Фармакологија апликација пропофол neuroanesthesiology

AM Zeitlin, AJ Lubnin

Cодржина

Am zeitlin, aj lubnin

Институтот за неврохирургија. akad.n.n.burdenko овена, Москва.

Am zeitlin, aj lubnin

Институтот за неврохирургија. akad.n.n.burdenko овена, Москва.

Институтот за неврохирургија. akad.N.N.Burdenko овена, Москва.

Развојот на модерните anesteziologiivo голема мера определена со напредокот на фармакологија. Sinteznovyh анестетици и адјувантна лекови не tolkorasshiryaet арсенал анестезиолог, но исто така им овозможува reshitnekotorye посебни проблеми претходно vyzyvavshieznachitelnye тешкотии. Рече дека целосната merespravedlivo против пропофол нови vnutrivennogogipnotika дејство. Познат chtoidealny анестезија neuroanesthesiology користи во прилог на општите својства (на пример, мазна induktsiyaanestezii без побудување светлина glubinoyanestezii контрола, итн) треба да имаат благотворно влијание интракранијална систем параметри: потребите snizhatmetabolicheskie мозокот, церебралниот проток на крв (CBF) и интракранијален притисок ( ICP), освен sopryazheniemetabolizma мозокот и МК не се кршат regulyatornyhmehanizmov церебралната циркулација. Во моментов vremyaizvestno дека пропофол значително stepeniudovletvoryaet сите овие барања и се користи нашироко во poetomupoluchil neuroanesthesiology.

јас.ПРОБЛЕМОТ НА ИЗБОР анестезија VNEYROANESTEZIOLOGII

Изборот на анестезија со neyrohirurgicheskihoperatsiyah има практична вредност. Сите anestetikiokazyvayut различни ефекти врз централниот нервен систем. Preparatyblagopriyatno влијаат на централниот нервен систем, намалување на ризикот и намалување posleoperatsionnyhnevrologicheskih компликации фреквенцијата povrezhdeniyamozga. Анестетици кои delayutvozmozhnym vysokoupravlyaemoe vosstanovleniesoznaniya надвор и ќе ви овозможи брзо да ги извршуваат пост-dazheintraoperatsionnoe и невролошки преглед. Krometogo, изборот на дрога влијаат на постоечките аспекти traditsiiiekonomicheskie.

I.1. неврофизиолошки АСПЕКТИ

Сите анестетици, вдишуваат и neingalyatsionnyh (освен кетамин), да се дозно зависна metabolicheskihpotrebnostey намалување на поголема или помала stepenivyzyvayut mozga- најизразено ugneteniemetabolicheskih причина мозокот треба барбитурати.

Ingalyatsionnyeanestetiki (Халотан, енфлуран, изофлуран, desflurane, sevoflurane, и азотен оксид), вазодилататори buduchitserebralnymi зголеми MK inarushayut својата авторегулација. Покрај тоа, тие narushayutsopryazhenie помеѓу мозокот метаболизмот и MC на uglubleniianestezii повреда конјугација се зголемува (MK vnormalnyh услови и метаболизмот секогаш спрегнат, односно. Промена синхроно и unidirectionally). Naiboleevyrazhennoe зголеми MK тенденција халотан (halothane) ingalyatsionnomuanestetiku најзастапен во Русија. Интересно, како што претходно се мислеше на не-инертен анестезија азотен оксид: тоа tozheuvelichivaet МК и го нарушува нивното регулирање.

од> neingalyatsionnyhanestetikov барбитурати, etomidate, пропофол, како церебрални вазоконстриктори намали MK задржи спарување помеѓу мозокот метаболизмот и MC, нејзино непречено авто- и намалување на хемиски regulyatsiyu.Benzodiazepiny МК и метаболички potrebnostimozga, но во помала мера отколку барбитурати, etomidate ipropofol. Опиоиди битно не влијаат на мозокот и nametabolizm MC. Кетамин има посебно место: тоа е само I / анестетик кој povyshaetmetabolicheskie мозокот потреби, МК и ICP.

Влијанието на анестетик namozgovoy протокот на крв е клучот vneyroanesteziologii. Со зголемување на обемот MKvozrastaet интракранијална крв и интракранијален притисок како sledstviepovyshaetsya. Анестетици кои се прошири golovnogomozga садови (церебрална вазодилататори) VChD.Anestetiki зголемување, стеснување на садови на мозокот (церебрална вазоконстриктори) намалување VChD.Sledovatelno, инхалациони анестетици зголемен интракранијален притисок, во неврохируршки пациенти кои може да предизвика хипертензија и usugubitvnutricherepnuyu dislokatsiyumozga.Neingalyatsionnye анестетици (за isklyucheniemketamina ) да се намали интракранијален притисок.

I.2. Општи клинички аспекти

Инхалациони анестетици и neingalyatsionnyh vdozah користи за големи hirurgicheskihvmeshatelstvah причина циркулација депресија idyhaniya. Ефектите на поединечните лекови се различни, групата како целина и вдишуваат neingalyatsionnyh anestetikovne имате предност во однос на другиот votnoshenii влијание врз циркулацијата на крвта и дишењето. Chtokasaetsya системска токсичност, кога ispolzovaniiotdelnyh препарати може да се случи најмногу raznoobraznyepobochnye ефекти. На пример, халотан, и црниот дроб може да vyzvatporazhenie осетливост kkateholaminam инфаркт. Etomidate може да ја потисне адреналната синтеза kortizolakoroy. Хроничната изложеност sledovyhkontsentratsy инхалациони анестетици okazyvaetneblagopriyatnoe влијание врз personaloperatsionnoy.

