи вени се развиваат во присуство на тешка повреда на црниот дроб, важно е да се процени можната повреда на згрутчување на крвта. Лабораториски студии вклучуваат комплетна крвна слика со бројот на тромбоцити, проценка на црниот дроб.

Предвидување на проширени вени на желудникот и долниот хранопроводот

По откривање на голем ризик единици esophageal варикозни крварења во рок од 1 година по дијагнозата е 25-35%. За крварење фактори на ризик вклучуваат големината на јазли, сериозноста на цироза на црниот дроб и злоупотреба на алкохол. Прогнозата зависи од степенот на намалување, присуство на асцит, енцефалопатија, албумин и нивоа на билирубин во времето серумот протромбин.

Околу 40% од крварењето запира спонтано. Во претходните години, стапката на смртност е > 50%, но дури и со тековната опциите за третман стапка на смртност за 6-недела - најмалку 20%. Смртност во голема мера зависи од сериозноста на позадина на црниот дроб отколку на повеќето загуба на крв. Во тешки оштетувања на црниот дроб (на пример, со тешка цироза на црниот дроб) често фатално крварење, но со добра црниот дроб задржуваме можности генерално поволен исход.

Пациентите се подложени на крварењето povtoreniya- висок ризик за релапс стапка во следните 1-2 d е 50-75%. Спроведување на ендоскопска или третман со лекови и значително го намалува ризикот од релапс, но влијанието на овие средства на вкупното преживување се чини дека се ограничени поради сериозноста на позадина на црниот дроб.

Видео: Елена Malysheva. волвулус

Попуштени вени на желудникот и долниот хранопроводот

• Воведувањето на плазма замени.
• Ендоскопска лигатура на вени (backup метод - склеротерапија).
• Интравенска администрација на октреотид.

Мерки за борба против хиповолемија и хеморагичен шок. Кога згрутчување заболувања (на пр, да се зголеми Mho) 1-2 дози е потребно да се прелива свежо замрзната плазма и да се воведе 2,5-10 mg витамин К интрамускуларно. Во присуство на цироза на црниот дроб со ризикот се зголемува гастроинтестинално крварење bakterilnoy што е прикажано infektsii профилактички антибиотици - норфлоксацин или цефтриаксон.

бидејќи со ендоскопија секогаш можно да се открие проширени вени, главните методи на лекување се презентирани ендоскопски интервенции. Ендоскопска лигатура претпочитаат да инјекција склеротерапија. Истовремено се администрира интравенски oktreotid.Oktreotid се зголемува висцерална васкуларен отпор преку потиснување на ослободување на вазодилататор утробата хормони (особено, глукагон, вазоактивни интестинален полипептид). На стандардна доза од 50 mcg i.v. болус, следено со воведување на стапка од 50 g / hr. Вовед уште подобро октреотид, вазопресин отколку што претходно се користи terlipressin и - поради пониска инциденца на несакани настани.

Ако, и покрај преземените мерки, крварење продолжува или се повторува, јавете се на итни интервенции од страна на влеча на крв од вена портал во инфериорна вена системи со кои се промовира намалување на притисок во порталната вена и да се намали интензитетот на крварење. Меѓу итна постапка е метод на избор совети. Ова инвазивна процедура под контрола на Х-зраци, при што од долната шуплива вена во филијала на порталната вена преку хепаталниот паренхим врши жица. Во текот на проширувањето на проводникот е направен балон катетер и воведе метални стент - вештачки црн дроб портосистемски венски шант. Големината на стент е од клучно значење. Ако тоа е премногу голем, постои ризик на Порто-системска енцефалопатија поради големиот проток на порталот крв во системската циркулација. Ако стент е премногу мал, постои ризик на оклузија. Хируршки формирана портосистемски шантови кава како k, w дисталните splenorenal шант, "работа" на сличен начин, но овие интервенции потрауматично и имаат поголем ризик од смрт.

Механичка компресија на крварење вени со сонда Zengshtakena -Blekmora или аналози носи висок ризик од компликации и не треба да се користи како медиум на прв избор. Сепак истрага тампонада делува како средство за евакуација во случај на доцнење во извршувањето на совети. По вметнување на сондата се надува гастричниот балон одреден волумен на воздух, а потоа влече сила цилиндар фиксно монтирани наспроти спојот на гастроезофагеален. Доволно често за да се запре крварењето применуваат оваа резервоарот.

Интервенција предизвикува доволно голема непријатност и може да доведе до перфорација на хранопроводот и аспирација.

Трансплантација на црн дроб, исто така, придонесува за декомпресија на порталната вена, сепак, само погодна за пациенти кои веќе се вклучени во листата на чекање за трансплантација на црниот дроб.

