Комплекс регионална болка синдром (CRPS), тип 1 и 2: третман, прогнозата причини

Пациентите се жалат на болка гори и трофични промени што се случуваат по продорен повреда екстремитети кои Mitchel опише како каузалгија.

алтернативни дефиниции

• Рефлексна симпатична дистрофија (RSD)
• посттрауматски дистрофија
• каузалгија
• алгодистрофијата
• атрофија Zudeka
• "Рамо-четка" синдром

Терминот динари (рефлексна симпатична дистрофија) стана популарен по опис на Еванс (1946) симпатичниот блокада, која тој се користи за ублажување на болката. Таквите систематизација е доведена во прашање, како активност на симпатичкиот нервен систем не е само веројатност фактор кој предизвикува оваа состојба.

Во 1986 година, на Меѓународната асоцијација за проучување на болката предложи ново име за CRPS (комплекс синдром регионална болка), е поделена на тип I и тип II, кои се разликуваат од страна на присуство на оштетување на нервите во тип II на, иако и двата вида имаат исти знаци и симптоми .

Некои автори ја опишуваат трета категорија (не е поинаку наведено) за пациенти без специфични за тип I или II симптоми.

Харден и сор. (1999) 2 верува дека постоечките критериуми не се доволно специфични и може да доведе до overdiagnosis и неуспешни образложение за причините за мотор и трофични нарушувања. Тие предложија на пат е изменета дијагностички критериуми:

1. Продолжена болка не може да се спореди со интензитет од активира настан.
2. Најмалку еден симптом во секоја од следниве четири категории:
   
3. Чувствителност: хиперсензитивност.
4. Вазомоторни симптоми: Температура на асиметрија и / или боја на кожата промени, и / или боја на кожата асиметрија.
5. Потење / едем.
6. Мотор / трофични нарушувања.
7. Тоа треба да се манифестира на најмалку еден симптом или повеќе од следниве категории:
   
8. Чувствителност: присуство на хипералгезија (игла за инјектирање) и / или алодинија (светло допир).
9. Вазомоторни нарушувања: присуство на температура асиметрија и / или промена на бојата и / или асиметрија на кожата.
10. Потење / едем: присуство на едем и / или промени на потење и / или асиметрија потење.
11. Мотор / трофични нарушувања: присуство на намален опсег на движење.

Епидемиологија на синдром CRPS

Обично е резултат на траума, но може да се развие по операцијата имобилизација на екстремитетите.

• 1-2% од фрактури на коските екстремитетите
• 22-37% Colles фрактури
• 5% од миокарден инфаркт
• 12% мозочен удар
1. Често тоа се манифестира во горните екстремитети
2. Жените се три пати почесто од мажите
3. Просечната возраст од 40-50 години
4. Тоа може да се случи кај децата.

Патофизиологија на комплексни регионална болка синдром

Механизмите основните CRPS, додека не се целосно разбрани, и појавата и развојот на овој синдром е под влијание на неколку фактори.

повреда

• Порака останува нејасно.
• Повреда или механички оштетувања активира производи од мастоцити, кој предизвикува ослободување на триптаза (трипсин-како протеаза) во ткиво и крв. Пациенти со CRPS зголемување на нивото на триптаза, која е во корелација со интензитетот на болката. Мастоцити, производство триптаза да го активирате nociceptors, кои се делумно одговорни за механизми периферните болка.

имобилизација на екстремитетите

• Комуникација со производството на слободни радикали, чиј износ се зголемува за време на имобилизација.
• Активира диференцијација на остеокластите, што може да придонесе за развој на остеопороза.
• Тоа го подобрува активноста на мастоцитите.

тесни завој

• Компресирање на гипс / завој може да предизвика оток следните CRPS. Но, тоа не се случи во сите случаи.

Исхемија / реперфузија

• Во некои случаи CRPS може да се должи на штета кои произлегуваат во текот исхемија реперфузија.
• Влијанието на производството на активен кислород молекули, вклучувајќи слободни радикали.

генетика

• Достапно дефинитивен врска CRPS и вкупниот број на леукоцити антиген (HLA). ХЛА-DR 13 е поврзан со прогресивна мултифокална дистонија кај пациенти со CRPS.

механизми болка

Главни современи теории:

Neyroimmunovospalitelnye фактори

• Болката се јавува по штета нормалните ткива, што резултира со производство на хемикалии, како супстанца П, брадикинин, простагландини и одредени антихистаминици пак активирате nociceptors. Се верува дека овие хемиски посредници може да се сензибилизираат ноцицептивните влакна, резултира со зголемување на одговор на разни термички, механички и хемиски дразби.
• Покрај тоа, кое се активира невроните на 'рбетниот мозок може да предизвика зголемување на симпатична еферентните активност која предизвикува ослободување на норадреналин. Норепинефрин предизвикува повеќе болка afferentation, со тоа формирајќи еден маѓепсан круг на болка и оток.

