Акушерство и ginekologiya-

Еpidemiologicheskie докази покажуваат дека на болест предизвикана од атеросклероза и коронарна срцева болест на прво место на одредена возраст voznikayutrezhe кај жените отколку кај мажите. Со почетокот на менопаузата, зачестеноста на овие болести, како и појавата на смрт од нив, мажите и жените се споредуваат [1,2] .Овој факт е дозволено да се претпостави "заштитни"во однос на развојот на коронарна срцева болест ефект на женски полови хормони. Dannyemnogoletnih набљудувања на жените кои примаат zamestitelnuyugormonoterapiyu (ХРТ) на климактериум синдром во periodperimenopauzy, укажуваат на поволни vozdeystviipodobnoy терапија на кардиоваскуларниот систем. Imeyutsyaepidemiologicheskie доказ за можен snizheniis користат ХСТ КСБ морбидитет, морталитет од срцеви болести, како и клинички податоци за antianginal (анти-исхемични и) на дејството на естрогенот.
Ј Саливан et al. [3] за 10 години, одвиваа zhenschinso ангина или дека постои сомневање. Жените со angiograficheskipodtverzhdennymi атеросклеротични промени во артериите serdtsai добивањето на естроген заместителна терапија (ЕРТ) smertnostbyla 2,5 пати помала од онаа на жени со слични промени во sosudahserdtsa никогаш не добил естроген подготовки deystviya.Etoy иста група на истражувачи покажа дека го подобрува ZTEznachimo aortokoronarnogoshuntirovaniya преживување по операција кај жените во постменопауза. [4] Постојат докази дека ЕРТ значително ја намалува стапката на смртност и реадмисија по коронарна ангиопластика infarktovmiokarda кај постменопаузалните жени. [5] Преку повторени тестови за да се остварат bylopokazano дека жените со ангина и естрадиол има dazheantianginalnoe антиисхемиски акција [6]. Жените со IBSpokazana капацитет 17б-естрадиол доби сублингвалните брзо rasshiryatkoronarnye артерија и зголемување на коронарниот проток на крв [7].
Експериментални и клинички доказ за поволната vliyaniiestrogenov во крвта, вклучувајќи коронарна, даде dopolnitelnyeosnovaniya да користат ХСТ кај жените лишени изложеност estestvennogoestrogennogo и исхемична срцева болест.
Во моментов, на регулирање на васкуларниот тонус, тоа narusheniyapri атеросклеротични лезии на артериите и улогата на секс gormonovv овие процеси се изучуваат доволно добро. Тоа е покажано дека mnogievazoaktivnye супстанции влијаат на мазните мускули на крвните садови, vzaimodeystvuyas соодветните рецептори на ендотелијалните клетки sosudov.Sosudorasshiryayuschie супстанција преку рецептори стимулира vyrabotkuendotelialnogo на опуштање фактор - азотен оксид (NO), kotorayadeystvuet директно на васкуларните мазни мускулни клетки. Priateroskleroticheskom лезија endotelialnoyvystilki повредени интегритетот на садот е зголемено ослободување на ендотелин. Posledniypomimo намалување на рецепторот на чувствителност vazodilatatoramnarushaet односот помеѓу vazo- tromboaktivnymi простаноидите и зголемување на содржината на тромбоксан А₂, што пак придонесува за зголемување на тромбоцитната агрегација. Svoystvennyezhenschinam стари лица и жени кои биле подложени на оофоректомија, зголемување на нивото на липопротеини со ниска густина (ЛДЛ) во крвта и плазма намали липопротеини со висока густина (HDL), исто така, придонесе за васкуларниот тонус. Последица povysheniyaagregatsii тромбоцити и васкуларниот тонус се zamedlenietoka крвта, зголемување на згрутчување на крвта и тромбоза како резултат koronarnoyarterii или неговите гранки. Резултира нарушувања koronarnogokrovoobrascheniya исхемија и миокардна некроза narusheniemokislitelnyh процеси придружени со активирање на липидна пероксидација ослободување на токсични радикали. Во исто време nablyudaetsyasnizhenie антиоксиданс активност.