Пролонгирана терапија за портална хипертензија (со 3 |-блокатори и нитрати) се дискутира во соодветниот дел. Може да има потреба од третман на Порто-системска енцефалопатија.

Раниот третман со обилно повраќање крв или Melun, бара тимска работа на лекари и хирурзи.

Трансфузија на крвни компоненти. Прво, треба да се пополни загуба на крв преку трансфузија на крв, свежо смрзната плазма, и, доколку е потребно, на тромбоцити. Како што е цироза на црниот дроб, како по правило, постои недостаток на коагулациони фактори, тоа е многу важно да се даде трансфузија свежа крв или свежо замрзната плазма.

Ендоскопија или ангиографија.

опции на третман,. Постојат неколку пристапи кон лекување на активно крварење од проширени вени.

Ако овие методи не се достапни, се спроведе терапија или балон тампонада или перкутана трансхепатична емболизација на проширени вени. Хируршки третман (portocaval бајпас хирургија) е поврзан со многу висока стапка на смртност, но тоа може да се спаси животот на пациентот. Transyugulyarnoe portocaval интрахепатичен шант (вовед во црниот дроб transyugulyarnym пристап авто-проширување на стент) е поврзана со многу пониска морталитет и морбидитет.

ендоскопската склеротерапија, која се состои во директно вбризгување на склерозирачки супстанции во проширени вени хранопроводникот, погоден да се запре крварење. Со склеротерапија обично се стартува пред назначувањето на вазопресин или вршење на балон тампонада. Како склерозирачки агенси најчесто се користи натриум тетрадецил сулфат, натриум олеат morrhuat и monoethanolamine. Склерозирачки супстанција се инјектира директно во ѕидот на varix или мукозните помеѓу јазли. Како резултат на тоа, проширени thrombosing јазол и да се развие тешка некротизирачки воспаление на хранопроводот ѕид со последователна тешка фибротична реакција.

По запирање на крварење склеротерапија се повторува неделно или месечно со лузни формирана хранопроводот. Ефективноста на склеротерапија за проширени вени на стомакот не е докажано, во прилог, формирање на чир. Компликации на ендоскопска склеротерапија на езофагус вени вклучуваат улцерација, крварење, перфорација, и стриктура на хранопроводникот, плеврален излив. Склеротерапија се користи за да се запре крварење во 80-90% од случаите.

Ендоскопска лигатура на проширени вени дури и малку повисока од склеротерапија ефикасност како средство за да се запре крварење од езофагијален варикси. Спроведување на постапката бара искуство и да ги смири состојбата на пациентот. Може да бара интубација и назначувањето на смирување.

терапија со лекови. Иако ендоскопска лигатура и проширени вени склеротерапија насекаде се метод на избор во третманот на крварење, терапијата со лекови може да биде корисен прилог, особено во тешки крварења во случаите кога изворот на крварењето не е достапна за склеротерапија. Во акутна крварење од проширени вени од следниве лекови се користат: вазопресин и неговите аналози во комбинација со нитрати или како монотерапија, соматостатин и неговите аналоген октреотид.

• вазопресин. Парентерална администрација на вазопресин доведува до стеснување на крвните садови кои го снабдуваат крв во внатрешните органи, и намалување на притисокот во системот на порталот на црниот дроб. Постои јасен доказ дека администрацијата на лекот во горната мезентерична артерија, или поефикасно од сигурно на / во воведот. Првично, на дрога подобро е да е администриран во /. Компликации на терапија на вазопресин вклучуваат генерализирана вазоспазам, што доведува до исхемија на миокардот и периферните ткива, млечна ацидоза, аритмии и хипонатремија (акција ADH).
• нитрати. Цел нитроглицерин (сублингвалните, на нитроглицерин печ на кожата или на / во) за намалување на вазопресин акција на периферните крвни садови, и уште повеќе го намалува притисокот во порталната вена со директна ефекти vasodilating на порталот-системски обезбедувањето. На дрога е администриран во следниве дози: во форма на лепенка, - сублингвално.
• соматостатин, очигледно селективно намалување на протокот на крв во внатрешните органи, а со тоа, притисокот во порталната вена. За ефективноста на тоа не е инфериорен во однос на вазопресин, со своите негативни ефекти врз хемодинамиката многу помалку. Соматостатин може да се администрира за долго време. Потенцијални несакани ефекти вклучуваат гадење, болки во стомакот, а со долготрајна употреба, лесно нарушена гликозна толеранција. Подеднакво ефикасни октреотид, синтетички аналог на соматостатин.