Исклучително важни прашања фармакокинетика. Значи, сите инхалациони анестетици obespechivayutvysokoupravlyaemuyu анестезија. Ротација dozimetramozhno продлабочување анестезија или, обратно, да се направи тоа boleepoverhnostnoy и bystrovernutsya пред кога е потребно. Брз probuzhdeniebolnogo по ingalyatsionnyhanestetikov моќ е еден позитивен аспект на нивните акции. Chtokasaetsya анестезија врз neingalyatsionnyhanestetikov, до неодамна тие не се otlichalisupravlyaemostyu. Ниска контрола neyroleptanesteziiobuslovlena акција дроперидол: и покрај bystroeraspredelenie (полуживот од 10 минути), дроперидол sedativnoedeystvie трае долго поради zamedlennogoproniknoveniya низ БББ, што пак, се должи на релативно висок степен на тежина ivysokoy спојување молекуларна со протеини. Долго дејство (324 часа) исто така може да се објасни на постојаните svyazyvaniempreparata рецептор. Вкупно intraoperative dozadroperidola на која опасност zamedlennogoprobuzhdeniya ниска, не треба да надминува 0.05 mg / kg употребени во стандардна доза на дроперидол ОНА naporyadok погоре. Ataralgezii При користење бензодиазепини, кои имаат продолжен седација izamedlyayut будење по операцијата. Замена diazepamana мидазолам неколку скратува dlitelnostsedativnogo ефект, но целосно се нерешливи проблеми.

Релативно неодамна се појави и развој poluchilaintensivnoe вкупно интравенска анестезија (TVVA) техника која вклучува ispolzovanieisklyuchitelno neingalyatsionnyh анестетици. Во nastoyascheevremya својата широка популарност во многу obuslovlenapoyavleniem пропофол хипнотички ултра deystviya.Propofol само што има хипнотички ефект, t.e.ugnetaet свест. Неговиот ефект се развива многу брзо, што одговара на времето циркулација Oruk-golovap и bystrozakanchivaetsya по администрација, без ostatochnyhyavleny. За анестезија доволно пропофол, опиоиди (на пример, фентанил) и мускулен релаксант. Poupravlyaemosti вкупно интравенска анестезија на osnovepropofola во близина на вдишување. Poyavlenieremifentanila нови опијати ultrashort deystviyapo очигледно дури и се зголеми upravlyaemostTVVA.

I.3. ЕКОНОМСКИ АСПЕКТИ И ТРАДИЦИИ

Во странство, во повеќето случаи (isklyucheniemoperatsy врши под регионална анестезија) се користи за инхалација анестезија, бидејќи тоа лесно податлив. Сепак, тоа треба да се напомене дека леснотија и takayaprostota анестезија машини бараат сложени, испарувачи и монитори, респираторни кола, sistemotvoda издувните гасови на модерната анестетици chtovlechet значителни трошоци. Во Rossiitraditsionno прифатени техники кои се користат во osnoveneingalyatsinnyh анестезија со додавање на азотен оксид, кој не бара сложени и dorogostoyascheynarkozno респираторна опрема. Од ingalyatsionnyhanestetikov во нашата земја широко се користи poluchiltolko халотан, што е во повеќето други земји врз основа на токсичност Не се користи. Хасани TVVA појавата propofoladalo за која од dopolnitelnogooborudovaniya само бара инфузиони пумпи (перфузори), трошоците на кои се мали.

I.4. Анестетик пропофол ИЗБОР VNEYROANESTEZIOLOGII

Погоре може да се сумира sleduyuschimobrazom.

Инхалација анестетици (во tomchisle азотен оксид) не се vneyroanesteziologii лекови на избор, бидејќи тие ги кршат regulyatsiyuMK зголеми тоа iVChD интракранијалниот волумен на крвта, со што се зголемува ризикот од мозочни idislokatsii vnutricherpnoy хипертензија. Висока upravlyaemostingalyatsionnoy анестезија е vazhnympreimuschestvom, но тоа не го надминува upravlyaemostTVVA на пропофол. Традиции rossiyskoyanesteziologicheskoy училишта podrazumevayutpreimuschestvennogo користат ingalyatsionnoyanestezii. Трошоци потребни за obespecheniyapolnotsennoy вдишување анестезија, dostatochnovysoki.
Neingalyatsionnyh anestetikisnizhayut метаболички мозокот треба непречено регулирање на MC, MC и намалување на крвниот vnutricherepnoyobem и ICP, кој има статус на интракранијална blagopriyatnoevliyanie sistemy.Sledovatelno, треба да се користи тоа neingalyatsionnyh анестетици (кетамин zaiskyucheniem) vneyroanesteziologii.
Барбитурати, се prekrasnymsredstvom за индукција на анестезија, не е погодна dlyapodderzhaniya бидејќи многу (многу часови) бавно будење. Истото, иако во mensheystepeni однесува на бензодиазепини (особено kdiazepamu). Дроперидол, кој се користи во sostaveneyroleptanestezii исто така може да послужи prichinoyzamedlennogo будење.
Etomidate може vyzyvatnadpochechnikovuyu неуспех, дури и кога odnokratnomvvedenii кои значително ја ограничува опсегот egoprimeneniya (особено на dlitelnyhneyrohirurgicheskih интервенции vviduneobhodimosti време на инфузија).

пропофол:

меѓу neingalyatsionnyhanestetikov, има корисен ефект naTsNS-
neingalyatsionnyhanestetikov само еден што може да се користи како dlyainduktsii, а за одржување на ефектот на мидазолам anestezii.Prodolzhitelnost znachitelnovyshe, ракување нејзиниот ефект полошо.
TVVA врз пропофол (пропофол + опијати) обезбедува upravlyaemosteffekta спореди со ingalyatsionnoyanesteziey.

Од горенаведеното следува убедливо дека катализатори во моментов време Пропофол е лек на избор vneyroanesteziologii.

II.VLIYANIE пропофол при NEYROFIZIOLOGICHESKIEPARAMETRY

II.1. Ефект на пропофол врз метаболизмот на мозокот, MK Iego РЕГУЛАТИВА

Врз основа на бројни студии спроведени и uzhivotnyh и луѓето со користење samyhsovremennyh методолошки пристапи (на пример, pozitronnayaemissionnaya томографија), можете да направите sleduyuschievyvody.