Табела 1. пациентот карактеристики (n = 18)

    Голем број на експериментални (in vivo, ин витро) и klinicheskiedannye укажуваат на можна корист estrogenovna ефект повеќето единици регулирање на васкуларниот тонус, вклучувајќи го и нарушувања поврзани со него атеросклеротични porazheniem.Okazalos дека естроген може да извличам вазодилатација kakoposredovanno (преку дејствување на азотен оксид ендотел), и директно влијаат на ATP-чувствителни калиум kaltsievyekanaly и мазни мускулни клетки на васкуларниот ѕид. Ин витро естроген pokazanasposobnost (17b-естрадиол) за да го инхибираат миграција gladkomyshechnyhkletok пролиферација и синтеза на колаген и еластин. Во клинички способност rabotahpokazana за да се намали формирање на естроген adgezivnyhmolekul (Е-селектин, васкуларна адхезија молекула-1 клетки - VCAM-1 - и меѓуклеточната адхезивна молекула-1 - ICAM-1) и цитокин (ткиво faktorav моноцити, тумор некроза фактор), на тромбоксан A2, endotelina.V ендотелијалните клетки култура демонстрира способност на естроген tormozittak нарекува програмирана смрт (апоптоза) на овие kletok.V витро и ин клиника покажа antioksidantnyesvoystva естрогени. Во прилог на податоци за ефектот на васкуларните информации tonuspolucheny за намалување на нивото на фибриноген (FG) - nezavisimogofaktora ризикот од коронарна срцева болест и нејзините компликации, tkanevogoaktivatora инхибитор на плазминоген (PAI) - клуч огромен систем regulyatorav фибринолизата. Сите од горенаведените факти објасни privlekayutsyadlya "не-липидите" акција ЕРТ. Govoryazhe долго, штити од коронарна срцева болест и нејзините компликации, дејството на естрогенот, повеќето експерти сметаат дека околу 50% од zaschitnogoeffekta поврзани со поволни промени во липидниот spektrakrovi: намалување на вкупниот холестерол и ЛДЛ холестерол, зголемување на ХДЛ холестерол. Така, estrogenysposobny има позитивен ефект кај жени со CHD.Од неколку формулации на естроген се чини употреба boleepredpochtitelnym од конјугирани коњски estrogenovv 0.625 mg / ден (регистрирани во Русија "Premarin"."Estrofeminal". "Gormopleks"). Фактот дека речиси сите клинички и епидемиолошки студии кои покажаа позитивен ефект на естроген на коронарна срцева болест и за eeiskhody главната естрогенски дрога беа конјугиран естроген (CE). Ова делумно се објаснува со фактот дека апсолутно студии bolshinstvoetih врши во САД, каде што на ЕК е голем estrogennoysostavlyayuschey ХРТ. Исто така, само vremenizavershennoe истакнати на оваа рандомизирана, плацебо-kontrolirovannoeissledovanie евалуација метаболички ефекти на ХРТ - issledovaniePEPI [8] е задоволен TBE. Друга најпознатите студирал во ИХД formoyestrogenov подготовките се 17b-естрадиол (територијата Rosiii - "estrofem"). Тоа е кога ispolzovanii17b-естрадиол добиено голем број на податоци protivoishemicheskomdeystvii вазодилататор и естроген. Се верува дека 17б-естрадиол разлика TBE нема негативно vliyaniyana триглицериди, но како TBE polozhitelnodeystvuet на липидите профил. податоци за "липидите" effektekasayutsya орални препарати (TBE и 17b-естрадиол). И покрај тоа што е докажано дека кожните форма 17b-естрадиол (во Rosiii "Estroderm ПТК",) Испрати вазодилататор (gipotenzivnyyi antianginal) Всушност, тие се речиси целосно ослободен од какви било"липидите" и повеќето "коагулација"својства поради недостатокот на хепатални ефекти "pervogoprohozhdeniya". Најмалку проучувале ефектот на КСБ estradiolavalerata ("proginova 21" и е дел од следниве bolshinstvaiz во комбинација (естроген-gestagannyh) се подразбира) .Most епидемиолошки податоци на позитивната vliyaniiZGT добиени во 70 - 80 години и се однесуваат ЕРТ, т.е. bolshinstvesluchaev во овие студии естрогенска терапија "Тоа не е избалансиран"добивањето progestins со цел да се елиминираат или да се намалат proliferatsiyuendometriya одговор на естроген. За жал, за оваа намена prisoedinyaemyes progestins често се намалат или елиминираат polozhitelnoevliyanie на естроген на кардиоваскуларниот систем. Значи, mnogimprogestinam имаат тенденција да се неутрализира поволни промени urovnyaholesterina произлегуваат под влијание на естроген. Постојат докази дека голем број на лекови кои се способни да се елиминираат vozdeystvieestrogenov на садови, вклучително и анти-исхемични и antianginalnoe.Dlitelnoe естрогенска терапија кај жените во постменопауза е невозможно bezprisoedineniya progestins. Затоа, вклучувањето на progestins во ХРТ skhemudlitelnoy потребно и кај жени со ВСМ, но водејќи сметка tselogoryada карактеристики. Прво, тоа е препорачливо да се користат препарати кои се во хемиската структура C-21 стероиди (на пример, медроксипрогестерон ацетат, дидрогестерон) наместо на C-19 стероиди (левоноргестрел). Второ, да се намали негативното deystviyaprogestinov препорачува да им доделите помалку отколку кога obychnoyZGT, дози. Трето, во случај на примена на цикличен HRT neobhodimostremitsya да пати висок циклус, т.е. поретки отколку во повеќето конвенционални шеми, дестинација на progestins.Во повеќето случаи, тоа служи за да се закачите на крајот progestins не 21- 28-дневниот период на третирање, естроген, и на крајот на 2 - 3 месеци (или дури и 6 месеци) естроген. Втората опција е можно vsluchae користат помали ("половина") Дози на естроген, кој, според некои, го прави возможно да се задржи позитивен влијание липидниот метаболизам и хемостаза параметри.
