Некои етички и klinikofinansovye аспекти на модерната анестезиологија

1. етички размислувања

Модерни анестезиологија има множество на многу effektivnyhi безбедни методи на интраоперативната заштита, вклучувајќи polnotsennyymonitoring безбедност, која ви овозможува безбедно kontrolirovatsostoyanie пациентот за време на операцијата. Сепак, постојат голем број eticheskihproblem, особено во врска со т.н. komfortnostyuv помеѓу времето на приемот на пациентот во операционата сала да okonchaniyaperioda будење.

Еден од најсериозните е проблемот на будење patsientavo време на хируршка интервенција. Според стакло (1996), во таква состојба може да се доживее patsientpodvergaemy општа анестезија. За жал, сигурен statisticheskiedannye во Русија за ова прашање не се достапни, но materialamkongressa американски Societety за анестезиолози (ASA) (NovyyOrlean, 1996), очигледни случаи на будење се случи primerno1 500 општа анестезија. Од 25 милиони пациенти во САД работат под општа анестезија, околу 50.000 разбуди во текот на работењето, од кои 10% (5000) се чувствува болка во различен степен. Последователно на тоа, повеќе од 4% барања насочени против и го освои sudebnyeprotsessy анестезиолози. Овие бројки се убедени дека poverhnostnoyanestezii проблем не припаѓаат на категоријата на ретки и мали.

Будење за време на операцијата може да доведе до ментално rasstroystvampatsienta. Jeanet Tracy (САД) страдал од пост-трауматски стрес sindromv резултат на операција, а во 1993 година ја основа и yavlyaetsyaprezidentom општество (свест со анестезија истражување образование (свесни)), која обезбедува помош на таквите пациенти. Се разбира, во прилог на повреда, будење на пациентот во текот operativnogovmeshatelstva предизвикува сериозни тврдења против оперативниот тим.

Одделот за анестезиологија хирургија Институтот. AV Vishnevskogopri различни отелотворувања на вкупно интравенска анестезија следење bispectral индекс (БИС) беше спроведено во abdominalnoyhirurgii [1,2,10] ЕЕГ информации богатството [1,2,6,11] diskretnyyanaliz и аудитивни евоцирани потенцијали [3,7]. беше откриено дека најнеповолна во однос дискутира олицетворение anesteziologicheskogoposobiya TBA е врз основа на кетамин (на 31% болус, а 27% на инфузија начини на администрација) Користењето на овие методи за контрола на dostatochnotonkih nntranarkoznogo будење. Ако се има предвид дека во прилог на случаите naiboleechastyh будење во овој тип на анестезија, барем polovinypatsientov пожали на светло или дури "страшно" халуцинации, станува очигледно дека во доменот на оваа metodaanestezii треба да се минимизира.

ОНА, кој служи за многу години на главниот метод во Руската Анестезија, зеде средна позиција меѓу модерна верзија на крајно неповолни tvai докажана методологија врз основа anesteziina ketamina- на NFA регистрирани 11% на 13% infuzionnomi болус случаи на свеста анестезија дека не може да се сретне со нас во моментов. Веројатно, ние треба да се признае дека употребата на NFA е дозволено, а се пресметува врз основа на финансиските размислувања. Што значи екстремно neblagopriyatnyyfinansovy клима во нашата земја, како и фактот дека домашните производи (дроперидол и фентанил), формирање на основа на методот се уште dostupnynashemu здравје.

Конечно, минимално количество на случаи intranarkoznogo probuzhdeniyabylo регистриран во примената врз основа на TBA мидазолам (1,5%) во комбинација со фентанил и Диприван (0,9%) во иста комбинација.

Треба да се напомене дека бројот на траењето operativnogovmeshatelstva на будење епизоди се повисоки во групата"ataralgesia" и остана практично непроменет кај пациенти poluchavshihDiprivan.

Посебно внимание треба да се посвети на воведувањето на предност infuzionnogosposoba Диприван. Во случај на оптимална kontsentratsiipreparata и континуирана инфузија со своите избраната брзина на свеста chastotasluchaev анестезија е речиси независно otprodolzhitelnosti хирургија.

Дозите и зачестеноста на болус подготовките zavisyatot клинички (човечки ресурси. Н.е.) и други параметри се следат adekvatnostianestezii, проценува анестезиолог, што не е секогаш на вистинската состојба на работите sovpadaets [4,5,9]. vvedeniyapozvolyaet методот инфузија одржува константна концентрација на степенот на дрога и vopredelennoy неопходно да се обезбеди длабочина на анестезија.

