Replantation на прстите

Индикации за replantation на прстите

• Првиот прст (секогаш).
• Деца (мора да биде сериозна причина за одбивање).
• Неколку trehfalangovyh прсти.
• Кога еден otchlenenii trehfalangovogo прилог прст дисталните површни флексорните тетиви.
• Trehfalangovy еден прст, на барање на пациентот по заедничка дискусија со хирургот и информирана согласност.

Контраиндикации за реимплантација

• Polytrauma, што ја исклучува можноста за пролонгирана операција
• Возраст, особено ако наплата е малку веројатно нерв
• коморбидитет
• Еден trehfalangovy прст кај пациенти кои не сакаат долготрајна рехабилитација или сакаат да се вратат на работа порано (на пример, втор прст во отсуство на осигурување, индивидуални претприемачи ангажирани во рачен труд).
• Прашањето за replantation секогаш треба да се разговара со пациентот.
• Добивање на информирана согласност, често е тешко веднаш по повредата, поради силната емоционален стрес, а некои пациенти тешко да се процени на долгорочните последици на решението.

Транспорт ампутираат дел во специјализиран центар

• Завиткајте otchlenenny салфетка сегмент навлажнета со солена вода.
• Стави otchlenenny сегмент салфетка во запечатен пластична кеса (стерилни пакет не е задолжително, но тоа треба да биде чист, на пример, пакет од крвта производи, апарати за замрзнувач кеси)
• Долна пакет во сад исполнет со мраз вода, кадешто температурата се одржува на 2-4 ° C.
• Otchlenenny сегмент може да се стави во фрижидер на домаќинствата, но не во замрзнувач.

Организацијата на работата во центарот replantatsionnom

• Главната работа - ефикасност:
• Подгответе операционата сала.
• Да започне подготовките за replantation otchlenennogo сегмент под микроскоп пред пациентот да биде префрлен во функција и да се подготви за анестезија.
• Стартувај Х-зраци рака и otchlenennogo сегмент.
• Испрати крв за целосна анализа и утврдување на крвна група и Rh фактор и за крв (вкупна загуба на крв може да биде значајна кога replantation неколку прсти).
• Примена на брахијалниот плексус блокада - аксиларни или супраклавикуларните - обезбедува симпатични блокада (предизвикувајќи потребно вазодилатација), а исто така добар аналгезија постоперативно.
• Воспоставување на уринарен катетер, во обид да се постигне распределба 1-2 ml на урина / kg.
• Почнат интравенска инфузија и се администрира кристалоидите.
• Кога значителен интраоперативна хеморагија врши трансфузија, одржување на хемоглобинот на 10-12 g / dl.