Табела 2. серумските липиди (mg / dl) за време на lecheniyaKE (n = 14)

ПРИМЕР ж е н гр. Тука и во табелата. 3: ND - разлики не-p се¹ и p³ - значењето на разликите помеѓу индексите пред третманот и sootvetstvennocherez 4 и 12 недели од третманот.

   Од горенаведеното произлегува дека постојните segodnyashniyden во Русија комбинирана ХСТ препарати се од мала dlyazhenschin со коронарна артериска болест. Некои од нив ("Divina") Содржат употреба podhodyaschiydlya во CHD медроксипрогестерон ацетат, но nepriemlemovysokoy доза (10 mg / ден). Други, пак, очигледно поради progestins составот вклучување вртлози со негативен ефект врз narusheniyalipidnogo липиди (масти) метаболизам од контраиндикации за употреба на ("Климов" и "Tsikloproginova"). структурата "klimonorma"како прогестин вклучуваат левоноргестрел, C-19 стероид деривати коишто otritsatelnoevliyanie врз метаболизмот на липидите повеќето vyrazheno.K оваа група припаѓа и норетистерон ацетат припаѓа vsostav препарати "Kliogest" и "Trisikvens"Теоретски е можно негативно влијание на C-19-стероиди на lipidnyyobmen во последните три и препарати во подготовка "Divina"Тоа може да се намали за повеќе од една ретка вклучување во шемата на прогестин, но во сите овие комбинирани алатки што се предвидени ezhemesyachnoeprisoedinenie progestins и прогестин во сите случаи obedinens естроген во една таблета. Поради недостаток на Rossiipodhodyaschih за жените со коронарна срцева болест комбинирани средства за ХРТ издава кога неговата цел е да се избере од достапните progestinami.Naibolee студирал медроксипрогестерон ацетат, што е сосема nedavnopoyavilsya во Русија ("Provera"). Нејзиниот доза (5 mg таблета) е доволно ниска за да се користи во CAD. Imennomedroksiprogesterona ацетат се користи во над issledovaniiPEPI и продолжува да се оцени во големи рандомизирани kontrolirovannyhissledovaniyah. Други лекови за кои не постои svedeniyo негативни метаболички ефекти, е дидрогестерон ("Duphaston") .Naznachaya ХРТ кај жени со коронарна артериска болест, се најдоа валидна употреба noretisteronav минимални дози на екранот (0,5 mg / ден) на крајот на долг рок (2-3 месеци) стапка на перманентен естрогени.
Кај жени со коронарна срцева болест понекогаш е потребата за брзо dostizheniyaantianginalnogo ефект, активирање на фибринолиза, тромбоцитите ефекти naagregatsiyu. Некои од овие ефекти, како што се antianginal, атенуирани или целосно да исчезне кога во прилог lecheniyuprogestinov со цел да се елиминираат негативните (пролиферација) ефект на естроген на ендометриумот. Затоа, кај жени со краткорочни држи IBSdopustimo "неурамнотежен"третман со progestins повисок од кога obychnoyzamestitelnoy терапија, дози на естроген.
Табела 3. естрадиол и хемостаза за време на lecheniyaKE (n = 14)

ПРИМЕР ч е н g p2 -. Сигурност mezhdupokazatelyami разлики пред третманот и после 8 недели lecheniya- S₁ и S₂ - степенот на натрупувањето на крвните плочки, V₁ и V₂ - стапката на тромбоцитната агрегација, соодветно razmeraagregatov средината крива, крива и светлина пренесување.

   Во своето дело на почетните фази на сите жени, без ХРТ yavnyhprotivopokazany да се користи за ЕЗ ("Premarin") Во доза од 1.25 mg / ден. Главните цели на истражувањето на оваа etapebyli процени влијанието на ХРТ и безбедноста кај жени со коронарна срцева болест и липидите профил izuchenieizmeneny крв и некои показатели gemostazapri краток рок (12 недели) примена KE во доза од 1,25 mg / ден. Vdalneyshem продолжи третман на применетата цикличен skhemuZGT (1 циклус - 84 дена) - TBE во доза од 0.3 - 0625 mg / ден во techenie73 дена во комбинација со норетистерон ацетат, 0,5 mg / ден - 11dney. До денес, лекување на 27 пациенти добија zabolevaniyamiserdtsa, вклучувајќи и 24 со исхемична болест на срцето. Максималното времетраење на lecheniya- повеќе од 3 години. Подолу се дадени детални описен дел и резултатите од првата фаза на работа во 18 жени со коронарна артериска болест.
