Gribkovyeinfektsii пациенти narushennymimmunitetom

воведувањето

   Инфекции кои се јавуваат главно кај пациенти со локално iliobschim имунокомпромитирани или имуносупримирани, наречен opportunisticheskimi.Vstrechayuschiesya во Холандија длабоки микози, габични infektsiiotnosyatsya исклучиво на оваа категорија, иако тие понекогаш се nablyudayutsyai кај пациенти кои имаат оштетен имунитет експлицитна otsutstvuyut.V други делови на светот, се среќаваат ендемични габи кои chastovyzyvayut длабока инфекција кај луѓето со нормален имунолошки систем, taknazyvaemye основно патогени габи како што Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis и H еtoplasma capsulatum во САД и Penicillium marneffei во Југоисточна Азија, glavnymobrazom во Тајланд. Во ретки случаи, увезените bolezneyeti инфекција забележани во Холандија, која се immunonesostoyatelnyhpatsientov ризикот е многу повисока од онаа на здрави луѓе.
Табела 1. Однос меѓу immunitetomhozyaina и микоза

   Главната предизвикувачки агенси на опортунистички габични инфекции во Gollandiiyavlyayutsya некои видови на Candida, Aspergillus и Cryptococcus neoformans.Rezhe сретне Mucorales (патогени mukornogo микоза), Pseudoallescheriaboydii, Fusarium и Trichosporon beigelii. Сортирање intensivnostilecheniya хематолошки малигноми uvelicheniechisla и трансплантација на органи, очигледно предизвикана зголемување chislaopportunisticheskih микози.
На можно односот помеѓу габа и predstavlenyna третман домаќин Сл. 1. На појава на генерализирана габични инфекции mezhduvirulentnostyu утврдени од страна на рамнотежа на габа и отпорност на пациентот. Ние нема да биде rassmatrivatfaktory вирулентноста. Во заштитата против габични инфекции vovlechenyprakticheski сите делови на имунолошкиот систем, но улогата на spetsifichnyhmehanizmov домаќин на разни габични инфекции на различни (Табела 1).. Детали ние ќе го разгледа понатамошни кога се зборува за најважните opportunisticheskihmikozov.
 

  Дијагнозата е тешка генерализирана микози, poskolkuchasto невозможно да се направи разлика помеѓу колонизација и инфекција (претежно во текот на инфекција кандида), polozhitelnymilish култури се во доцните фази на болеста, и во моментов не е imeetsyadostovernyh bolshinstvainfektsy серолошки техники за рутинска дијагноза. Третман на генерализирана микоза исто така комплицирано. Средства на располагање неефикасни (во споредба со effektivnostyuantibiotikov против бактерии), како и употребата на постарите алатки, амфотерицин Б (arnfotericine B) и флуцитозин (флуцитозин), се ограничени од нивната токсичност. Имунокомпромитирани домаќини, недоволно чувствителен дијагностички методи и nesovershenstvolecheniya се причините што смртноста од generalizovannyhmikozov уште неприфатливо висока.

Табела 2. Клинички облици на инфекција Кандида

Инфекции предизвикани од Кандида

   Предиспозиција и епидемиологија. Bolshinstvoinfektsy наречен Candida albicans В., но може да proiskhoditzarazhenie и такви видови како C. parapsilosis, C. krusei и C. glabrata S.tropicalis. Имунитетот е мултифакторна imennoprotiv Кандида инфекции (Види. Табела 1).. Повреда на интегритетот на кожата и мукозните мембрани кога се користи цитостатици preparatovili изгореници, оштетување на отпорност на колонизација поради primeneniyaantibiotikov и хормоналната нерамнотежа (на пример, дијабетес prisaharnom) играат важна улога во патогенезата poverhnostnyhinfektsy кандида. Гранулоцитопенија vnutrisosudistyhkateterov и достапност се важни фактори на ризик за candidemia. Фактори кои придонесуваат за појава на површни инфекции може да предиспонира takzheoposredovanno candidemia и glubokihinfektsy. Најновите епидемиолошки испитувањапокажа дека ова е вистина, главно за употреба на antibiotikov.Nashe свој студија покажа дека кај пациенти со гранулоцитопенија, кои колонизирана кандида и да добијат третман за dokazannoybakteriemii, candidemia инциденца може да достигне до 50%. [1] Најдобра превенција на длабока Кандида инфекции на nashemumneniyu е строга контрола на употребата на антибиотици во болница.

