Акушерство и гинекологија лекување на рак на дојка во текот на бременоста со помош на заеднички протокол

карцином на дојка кај vremyaberemennosti, може да стане вистинска катастрофа за семејството bedstviem.Aktivnaya антиканцер терапија и продолжување на chaschevsego бременоста претставен како две меѓусебно се исклучуваат процеси, а vybormezhdu кои го одредуваат желбата да се зачува zhiznmateri наместо на нејзиното неродено дете. Со оглед izvestnyyfakt gormonozawisimae број на тумори на дојка и takzherezkoe зголемување на нивото на естроген и прогестерон во крвта за време vremyaberemennosti таквите пациенти често се служи за да се прекине бременоста, од една страна го спречува можните понатамошни gormonalnuyustimulyatsiyu тумори, а од друга - овозможува без ogranicheniyprovodit стандард антитуморна терапија. Сепак, segodnyanet убедливи докази дека прекинот beremennostisuschestvenno ефект врз преживувањето во оваа категорија на пациенти (1-4).

Ракот на дојката е најстариот chastoyformoy дијагностициран рак за време на бременоста, како и со зголемување на возраста на жената почнува да преовладува во strukturezabolevaemosti. Со оглед на трендот на зголемување на возраста rozhayuschihzhenschin, рак на дојка може да биде еден од главните onkologicheskihproblem кај бремени жени. Иако појавата на оваа болест е моментално 1-3000. Бремените жени nekotoryeakushery, хирурзи и онколозите имаат искуство од овие пациенти (6).

Оптимално лекување на рак на дојка vklyuchaethirurgicheskoe интервенција, терапија со зрачење, и системски lekarstvennuyuterapiyu. Истите овие методи може да се користат во третман на zlokachestvennyhopuholey млечните жлезди во бременоста. Додека kakluchevaya терапија е контраиндицирана кај бремени жени, тоа himioterapiyamozhet биде успешно се користи без никаква штета на фетусот (6-8). За некои цитостатици утврдени тератогени употреба deystviepri во првиот триместар од бременоста. Сепак, Weibe и Sipila (7) покажаа безбедноста на користење на лекови bolshinstvaprotivoopuholevyh назначувањето на вториот и tretemtrimestrah бременоста.

И покрај ретроспектива materialpo третман на рак на дојка кај бремени жени денес не се стандардизирани vedetsyanikakih потенцијалните студии за да се оцени ефикасноста на kotoryepozvolili на третманот и нејзиниот ефект овошје. Овој труд претставува искуство од 8 години prodolzhayuschegosyastandartizovannogo мултидисциплинарни студии за problemylecheniya рак на дојка кај бремени жени.

Материјали и методи.

До почетокот на 1992 година на заедничките напори на хирурзите, радиолозите и медицински онколози беше дизајниран за истражување klinicheskiyprotokol за третман на рак на дојка во beremennyh.Vse пациенти кои учествуваа во студијата биле oznakomlenys up на медицински дијагностички постапки и даде pismennoesoglasie да учествуваат во студијата.

Пред да влезат во студијата, сите пациенти беа испитани и проверени bylipolnostyu онколози и hirurgami- болест imeyuschiesyaproyavleniya (примарниот тумор и метастази) otsenivaliss ултрасонографија, мамографија и rentgenografii- funktsiyapecheni, бубрезите и hemopoietic утврдена со примена на sootvetstvuyuschihlaboratornyh тестови. Во сите случаи, дијагноза на малигни дојка opuholimolochnoy беше потврдено морфолошки.

Специјалист по дијагнозата на пациентот napravlyalask акушерските и гинеколошки, кој pomoschyuultrazvukovogo студија утврди точниот датум beremennosti.Obyazatelnoy беше, исто така, генетско советување, во protsessekotoroy пациентот објаснува како очекуваните придобивки во otnosheniiee здравје и потенцијална штета за фетусот од planiruemoyhimioterapii. После тоа, жената праша да се направи избор mezhdupreryvaniem бременост и неговото конзервирање во врска со aktivnoyprotivoopuholevoy или без хемотерапија. Во секој случај, zhenschinapolnostyu одржа информации за потенцијалниот ризик polzyi секоја опција.