1. Пропофол ја намалува метаболизмот на мозокот vkachestvennom однос на неговиот ефект е сличен на deystviyubarbituratov, квантитативно малку послаба. Vliyaniebarbituratov на мозокот метаболизам е репер skotorym однос на ефектите од останатите резултати preparatov.Poluchennye укажуваат dostatochnomoschnom акција и да се дозволи употреба на пропофол egodlya заштити мозокот од исхемија.

2. MK пропофол под намален се должи на инхибиција на метаболички паралелно mozga- chetkopokazano дека пропофол намалува MK без оглед urovnyaAD.

3. ефект на пропофол на мозокот метаболизмот и MKnosit дозно-зависни начин.

4. Сериозност на депресија и метаболизмот на мозокот MKpri ефекти на пропофол се намалува анатомски sleduyuschimobrazom: telencephalon > диенцефалонот >средниот мозок > продолжениот мозок. Propofolana влијаат на различни области на кортексот е, исто така, нерамна, максималната сузбивање на метаболички aktivnostiobnaruzheno во мозочните појасен.

5. По воведувањето на пропофол MK metabolizmmozga ICP и брзо да се вратат на нивните оригинални вредности, овој процес не е придружено со effektomrikosheta.

6. Пропофол, кога се користи во клинички dozahne дава конјугација помеѓу мозокот метаболизмот и МК, MK реакција на CO2 и авторегулација.

II.3. ВЛИЈАНИЕ НА пропофол ICP и CPP

Кога индукција на анестезија кај neyrohirurgicheskihbolnyh пропофол болус во доза од 1,5 до 2,5mg / kg секогаш предизвикува намалување на ICP. ICP snizhaetsyaprakticheski веднаш по vvedeniya- effektnablyudayut максимум, по 1: 3 мин и 5 мин на 4 VChDvozvraschaetsya да се основната линија. Намалени ICP mozhetdostigat 46% од оригиналот. Пропофол е прикажано vdoze 2,5 mg / kg и тиопентал во доза од 4 mg / kg ICP odinakovosnizhayut индукција анестезија во neyrohirurgicheskihbolnyh. Откриено е дека колку е повисока почетна ICP temznachitelnee тоа може да падне под deystviempropofola.

При индукција на анестезија во neyrohirurgicheskihbolnyh пропофол болус во доза од 1,5 до 2,5mg / kg со паралелно намалување на крвниот притисок и ICP секогаш vyzyvaetsnizhenie церебрална перфузија притисок (CPP) .Propofol може да го намали КПР посилно од намалување tiopental.Vyrazhennoe CPE нарушува протокот на крв во мозокот iosobenno опасна во акутна неврохируршки патологии (мозочна траума, акутна период CAA) и ubolnyh хипертензивни narusheniyamimozgovogo циркулаторниот и исхемична тип. CPE слично ICP намалува речиси веднаш poslevvedeniya пропофол доза од 1,5 2,5 mg / kg. TsPDregistriruyut намалени за 1 3 мин по администрација, понекогаш опасни CPE се сведе на вредностите на 45 mm Hg. опијати st.Vvedenie по Пропофол помага во намалување на КПР eschebolshemu Така, откако администрацијата на пропофол sr.AD намали за 10% и додавање на повеќе фентанил na14%. Овој негативен ефект може да се надмине со помош на т.н. miniinfuzii кога propofolvvodyat полека до губење на корнеална рефлекс techenie2 min- друг начин т.н. товар infuziyapropofola за 10 минути, во кој случај на минимална CPE под 65 mm. Hg. Уметност.

За подигање на ICP ларингоскопија и интубација traheineprodolzhitelen (1 мин), но може да се изрази и na40 50% повисока од почетните вредности. Комбинацијата на пропофол (болус веднаш наизменични инфузија) sfentanilom, лидокаин и не-деполаризирачките miorelaksantomne блокови се зголеми во ICP. Зголемување на ICP често byvaetdostatochno високо како да го загрози продори privyrazhennoy интракранијална хипертензија, egokratkovremennost затоа не може да послужи како утеха за vracha.Po нашите податоци, најдобри резултати се добиваат со вклучување на индукција на анестезија vskhemu piritramide (dipidolora) во doze0,4 mg / kg.

II.4. Ефект на пропофол BIOELEKTRICHESKUYUAKTIVNOST на мозокот

Пропофол има дозно-зависни ефект врз ЕЕГ: ниски дози предизвикува транзиторно активирање на ЕЕГ, висок депресија. Кога индукција на анестезија преку 15 30seconds по почетокот на зголемување на бројот iamplituda (протега вибрации потоа (активност се намалува ipoyavlyayutsya забави (- .. И (-wave etogoperiodicheski Откако билатерална дифузна ostryevolny и пароксизмална празнења во генерализирана (- и (домет, нивниот број и амплитуда зголемување. Podostizhenii пропофол максимална концентрација на амплитудата krovikolichestvo акутна намалување потенцијалите, акутен одблесокот потенцијалите алтернативна periodamipodavleniya активност.