Античкиот симпатичкиот нервен систем

• Болка, поддржани од страна на симпатичниот нервен систем може да биде симптом на CRPS кај некои пациенти, иако вкупната преваленција на оваа појава не е позната.
• Можеби, на симпатичкиот нервен систем може да бидат вклучени во патогенезата на CRPS на неколку начини:
• Симпатичкиот нервен систем вообичаено не се однесува на активацијата на nociceptors, додека симпатичниот одржување на CRPS болка е веројатно механизмот на патогенеза. Истражување сугерира дека постои врска помеѓу симпатии и еферентните неврони. Се смета дека симпатичниот влакна способни за пренос на сила воспалителни компоненти сензибилизирање nociceptors а можеби и да се биде еден од факторите (активни состојки) на воспалителни болка во CRPS I.
• Акутна траума е стимул, стимулирање на симпатичниот нервен систем. Регенерација на симпатични нерви е доволно брзо за да се обезбеди реинервација на капиларите и вазоконстрикција акција. Вообичаено, ова е две недели по повредата и истата ја заврши фазата на воспаление, но CRPS не може да се случи.
• Се верува дека некои луѓе со симпатична хиперактивност доминирана од страна на симпатичниот нервен систем, веројатно предиспозиција за појава на CRPS по повредата.

централна возбуда

• Интензивни / продолжено изложување на Р супстанција и ексцитаторните амино киселина сензибилизира неврони задниот рогови на 'рбетниот мозок, спроведување на болка импулси и предизвикува централна чувствителност која може да биде важен фактор во развојот на механичка алодинија и хипералгезија.

микроглија 'рбетниот мозок

• Неодамнешните студии укажуваат на тоа дека за активирање на 'рбетниот мозок микро-глијални може да придонесе за зголемување на ексцитабилност на спроведување на болка импулси на неврони задниот рогови.

Реорганизацијата на мозочната кора

• Се смета дека некои пациенти со CRPS се функционални нарушувања во соматосензорни и моторни кортекс, способни за одржување на CRPS.
• Кога се споредуваат пациенти со субакутна и хронична текот на CRPS со здрави индивидуи откри разлика во кортикалните застапеност на моторниот кортекс.
• Пациенти со CRPS може да се развие хипервозбуденост на моторниот кортекс. Се претпоставува дека потиснувањето на ексцитабилност на церебралниот кортекс може да придонесе за подобрување.

психолошките фактори

• Нема податоци за поддршка на развојот на CRPS под влијание на психолошките фактори. Сепак, психолошки стрес и долгорочна болка може да доведе до промени во однесувањето и да имаат влијание врз перцепцијата и одговор на болка.

Дијагноза на комплексни регионална болка синдром

Симптоми и знаци

• болка:
• Болка, печење, прободување, снимањето.
• Локализирани длабоко во ткивата.
• Отежната со механичка иритација или движењата во зглобовите.
• Обично локализиран во дисталните екстремитети, но може да се прошири проксимално, за покривање на целиот екстремитет, а понекогаш и поголемиот дел од телото на иста страна.
• сензорни нарушувања:
• хиперестезија
• Хипералгезија на механички или термички дразби
• алодинија
• топлинска хиперсензитивност
• хипоестезија
• Може да страдаат од целиот екстремитет или целина, половина од телото.
• Автономна нарушувања:
• потење
• Промени во боја (црвенило и прошараноста)
• Промени во температурата (обично ногата потопло, но може да биде ладно во доцните фази на болеста)
• Промени во пот.
• нарушувања на движењето:
• слабост
• Намалување на амплитудата на движење
• тремор
• дистонија
• Миоклонус.
• Трофични нарушувања:
• Повреда на раст на ноктите (кревкоста и striation)
• Повреда на регенерација на кожата (тенки и сјајна кожа, додека развој и хиперкератотични палмарна фиброза на)
• Повреда на раст на косата (прогресивно)
• Деминерализација на коските.

Пациенти со CRPS обично се одбранбен став, за покривање на повредениот ногата, и може да му одолее на испитување на ногата или да го допрете.

тестови

Не постои единствен тест со кој се потврдува дијагнозата на CRPS. Во дијагнозата на помош медицинска историја, клинички и лабораториски студии.

Истражувањата кои се корисни за дијагноза:

• Тестовите на крвта - да се отфрли други болести.
• Радиографија: остеопенија.
• Трифазен скен на коски: нарушувања во фазата на перфузија.
• Квантитативни сензорни тестирање:
• Квантитативни функција евалуација фини влакна
• Идентификација gipotermestezii на топлинска стимулација со намалување на болка праг.
• Термичка обработка на слика:
• Во 90% од пациентите со CRPS откриени температура асиметрија.
• болка праг на притисок (algesimeter-инструмент се користи за утврдување на прагот на болка чувствителност).