Жени со операбилен форми на тумори, reshivshiesohranit бременост, беа испитани од страна на хирург, а bolshinstvesluchaev, без оглед на гестациската возраст, тој врши modifitsirovannyeradikalnye мастектомија со аксиларни лимфни јазли дисекција. Posleoperatsionnyymaterial анализирани од гледна точка на пост-оперативна utochneniyastadii болест, хистолошки форма на тумор, степен на диференцијација на статусот на рецепторот. Сите туморски примероци добиени на operativnyhvmeshatelstvah во други болници, исто така, analizirovalisv M.D. Anderson Cancer Center. Кај пациенти со стадиум IV или retsidivomzabolevaniya исто така, спроведе морфолошки верификација на дијагнозата, ако е потребно од страна на клинички situatsiya- во оваа група bolnyhprovodilas хемотерапија. Пациентите со стадиум III zabolevaniyapered одржување на тематски третман добиле неоадјувантна хемотерапија (до 4 предмети).

Хемотерапијата е администриран за време на вториот и tretegotrimestrov бременоста, вклучувајќи 37 недела и изведена ambulatornopo коло КВП: циклофосфамид 500 mg / m2 / ден од 1, doksorubitsin50 mg / m2 / 72-часовна инфузија и две на / во 5- ftoruratsilapo 500 mg / m2 на 1 и 4 дена. Циклусите се повторуваат на секои 21-28 dney.Dlya администрација на лекови за секој пациент беше ставен tsentralnyyvenozny катетер подолго користење. За време на третманот на лабораториски osuschestvlyalsyakontrol pokazatelyami- irvoty спречување гадење се врши со користење на стандардни антиеметици. Preryvanieili третман одложување е дозволено само во случај на токсичност предизвикана од хемотерапија или одбивањето на пациентот.

За сите жени беше поставен tschatelnyyakushersky контрола, во која посебен акцент беше ставен nablyudeniyuza нормално виталните функции на фетусот. За таа цел, секој 3-4nedeli или почесто ако е потребно од страна на клиничката состојба, provodilosultrazvukovoe истражување, и меѓу 28 недели и крајот srokaberemennosti студирал биофизички индикатори funktsionirovaniyaploda. Амниоцентеза и почетокот на испорака направени од страна на standartnymakusherskim индикации. Во идиопатска предвремено rodovoydeyatelnosti за намалување на ефектите на раѓање nedonoshennogoploda спроведе мерки за третман кои вклучуваат vnutrivennoevvedenie токолиза и кортикостероиди до 34 недели од бременоста.

На крајот, за евалуација биле подложени predrodovyei акушерски компликации, активна работна сила, donoshennostploda, тежина, состојба на Апгар. Оцени како prodolzhitelnostzhizni и времетраењето на повторување слободен период во мајката. Statisticheskayaobrabotka направени со користење на параметарски и neparametricheskihmetodov.

резултати.

На 26 април 1989 година бремени жени, stradayuschihrakom дојка, учествуваа во студијата. Две patsientkibyli исклучени од анализата: еден примаат цитотоксична terapiyuv минатото, вториот беше третирана и забележани во друга клиника, а rezultatyterapii беа недостапни. Така, 24 пациенти биле вклучени анализи. Пациентите и примарни тумори predstavlenav Табела 1.

Во 22 пациенти со рак на дојка во momentvklyucheniya во студијата беше поставен за прв пат, 2 жени imelisretsidivy болест. Пат е изменета на радикални mastektomiyaposle хемотерапија е направен на 18 од 22 пациенти со vpervyeustanovlennym дијагноза (14 - во текот на бременоста и 4 - poslerodov) и во никој случај не беше придружена со било каков третман oslozhneniyami.Operativnoe во првиот триместар од бременоста се proizvedenou 4 од 14 жени (29 %) и во никој случај не се придружени vykidyshami.U останатите 10 жени (71%), операцијата беше vypolnenovo вториот и третиот триместар од бременоста, а исто така otrazilosna фетусот состојба и последователните де родот елф твое. Bolnymdo два родови секторски ресекција и аксиларните limfadenektomiyas проследено со хемотерапија и радиотерапија во poslerodovomperiode беше изведена. Три пациенти со стадиум IV hirurgicheskoelechenie болест не е дел од планот lecheniya- една жена одби otoperatsii и локорегионалните радиотерапија по раѓањето.