Во моментов, не постои nikakihdokazatelstv дека пропофол предизвикува sudorozhnuyuaktivnost кај пациенти без епилепсија движење anamneze.Spontannye време на анестезија индукција propofolomnosyat дистонични карактер и имаат podkorkovoeproiskhozhdenie (тие се резултат ischeznoveniemingibiruyuschih кортекс влијанија). Во епилепсија induktsiyaanestezii висока доза на пропофол (2 mg / kg) nevyzyvaet епилептиформна активност и bolnyhs напади кај епилепсија. Епилептиформни активност и sudorogimogut да се случи кога инкџет администрира dozpropofola низок (1 0.7 mg / kg), особено кога се комбинираат sfentanilom (0.1 0.15 mg). А бавно induktsiianestezii поделени дози од 0,5 mg / kg на пропофол prokonvulsantnoedeystvie се случува само кога се администрира malyhdoz е на краток рок на траење (неколку секунди) ipolnostyu исчезнува кога се администрира вкупната доза на лекот (>1,5 mg / kg). Ние откривме дека induktsiyaanestezii пропофол во доза од 2,85 mg / kg, не се промени vyzyvaetvyrazhennyh интерикталната epileptiformnoyaktivnosti во неврохируршки пациенти со епилепсија предизвикани ine клинички значајни epileptiformnyhproyavleny ЕЕГ кај пациенти без епилепсија. Забелешка chtomy анестезија индукција беше спроведена во otsutstvieprotivosudorozhnoy бензодиазепин седација, во svyazis сигурни резултати од predstavlyaetsyadostatochno висока.

III.KLINICHESKIE АСПЕКТИ пропофол VNEYROHIRURGII

Пропофол може да се користи за анестезија prilyubyh видови на неврохируршки процедури кај возрасните се повеќе од 3 години. Во razreshenoprimenenie дрога во Велика Британија кај деца постари од 1 месец.

III.1. индукција на анестезија

Во неврохируршки пациенти dlyainduktsii доза на пропофол анестезија соодветствува препорачливо isostavlyaet 2 2.85 mg / kg. Децата 8 години mozhetbyt доза во текот на 3 до 4 mg / kg. Во постарите и болните во критична состојба dozusnizhayut 1,5 2 пати. Vvedeniyapropofola препорачливо стапка е 4 ml (40 mg) за 10 секунди. Ustarikov сериозно болен и треба да vvoditmedlenno пропофол, со побавно темпо.

Пропофол значително го намалува obscheeperifericheskoe васкуларен отпор, sokratimostmiokarda и preload, кој е полн со znachitelnymsnizheniem АД. Соодветно на тоа, пропофол треба vvodittolko по елиминацијата на хиповолемија и arterialnoygipotonii. На ларингоскопија и трахеална интубација propofolne блокови пораст на крвниот притисок (компресорот одговор) и ICP. Dlyaetogo пропофол треба да се комбинираат со опијати. Така, според нашите сознанија, користете соодветноста sochetaniepropofola (2,85 mg / kg) со dipidolorom (0,4 mg / kg): etaskhema блокови пресорниот одговор кревање ICP и CPP nalaringoskopiyu и интубација на. Комбиниран primeneniepropofola (2,85 mg / kg) и фентанил (2,85 mg / kg) може да го блокира компресорот RAC само 2 / 3bolnyh. Оваа шема не го блокира зголемувањето на ICP nalaringoskopiyu и трахеална интубација. Ispolzovaniepropofola (2,85 mg / kg) да предизвикаат пациенти анестезија uneyrohirurgicheskih двете сам и vsochetanii наркотични аналгетици (фентанил 2,85mkg / dipidolor kg и 0,4 mg / kg) не предизвика намалување TsPDnizhe опасна ниво од 50 mm Hg . тоа е vazhnymfaktorom во однос на безбедност на propofolapri зголемен ризик од церебрална исхемија.

Во согласност со наодите myrekomenduem промена коло индукција на анестезија во bolnyhpovyshennogo ризик (анеуризам, vnutricherepnayagipertenziya, церебрална исхемија): пропофол за да биде администриран vdoze ~ 2 mg / kg (но не и 2.85 mg / kg), назначена со тоа, skorostvvedeniya треба да се намали. Дозата на фентанил напротив, треба да се зголеми до 3.5 5 mg / kg. Ова metodikapozvolyaet сигурно заштити телото од notsitseptivnyhstimulov време ларингоскопија и трахеална интубација, nepovyshaya во исто време, ризикот од церебрална исхемија. И на крај, тоа е потребно да се интубација беше изведена на pikeeffekta пропофол, т.е. не подоцна од 2 posleego 3 мин администрација.

III.2. Одржување на анестезија

Постојат голем број на техники naosnove одржување анестезија пропофол. Така, во комбинација со пропофол zakisyuazota, Kalipsol, опијати, итн По priobreteniyanekotorogo искуство го напуштивме sochetaniyapropofola со азотен оксид и дроперидол. Азотен azotauvelichivaet церебралниот проток на крв и интракранијален притисок, тежина pneumocephalus значително ја зголемува riskvozdushnoy емболија време на операциите во седечка положба, vedetk хронична изложеност operatsionnoy.Droperidol персонал може како што се очекува продолжување vremyaprobuzhdeniya. Веруваме дека најсоодветен dlyaprimeneniya во neuroanesthesiology е klassicheskayametodika TVVA комбинирање пропофол инфузија vvedeniemfentanila или авион или како инфузија. Кога etomcherez апарат за анестезија врши IVLkislorodno-воздух смеса.

Според нашите податоци, со интервенции на golovnommozge доза пропофол за возрасни sotavila април 5 мг / кг / час, Udet јули 8 mg / kg / час. Интересно, производителот на доза rekomendovannyefirmoy за општа хирургија погоре (4 12mg / kg / h за возрасни и од 9 до 15 mg / kg / h кај деца). Очигледно, ова се должи на релативно ниски интервенции notsitseptivnostyuintrakranialnyh. Во исто време prioperatsiyah 'рбетот и' рбетниот мозок и повисоки propofolabyla доза кореспондира препорачува. Фентанил е генерално се администрира болус од 50 100 Форум sredneydoze 150 ug / ch последната доза на фентанил staralisvvodit не подоцна од 0,5 за 1 час до завршување operatsii.Sledut истакна дека дозата на фентанил и пропофол sleduetuvelichivat на особено трауматично фази. Со наметнување на nimotnosyatsya Meynfilda Стејплс кожата инцизија, краниотомија, инцизија и шиење taktsiya tverdoymozgovoy школка стратификуван шиење rany.Propofol работат во наведените дози не destabilizirovalgemodinamiku: флуктуација на крвниот притисок и отчукувањата на срцето, obuslovlennyepropofolom не надминува 20 до 25% од iskhodnyhznacheny.