На природниот тек на синдромот на CRPS

CRPS може да помине три континуирана фаза.

Фаза 1: од неколку часа до неколку недели

• Напад на голема болка
  
  појава на отоци
  
  Вкочанетост и ограничување на движењето во заедничка амплитуда
  
  Покачена температура на кожата, црвенило и суво на допир (во прогресијата може да бидат ладни, влажни и цијанотични)
  
  Зголемена осетливост на допир и притисок
  
  Мускулни грчеви.

Фаза 2: од неколку месеци до nelel

• Посилно и дифузна болка ширење проксимално
  
  Дистрибуција на оток и индурација
  
  ладење на кожата
  
  Зголемен раст на косата
  
  ноктите раст забрзува и го зголемува Крутост
  
  Брзо мускулен замор
  
  Pachinaetsya остеопороза.

Чекор 3 месеци +

• Болката не е запрен, а може да го покрие целиот екстремитет
  
  контрактури
  
  Ограничувања на движење во зглобовите
  
  Означени слабост
  
  остеопороза
  
  Психолошки и емоционални проблеми
  
  Може да биде присутна на неопределено време.

Третман на комплексни регионална болка синдром

• Третманот треба да биде сложен, што е важен дел од пациентите.
• Раната дијагноза и навремено лекување е важно за:
• менаџер за обновување
• болка
• Обезбеди психолошка поддршка.

лекови

• антидепресиви:
• Докажана ефикасност за лекување на болката предизвикана од невропатија
• Трициклични антидепресиви (TCAs): амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин
• TCAs се слабо толерира несакани ефекти (уринарна ретенција, кошмари, зголемување на телесната тежина, поспаност, сува уста, констипација).
• антиконвулзантни:
• Тоа се покажа ефикасен во лекувањето на невропатската болка
• Габапентин, прегабалин.
• Negabapentinoidnye антиепилептични лекови (АЕЛ):
• топирамат
• Други АЕЛ може да обезбеди дополнителни аналгетски ефект во невропатска болка.
• стероиди:
• Ефикасноста е ограничен.
• Нестероидни анти-инфламаторни лекови (НСАИЛ):
• недоволно истражени
• Ефектот може да биде ограничен.
• опиоиди:
• Можеби периферни аналгетик акција во болни воспалителни состојби.
• Во хроничната болка може да се бара употреба на долго дејство лекови (метадон) или контролиран администрација на лекот со одложена акција (морфин).
• Во лекувањето на невропатската болка покажа на ефикасноста на трамадол.
• Модулатори на метаболизмот на коските:
• Биофосфонатите: студии открива дозно-зависни аналгетски ефект во воспалителни, невропатска болка и тумор.
• Калцитонин: прикажува болка во коските. Намалува ресорпција со инхибиција на остеокласти активност.
• Alfablokatory (prozotsin, fenoksibenamin).
• клонидин:
• Вовед во 'рбетниот канал за ублажување на невропатска болка.
• Кога субдурален администрација подобрува опиоидни аналгетици.
• капсаицинот:
• А природни супстанци лути пиперки.
• Таа предизвикува долгорочна блокада на капсаицинот чувствителни nociceptors на.
• аналгетски ефект е дозно-зависни.
• Акција може да остане за неколку недели.
• ГАБА (невротрансмитери)
• GABA-B агонист (супстанца со афинитет за рецепторот): баклофен ефикасни во лекувањето на дистонија, поврзани со CRPS.
• GABA-агонист: клиничка употреба на бензодиазепини во хронична болка двосмислена.
• Манитол 10%:
• 1000 ml на ден, континуирана инфузија за седум дена.
• DMSO (диметилсулфоксид) од 50% воден раствор (антиоксиданс)
• На локално ниво, во рок од пет дена.
• Витаминот Ц:
• Антиоксидант (неутрализира слободните радикали)
• Профилактички користи за спречување на CRPS.

интравенска

• Интравенска регионална анестезија:
• Локален анестетик интравенски (блокада на Бир)
• Осиромашува postganglionic норадреналин
• Може да придонесе за рехабилитација на четката.
• Хемиски блокада на симпатични нерви (ѕвездести ганглија блокада, блокадата guanetidinovaya):
• А рандомизирана студија откри многу ограничен ефект, со исклучок, можеби, на пациенти со тешка интолеранција на студот, како еден од симптомите. Се користи многу поретко отколку порано.
• Хируршки симпатектомија:
• Не е ефикасен во сите случаи.
• На 'рбетниот мозок стимулација:
• За повлекување на симптомите, успешно користење на имплантиран уреди
• Предвидени намалувањето спроводливост симпатични нерви
• Студиите покажале аналгетски ефект на поттикнување на 'рбетниот мозок, дури и со симпатектомија, со претпоставка дека механизмот на дејство веројатно не е посредуван со инхибиција на функцијата на симпатичкиот систем.
• Искуството покажува дека тоа е неопходно да се релативно рано администрација (3-4 месеци од почетокот на болеста).
• Манипулација на рбетот во излезот зона назад / дорзалниот корен:
• За уништување на нерви од нив греење, со цел да се прекине болка импулси со електрична струја.
• Pifuzionnye методи:
• Intraplevralnye / епидурален катетер.
• Тоа се однесува само во стационарни услови.
• Бараат интензивна рехабилитација четка.