балон тампонада. Сондата Sengsteykena-Blakemore и m-nesotsky сонда има два цилиндри - издолжена езофагус и гастричен и тркалезни отвори за отстранување на содржината на желудникот и горниот дел на хранопроводникот. Тампонада сонда Sengsteykena-Blakemore запира крварење, барем привремено, во 90% од пациентите. Многу од тешкотиите поврзани со оваа постапка може да се избегне, ако пациентот е во единицата за интензивна нега. На сондата е воведен преку устата или носот, гастричен балон за да се надува 250-300 ml на воздухот и ја смести во гастро-езофагеален спој. компликации на балон тампонада се исхемија поставата на хранопроводот или желудникот, тие прекин и аспирација на гастрична содржина. Колку подолго надуени балон, толку поголема веројатноста за појава на компликации, па од 24 часа треба да разбивам балон. Ако крварењето запре, по уште 24 часа, сондата може да се отстрани.

Перкутана трансхепатична емболизација или склеротерапија за проширени вени во 70% од случаите ќе го запре крварењето. Подоцна, сепак, тоа е обично се продолжи. Овој метод треба да се користи само по прекин на терапијата.

portocaval бајпас. Релапси или континуирано крварење може да биде индикација за portacaval шант во која притисок во порталната вена хируршки се намали. Оваа голема операција, при вршење на својата вонредна основа, вклучува смртност од околу 40%. Ако постои можност да се заобиколат portocaval рутински смртност беше значително помал. Portocaval бајпас хирургија не се продолжи животот, но за да се спречи нова крварење. Бидејќи голем дел од крвта заобиколува црниот дроб да вена кава, намалување на снабдувањето со крв на црниот дроб кај повеќето пациенти доведува до оштетување на црниот дроб и енцефалопатија отпорни. Врз основа на барање дисталните splenorenal различни анастомоза portoka бедем бајпас хирургија, протокот на крв, додека намалување на хранопроводот и желудникот притисок се намалува селективно во хранопроводникот проширени вени, додека одржување на протокот на крв низ црниот дроб. Многу студии distapnoe splenorenal бајпас хирургија намалување на инциденцата на тешка енцефалопатија во споредба со другите опции portocaval бајпас. Сепак, оваа постапка е тешко да се изврши и е контраиндициран кај пациенти со тешки упорни асцит како асцит по тоа обично расте. Итна бајпас portocaval споредба со ендоскопската склеротерапија во тешка декомпензирана алкохолна цироза со крварење од проширени вени. По бајпас хирургија помалку крварење продолжи, сепак, хепатална инсуфициенција и енцефалопатија се почести. Опстанок во двете групи беше да се спореди.

Transyugulyarnoe интрахепатичен шант portokavalyyue. Делумно да се намали притисокот во системот на порталот на црниот дроб, преку создавање на шант помеѓу порталот и хепаталните вени со субкутана пристап transyugulyarnogo. Примена на авто-проширување на метални стентови спречување на оклузија на шант поради еластичноста на црниот дроб паренхим. По transyugulyarnogo portocaval интрахепатичен шант портал крвен притисок е намален 34-22 mm Hg. ул., што доведе до апсење на крварење од проширени вени. Во 90% од очевидност на шант се чуваат до 6 месеци, а можат да бидат обновени од страна на неговиот dilatapii или ре-поставување на стент. До крајот на компликации на техниката вклучуваат енцефалопатија и асцит, кои се случуваат во 10-20% од пациентите.

Други хируршки процедури. Кога упорни акутно крварење од проширени вени биле користени и дисекција на хранопроводот, devascularization својата дисталните и проксималниот дел на стомакот и спленектомија оддели. Смртност во овие интервенции е многу висока, и тие ретко се свртат.

трансплантација на црниот дроб. Со умерена цироза на трансплантација на црниот дроб не е neobhodimosti- тоа треба да се направи само во тешка неповратно оштетување на црниот дроб.

Примарна и секундарна превенција на крварење од проширени вени во цироза на црниот дроб. Се покажа дека не-селективни (3-блокатори се намали притисокот во системот на порталот на црниот дроб, го намалува ризикот од првиот крварење од големи проширени вени, како и зачестеноста на повторно крварење. Овие лекови може да го подобри преживувањето во цироза на црниот дроб. Според способноста да се намали ризикот од првиот крварење во цироза пропранолол црниот дроб не инфериорни долго дејство нитрати (на пример, изосорбид мононитрат). несакани ефекти имаат помалку од propranolola- тие може да се користи како алтернатива -adre noblokatoram.

Бета блокатори имаат некои ефикасност дури и со декомпензирана цироза. Пропранолол, исто така, го намалува ризикот од крварење од проширени вени на желудникот. Овие лекови не треба да го замени склеротерапија или лигатура на проширени вени кога ќе запре крварењето. Тие треба да се смета како дополнителна алатка во долгорочен третман на портална хипертензија.