Така, ние избравме Методот е едноставен dlyaprimeneniya го прави лесно да се прилагоди glubinuanestezii зависност од интраоперативна ситуација, atakzhe селективно контролирана компонента аналгетик igipnoticheskim анестезија апликација posobiya.Ee не предизвикува несакани gemodinamicheskiheffektov сите категории на неврохируршки пациенти на возраст од 3-70 години.

III.3. Будење (враќање на свеста POSLEANESTEZII)

Брзо будење по операцијата golovnommozge овозможува соодветна и навремена признае nevrologicheskoeobsledovanie oslozhnenie.Poyavlenie компјутеризирана томографија во кој било степен nesnizilo потребни за клиничка работа проценка rezultataneyrohirurgicheskoy. Најпопуларните raneemetodika анестезија leptoanalgesia комбинација singalyatsiey азотен оксид во некои случаи може да nanepredskazuemy рок (до неколку часа) zamedlitprobuzhdenie, главно поради dlitelnymdeystviem дроперидол. Тоа се покажа дека TVVApropofol + Фентанил може брзо да се разбуди на пациентот По завршување на операцијата. На пример, се покажа дека по TVVApropofol + фентанил, пациентите се разбудам побрзо од posleizoflyuranovoy анестезија.

Според нашите податоци, 80% од фентанил-TVVApropofol брзо може да се разбуди bolnogoposle неврохируршки операции за nevrologicheskogoobsledovaniya. Случаи на задоцнето будење било odnomnablyudenii не се користат поради metodikoyTVVA. Забележете дека откако TVVA одложениот probuzhdeniebolnogo (на пример, повеќе од 25 од 30 м) votsutstvie очигледни причини (на пример, предозирање ilipozdnee администрирање на наркотични аналгетици iskhodnoetyazheloe кома државата) мора да се ориентираат лекар napoisk можните компликации (хематом, pneumocephalus), што е предност metodikianestezii избран.

III.4. КАРАКТЕРИСТИКИ анестезија NEKOTORYHNEYROHIRURGICHESKIH РАБОТЕЊЕ

Пропофол овозможува lyuboyneyrohirurgicheskoy анестезија за операција, но посебно interespredstavlyayut по клиничка состојба.

III.4.1. Комбинација со пропофол LOKOREGIONALNOYANESTEZIEY краниотомија Свесни

Интраоперативната кортикални мапирање ubodrstvuyuschego пациентот значително snizitrisk n / a невролошки дефицит на lokalizatsiiopuholi во близина на функционално важни области на мозокот. Etoosobenno вистина за гломазна лезии raspolozhennyhvblizi говор зони. Користење на мапирање на кортикалните ресекција hirurgmozhet одржи оние делови на мозокот, kotoryeschitayutsya функционира по класична predstavleniyamo локализација на јазичните функции во кортексот mozga.Dopolnitelnye тешкотии произлегуваат од фактот дека 50% од пациентите со локализирани области на говорот не се совпаѓа sklassicheskim локација и во-пациенти poliglotovtakih зони може да биде неколку. Anesteziologicheskoeposobie во рамките на овие интервенции, а ретко е опишано vliterature. Според литературата и нашите резултати, употреба на пропофол е во оваа sluchaeznachitelnye предности во однос на drugimianestetikami. Имаме искуство во anesteziipri краниотомија со сочувана свест во 33 bolnyh.Vse анестезија се врши во однос на позадината на себе dyhaniyabez интубација. Првично (првите 6 пациенти) mykombinirovali локорегионалните и пропофол анестезија spreparatami за ОНА, но подоцна се откажа од последните, како дроперидол може значително zatrudnyatintraoperatsionnoe будење, а во еден случај onvyzval изрази респираторна депресија, potrebovavshuyuintubatsii душникот. Како резултат на клинички otrabotkimetodiki дојдовме до следнава шема: во / struynomedlenno пропофол се дава во доза од 1 mg / kg на utratykontakta а потоа префрлен на инфузија во доза од ~ 4mg / kg / час. Носат локорегионалните анестезија скалпот заедно тригеминалниот нерв гранка и poperimetru вратичката на кожата со мешавина раствор на 2% lidokainas епинефрин и 0.5% бупивакаин. Така, на fonepolnotsennoy анестезија опстојува adekvatnoesamostoyatelnoe здив, без знаци на хиперкапнија (RaSO240 45 mm Hg). Со болни моменти на pokazaniyamdobavlyayutsya мала доза на фентанил (50 WIAG / в) - Потребата за ова се појави во 6 од 33 bolnyh.Anesteziyu користење на оваа техника се спроведува во 27 bolnyh.Anesteziya беше доволно длабоко, но во исто време nevyzyvala значителна респираторна депресија .Intraoperatsionnoe обновување свест постигне vtechenie 5 мин по запирање на картирање на инфузија preparata.Period во просек трае околу 30 до 40 min.Dlya индукција на амнезија по затворањето на kartirovaniyavvodili во мали дози бензодиазепини диазепам (2 до 4 m ) Или мидазолам (3 5 mg). Во сите случаи, тоа беше dostignutachastichnaya или целосна амнезија интраоперативна sobytiy.Kak покажа ретроспектива анкетата спроведена peredvypiskoy, пациентите не се доживее непријатност privospominanii на работа.

Така, комбинацијата на пропофол анестезија за време на краниотомија slokoregionalnoy soznaniipozvolyaet да ги постигнат своите цели: adekvatnoyanestezii, без ризик од респираторна депресија, bystrogointraoperatsionnogo будење, јасни мапирање votsutstvie остаток на дрога. Takzhevozmozhno дека пропофол во некои случаи potentsiiruetamneziyu предизвикани од бензодиазепини.