Материјал и методи. Карактеристики на студиската група iz18 жени на возраст од 46 до 65 години (средна возраст 57.1 ± 4,9goda) е даден во табела. 1. Просечното времетраење беше 90,3 ± periodapostmenopauzy 50 месеци, на 5 жени nastupleniemenopauzy била предизвикана од операција. Во 13 од врвот 18k белешки студија различна тежина simptomyklimaksa (топли бранови, потење, нарушување на спиењето).
Сите испитани КСБ претрпе: 9 жени имале претходно infarktmiokarda и 5 беа епизоди на нестабилна ангина со ishemicheskimiizmeneniyami на ЕКГ е напад на болка, на 4 исхемија тест dokumentirovanarezultatami стрес. syvorotkiprevyshal вкупниот холестерол 240 mg / dl во 12 од 18 пациенти. 15 жени доживеа arterialnoygipertenziey, од 5 претходно забележани срцеви аритмии. 16iz 18 пациенти примале аспирин. Истовремена antianginalnoelechenie вклучени во повеќето пациенти §-блокатори и / или nitraty.Minimalny период од миокарден инфаркт пред lecheniyasostavil 2 месеци. Статус на сите жени во врвот истражувачки rastsenivaloskak стабилна во текот на овој период немаше срцеви аритмии iserdechnoy неуспех бара посебен третман.
ЕК во оваа фаза беше спроведено на амбулантско основа во форма на лекот "Premarin"орално во доза од 1,25 mg / ден за 12 недели. Пациентите посети kardiologacherez 4, 8 и 12 недели од првичната проценка и да почне Lechenia.v овие посети, ЕКГ, ехокардиограм, крвниот притисок, беа земени krovdlya лабораториски студии. Сите жени беа ginekologicheskoeobsledovanie дека пред да започнете со употреба на лекот се: преглед, ултразвучен преглед на млечните жлезди, карличната кога е индицирано (n = 5) - Единечна дијагностички vyskablivaniematki со хистолошки преглед на струготини, хистероскопија, мамограм. По 5-14 дена по 12 недели на интервенција за добивање foneprodolzhayuschegosya TBE повтори гинеколошки прегледи за сите жени со матка складира, завршена студијата (n = 11) произведува посебен дијагностички vyskablivaniematki со хистолошки преглед на струготини и хистероскопија.
Лабораториските параметри. Крв за braliutrom студиите и не порано од 12 часа по последната доза на естроген pischi.Uroven пред и по 4, 8 и 12 недели lecheniyaopredelyali во серумот со ELISA со pomoschyunabora "Astrokard". На содржината на вкупниот холестерол, HDL холестерол triglitseridovi пред, по ензимска Метод 4 и 12 недели lecheniyaopredelyali за autoanalyzer "Centrifichem-600"Содржината на ЛДЛ холестеролот е пресметано со формулата Fridvalda.Do започнување на третманот и после 12 недели, концентрацијата на апопротеините AI и B (apoB и apoAI) immunonefelometricheskimmetodom.
Да учат хемостаза примероци од крв proizvodilis минимална венска оклузија во Siliconized vakuteyners 3,8% натриум цитрат сооднос од 9: 1. Funtsionalnost PAI активност се мери со метод на [9], soderzhanieFG - метод reptilaznym [10]. На концентрација на плазминоген на₂-antiplasmin, антитромбин III (AT) opredelyalina анализатор FP-910 на компанијата "Labsystems" (Финска), со користење на стандардни реагенс колекции. АДП-индуцирана agregatsiyutrombotsitov оценува за две-канален анализатор (SPF "Biola") Со истовремено снимање на промените на пренос на светлината [11] irazmerov собранија [12] во плазма богата со тромбоцити на. Otsenilistepen и агрегација стапка пресметува поединечно за агрегати големината на крива и krivoysvetopropuskaniya.
За време на секој серум посета утврдените параметри карактеризирање на состојбата на метаболизмот на јаглени хидрати (гликоза), gepatobiliarnoysistemy (вкупно протеин, билирубин, AST и ALT, алкална фосфатаза), уринарниот систем (уреа, креатинин, калиум, натриум) и povrezhdeniemyshechnoy ткиво (креатин фосфокиназа) .
Предвреме застана земање на дрога во 4 пациенти, сите во techenie1 првиот месец од третманот. Овие лабораториски студии bolnyhne тие беа земени во предвид при оценувањето на промени во периодот на лекување.
Статистичка обработка се врши со користење на SPSS / компјутер + .Sravnenie пакет промени во текот на периодот на третман се врши со помош на тест parnyyt. Со оглед на малиот број на забелешки и дистрибуција на високо veroyatnostnepravilnogo продолжен променливи во nekotoryhsluchayah се користат методи на nonparametric статистички податоци (parnyytest Wilcoxon). Разлики се смета за статистички значајно кога p < 0,05.