 Сл.2. Antergradnaya pielogrammapatsienta по трансплантација на бубрег со fungusnymi топчиња во карлицата (белење) предизвикани од Candida albicans

Видео: Лекување без лекови (M.V.Oganyan) Дел 7

  Нарушувања на Т-клеточен имунитет, кои се случуваат во текот на ispolzovaniiglyukokortikosteroidov и СИДА-та, да доведе исклучиво за poverhnostnyminfektsiyam кандида. Длабоко инфекција кај пациенти со СИДА во присуство на nablyudayutsyalish гранулоцитопенија предизвикано од самата ХИВ infektsieyili добивањето на миелосупресивна лекови, или кога patsientuvveden длабоко интравенски катетер за парентерална исхрана.
Кога Кандида инфекции е важно да се направи разлика помеѓу poverhnostnymii длабоко инфекции (Табела 2).. Орофарингеална кандидијаза е најчестиот површина infektsieyCandИда. Вагинална кандидијаза и ретка појава на наследен синдром hronicheskogomukokutannogo кандидијаза, кои можат да бидат придружени со ендокринопатии, во овој член не се сметаат.
Орофарингеален и esophageal кандидијаза. Klinicheskimproyavleniem орофарингеална кандидијаза е често psevdomembranoznyymukozit ("орална кандидијаза"), Но може да биде други манифестации како што се акутна мукозит еритематозен, хроничен атрофичен кандидоза (како што е аголна хеилитис) и хронична giperplasticheskiykandidoz, и се повеќе тешко да се дијагностицира врз основа klinicheskihdannyh. Орофарингеална кандидијаза кај пациенти со СИДА од neobhodimootlichat "орална влакнеста леукоплакија", Kotorayachasche само ограничен на работ на јазикот и на чирови, vyzyvaemyhvirusom херпес симплекс. Орофарингеална кандидијаза постои јасна причина (сиромашните фитинг протези, употребата на антибиотици iliglyukokortikosteroidov) индикација за вршење testana ХИВ. На крајот на краиштата, повеќе од 70% од пациенти со СИДА voznikaetorofaringealny кандидијаза [2].
Главните симптоми на езофагеална кандидијаза се Boli повреда на минувањето на храната. Многу пациенти имаат симптоми на болест otsutstvuyuti откриена случајно во текот на ендоскопска пациенти issledovanii.U со esophageal кандидијаза не е секогаш присутна orofaringealnyykandidoz. Ако пациентот СИДА со орофарингеална кандидијаза predyavlyaetzhaloby на езофагитис, тоа е разумно да се претпостави дека причината yavlyaetsyaCandida. Само во случај на сомневање за дијагноза или третман неуспех pokazanaendoskopiya на. Други immunonesostoyatelnyh пациенти, како што трансплантација на коскена срцевина, инвазивни issledovaniedolzhno да се направи порано, затоа што тие имаат повисоки veroyatnostdrugih болести како езофагитис предизвикана од вирус или цитомегаловирус herpessimplex.

Слика 3. Хронична некротизирачки пневмонија Asregillus-: некротизирачки формирање празнина пневмонија долниот лев doliu пациент со емфизем и хроничен опструктивен бронхитис третирани со преднизон (a-b-антеропостериорниот слика-десно-levyysnimok). Aspergillus fumigatus е посеано од добиената течност во bronhoskopiipromyvnoy како единствен потенцијал vozbuditel.Patologiya целосно исчезна по третман со итраконазол.