Конзистентност и машини replantation

• Главната работа - ефикасност:
• Мора да се направи колку што е можно се додека турникет (два часа). Блед поле на работа многу полесно, и повторна употреба на преклоп темперамент може да биде ризично по започнувањето на проток, особено кога неколку прсти replantation.
• До реставрација на садови се вршат сите потребни дејствија со коските, тетивите и нерви, тогаш не треба да се вратиме на овие структури и наштети анастомози.
• Фактори кои зависат од хирургот:
• Операцијата може да се пролонгира и заморот е фактор. Забрзување обезбедува максимална ефикасност на активностите, како и прекини на секои неколку часа за да се спаси концентрација.
• Запомнете да ги одржуваат своите сопствени хидратација и јаде со губење на сила и концентрација.
• Подготовка otchlenennogo четка сегмент и примачот:
• Подготовка otchlenennogo сегмент може да се врши паралелно со подготовката на четка, со доволно обучен тим на хирурзи.
• Силно загадување во басенот да се измијат третман на кожни антисептици и покривање на оперативниот лен.
• Темелно дебридман (кожата, тетивите, нервите и крвните садови - според правилата).
• Коска фиксација:
• Скратувањето на коските (со помош на мала осцилаторни пили) со нерамна површина сајт фрактура за да се освежи сите. Тоа може да помогне да се врати нервите "крај со крај".
• Нема потреба да се скрати на коските во текот на фрактура чиста површина со гилотина тип otchleneniya.
• коска фиксација треба да се направи брзо, лесно и безбедно да се обезбеди движење на почетокот на проектот.
• Крст фиксација на Kirschner жици - брз начин, но не обезбеди доволно компресија.
• метод листер е (intraosseous фиксација на жица јамка и косо одржа K-жица) - брз, сестран начин и обезбедува добра компресија.
• 90 ° -90 ° intraosseous жица рунди - брз и лесен начин. Внимателно поставете изопачено крајот на вертикална јамки во текот на коските што не беше избришана екстензори тетива.
• Низок профил титаниум плочи се сигурни, но понекогаш за фиксација на нивните бара екстензивно одред на надкостница и меките ткива, што може да влијае на крвните садови во присуство на значителна штета на меките ткива на траума.
• Санација на флексорните тетиви:
• Споеви мора да биде доволно силна за почетокот на проектот на движење (четири предива се користат техника, каде што е можно).
• Понекогаш тоа е препорачливо да се врати само длабоките флексор тетива да се намали износот на ткиво во обвивката на тетивата и да се олесни почетокот на движење.
• Примарен имплантација на силиконски тетива spacer може да биде најдобро решение, ако се оштетени флексор тетива, обвивката на тетивата и / или сложена фрактура. Примарен наплата во оваа ситуација е обично тешко.
• Санација на тетива екстензори:
• Континуирано цвест брзо и лесно и обезбедува добра планирам.
• Санација на нерви:
• Изведување на пластични нерв, ако има сегментална дефект.
• Мито за пластични прст нервите - заден interosseous нерв на 4-ти канал, само проксимално воздржаност екстензори лигаменти или латералниот кожен нерв на подлактицата.
• За пластика се меша obschepaltsevogo нерв или нервите на проксимален ниво на рачниот зглоб и - за користење n.suralis или медијалните и латералните кожни нерви на багажникот на подлактицата мито нерв.
• Подготовка на садови:
• По ексцизија на венски крвни садови може да треба да го вметнете (за ширевте артерија 180 °).
• Анастомоза "крај до крај", тоа е често е можно со гилотина otchleneniyah и економски по скратување на коските со значителна коскена деструкција.
• Извори венски графтови за пластични:
• Венски графтови мора да биде иста (мали) калибар садови на прст.
• Палмарната површина на дисталниот дел на подлактицата и зглобот (иако лузни на донаторот во овој дел на непожелни).
• Долниот раб на задните нога.
• Спроведување на лигатура клип, или на проксималниот крај на вена, оставајќи дисталниот крај отворени ( "централна крај" или "протокот на крв низ отворениот крај") на графт со ротирање стана артерија проксималниот крај.
• Обнова вени:
• Во случај на брзо откривање на вена вратен на артерија, со цел да се добие соодветна перфузија прст по отстранување на клипови од артериски анастомоза.
• Ако не е можно да се најде вена, артериска цел е да се врати перфузија откривање прст и обновување одводот вена. Тоа е помалку погодни поради обилно крварење.
• Кога графтови пластични вена не се одвиваат.
• Можете да ги користите во непосредна близина прст вена - еден анастомоза помалку, па нема потреба да се наметне на проксимална анастомоза.
• Реставрација на артериите:
• Користете го вметнете распоредени венски графт во сегментална дефект на бродот, како резултат на повреда или по ексцизија на оштетените делови за време на подготовката.
• За пластика obschepaltsevoy артерија со користење на Y-облик на венски графт.
• Може да се обидете да се поврзете на дисталниот крај на артеријата на вена за време replantation на дисталниот ниво, во отсуство на артеријата примачот. Ефектот обезбедени од страна на враќање на протокот на крв низ капиларите.
• Replantation на палецот:
• Растојанието до прст улнарна артерија на радијална артерија пократко.
• кожата:
• Вие не може да се земе во кожата под тензија.
• За обложување на мали дефекти користење дебели подели кожни графтови. Можете да ги покрие своите бродови.
• Големи области со изложени тетивите и коските треба да се покрие доставување на закрпи.

Проксималниот replantation (рака, рака, рамо)

• Replantation на горните екстремитети проксимално метакарпофалангеалните зглобови.
• Време топла исхемија е клучна детерминанта на успехот макроваскуларната replantation otchlenennyh сегменти содржат мускулното ткиво.
• Не мускулите на прстите, така replantation можно кога ладна исхемија подолго (до 94 часа според објавен)
• Оваа значајна повреда, така што треба целосен преглед.
• Потребни за да се идентификуваат поврзани штета.
• Обично оваа повреда поврзана со значителен пренос на енергија (во прилог на otchleneniya остар предмет од страна на тип гилотина на влијание), и често имаат и други повреди.