Врши задоволително perenosilaspatsientkami хемотерапија и не е придружено со какви било сериозни oslozhneniyami.Razvivavshayasya гранулоцитопенија не бара никакви податоци vmeshatelstv.Osnovnye на лекови управување поднесоци Табела 2.

Во третманот на еден пациент беше gospitalizirovanaiz на кој развива дијареа и осомничени пиелонефритис, kotoryyv не беше дополнително podtverzhden- нејзината држава normalizovalosna позадината на симптоматска терапија. Еден gospitalizatsiyabyla пациентот поради потребата на хепарин во врска со tromboflebitomglubokih вените на долниот дел на ногата, која ја претрпе во минатото. Prezhdevremennyerody се случи во 3 (12%) од жените: две поради idiopaticheskoyprezhdevremennoy трудот, еден пациент е diagnostirovanapreeklampsiya тешка. Ниту еден од овие компликации bylosvyazano во исто време со хируршки или tsitostaticheskimlecheniem. Средната вредност на гестациската старост на породување е 38 недели во сите групи. (33-40 недели.). Двајца пациенти имале mestorazvitie после породување ендометритис, кој беше закачен naznacheniemantibiotikov интравенски. Доење bylaoslablena после породувањето и доењето не е дозволено поради можни neblagopriyatnyhposledstvy хемотерапија.

На раѓања е забележана на било liboneobychnyh компликации. новороденче државата Апгар sostavilo9 погоре. Ниту еден од 24 деца родени не беше otmechenourodstv. Само едно дете на тежината при раѓањето беше 10% nizhesootvetstvuyuschego бременоста. Еден новороденче byladiagnostirovana средно патологија на хиалина мембрана. Бебето, роден на 33 недели од бременоста како резултат на прееклампсија подоцна се развива без компликации. Две деца potrebovaloskratkovremennoe вдишување на кислород поради ефемерните момент tahipnoev rozhdeniya- и во двата случаи, состојбата се врати во нормала vtechenie 48 часа. Единствениот компликација која навистина mozhnosvyazat во тек со хемотерапија, развиена во prezhdevremennorodivshegosya бебе 2 дена по последната инјекција tsitostatikovmateri- таа покажа развојот на леукопенија без инфекција . Prietom максимален пад на бројот на бели крвни клетки е сличен на дете и ова прашање не бара ниту еден од нив на дрога lecheniya.Nesmotrya алопеција, се развива како резултат на хемотерапија umaterey само во 2 деца забележи опаѓање на косата.

Во времето на пишување на просечната vozrastrodivshihsya децата беше 4,5 години (во опсег од 6 месеци. До 8 години). Три жени, кои во времето на вклучување во студијата биле diagnostirovanyretsidivy или стадиум IV на болеста починале во рок од 2 години од дијагностицирањето posleustanovleniya. Пациенти со стадиум I болест релапс zafiksirovancherez 37 месеци. Со просечна следење од 44 месеци. (9-88 месеци). 6 од 9 (67%) од пациентите со стадиум II жив без манифестации bolezni.Pri просечно следење од 36 месеци. 9 од 11 (82%) на пациентите со стадиум III жив, 8 од нив (72%) (14-73 месеци.) - без манифестации bolezni.V целата група со просечна следење од 40 месеци. Вкупно vyzhivaemostdlya жените со стадиум II-III на болеста беше 75%, bezretsidivnayavyzhivaemost - 70%.

Дискусија на резултатите.

periodberemennosti во појавата на случаи на рак на дојка движи од 1 до 1360 до 1 на 3200zhenschin. (10-12). Според бела, врз основа на набљудување za45881 жена, рак на дојката се развива на позадината на бременост веднаш по породувањето во 2,8% (11). Слично на тоа, 7,3% од жените помлади од 45 години, боледува од рак на дојка, yavlyayutsyaberemennymi или медицинска сестра (13).