резултати
Прием KE доведе до статистички значајно зголемување на серумскиот urovnyaestradiola по 4 недели од третманот и sohraneniyupovyshennogo тоа содржина до крајот на третманот. Во текот lecheniyane немало смртни случаи, миокарден инфаркт, paroksizmalnoyaritmii епизоди и срцева слабост. Тоа не се бара хоспитализација поради влошување на CHD. Причините за рано prekrascheniyapriema TBE беа зголемување на телесната тежина (n = 1), се плашат vozobnovleniyamenstruatsy (n = 1), слабост и диспнеа (n = 1) и акутни болки во стомакот (n = 1). Во вториот случај, во согласност со ultrazvukovogoissledovaniya осомничени тромбоза на карлицата вени и provodiloslechenie антикоагуланти. Во 1 пациент пријавени повтори epizodyboley во горниот десен квадрант, кој се смета како манифестации на холециститис (без камења, не е придружено со покачено ниво на билирубин, алкална фосфатаза и aktivnostitransaminaz, излечи конзервативно). Во 2bolnyh страда од хроничен гастритис порано, означени епигастрична Боливија, поради што пациентите поседуваат prekratilipriem аспирин. Потребата да се укинат CE регистрирани во овие случаи bylo.Drugih егзацербација на хронични болести.
Ефект врз крвниот липиди (Табела. 2). По 12 недели на употреба TBE Y14 жени кои завршиле третман, статистички znachimoesnizhenie содржина (на средни вредности) од вкупниот холестерол, LDL холестеролот и apoB, беа, односно, 14,6, 25,7i 21%. Намалување на вкупниот холестерол и ЛДЛ холестеролот uzhev првите 4 недели беше значаен. При оценување на промени soderzhaniyatriglitseridov забележани јасна тенденција за зголемување srednegoznacheniya дека во сите фази на третман имале statisticheskoyznachimosti и просечното ниво на триглицериди до крај lecheniyane надмина 200 mg / dl. Сепак, бројот на пациенти кои надминуваат 200 mg soderzhanietriglitseridov% за време на интервенција тројно (ран третман - 2 недели 12 - 6). Среднорочна holesterinaLPVP во првите 4 недели од третманот е речиси непроменета, а на 12-ynedele апсолутно зголемување во просек изнесуваше 4,6 mg / dl (на пр. За 10,5%) и зголемена тоа беше блиску до statisticheskiznachimomu (p = 0.052 ).
Промени во хемостазата (Табела 3).. Блискиот urovenFG првично беше повисока од нормалната (4 g / l). Потоа tendentsiyak значително намалување на просечната содржина на ФГ, кој достигна минимум cherez12 недели - 1,3 ± 4,15 g / l. Ова намалување не беше статистички значајна (p = 0,35). не се забележани snizheniyasoderzhaniya ФГ под 2 g / l на ниво на индивидуалните вредности, а минималната вредност е 2,63g / l (регистрирани по 12 недели од третманот). Максимална sredneeznachenie AT е дефинирана за првичниот преглед. Трендот на овој параметар kumensheniyu, почетна после 4 недели од третманот (првично 130% 4 недели - 124% - p = 0,28), следните дефиниции на ниво резултира со значително намалување srednegoznacheniya до 118% од страна на 8-ми недела од третманот (p = 0,035) и 115% K12-недела (p = 0.034). Регистрирани вредности на pokazatelyanizhe условен правила (80%). Просечното ниво на плазминоген otchetlivopovysilsya од 4 недела од третманот и продолжи да се зголемува, достигнувајќи максимална вредност за 12-недела следење. Razlichiyamezhdu оригиналната содржина на плазминоген и неговата содржина во однос на третманот vsehetapah беа статистички значајни. Друго ниво pokazatelsistemy фибринолиза на₂-antiplasmin, во периодот на интервенција се менувале по малку (види. Табела 3). Активноста на PAI во првичната евалуација во 3 од 14 жени ravnyalasnulyu, по 4 недели бројот на жените се зголеми на 8 Sredneeznachenie овој индекс се намали за повеќе од три пати (од 7,0 W2 4 U / l). Меѓутоа, бидејќи на големи растера (0 до 10,8 U / L iskhodnoi 0-16,9 IU / L по 4 недели) и високите фреквенции не е нула се забележани individualnyhpokazateley PAI статистички значајни промени во srednihznacheny ниво (р = 0,06 ). Потоа (8-ми и 12-ти nedelilecheniya) просечната PAI активност се зголеми малку (види. Табела 3.), Иако на почетокот не се постигне zaregistrirovannogourovnya. По 8 и 12 недели од третманот бројот на индивидуалните nulevyhznacheny беше соодветно 8 и 5. Никој од etapovlecheniya регистрирани aktivnostiITAP статистички значајни промени, вклучувајќи го и пресметување со користење neparametricheskoystatistiki методи. За време на третманот се намали znacheniystepeni брзина средни и АДП-индуцирана тромбоцитната агрегација. Statisticheskiznachimo промени само на степенот на агрегација на тромбоцити: zaregistrirovanypochti двојна разлика во овој индикатор (40 RLU iskhodnoi 22.4 во однос единици до 12 недела lecheniya- p = 0,01), измерена на крива srednegorazmera единици и помалку забележлива, но, исто така, значително snizheniestepeni агрегација (од 66,7% до 49% на почетокот на 12 минути nedele- p = 0,03) што се оценува од страна на светлина крива пренесување. Пониска просечна znacheniyskorosti агрегација за време на периодот на третман (од 18,8 RLU 1 минута до 12 - 13 во RLU 1 минута до средни крива agregatovi од 42,8% на 1 мин до 31,8% на 1 мин за светлина крива пренесување) не е значајна.