Користење diprifuzorov (микропроцесор контролирани dozatoromi шприц за автоматско прилагодување на брзината на воведување на Диприван во zavisimostiot вредности возраста на пациентот телесната тежина, и земајќи ги предвид farmakokinetikupreparata), кои почнаа да се појавуваат во локалните болници, значително ја олеснува задачата на анестезиологот. Овој метод е поволна vvedeniyaDiprivana го разликува од другите лекови (ataralgesia, TBA врз фентанил) за употреба на долги operativnyhvmeshatelstvah.

Етичките прашања и удобноста на пациентите за време на анестезија, се разбира, не се ограничени само проблем intranarkoznogoprobuzhdeniya. А многу важен фактор е komfortnostvvodnogo анестезија (пациентот "известувања" bodrstvovaniyako преминот од сон) и будење (без гадење, повраќање и други nepriyatnyhoschuscheny). А многу важен фактор е етички otnoshenieoperatsionnoy тим на пациентот. Треба да се има во tsentrevnimaniya. Ваше разговор (додека пациентот е во свесна состојба) dolzhnybyt исклучени.

Треба да се нагласи дека во прилог на чисто медицински, па дури и eticheskiesoobrazheniya сила ни да ги користат современите опции анестезија (вкупно интравенски, вдишување, и регионални). Во повеќето напредни техники nastoyascheevremya TBA мора да се смета врз основа anesteziyuna Диприван и фентанил (ремифентанил) и ataralgeziyus користење мидазолам (и aneksata).

2. Клинички и финансиските аспекти

Според податоците презентирани во Втората Светски конгрес на анестезиолози (Сиднеј, 1996), во индустријализираните земји во merepolovina хируршки процедури кои се изведуваат под obscheyanestezii (остатокот - во однос на регионалната (РА) или во комбинација (РА + седација) методи анестезија) [12] . При изборот на даден вкупниот anesteziipredpochtenie уште вдишување техники со ispolzovaniemsovremennyh испарување агенси (изофлуран, севофлуран, desflurane), но од 30% до 45% од операциите се изведуваат во usloviyahkombinirovannoy општа анестезија (KOA). Во вториот случај се користат вкупно chaschevsego I / анестезија (TBA) базирани Diprivanai наркотични аналгетици (фентанил, ремифентанил, алфентанил, итн), иако во некои клиники се повеќе популарни ataralgesia (+ мидазолам наркотични аналгетици) да osnoveketamina или анестезија.

Фокусирајќи се на домашниот објавување, можеме да претпоставиме дека во нашата земја доминирана од страна на TBA во razlichnyhmodifikatsiyah. Тој објаснува обезбедување наводно подобро управување, пониски TBA токсичност (кои, во најмала рака, е дискутабилно) и otnositelnoydesheviznoy метод.

Втората одредба е речиси никој навистина не е тестирано, иако тоа може да биде вистина, ако за пресметки osnovuv се ОНА. Сепак, треба да се признае дека за време на ОНА истекува, и модерната анестезиологија има избор доволно effektivnyhmetodov интраоперативна заштита, прв од сите, генерален anestezieyna врз инхаланти, KOA користење Диприван, или ataralgesia (врз основа на мидазолам), на тој начин со finansovyhpozitsy споредат треба овие техники.

Ретроспективна евалуација биле подложени на 706 пациенти картички анестезија работат во Институтот за хирургија име. AV Vishnevsky овни v1996-1997 години. пациентот критериуми за избор: 1) возраст ns molozhe18 и не постари од 60 години-2) елективна хирургија naorganah стомакот или во белите дробови на hours- 3) физичката состојба menee4 е ASA 1-3- 4) немаат sereznyhoslozhneny за време на операција .

Сите членови на персоналот беа спроведени анестезија оддел (персонал истражување доктор) со повисока или првиот медицински категорија.

Во зависност од начинот на водење на пациентите анестезија razbityna во 6 групи :. 1) и вентилатор уред NFA-6H- PO 2) на ataralgesia osnovemndazolama (Flormidal фирмата ИЦН Phannaceuticals, Inc, CSHA) ifentanila- вентилатор 6H- PO 3) на ataralgesia врз основа Flormidalai фентанил, но со воведувањето Aneksata (Roche, Швајцарија) во единицата вентилатор periodprobuzhdeniya- 6H- PO4) KOA врз основа Диприван (Zeneca, UK), и апарати на вентилаторот fentanila- PO-6H- 5) ОА во osnoveizoflyurana (Абот, САД) со механичка вентилација на половина отворено коло (единица "Soxitronic", Datex-Енгстром, Финска) - 6) ОА osnoveizoflyurana на вентилатор за вршење на полу-затворен циклус на metodikeMinimum анестезија проток (единица ADU, Datex-Енгстром, Финска).