Кон крајот на дијагноза на болеста во периодот beremennostiyavlyaetsya типична ситуација. Хипертрофија и оток molochnyhzhelez одговор на хормонална стимулација го прави тешко да се испита од страна мамографија. Зголемувањето на маса zhelezyvo градите за време на бременоста и доењето не е секогаш се земаат во предвид може да се смета како нормална физиолошка појава (6). Додај во кои неподготвеноста на лекарот и пациентот да се вршат какви било постапки libodiagnosticheskie како биопсија, и станува јасно pochemus појавата на симптомите додека diagnozau бремена жена ќе трае многу подолго време отколку во obychnoysituatsii 11 и 4 месеци. соодветно (13). Во меѓувреме, neobhodimopomnit дека индикациите за мамографија, пункција и рак biopsiimolochnoy, вклучувајќи отворен, за бремените жени и kormyascheyzhenschiny се апсолутно исти како и во обичните onkologicheskoypraktike.

Се верува дека прогнозата на ракот molochnoyzhelezy врска со бременост воопшто полошо. Сепак, и покрај nachuvstvitelnost туморското ткиво на хормонската стимулација vperiod бременост и доење, кога ќе се споредат еквивалент povozrastu групи и фаза на srediberemennyh пациентите болест опстанок и небремени жени е слична (4,14,15) .Pokazano, исто така, дека абортусот хемотерапија проследено provedeniemstandartnoy не се подобри прогнозата на болеста (16) .Дури со заеднички форми на болеста, со последователно селективен preryvanieberemennosti кастрација спречи suschestvennouluchshit преживување (17,18). Така, на прекин на бременост, една жена страда од рак на дојка не е effektivnoyi соодветна мерка за борба против оваа болест.

Од радиотерапијата може да доведе до дефекти vozniknoveniyurazlichnyh на детето треба да биде ограничена ispolzovanierentgenovskih дијагностички (19). Ние се користи ekranirovaniepri градна радиографија, ја намалува вкупната зрак на овошје nagruzkuna 0,00008 Gy, што е многу помалку заеднички dopustimoyvelichiny од 0,05 Gy (20). Испитувањето на млечни zhelezv поради нивната висока чувствителност на зрачење predpochtenieotdavalos ултразвучна томографија. Треба да се напомене дека, сепак, соодветен скрининг мамографија создавање minimalnyyrisk изложеноста на фетусот. Евалуација на далечни метастази во абдоменот карлицата без било каков ризик може да се направи со pomoschyuultrazvukovoy и магнетната резонанца (21). Skennirovanieskeleta, иако релативно ретко се изведуваат, носи vsego0,00194 Gy зрачење изложеноста на фетусот (6). И покрај фактот дека често luchevayaterapiya се користи во обичните onkologicheskoypraktike, бремени пациенти, тоа може да предизвика chrezmernyepovrezhdeniya, во врска со која овој метод не е вклучена во планот lecheniyav нашата студија.

Волуметриски хирургија не yavlyayutsyastandartnymi кај бремени жени. Сепак, тие не се ексклузивни и sleduetschitat. Значи, Naagensen и витко (22) покажаа дека ефикасноста на мастектомија е сосема прифатливо за време на бременоста лактација. Оваа изјава подоцна беше потврдена многу пати, и многу автори потврдија дека во времето на мастектомија beremennostibezopasna, нема да претставува ризик за фетусот и абортусот privoditk развој (1,11,18,19,24). Општа анестезија во vremyamastektomii така е безбедно и за телото и фетусот (25) на мајката.