   Candidemia кај пациенти без гранулоцитопенија.Оваа компликација е забележан главно кај пациенти otdeleniyintensivnoy терапија по абдоминална хирургија во poluchayuschihparenteralnoe јадење и по третманот со антибиотици со широк спектар. Треска е често единствениот симптом, а хемокултури на polozhitelnyyrezultat Кандида е често ризикот од епидемии neozhidannostyu.Uchityvaya третман дисперзија е прикажан со nashemumneniyu, дури и ако постои само една позитивна posevakrovi [3]. Ситуацијата е многу посложен ако пациентот otdeleniyaintensivnoy терапија, која има постојана температура, nablyudaetsyakolonizatsiya Кандида респираторниот, дигестивниот и mochepolovogotraktov. Се должи на фактот дека крвта култури често се polozhitelnymilish во доцна фаза, тоа е тешко да се направи разлика помеѓу kolonizatsieyi инвазивна инфекција. Современ молекуларна biologicheskieissledovaniya може да се покаже дека изолиран вирус identichenshtammu, што пациентот претходно бил колонизиран. Понекогаш pokazanonachinat емпириски антифунгални третман, дури и ако nevozmozhnochetko утврди точно кога овој третман е да се биде на прагот nachato.Odnako да започне антифунгални терапија во овие околности опадна бидејќи станат достапни помалку токсични fungostaticheskiesredstva.
Дисеминирана кандидијаза кај пациенти со гранулоцитопенија.Ова е најтежок облик на инфекција со кандида. Треска, obscheenedomoganie и влошување на општата состојба се од суштинско значење simptomami.Takie специфични карактеристики како лезии на кожата или gribkovyeporazheniya, во повеќето случаи, бр. Понекогаш дисеминирана кандидијаза може да се манифестира сепса или септичен крв shokom.Posevy често стануваат позитивни само во крајот на stadiibolezni или остануваат негативни. Сепак, не постои тестови dostovernyhserologicheskih за рана дијагноза. Ако обновување neproiskhodit од гранулоцитопенија, тогаш ochenvysoka смртност покрај антифунгални третман. На аутопсијата chastovyyavlyayut заеднички срцеви пореметувања (ендокардитис, миокардитис), мозокот, црниот дроб, слезината и бубрезите.
Длабоко локализиран кандидијаза. Sporadicheskivstrechayutsya hematogenically предизвика длабоко локализиран infektsiiCandida како остеомиелитис, Spondylodiscitis, артритис, апсцес на црниот дроб ендофталмитис. Во повеќето случаи, candidemia, која privelak појава на расфрлани оган, незабележано. Krometogo длабоко локализирани инфекции може да се случи како на уринарниот тракт voskhodyaschieinfektsii она што се случува кај пациенти со дијабетес diabetomili по трансплантации на бубрези. Во некои случаи, може да vestik формирање на т.н. fungusnogo топката во карлицата (Сл. 2). Многу ретко кандида инфекција води кон изолиран пневмонија. Кај пациенти podavlyayuschegobolshinstva immunonesostoyatelnyh со пулмонални инфилтрати, чии спутум се посеа на Candida, постои колонизација.
Хронична дисеминирана кандидијаза. Iznachalnoeto болест наречена "gepatosplenalny кандидијаза"Романот име попрецизно, бидејќи во прилог на црниот дроб и слезината mogutporazhatsya и други органи, како што се бубрезите. [4] Класична klinicheskayakartina се состои од период на продолжена треска во неразбирливо patsientas леукемија и треска по конзервирани vosstanovleniyaot гранулоцитопенија. Присуството на болки во стомакот на неизвесна harakterai зголемена активност на алкална фосфатаза во крвта треба navoditna мисла на хронична дисеминирана кандидијаза. Болест diagnostiruyutposredstvom ултразвук или компјутеризирана томографија на црниот дроб и слезината.
Пункција понекогаш покажуваат присуство на типични содржина, но култури резултати во повеќето случаи негативни. третман Neudachnoeprotivogribkovoe често спречува понатамошно protivoleykemicheskomulecheniyu.

Инфекции предизвикани од Aspergillus

  видови Aspergillus може да предизвика болест кај луѓето на различни начини. Aspergillez- алергиски болести во кои присуството на спори во Aspergillus bronhialnomdereve издржи алергиска реакција од типот 1 или принцип надворешниот alveolit.V, овие болести се третираат со гликокортикостероиди. Во sluchaeaspergillemy сапрофитски забележан раст на Aspergillus imevsheysyado на кариес во белите дробови. Напред, ние ги сметаме клинички манифестации.
Aspergillus инфекции најчесто се случуваат aerogenic на zaingalyatsii спор. Најважните предиспонирачки фактори за invazivnyhinfektsy А. fumigatus и други видови Aspergillus се neytropeniyai долгорочна употреба на високи дози на гликокортикоидите glavnymobrazom по трансплантација на коскена срцевина, а исто така по peresadkipochek. Aspergillus инфекции често се случуваат еднаш во групата litsvo на градежните работи. Првично, овие инфекции ретко voznikaliu ХИВ-серопозитивни пациенти, но во последниве години се повеќе и повеќе на nihsoobschaetsya. Овие инфекции се случуваат главно во текот obrazomv завршна фаза на СИДА-та. [5] Големи инвазивен infektsiiAspergillus што е прикажано во Маса. 3.