патофизиологија

• Otchleneniya се е можно, како резултат на намалување на-оф, разделување или здроби.
• Otchlenenny сегмент содржи мускулната ткиво (освен otchlenennyh прстите).
• Во исхемична повреда од повратен удар на мускулите токсични метаболити се ослободува во крвотокот, што предизвикува синдром на системски инфламаторен одговор потенцијал органска инсуфициенција.
• Тежината на нарушувања поради реперфузија пропорционална на мускулната маса, времетраењето и опсегот на исхемија директен механички оштетувања на мускулите.
• Оток мускулите со реконструкција на садови доведува до развој на акутна зголемување на притисокот vnutrifastsialnogo синдром (синдром на простор) и понатаму мускулна некроза.
• Кога otchlenenii со синдром здроби реперфузија е најмногу загрозени.
• синдром на реперфузија:
• миоглобинурија
• хиперкалемија
• метаболна ацидоза
• бубрежна инсуфициенција
• коагулопатија
• Акутен респираторен дистрес синдром кај возрасни (ARDS).

Клучните точки на проксималниот replantation

заеднички

• Ефикасност е поважна отколку во replantation на прстите поради топлите исхемија.
• Мускулното ткиво не може да толерира повеќе од 6-8 часа на топла исхемија.
• Не врши replantation кога е топло време исхемија поголема од 8 часа.
• Продолжи активно ладење во раните фази на replantation (т.е. на операционата маса).
• Ако е можно, да се избегне топла исхемија.

коски

• Идеално, вие треба брзо да се изврши остеосинтеза, а потоа се врати на бродови крај до крај или со венска пластични стабилна скелет.
• Извршување на остеосинтеза по реваскуларизација изложува на ризик анастомози.
• Ако не постои можност за брз привремени фиксација може реваскуларизација користење на шант.
• По можност крути внатрешна фиксација.
• Пожелно е да се избегне тежок реоперација на коските.
• Во некои случаи, прифатливо намалување на една коска на подлактицата или рачниот зглоб основно arthrodesis на.

садови

Фасциотомија и ексцизија на неразвивачки мускулите изврши пред реваскуларизација да се спречи синдромот реперфузија.

По артерии обновување бара слободен венска дренажа за миење на токсични метаболити пред отстранување на клип од венски анастомози.

Закрепне komitantnye вена радијални и / или улнарна артерија да се намали крварење (длабока венска дренажа поефикасно од површината).

Освен ако не се разбира nereplantabelna, секогаш се задржи на "резервни делови" (на пример, заем или радијални размавта улнарниот подлактица) за микроваскуларни трансплантација, со цел криење на проксимална трупецот и зачувување на должината на коските за функцијата по протеза.

нерви

Нерв регенерација е главна детерминанта на исходот.

Видео: Операција со гангрена stopy.mp4 прсти

Скратувањето на коските може да се врати нерв крај-до-крај:

• Тоа го намалува врати нерв сегмент
• Ја елиминира потребата нерви на пластика

Ако планирате да рециклирана пластика нерви, двата краја на нервните поставен на лесно достапно место.

Replantation на горните екстремитети на ниво на долната третина на подлактицата и зглобот дава добри резултати:

Нервите се лесно да се намали.

Долго мускули задржат со replantation инервација на дисталниот ниво.

Видео: брави на прстите и рацете за да се ослободи од напади - Лекции борат Андреј Shydlovsky

Санација на нерви е тешко на ниво на средната третина на подлактицата и проксимална, бидејќи тука се разграничи мускулна гранки.

Резултати проксимална replantation

Резултатите беа оценети од страна на Чен скала: Оценување I-IV

Резултатите од replantation на подлактицата на најблискиот ниво, каде што се одалечи мускулна гранки на долг мускулите на подлактиците, уште полошо, како многу мали нервни гранки, тешко ориентација и рехабилитација.

Во топлите земји резултатите се подобри, затоа што нема проблеми со нетолеранција на студ.

Критериуми за оценка на горните екстремитети replantation на Чен

степен јас

• Можноста да се вратите на претходната активност со помош на повредените екстремитети
• Вкупниот опсег на движење > 60%
• Целосна реставрација на чувствителност
• Мускулната сила М 4-5

степен II

• Способноста за вршење на соодветната работа
• Вкупниот опсег на движење > 40%
• Речиси целосна чувствителност
• M 3-4

III степен

Видео: Ulnaris Plasy

• Вршење на активности во домот
• Вкупниот опсег на движење > 30%
• Делумна реставрација на чувствителност
• Министерство за здравство

степен IV

Корисни функции на конечни речиси отсутен