III.4.2. ВЛИЈАНИЕ НА пропофол INTRAOPERATsIONNUYuEKoG И ЕЕГ во хируршки LECHENIIEPILEPSII

Епилепсијата е често vstrechayuscheesyazabolevanie. Според повеќето експерти, распространетоста на епилепсија беше 0,5% во obscheypopulyatsii 2, и 25 до 30% од овие конвулзивни pripadkivoznikayut најмалку еднаш месечно. Во SShApriblizitelno 1,5 милиони луѓе страдаат од епилепсија, dlya20% од оваа сума (300 000) не може да биде podobratadekvatnoe лекови. Околу 13% од пациентите snekontroliruemoy конзервативна средства epilepsieysootvetstvuyut критериуми за хируршка интервенција u1% работи. Во повеќето случаи, opuholyahvisochnoy удел мора да се отстранат само туморот, но деловите на кортексот iprilegayuschie patologicheskoyepiaktivnosti извори. Анестетик etihoperatsy управување има голем број на функции, детални opisaniekotoryh надвор од опсегот на овој труд. Zdeshotelos да остане на kotoryepredyavlyayutsya барањата за општа анестезија prielektroentsefalograficheskom (ЕЕГ) ielektrokortikograficheskom (ECOG) мониторинг во текот на vremyarezektsii огништето Epiactivity или прекин puteyprovedeniya епилептични пулсот. Подготовките dlyapodderzhaniya анестезија, од една страна, не dolzhnypodavlyat епилептичните фокуси во ЕЕГ и ECOG, но од друга страна не се предизвика нова, не се открие се додека operatsiifokusov Epiactivity. За одржување на анестезија обично се применува etoytselyu комбинација со еден од следниве: азотен оксид наркотични аналгетици. Вдишување anesteziyane препорачува, бидејќи халотан, и промена на сликата izoflyuranznachitelno ЕЕГ и ECOG, chtoprepyatstvuet точна идентификација fokusovepiaktivnosti.

Во својата работа во epilepsiimy хируршки третман се користи TVVA пропофол + фентанил. резултати Poluchenysleduyuschie беа: значи доза на пропофол sostavila4,9 mg / kg / hr (2,7 до 7,5 mg / kg / hr), доза fentanilaokolo 150 ug / hr. Анестезија се задржува и во чекор (протега вибрации. Така епилептични знаци како ECOG и ЕЕГ одржува. Исто така, propofolne

предизвикана од нов, не се откриени до operatsiifokusov Epiactivity. Само 2 пациенти од 20 во vremyastimulyatsii на ECOG generalizovannayaepiaktivnost забележа дека исчезна по prekrascheniyastimulyatsii и зголемување на дозата propofola.Intraoperatsionnaya ЕЕГ и регистрација ECOG покажа chtopropofol не го инхибира или индуцира постоечки novyeochagi Epiactivity. Ова им овозможува на соодветна udalitopuhol и епилептични зона.

Според некои автори, седација propofolommozhet причина изречена инхибиција interiktalnoyaktivnosti во epifokusah или на друг начин narushaetEKoG-слика во хируршки третман epilepsii.Vozmozhno дека во овие клинички опсервации byliispolzovany премногу високи дози на лекот. Myispolzovali високи дози (7 до 8 mg / kg / h) само кај деца кои имаат значително поголем пропофол барање. Uvzroslyh доза на пропофол не надминува 5 до 6 mg / кг / час. Vtoroevozmozhnoe објаснување: Ние спроведе под општа анестезија, и мускулна релаксација stotalnoy вентилатор, овозможувајќи namvvodit фентанил во адекватни дози без страв depressiidyhaniya. Познато е дека влијанието на фентанил и пропофол nabioelektricheskuyu мозочната активност за време mnogomprotivopolozhno пример, додавање на фентанил, меперидин morphinan елиминира одреден ефект stepeniprotivosudorozhny пропофол. Многу е веројатно дека пропофол и фентанил, ние не учат vzaimodeystvovalitakim начин што нивните ефекти vzaimopogloschenie ЕЕГ модел ledto кој соодветно ги одразува мозокот bioelektricheskuyuaktivnost.

Соодветно на тоа, пропофол доза од 4.9 mg / kg / h vsochetanii фентанил во доза од 150 .mu.g / kg obespechivaetpodderzhanie соодветна анестезија во чекор (- kolebaniy.Postoyanny ниво propofolovoy на анестезија е погодно dlyadlitelnogo intraoperative ЕЕГ и ECOG-monitoringa.Propofol не се потисне епилептични знаци и nevyzyvaet нови трикови Epiactivity дека pozvolyaetrassmatrivat анестезија врз основа на пропофол и fentanilav како метод на избор за хируршки lecheniiepilepsii.