Табела 3. клинички форми најважните invazivnyhinfektsy Aspergillus

Rhinocerebral аспергилоза. Хронична sinusitiz на Aspergillus може да се случи во immunosostoyatelnyh пациенти, главно во тропските области, каде што има intensivnyykontakt со спори на габа. Акутен синузитис предизвикани од Aspergillus, се наоѓа само кај пациенти immunonesostoyatelnyh во bolshinstvesluchaev на позадина тешка гранулоцитопенија. Најважните simptomamiyavlyayutsya болка, оток околу очите, ретро-орбитала болка, zatemrazvivayutsya проптоза, хемоза и офталмоплегија очи. Поради zakuporkisosuda, формирање на тромби, и локална некроза mozhetrasprostranyatsya инфекција во мозокот, што резултира во намалување на soznaniyai епилептични напади. Клиничката слика не е можно во таква otlichitot rhinocerebral mukornom avium, а тоа boleznchasto е фатален. Во тешка синузитис тече од patsientas graulotsitopeniey, така што секогаш треба да се земе во предвид vozmozhnostgribkovoy инфекција. Дијагнозата може да се направи од страна на kompyuternoytomografii, параназалните синуси и биопсија. Интензивна hirurgicheskoelechenie и високи дози на амфотерицин Б се средства избор, ако тоа им овозможува на состојбата на пациентот.
Белодробна аспергилоза. Големи klinicheskieproyavleniya - кашлица, треска, и како резултат на тоа gemoptoz nekrotiziruyuscheypnevmonii a. Сепак, тоа е премногу доцна симптоми. Најизразени треска и само во првиот пример мали otkloneniyana на градниот кош, кој не може да биде. Со pomoschyukompyuternoy томографија понекогаш дури и нормални rentgenogrammeorganov градниот кош тоа е веќе возможно да се идентификуваат карактеристика Aspergillusmultinodulyarnye белодробна фокуси со хало или празнина. Пневмонија предизвикана од инфекција на Aspergillus, може да биде на кош grudnoykletki даде слика на белодробен инфаркт или дифузни interstitsialnoypnevmonii. Закажувам Aspergillus или од спутум bronhoalveolyarnoyzhidkosti immunonesostoyatelnogo пациентот во високо инвазивен аспергилоза pokazatelnodlya и апсолутна третман pokazaniemk. Конечната дијагноза (врз основа на biopsiitkaney резултатите) често не може да биде донесено поради проблеми svertyvaniya.Dlya серолошка дијагностика има истите ограничувања како во дисеминирана кандидијаза. Во иднина, можеби udastsyaispolzovat молекуларно биолошки техника за идентификување на ДНК-Aspergillus.
Дисеминирана аспергилоза. Пациентите ssohranyayuscheysya гранулоцитопенија може да се случи disseminatsiyainfektsii на други органи, најчесто од изворот на белодробна дисипација aspergilleza.Ochagi може да се случи во кожата, што го прави vozmozhnostdlya дијагноза, коските или внатрешните органи (црн дроб, слезината, бубрезите, тироидната жлезда). Локализација во мозокот (hematogenous abstsessmozga) е најстариот опасна, се карактеризира со многу vysokoysmertnostyu. И покрај преовладувањето на дисеминирана инфекција, речиси никогаш не успеваат да сее Aspergillus крв ilispinnomozgovoy течност.
Хронична некротизирачки Aspergillus-пневмонија. пред Neskolkolet не успеа да се признае дека, кај пациенти со болести hronicheskimilegochnymi прима стероиди, mozhetrazvitsya инвазивна аспергилоза. Ова заболување се нарекува hronicheskoynekrotiziruyuschey Aspergilluspnevmoniey (Сл. 3). Главните разлики од Aspergillus-веќе се смета пневмонија кај пациенти sgranulotsitopeniey се состои во фактот дека progressiruetmedlenno болеста, ширење на други органи се случува многу redko.Diagnoz ставен на клиничка основа, сеење Aspergillusiz спутум или бронхоалвеоларната течности и во отсуство drugihvozbuditeley хронична пневмонија, анаероби, како што се и микобактерии.