репродуктивните органи. Во примарната гинеколошка obsledovaniiu 3 жени пронајдени на дојка. Кога карличната ултразвук otkloneniyaot стандарди беа откриени во 6 од 18 пациенти (со исклучок на otsutstviyamatki во 5 жени "хирургија" менопауза): y 4vyyavleno ендометријален задебелување (повеќе од 4 mm), y 1 - матката fibroids (6 недели) и 1 - комбинацијата на матката fibroids (6 - 7 недели) со utolscheniemendometriya. Сите 5 жени со модифицирана М-ехо направени razdelnoediagnosticheskoe киретажа на матката со хистероскопија и хистолошки issledovaniemsoskobov. Хистолошки soskobovvyyavleny: цистична вроден хиперплазија на ендометриумот (n = 2), фрагменти од ендометријален жлезди (n = 1) и ендометријален атрофија (n = 2) .На третман период крв од генитален тракт на жените otmechalisu 7. Сите пациенти пријавени различни степени на uvelicheniemolochnyh жлезди, 8 - непријатни сензации во долната третина на желудникот, главно во 2 - 3 недела од третманот.
Кога повторно одлучување по 12 недели од третманот TBE (n = 14) во 3 пациенти со промени хистеректомија се случи во 11 ssohranennoy матката ендометријален задебелување забележани 0,4-1,9 sm.Ne значително зголемување на степенот на маститис и матката раст на почетокот vyyavlennyhmiom и нови случаи на маститис и матката fibroids. Rezultatygistologicheskogo студија на повторно испитување на струготини (n = 11): цистична вроден хиперплазија (n = 7), ендометријален полипи (n = 2), и фрагменти од ендометријален жлезди (n = 2). Никој sluchaegiperplazii ендометријален не покажале знаци на атипија.
дискусија
CE апликација 1,25 mg / ден за 4 недели резултираше kstatisticheski значително зголемување на просечната содржина на ниво на естрадиол sohraneniemdostignutogo на 8-ми и 12-ти недели lecheniya.Izmenenie нивото на естрадиол кај пациенти со висок и висок просек vstrechaemostyugiperlipidemii вкупно holesterinai содржина LDL холестерол придружени со промените на крвни липиди, слично (во насока и интензитет) со primeneniiestrogenov што е опишано [13, 14]. Еден од способноста на сериозни недостатоци estrogenov- да се зголеми нивото на триглицеридите - во нашата issledovaniiotmechen само како тренд, кој немаше статистички znachimosti.Sredi можни причини "мало" urovnyatriglitseridov зголемување - краткорочна употреба на ЕК. Резултати naiboleekrupnogo рандомизирана студија ефекти на ХРТ покажуваат дека значително зголемување на триглицериди (од 20 - 25% од основната линија) на барање TBE заостанува во време од другите izmeneniylipidnogo профил и крвта не јасно се манифестира преку 6 - 12months третман (како што обично се забележани промени soderzhaniyaholesterina), и по 2 години [8]. При оценувањето на промени во крвта lipidnogoprofilya во оваа студија треба да се напомене дека за CE апликација 12-nedelnyyperiod 1.25 mg не успеа да постигне статистички значително зголемување на ХДЛ холестеролот, и во автентичен snizheniisoderzhaniya вкупниот холестерол и атерогените (holesterinLPNP, апоБ) не е исклучена улога не само интервенција, но, исто така, soblyudeniyadieticheskih препораки, без кои процесот на избор на пациентите vissledovanie и добивање на согласност за учество во него (вклучувајќи nalichieu сите пациенти со коронарна артериска болест и повеќето пациенти со хиперхолестеролемија) ќе биде неетички. Некои резултати од истражувања, vypolnennyhu постменопаузални жени, ни овозможи да се однесуваат на идентификуваните izmeneniyaaterogennyh липиди не само исхрана, но, исто така, со ефект на QE. Blizkiepo промена сериозноста на LDL холестерол (na28% намалување по 3 месеци од третманот) кај 14 жени третирани tsiprofibrat- хиполипидемиското активни агент со докажана ефикасност [15]. Усогласеност со исхраната за 16 недели во друга issledovaniiu перименопауза жените период резултираше со значително, но многу мала промена во нивото на ЛДЛ холестерол - 5,4% [16].