III.4.3. Пропофол ВО ПРОМЕТ NAZADNEY јама

Воздушна емболија се јавува кога vpovrezhdennoy притисок и голема вена под атмосферскиот. Etooslozhnenie може да се развие на било која позиција на пациентот, но само кога работат ranaraspolozhena над срцето ниво. Кога neyrohirurgicheskihoperatsiyah во седечка положба воздушна емболија на се случува од 20 до 40% од случаите. Намалени CVP и лоши hirurgicheskayatehnika придонесе за воздушна емболија. Posledstviyavozdushnoy емболија зависи од обемот и воздух skorostipostupleniya и проодност на ovalnogootverstiya интератријална септум (Б10 покажа дека 25% од случаите). На преоден овална otverstiivozduh може да се влезе воздушна емболија потокот крв и vyzvatparadoksalnuyu. svenoznoy воздушни меури влезат во крвните садови во белите дробови, во алвеолите gdediffundiruyut. Со мала количина puzyrkovbolshinstvo пациенти емболија трпи никакви последици, но ако износот на воздухот е голема и мала можности prevyshaetkompensatornye, притисокот почнува да се зголеми vlegochnoy артерија. Како резултат на тоа, се должи на зголемувањето на десно вентрикуларниот afterload, намален срцев излез. Азотен оксид, obladayasposobnostyu зголемување на обемот на воздушниот емболија, mozhetznachitelno влоши ситуацијата дури и мал obemevozduha. Растворливост во крвта азотен оксид 35 razvyshe од азот. Така, азотен azotadiffundiruet vozduhsoderzhaschie празнина во побрзо chemazot влегува во крвотокот. На пример, кога ingalyatsiizakisi азот за време на воздушните емболија sostavvozdushnogo гас емболија има тенденција да се балансираат состав на крвта sgazovym. Претпостави дека kontsentratsiyazakisi азот во вдишаниот смесата е 75% (t.e.sootnoshenie О2: N2O = 1: 3, што одговара obscheprinyatoypraktike), и волумен на воздух емболија 10 ml. Така kakzakis азот влегува воздух embolabystree празнина од воздухот (главно азот) diffundiruetv крв, неговиот волумен ќе се зголеми до додека не стигне на 40 ml (10 ml + 30 ml воздух zakisiazota). Се разбира, од тежината на клиничката proyavleniyvozdushnoy емболија е директно пропорционален на обемот на емболија. Veksperimente на животните под анестезија со азотен azotasmertelnuyu воздушна емболија предизвикани од 2 до 3 пати menshiyobem воздух отколку во контролната група. Mnogieanesteziologi откажа од употреба на азотен оксид prioperatsiyah во седечка положба, други продолжуваат egoispolzovat концентрација од 50% (наместо на 70%) и за откривање на otklyuchayutpri воздушна емболија.

Така, азотен оксид znachitelnouvelichivaet сериозен ризик за воздушна емболија. Edinstvennympreparatom, која во моментов овозможува vremyapolnostyu откаже азотен оксид, не uhudshayakachestvo анестетик пропофол е. Како резултат на тоа, propofolovaya анестезија, овозможувајќи целосна смет otzakisi азот намалува тежината prioperatsiyah воздушна емболија во задната кранијална јама врши седи vpolozhenii.

III.4.4. Пропофол ВО ПРОМЕТ popovodu интракранијална аневризма

Во операции за интракранијална anevrizmpoluchilo распространета привремено klipirovaniepitayuschego аневризма сад. За оваа nakladyvayutvremenny клипови, при што аневризмата е изолирана, тоа не е опасно штета и прекин. По nalozheniyapostoyannogo клип на вратот на аневризмата привремено klipssnimayut. Наметнување привремена клип е поврзано со мозокот riskomishemii стегната артерија. Strategiyazaschity исхемија е мозокот на намалување metabolicheskihpotrebnostey. Намалување на метаболички potrebnostimozga може да се користи хипотермија и анестетици. Пропофол (заедно со барбитурати и etomidate изофлуран) инхибира биоелектричните активност на мозокот, но не vliyaetna базалните метаболички барања на мозокот: etoznachit дека со зголемување на дозата poslepoyavleniya контури веќе не треба snizhayutsya.Kriteriem појава е појавата на анти-исхемична effektapreparatov ЕЕГ модел ovspyshkapodavleniep (пукна supression ) кога periodybioelektricheskogo тишината (контура линија) peremezhayutsyavspyshkami активност. Доза Пропофол е потребно dlyapoyavleniya овој модел е на различни, dannymot 15 до 30 mg / kg. За да се избегне депресијата период krovoobrascheniyana на администрацијата на такви високи дози propofolapodklyuchayut инфузија на вазопресори. Така, употребата на пропофол за patternaovspyshka podavleniep го намалува ризикот од церебрална исхемија време privremennom клипинг на аневризма povoduvnutricherepnyh операции.

III.4.5. Седација во MALOTRAVMATICHNYHVMESHATELSTVAH

Со операција на maloinvazivoy развој (drenirovaniehronicheskih субдурален хематом, stereotaksicheskayabiopsiya, интракранијални ендоскопска хирургија) анестезија е потребно во која ги комбинира sebeadekvatnuyu аналгезија и амнезија, со bystrogoprobuzhdeniya. Ние се користи седација со пропофол во nizkihdozah (3 до 5 mg / kg) во комбинација со локален anestezieyskalpa возрасни со минимално инвазивни интервенции (дренажа на хроничен субдурален хематоми, ендоскопска перфорација III комора дното biopsiyakostey черепот), додека одржувањето на независни пациенти dyhanii.Vse беше толериран и манипулација priznakovneadekvatnosti анестезија и хиповентилација bylo.Probuzhdenie не се забележи по 2 по 3 мин prekrascheniyav / пропофол во инфузија.

Ние помина седација со пропофол кај деца 12 години vozrastedo sterotaksicheskoy биопсија zadneycherepnoy јама тумори. Заштита на себе dyhaniyayavlyalas индикатор на непроменети структури dyhatelnogotsentra време манипулација. Комбинацијата на пропофол анестезија скалпот smestnoy дозволено за да управувате со соодветна анестезија на fonesamostoyatelnogo дишење. Будење, како и uvzroslyh забележани веднаш по otklyucheniyapropofola.

Две деца кои примаат терапија со зрачење за тумори на мозокот матични povoduzlokachestvennyh на. Во etihnablyudeniyah за време на третманот се развива тахифилаксија kkalipsolu, која е најчесто се користи кај деца dlyaobespecheniya спаси неподвижност време etoyprotsedury. Примена на пропофол (1 1,5 mg / kg / во struynoochen полека да се губење на контакт, а потоа podderzhivayuschayainfuziya 3-4 mg / kg / h) дозволено да се постигне absolyutnoynepodvizhnosti samostoyatelnomdyhanii кога се чуваат.