криптококен менингитис

Cryptococcus neoformans - сеприсутниот drozhzhevoygribok која може да биде изолирана главно од ekskrementovptits. Менингитис предизвикан од C. neoformans, има isklyuchitelnou пациенти со намалена Т-клеточен-посредуван имунитет (Види. Табела 1).. Во минатото, оваа инфекција е забележана кај пациенти по трансплантацијата, kotoryepoluchali гликокортикоид или тимоцитен имуноглобулин, кај некои пациенти тоа беше невозможно да се определи предиспонирачки faktory.V ние сме во моментов сведоци криптококен менингитис, glavnymobrazom ХИВ инфекција. [6]
Криптококен менингитис се јавува во Холандија во 4-10% bolnyhSPIDom и болест-индикатор за дијагноза SPIDa.Infektsiya aerogenic таму, но примарна пулмонална infektsiyachasto асимптоматски. може да се случи менингите и mozgyavlyayutsya местото на примарната локализација, како и predstatelnayazheleza со чести повторувања.
Симптомите може да варираат од благи главоболки да tyazhelogoklinicheskogo менингитис и кома.
Понекогаш пациенти биле третирани со abnerval манифестации, како што се оштетување на белите дробови и кожата. Упорна главоболка Bolu ХИВ серопозитивен пациент е секогаш индикација за vypolneniyulyumbalnoy пункција, ако компјутерот мозокот томографија nenahodyat доволно жалби објаснување. Без оглед на kletochnogochisla, нивото на професионалната протеини и гликоза во цереброспиналната течност (три pokazatelyau пациенти со криптококен менингитис може да биде нормално) кај пациенти со СИДА треба секогаш да биде kolichestvennoeopredelenie криптококни антигени во цереброспиналната течност, бидејќи тоа testimeet висока сензитивност и специфичност. Околу 75% од Cryptococcus можат да станат видливи кога прободени Исток indiyskimchernilnym дрога.
На крајот на краиштата, дијагнозата треба да се потврди polozhitelnymrezultatom сеење.

Други опортунистички системски микози

Во САД, се повеќе и повеќе се запишани и други опортунистички габични инфекции, но тие се уште се ретки во Холандија.

Најважни се Mucoraceae инфекција, Pseudoallesheria boydii, Fusarium и Trichosporon beigelii.
Mukorny микоза - инвазивни габични инфекции, се еден од најчесто vozbuditelyamikotoroy видови Rhizopus, Rhizomucor, Absidia Mucori, во врска со Mucoraceae стари. Во голема мера mukorny mikozpohozh на инвазивна аспергилоза. Покрај пациенти со микоза granulotsitopenieymukorny се јавува кај пациенти со ketoatsidoticheskaya razregulirovannymsaharnym дијабетес и кај пациенти со болести на складирање на железо, nezavsimo на тоа дали тие добиле третман или desferoxamine net.Tak и кога има rhinocerebral аспергилоза, дисеминирана pulmonalnayai форма. За третман важно е да се разликата помеѓу аспергилоза и mukornym микоза, бидејќи отпорни Mucoraceaevsegda да азол деривати.
Инфекција Pseudoallesheria boydii mozhetbyt клиничка слика слична на онаа за аспергилоза. Диференцијални diagnostikaisklyuchitelno важно, бидејќи габа е отпорна на amfoteritsinuV.
Ретко може да се случи распространети vyzyvaemyeFusarium инфекција или Trichosporon beigelii.Klinicheskie harakteristikimalospetsifichny, дијагнозата е направена првенствено на резултатите од крвните култури osnovaniipolozhitelnyh.