Недостатокот на споредбената група не дозволува сериозни analizirovatklinicheskoe текот на болеста. Важно е дека е забележано очигледна влошување sostoyaniyabolnyh и СНВ за време на третманот. Секое odnomiz четири случаи на откажување KE тоа не е поврзано со ВСМ uhudsheniemtecheniya.
Со текот на годините, со женскиот генитален gormonovsvyazyvayut негативни промени во системот за згрутчување на крвта, зголемување на веројатноста за појава на венска тромбоза, поради што naznacheniegormonov пациенти со коронарна срцева болест и други болести на срцето schitalosnetselesoobraznym. Се верува дека овие проблеми се однесуваат на употребата на хормони во osnovnomsluchaev контрацепција цел, кога dozyestrogenov неколку пати повисока од се користи за zamestitelnoyterapii. Се покажа дека во такви естроген (супституција) не dozahprakticheski влијаат на системот на коагулацијата на крвта може да го подобри својот фибринолитичка активност [17].
Во најголемата рандомизирана студија за да се оцени vliyaniyaZGT не е потврдено покажа во претходните issledovaniyahsposobnost естроген за да се намали нивото ФГ [8]. Во овој труд, според анализираните индикатори се забележани очигледно "прокоагулантен"промени во состојбата на хемостатскиот систем, вклучувајќи и кога се проценува izmeneniyurovnya FG. Сепак, можно е дека статистички значајно snizhenieAT на 8-ми и 12-та недела од третманот одразува "слабеење antikoagulyantnogopotentsiala" Крв под влијание на христијанската ера. Ова е индиректно ukazyvaetepizod длабока венска тромбоза во карличната еден од пациентите не ги учат, има развиено неколку дена по nachalapriema ЕК. Промени во фибринолиза, имено експлицитна povysheniesrednego вредности плазминогенот, јасен тренд на намалување aktivnostiITAP и отсуството на значајни промени во содржината на една одфибринолиза инхибитори, на₂-antiplasmin, може да се опише "про-фибринолитичка". Suschestvuetneskolko претпоставки објаснувајќи таквите промени. Vozmozhnopryamoe ефектот на естрогенот на ендотелот, кој е даден "клуч"улога во регулирањето на фибринолизата. Друга можна механизам aktivatsiifibrinoliza - менување на синтезата на некои од неговите фактори во pechenipod естрогени. Покрај тоа, промени во фибринолиза и gemostazav целина може да се поврзани со подобрување на lipidnogoobmena перформанси. Последново е најсоодветно да се објаснат промените на показателите тромбоцитната агрегација vyyavlennyhnami ukazyvayuschihna намалување на нивните способности агрегација. Issledovanies вршење на таков план, тоа беше невозможно да се избегне проценка onkologicheskoybezopasnosti високи дози на QE. Постои врска помеѓу употребата на"неурамнотежен" progestins и естрогени riskomrazvitiya ендометријален карцином. Во нашата студија, на крајот на задолжителното pervogoetapa хистологија беше preparatovendometriya. Третманот се врши кај пациенти со висока инциденца на почетокот proliferativnyhprotsessov репродуктивните органи. Зголемување на нивото на естрадиол zakonomernoprivodilo на растот на ендометриумот, во голем број случаи egozhelezistoy хиперплазија. фундаментално важно е дека дури и за време на континуирана примена на доволно висока доза на било odnomsluchae нема докази за хиперплазија атипија. Висока chastotazhelezistoy ендометријална хиперплазија, обележани и по kratkosrochnogoprimeneniya ЕК, укажува на потребата за внимателно ginekologicheskogoobsledovaniya и пациенти со срцеви заболувања, следење на вклучување комплекс на терапевтски и превентивни мерки ЕРТ. Во прелиминарната анализа на резултатите dannoyrabote понатаму nablyudeniyaza женски ХРТ продолжува до над цикличниот модел покажа можноста за обезбедување на доволни (мерено според американските tolschinyendometriya) антипролиферативно дејство на endometriys користење на мала доза (0,5 mg / ден за 11 дена) Норетистерон назначен на крајот на релативно долг (72 - 150dney) континуирано TBE апликација во доза од 0.3 - 0625 мг / ден.