ЗАКЛУЧОК

Уникатната комбинација на поволно влијание врз CISR дејство прави пропофол anestetikomvybora во neuroanesthesiology. Очигледно е дека, TVVApropofol + фентанил е важна пресвртница, а можеби и нов стандард за пациенти анестезија uneyrohirurgicheskih. Доаѓањето на пропофол sdelalovozmozhnymi нереални или raneevmeshatelstva тешко изводливо. Појавата на нови, повеќе sovershennyhprisposobleny инфузија snabzhennnyh programmoyemulyatsii концентрација на пропофол и bispectral индекс ispolzovaniemonitorov ќе обезбеди ново ниво во budushemkachestvenno TVVA на osnovepropofola.

РЕФЕРЕНЦИ

Zeitlin А М .. Primeneniepropofola во неврохирургија. Diss. MD Moskva.1998g. 125.
AM Zeitlin, Lubnin Ај, ОП Баранов et al. Примена на пропофол за induktsiianestezii во неврохируршки пациенти. I.Pressornaya одговор ларингоскопија и intubatsiyutrahei. // Анести. и Réan. 1996 2. 46-49.
Zeitlin часот, Arkhipova НС, Lubnin AY Анестезија во хируршки деца lecheniiepilepsii: влијанието на пропофол naintraoperatsionnuyu ECOG и ЕЕГ. // Мат. Conf. podetski максилофацијална хирургија и neyrohirurgii.Moskva 1998 s. 114.
AM Zeitlin, Lubnin Ај, ОП Баранов et al. Примена на пропофол за induktsiianestezii во неврохируршки пациенти. II. Ефект на интракранијален притисок (ICP) и tserebralnoeperfuzionnoe притисок (CPP) .// Анести. и Réan. 1998 4в. 42-47.
Alkire М. Т., Haier Р. Ј, Баркер С. Ј et al. Церебралниот метаболизам duringpropofol анестезија кај луѓето студирал со positronemission томографија. // анестезиологија. 1995 V.82p. 393-403.
Borgeat A.- Dessibourg В. В. Поповиќ-et al. Пропофол и spontaneousmovements: ЕЕГ study.// анестезиологија. 1991.V.74 p. 24-27.
Котрел Ј E., Смит D. S, (EDS) :. Анестезија и неврохирургија. 3 ед. St.Louis: Mosby-1994.P.495-520.
Диприван. Технички monograph.Zeneca, 1994. 200 стр.
Драмонд J.C.- Iragui-MadozV.J.- Alksne J.F. et al. Маскирање на epileptiformactivity со пропофол за време одземање surgery.//Anesthesiology.1992. V.76 стр. 652-654.
Ханс П., Лами M.M., BrichantJ.F., И сор. Појава од цел-controlledanesthesia со пропофол и суфентанил во patientsundergoing интракранијална surgery.// Acta Anesthesiol.Belg. 1998 година В. 49 p.13-19.
Hodkinson Б Р, Фрит Р. В., Mee Е Ш:. Proprofol и electroencephalogram.// Lancet.1987. P.1518 V.26.
Huggins N.J. Диприфузор forneurosurgical procedures.//Anaesthesia.1998.V.53Suppl. p.53-55.
Џонсон K.B., Egan T.D.Remifentanil и пропофол комбинација за awakecraniotomy: приказ на случај со pharmacokineticsimulations.// Ј Neurosurg
Anesth. 1998 година V.10. p.25-29.Pinaud М., Lelausque Ј N., Chetanneau А. на al.:Effects на пропофол на церебрална хемодинамиката andmetabolism кај пациенти со траума на мозокот. // анестезиологија. 1990 година V.73, p. 404-409.
Рамани Р., Тод М. М., andWarner D. S:. Студија Доза-одговор на влијание ofpropofol на церебралниот проток на крв, метаболизмот и theelectroencephalogramm во зајак. // J.Neurosurg. Anesth. 1992 година V.4, p. 110-119.
Ravussin P., Guinard J. P., Ralley F. ет. Ал. Ефект на пропофол oncerebro-спиналната течност под притисок и церебрална perfusionpressure кај пациенти подложени на craniotomy.//Anaesthesia. 1988 година V.43 (Suppl). стр. 37-41.
Ravussin П., Tempelhoff Р., Модика П. А. et al. Пропофол vs.Thiopental-изофлуран за неврохирургија Анестезија: споредба на хемодинамиката, цереброспиналната течност под притисок, andRecovery. // Ј Neurosurg. Anesthesiol. 1991 година V.3, p. 85-95.
Silbergeld D.L.- Милер W.M.-Коли P.S. и сор. Употреба на пропофол (Диприван) forawake craniotomies: технички белешка. // Surg-Neurol.1992. 38. p. 271-2
Смит јас, бела П. Ф., NathansonM., Ет. al: Пропофол. Ажурирање на нејзините клинички use.// анестезиологија. 1994 година V.81. стр. 1005-1043.
Стефан Х, зонтаг Х., SchenkH. D., и сор:. Ефекти на Disoprivan на cerebralblood проток, церебрална потрошувачка на кислород, andcerebral васкуларна реактивност. // Anaesthesist. 1.987,36. стр. 60-65.
Ван Hemelrijk Ј, Фич В., Mattheussen M., et al. Ефект на пропофол oncerebral циркулацијата и авторегулација во thebaboon. // Anesth Analg. 1990 година V.71, p.49-54.
Vandesteene А., Trempont В., Енгелман Е., et al. Ефект на пропофол при cerebralblood проток и метаболизмот во човекот. // Anaesthesia.1988. V.43. (Suppl). стр. 42-43.
Ванг Б., Чин Bai, Xiping Jiao, и сор. Ефект на седатив и хипнотички дози ofpropofol на ЕЕГ активноста на пациенти со orwithout историја на напади нарушувања. // J.Neurosurg. Anesth. 1997 V.9, p.335-340.