Контроверзни прашања се безбедноста и vozmozhnyepobochnye акција на цитостатски лекови за време на хемотерапијата во periodberemennosti. Weibe и Sipila (7) во својот осврт опише телото акција на една бремена жена и фетусот chastoispolzuemyh секоја од цитостатски лекови во оваа ситуација. За жал, овој преглед ќе служи osnovoydlya ретроспективни извештаи и заклучоци. Vomnogih анализирани случаи се случиле mnogihtsitostatikov ефекти во комбинација со радиотерапија кај различни srokiberemennosti. Најголемиот ризик од малформации кај фетусот voznikalpri хемотерапија во комбинација со радиотерапија кај pervomtrimestre бременоста. Спротивно на тоа, никој sluchaene беше снимен појава на деформитети кај фетусите ако spetsificheskoelechenie врши во втората или третата (не е прв!) Trimestrahberemennosti. Изборот на цитотоксични лекови и доза режим на хемотерапија оваа студија одговара на стандарден протокол lecheniyaneberemennyh жени заболени од рак на дојка. засегнатите Edinstvennoeogranichenie време на терапијата (втора tretiytrimestry бременост). Само еден пациент од целата група himioterapiyabyla започна во првиот триместар (11 недели). Сите ispolzovannyev студија лекови припаѓаат на категоријата Д, т.е. prodemonstrirovaliteratogennoe ефект врз животни. Сепак, ниту еден од нив фантастика оценува во проспективни студии кај луѓето. податоци Privedennyezdes покажа дека FAC режим во назначувањето на бременоста вториот tretemtrimestrah нема да доведе до развој на идните случувања и фетални аномалии. Покрај тоа, инциденцата на предвремено раѓање и preeklampsiiu нашите пациенти соодветствува на оние во општата популација, што укажува на отсуство на несакани ефекти akusherskogoharaktera (26,27).

Во 1968 година, Николсон (28) објави намалување на тежината на новороденчиња чии мајки примале хемотерапија во vremyaberemennosti 40%. За разлика од овие податоци, ние не сме otmetiliuchascheniya случаи, губење на тежината со нашата новороденче.

Слично на ситуацијата во општата популација, имаат bolshinstvanashih пациентите биле дијагностицирани со дуктален adenokartsinoma.V повеќето случаи, овие тумори се лошо диференцирани и neimeyut рецептори или нивото на естроген и прогестерон (3). Chastotainfiltrativno-едематозни форми на рак на дојка во нашата група (4.2%), исто така, се во согласност со литература (1,5-4,0%) (29-31) .Bolshaya инциденцата со позитивни аксиларни limfouzlamitakzhe во близина на податоците презентирани во литературата ( 13,17,30) и е најверојатно да се дијагностички проблеми во бременоста, како uzhegovorilos погоре.

Како што веќе рековме, прогнозата на рак во комбинација rakamolochnoy бременоста се смета за најлошото. Сепак, многу автори пријавиле истото во една фаза vyzhivaemostisredi бремени и небремени жени кои страдаат од оваа болест (3,13,15). Времетраењето на животот на нашите пациенти obnadezhivaet.Pri треба да се потсети дека само 8 жени со II-III ни stadiyaminablyudayutsya за 5 години. Несомнено, тоа е потребно bolsheekolichestvo пациенти и подолг период на следење nimii нивните деца да се направи она што сериозни заклучоци.

Нашата работа е прв standartizovannymprospektivnym студии покажуваат дека мајчиното lechenieraka може успешно да се врши во периодот beremennostibez било каква штета на телото на мајката и детето. Nesmotryana наводни ризик на фетусот, во секој случај, Namine беше снимен на малформации или друга патологија Врана после породувањето. Внимателно мултидисциплинарен nablyudenieza оваа група на жени дозволено да ја задржи бременоста. Кога takoyorganizatsii медицинска нега можно ефективен третман rakamolochnoy жлезда без никаква штета на телото на мајката и детето.

Литература.

1. Hubay CA, Бери FM, Мар CC: Бременост andbreast рак. Surg Clin Северна Am 58: 819-831, 1978

2. Рибеиро G, Џонс DA, Џонс М: ofthe Карцином на дојка поврзани со бременоста. Br J Surg 73: 607-609, 1986

3. Nugent P, O`Connell TX: рак на дојка andpregnancy. Арх Surg120: 1221-1224, 1985

4. Barnovan Y, Wallack MK: управување на thepregnant пациент со карцином на дојка. Surg Gynecol Obstet171: 347-352, 1990

5. Рис ЛАГ Hankey BF, Милер БА, et al (ред): Рак статистика Преглед 1973-1988. Бетесда, д-р, национален CancerInstitute, NIH објавување 91-2789, III.39, 1991

6. Donegan ВЕЛС: карцином на дојка и бременоста, во Donegan WL, Spratt ЈС (eds): Ракот на дојка (ед 4). Филаделфија, Па, Сандерс, 1995, стр 732-741