   заклучок
Кај постменопаузални жени со коронарна артериска болест кои примаат CE во доза од 1,25mg за 12 недели проследено со поволни izmeneniyamilipidnogo профил (намалување на вкупниот холестерол, holesterinaLPNP), како и подобрување на ефикасноста и фибринолиза agregatsiitrombotsitov. Во овој случај, постои зголемен ризик razvitiyaproliferativnyh процеси во ендометриумот. Не можеме да кажеме chtovse постоечките докази за потребата од ХРТ iliZTE со IBS и за примарна превенција тоа не се смета ubeditelnymii недвосмислена, бидејќи сите од нив се добиени во epidemiologicheskihili нерандомизирани, неконтролирани студии. Nesmotryana тоа во официјален документ - Прирачник за намалување на американскиот assotsiatsiiserdtsa ризик кај пациенти со други заболувања коронарна артериска болест serdtsai (1995) - се вели: "Rassmotritevozmozhnost апликација замена на естроген во менопауза жените секоја од нив. Персонализирање на препораки врз основа otriska други здравствени проблеми" [18]. 1998 mozhetstat одлучувачки за конечно утврдување на lecheniiIBS местото ХРТ во август оваа година, во очекување на резултатите од голем randomizirovannogoplatsebo-контролирана студија ССЕС (срцето и естроген / ProgestinReplacement студија), кој го оценува влијанието на 5-годишно ZGTna "тешко крајни точки" (Морталитет, infarktamiokarda развој). Резултатите од студијата се позитивни, но сепак негативен, може да се припише само на nemforme користи при хормонска заместителна терапија, т.е. комбинација на TBE 0.625 mg / ден до medroksiprogesteronaatsetatom 2.5 mg / ден.

референци:

   1. Eaker ЕД, Chesebro JH, отпушти шефот на дипломатијата. Cardiovasculardisease кај жените. Циркулација 1993-1988: 1999-2009.
2. Gorodeski ГИ. Влијанието на менопаузата epidemiologyand на факторите на ризик за коронарна артериска болест на срцето кај жените. ExpGerontol 1994-1929: 357-75.
3. Саливан JM, Zwaag VR, Хјуз ЈП, et al. Естроген replacementand коронарна срцева болест: ефект врз преживувањето во postmenopausalwomen. Арх приправник Мед 1990-150: 2557-62.
4. Sullivan JM, El-Zeky F, Zwaag RV, Ramanathan K.B. терапија Estrogenreplacement по коронарна артериска бајпас хирургија: effecton преживување (апстракт). JACC 1994-посебни прашања: 7A.
5. Абу-Halawa S, Стоукс МЈ, Лин P, Џонс L, Ketha S, KirkeeideR, Андерсон В. естроген заместителна терапија го намалува recurrentclinical настани по коронарна ангиопластика кај постменопаузални жени (апстракт). Циркулација 1994-1990 (Suppl.I): 1-22.
6. Росано GMC, Sarrel премиер, Пул-Вилсон Па, Колинс П. Beneficialeffect на естроген на вежба индуцирани миокардна исхемија inwomen со коронарна артериска болест. Лансет 1993-342: 133-6.
7. Benzer W, Schurz AR, Drexel H. ефектот на sublingualoestrogen администрација на коронарна протокот на крв во пост-menopausalwomen со коронарна артериска болест (апстракт). Eur срцето J 1995-1916 (Abstr.suppl.): 387.
8. пишување група за Пепи судење. Ефекти од estrogenor режими естроген / прогестерон за факторите на ризик срцеви заболувања inpostmenopausal жени. Јама 1995-273: 199-208.
9. Чендлер WL, Loo Кометал, Nguen СВ, et al. Standartization ofmethods за мерење на инхибитор на плазминоген активатор activityin човечка плазма. Clin Chem 1989-1935: 787-93.
10. Бекер U, Bortl К, Wahlefeld AN. Функционален photometricassay за плазма фибриноген. Тромб ОИЕ 1984-1935: 475-84.
11. Роден GVR. Квантитативното истрага за aggregationof тромбоцити. J Physiol (Lond) 1962-67-8.
12. Gabbasov ЈАР, Попов EG, Гаврилов iy, Posin EY. Plateletaggregation: користење на флуктуација оптичка густина да учат microaggregateformation во тромбоцити суспензија. Тромб ОИЕ 1989-1954 (3): 215-23.
13. Knopp RH, Жу XD, Бонет B. ефекти на естроген на lipoproteinmetabolism и кардиоваскуларни болести кај жените. Atherosclerosis1994-110 (Suppl.): S83-S91.
14. Samaan СА, Крафорд МЗ. Естроген и кардиоваскуларни functionafter менопауза. JACC 1995-1926 (1465): 1403-1410.
15. Susekov AV Tvorogova MG, Титов VN, Arabidze GG, VV Kuharchuk Ципрофибрат во третман на хиперлипидемија 2Atipa кај постменопаузалните жени. Кардиологија. - 1997 - 11. C b. 27-30.
16. Perova NV, Yeganyan RA-р Ковалев, Izmailov OV Миронов, ОП, Калинин AM можностикорекција на умерена хиперхолестеролемија кај жените perimenopauzalnogoperioda за намалување на мастите исхрана и зеленчук цврста holesterina.V книга "ендокринологија проблеми во акушерството и ginekologii.Materialy II Конгрес на Руската асоцијација на гинеколози и акушери."М., 1997. - P. 262-263.
17. Винклер УХ. Менопаузата, хормонска терапија за замена на andcardiovascular болест - преглед на hemostaseological findings.Fibrinolysis 1.992-6: 5-10.
18. Американската асоцијација за срце. Водич за сеопфатна riskreduction за пациенти со коронарна andother васкуларна болест. JACC 1995-1926: 293.