Премедикација техники (Flormidal 7.5 mg + 0.1 mg фентанил / MZA 0,5 часа пред операцијата) и на индукција на анестезија (секвенцијален vvedenieTrakriuma - 5mg- Диприван-2.5 mg / kg фентанил - 5 mg / kg, а listenon - 2 mg / kg) биле слични во сите групи. Dozypreparatov користи за одржување на анестезија, збир на маса. 1. Во сите групи, односот на азотен оксид и kislorodastandartnoe (2: 1).

вредност 1 Часа анестезија, покрај лековите проток поставени амортизирање анестезија апарати за дишење zarabotnuyuplatu лекар категорија 1 m / s 1 категорија скалата на обвиненијата (vdollarovom еквивалент), трошоците за потрошен материјал (endotrahealnyetrubki, катетри за катетеризација на централната и perifericheskihven итн .d.).

Табела 1. дози на лекови кои се користат за одржување на анестезија.

При пресметување на амортизација анестезија и респираторна уреди (НДА) беа земени предвид следните одредби: 1) век на 5 години-NDA- 2) ОП врз основа на анестезија испарливите анестетици osobennopri со минимални gazotokah бара ispolzovaniyasovremennogo, со подобрена вентилација и мониторинг, анестезија-апарати за дишење, прототип на кој е донесена apparatADU, Datex-Енгстром, Финска-3) врз основа KOA / во preparatovne бараат толку совршен НДА и може да се врши nafone вентилатор PO-6H (се разбира, и zvestna ограничувања).

Во прилог на следење на безбедноста (во рамките на "Харвард стандард") Bispectral анализа на ЕЕГ беше изведена со bispektralnogoindeksa пресметката (БИС) во реално време апарати шоу-1000 (аспект медицински мастило систем ,, САД).

Статистичка обработка на резултатите беше изведена Pentium-133 на компјутер со помош на основниот пакет Excel-7 програми.

Резултатите покажале дека, како што може да се очекува, на NFA okazalasnaibolee најевтиниот метод за цената на еден час - $ 27,5 priispolzovanii материјали увоз (катетри, intubatsionnyetrubki, итн), и $ 18 при користење на домашни опрема.

Од друга страна, тоа се покажа како доста скап метод ataralgesia доколку се користи директно антагонист на бензодиазепин - флумазенил (Aneksat). Ако не се користи Aneksat, анестезија олицетворение на трошоците odnogochasa под дискусија за dvaraza намален во споредба со TBA врз Диприван или сите ingalyatsionnoyanesteziey изофлуран (Foranom).

Треба да се напомене дека структурата на расходите за анестезија во пареа генерација sluchaeprimeneniya анестезија значителен дел zanimaetamortizatsiya анестезија и респираторна уреди. Згора на тоа, apparatdorozhe (оттука и подобро), долниот стекнување значи zatrachivaetsyana анестезија. Подобар систем dostavkimeditsinskih гасови и анестетик такви машини obespechivaeti значително помала потрошувачка на скапи пареа генерација agenta.Ekonomya на машината, имаме значително зголемување на stoimostianestetika и обратно. Така, употребата на sovremennyhtehnology (минимум проток анестезија) обезбедува summarnyyvyigrysh и цената што е особено забележливо при анализата на оперативниот stoimostiraboty година.

Очигледно е unprofitability целосно испарување употреба anestetikovpri на половина отворен вентилација коло. Sleduetotmetit дека домашните испарувачи за изофлуран prostonet, и без апарат способен да работи во согласност со постапките Минимална, или барем Анестезија на низок проток.

Општа анестезија се базира на Dnprivana и фентанил неколку proigryvaetLow Тек Анестезија во цената, но волшебна едноставност и dostupnostyumetoda и разликите во цената не се толку значајни како би можело да се очекува врз основа на цените се само еден upakovkipreparata.

Од аспект ataralgesia финансиски, дури и со користење Aneksata значително поевтини во споредба алтернативи анестезија за isklyucheniemNLA.

Ако ги земеме за основа на три компоненти, кои имаат реално влијание на изборот на методот на анестезија (Клинички tselesoobraznost- ekonomicheskayatselesoobraznost- удобност на пациентот), веројатно ќе треба да изберете ниско Анестезија Тек модерна paroobrazuyuschimianestetikami да се обезбедат повеќето долги и travmatichnyhoperatsy и TBA врз основа на фентанил и Диприван - во "кратко" хирургија.