хируршки третман

• Ако CRPS предизвика неврогена болка (на пример, невром, компресија), треба хируршки третман за олеснување на симптомите.
• Тоа треба да се воздржат од работењето во активна фаза поврзани со трансакцијата на болни дразби не зајакне CRPS.
• По вендузи CRPS остаток зглобни контрактури (дистална-ray лактот заеднички, проксимална интерфалангеални зглобови) може да се отстрани со хируршка интервенција, ако конзервативен третман не беше доволно ефикасни.

Рехабилитација (конзервативен третман)

Терапија четка е примарен метод на третман на CRPS. Медицинска рехабилитација е често повеќе од другите да комуницираат со пациентите и е во состојба да ги забележат првите знаци и симптоми на CRPS. Со внимателна инспекција и добар контакт и имплементирани индивидуална програма за третман може да се развива.

Оптимални резултати се постигнуваат со соодветна обука, поддршка и олеснување на болката, да се засили потенцијалот на пациентот и да се обезбеди ефективна примена на терапевтски техники.

Специфични третмани:

• болка:
• Транскутана електрична нервна стимулација
• акупунктура
• Имобилизација (имобилизација не може да биде ефикасна, сепак, имобилизација во текот на ноќта може да биде корисно)
• десензибилизација
• Мобилизација на нервниот систем
• Долгорочни пасивни движење (амплитуда)
• Парафински бањи (во раните фази на CRPS можните несакани ефект).
• едем:
• Екстремитети покачена позиција
• ретроградна масажа
• активни движења
• Спротивно на бањи
• Компресија трикотаж.
• Вкочанетост на зглобовите:
• Едноставни вежби во рамките на толеранцијата на пациентот.
• Контраиндициран кај не-чувствителна област.
• Корен претпазливи активни движења, вклучувајќи и користење на надворешен уред.
• Избегнувајте агресивни или пасивни вежби.
• За да се постигне нормализација, стабилизација и балансиран употреба на екстремитетите.
• Тоа може да биде корисно хидротерапија.
• преосетливост:
• десензибилизација програма
• Еластичен завој.
• Програмата на Носечките зглобовите оштетени екстремитетите:
• Постепено зголемување.
• Ако пациентот бара ексфолијација екстремитети, кој се користи со тврда четка.
• Користење на тежината на ногата, се изврши масажа кружни движења.
• Неопходно е дека пациентот претрпе мали предмети, и нивната тежина постепено се зголемува.
• Терапија со огледала:
• Соодветните визуелна повратна информација за недопрена движење на ногата го намалува чувството на болка и вкочанетост.
• Ако нормално соматосензорни повратни информации офлајн, огледало терапија враќа проток на информации од задниот париеталниот кортекс на областа на premotor кортекс, намалување на болка и олеснување на движењето на екстремитетите.
• Техника: пациентот седи, тој е побарано да се погледне во две крајности. Nonspecularly штит поставен нормално на ногата на пациентот е оштетена од страна на штитот, повредениот ногата скриени. Пациентот беше побарано да се фокусира на површина на штитот и да се движат вашиот звук за пет минути и, ако е можно, на ногата на пациентот (флексија и екстензија). Тогаш тие имаат огледало, така што тоа се одразува на здрав екстремитет. Од пациентот се бара да се фокусира на размислување и изведување на движења со двете раце за 5 минути (исто вежби). Огледалото треба да се користи толку често колку што е можно повеќе.
• Враќање на функции:
• Со цел нормализирање на функцијата
• апарати за домаќинство задолженија
• професионална рехабилитација
• компликација активности
• Назад на училиште
• Тоа може да побара специјална опрема.
• Психолошки проблеми:
• консултации
• промена во однесувањето
• релаксација
• Palozhenie Сликата (psychotechnics)
• хипноза

Предвидување на комплексни регионална болка синдром

Прогноза за CRPS е различен, и веројатно делумно зависи од степенот на симптомите. Некои студии пријавени за успешно решавање на проблеми во неколку месеци, додека други велат дека симптомите може да се случи во рок од пет години. Клучните точки да се елиминира симптомите и обновување се рана дијагноза и навремено лекување.