егзотични микози

Т.н. основно патогени габи во Холандија не е ендемична, но може да се гледа како на увезени болести. Така, од исклучително значење е темелно историја и во otnosheniinedavnih на изминатите патувања.
Хистоплазмозата е предизвикан од квасец диморфични габа Histoplasmacapsulatum во Холандија понекогаш се гледа кај луѓето од Surinamai Индонезија. Хистоплазмоза исто така може да се јави кај пациенти кои патувале во Соединетите Американски Држави, пред се во Мисисипи Охајо. Примарните инфекции може да биде асимптоматски или proyavlyatsyav форма на пневмонија. Како и туберкулоза, инфекции, priobretennayav млада возраст, може подоцна во животот да стане manifestiruyuscheyvsledstvie намалување на имунитетот. Хистоплазмоза кај пациенти со SPIDomproyavlyaetsya често дисеминирана инфекција со треска, општа слабост, хепатоспленомегалија, лезии на кожата и slizistyhi нодуларен белодробни инфилтрати. Дијагнозата се поставува со крв rezultatamposevov или биопсија на засегнатите органи. Понекогаш дијагнозата mozhetbyt брзо да се стави преку директни истражување aspiratakostnogo мозокот, ако е така во режија на прашањето peredlaboratoriey.
Инфекции предизвикани од Penicillium marneffei, ендемични во Југоисточна VostochnoyAzii главно во Тајланд [7]. Кај ХИВ-серопозитивни patsientovs треска, општа малаксаност, papulopustuleznymi porazheniyamikozhi, хепатоспленомегалија, анемија и белите дробови лезии, kotoryeputeshestvovali Југоисточна Азија, мора prinimatsyadiagnoz Р. marneffei инфекција. Во повеќето случаи, patsientovimeetsya далеку нема СИДА и бројот на ЦД4 + лимфоцитите не prevyshaet100 • За 1⁶/ L. Диференцијална дијагноза на дисеминирана хистоплазмоза, микобактериските инфекции kriptokokkozai само врз основа на клинички dannyhslozhno, така што има исклучително важна историја puteshestviy.Diagnoz стави врз основа на резултатите од крвните култури, issledovaniyakostnogo мозокот или биопсија на засегнатите органи.
Кокцидиоидомикоза, ендемични на југозападниот дел на САД (Аризона, Њу Mehikoi Тексас) и бластомикоза, ендемична во северниот дел на држави на САД,како увезен болест е многу ретка.

референци:

   1. Guiot HFI, Fibbe НИЕ, Wout ЏВ van`t. Riskfactors за габични инфекции кај пациенти со малигни hematologicaldisorders: импликации за емпириска терапија и prophylaxis.Clin зарази Dis 1994: 18: 525-32.
2. Klein RS, Harris CA, мала CB, Moll B, мал M, FriedlandGH. Оралната кандидијаза кај пациенти со висок ризик како почетна manifestationof стекнат синдром на имунодефициенција. N Engi J Med 1984: 311: 354-8.
3. Брукс RG. Проспективна студија на Candida endophtalmitisin хоспитализирани пациенти со candidemia. Арх приправник Мед 1989 година, 149: 2226-8.
4. Талер M, Pastakia Б, Shawker TH, O`Leary T, Pizzo PA.Hepatic кандидијаза кај пациенти со карцином: на развојот на слика ofthe синдром [преглед]. Ен приправник Мед 1988: 18: 88-100.
5. Denning DW, Follansbee SE, Scolaro M, Норис S, EdelsteinH, Стивенс DA. Белодробна аспергилоза во стекнатите immunodeficiencysyndrome. N Engi J Med 1991: 324: 654-62.
6. ZugerA, Louie Е, Hoizman РС, SimberkoffMS, Rahall Џ. Cryptococcaldisease кај пациенти со стекната имунодефициенција syndrome.Diagnostic карактеристики и исходот од третманот. Ен приправник Мед 1986: 104: 234-40.
7. Supparatpinyo К, Khamwan C, BaosoungV, Нелсон KE, Sirisanthana Т. дисеминирана Penicillum marneffeiinfection во југоисточна Азија. Лансет 1994: 344: 110-3.
Превземено од Нед Tijdschr Geneeskd 1995: 139 (28): 1430-6 со razresheniyaglavnoy уредници и автори.