7. Weibe VJ, Sipila Пе: Фармакологија на antineoplasticagents во бременоста. Crit Rev Oncol Hematol 16: 75-112 1994

8. Gilliland J, Вајнштајн L: ефекти ofcancer хемотерапевтски агенси за развој на фетусот. ObstetGynecol Surv 38: 6-13, 1983

9. Lubchenco LO, Hansman C, Бојд Е: Intrauterinegrowth во обем должина и главата, како што се проценува од livebirths на гестациската возраст 26-42 недели. Педијатрија 37: 403-408,1966

10. Финецот WF: Бременост комплицирана од cancer.Bull Маргарет Хаг Породилно Hosp 5: 2-6, 1952

11. Белата ТТ: Прогнозата за рак на дојка forpregnant и доилки: Анализа на 1413 случаи. Surg GynecolObstet 100: 661-666, 1955

12. Паренте Ј.Т., Amsel КМ, Лернер R, и сор: Breastcancer поврзани со бременоста. Obstet Gynecol 71: 861-864, 1988

13. Applewhite RR, Смит LR, DiVencenti F: Carcinomaof градите поврзани со бременоста и доењето. Am Surg39: 101-104, 1973

14. Rissanen PM: duringpregnancy Карциномот на дојка и доењето. Br Ј Рак 22: 663-668, 1968

15. Питерс МВ: На efTect на бременоста во breastcancer, во Forrest АПМ, Kunkler PB, (ред): прогностички Factorsin рак на дојка. Единбург, Велика Британија, Ливингстон, 1968 година, стр 65-89

16. Буш H, McCredie JA: Карциномот на бременост и лактација breastduring, во Allen г.г., Nisker JA (EDS): рак во текот на бременоста: Терапевтски Упатство. Монт Kisco, NY, Футура, 1986, стр 91-101

17. Holleb АИ, Фароу JH: Односот на carcinomaof на дојката и на бременост кај 283 пациенти. Surg Gynecol Obstet115: 65-71, 1962

18. бункер ML, Питерс МВ: Карциномот на дојка associatedwith бременост или доење. Am J Obstet Gynecol 85: 312-321, 1963

19. Theriault РЛ, Hortobagyi Г.Н.: Кога breastcancer комплицира бременоста: Кои опции се достапни? PrimCare рак 9: 27-32, 1989

20. Брент РЛ: Јонизирачко зрачење. Contemp Ав / Gyn30: 20-29, 1987

21. Канингем FG, McDonald компјутер, Gant NF, etal: Neoplasticdiseases, во Williams акушерство (ед 19). Norwalk, КТ, Appleton и Ланге, 1993, стр 1267-1270

22. Haagensen CD, витко АП: Карциномот на thebreast: Критериуми за оперативност. Ен Surg 118: 859-870, 1943

23. Haagensen ЦД: Болести на дојка (ED1). Филаделфија, Па, Сандерс, 1956, стр 538

24. Kilgore AR, Bloodgood JC: тумори и тумор-likelesions на breast` во асоцијација со бременоста и lactation.Arch Surg 18: 2079-2098, 1929

25. Mazze Р.И., Kallen Б: Репродуктивна outcomeafter анестезија и работа во текот на бременоста: Регистар studyof 5405 случаи. Am J Obstet Gyneco1 161: 1178-1185,1989

26. луда RK: предвремено породување и испорака, inCreasy RK, Ресник R (EDS): на мајката-фетална медицина: Principlesand практика (ед 3). Филаделфија, Па, Сандерс, 1994, стр 494

27. Американскиот колеџ за акушери и гинеколози: Хипертензија во бременоста. ACOG Технички Билтен 219. Вашингтон: Американскиот колеџ за акушери и гинеколози, 1996

28. Николсон HO: цитотоксични лекови во pregnancy.J Obstet Gynecol Br Commonw 75: 307-312, 1968

29. Кларк РМ, Рид J: Карцином на breastin бременост и доење. Int J Radiat Oncol Biol Phys 4: 693-698,1978

30. Монтгомери TL: откривање и отстранување ofbreast рак во текот на бременоста. Am J Obstet Gynecol 81: 926-933, 1961

31. Rosemond GP: Менаџмент на пациенти withcarcinoma на градите во бременоста. Ен NY Акад наука 114: 851-860,1964

Превод Stenina MB 1999