Во вториот случај, посебно внимание треба да poslenarkoznogoprobuzhdeniya индикатори: намалување на брзината и јасност на умот, otsutstvienepriyatnyh сензации (гадење, повраќање, итн.) Сите овие критериуми се направи преферираат анестезија врз основа на Диприван и fentanilav "ден хирургија". Ова не ја исклучува ispolzovanieTVA за време на долгите операции или низок проток Анестезија хирургија"еден ден", Но TBA цена поради длабочината на потребата obespecheniyagarantirovannoy на анестезија може значително uvelichitsya.Ataralgeziya има добри шанси за успех ако се користи primalotravmatichnyh и релативно краток работа, особено по појавата на директните антагонист на бензодиазепини - Aneksata.

Одредена област во анестезија со седација е operatsiyahili манипулации во несоодветни услови или за време на provedeniyaregionarnogo аналгезија. Еве ataralgesia со ispolzovaniemmidazolama и TBA врз Диприван е сосема опипливи и realnyepreimuschestva пред техники вдишување.

литература

1 .V.L. Vinogradov, В.В. Likhvantsev, OV Петров и сор. Sravneniespektralnogo информации и методи за да се процени ноцицептивна zaschityTsNS. // весник на интензивна нега. - //.2-3. - 1996 година - P.74.
2. VL Vinogradov, В.В. Likhvantsev, OV Петров и сор. Sravneniespektralnogo и обработка на информации методи како ЕЕГ длабочина metodovkontrolya и адекватноста на општа анестезија. // Зборник на трудови на конф."Сегашната состојба на не-инвазивни дијагностички методи во медицината." - Gurzuf, 1996. - S. 10-13.
3. В.В. Likhvantsev, VI Смирнова, AV снимање Sitnikov et al. Primeneniemetodiki предизвика мозокот потенцијали dlyaotsenki аналгезија ефикасност за време на општа анестезија. // 1 Конференцијата на Руската асоцијација за проучување на болката. Patofiziologiyai Фармакологија на болка (експериментални и клинички аспекти) .Tez. претставник. - Москва. 1993 - С 70.
4. В Likhvantsev, VI Смирнова, AV Sitnikov В.В. Subbotin.Sravnitelnaya евалуација на различни општи олицетворение anesteziipri трауматски операции на градните и стомачните органи .// Мат. LV-Русија конгрес на анестезиолози и reanimatologov.- Москва, 1994 - П. 196-197.
5. В.В. Likhvantsev, VI Смирнова, AV Sitnikov et al. Elektrofiziologiyatsentralnoy нервен систем ефективна анестезија. // Vestn.RAMN. - 1995 година, N.6. - S.22-27.
6. OV Петров, В.В. Likhvantsev, VI Смирнов et Monitoringinformatsionnoy сатурација ЕЕГ -. Нови интраоперативна metodotsenki antinociceptive одбрана. // анестезија ireanimatologiya.-N.4, 1996. - S.46-50.
7. OV Петров AV Sitnikov, О. Grebenchikov. Intraoperatsionnyyanaliz ЕЕГ и регистрација на аудитивни евоцирани потенцијали во otsenkeeffektivnosti општа анестезија. // IV серуски конгрес anesteziologovi реанимација. Proc. претставник. - Москва. 1994 - S.280-281.
8. Стакло P.S.A. подобрена Пропофол Bispectral Индекс (БИС). // Anestesiology.351.
9. Lickvanzev В., Silnikov А. Subbotin В., Смирнова В. Нов EEGphenomenon на недоволно анестезија. // 3-D Меѓународен симпозиум:"Меморија и свест во анестезија". - Ротердам, 1995 Bookof извадоци. - P. 40.
10. Soubbotin V.- Vinogradov V.- Pelrov 0.- Juravel S.- LickvantzevV.- Смирнова В. Bispectral индекс - решение на проблемот ofan проценка на длабочината на анестезијата? // Бјорн. - В. 80, S.I. -мај 1998 година. -P.37.
11. Soubbotin V.- Петров O.- Sitnikov A.- Lickvantzev V. informationalsaturation на ЕЕГ наспроти bispectral индекс на ЕЕГ // Бјорн. - V.80, S.I.- Мај, 1998 - P37.
11. апстракти Книга // V Светски конгрес на Anaesthe-siologiststs, 14-20 април. 1996 година, Сиднеј Австралија, стр. 128.
13. Кузин MI et al., Neyroleptanalgeziya хирургија. // М., 1976 година.
14. Стакло P.S.A. подобрена Пропофол Титрација Користење на BispectralIndex (БИС). // Anestesiology.- 1996. - 85 (СЕ): A 351.
15. Pichelmayer I., et al Електроенцефалограмот во anesthesia.// Берлин: Спрингер - Verlag, 1984 година.