Onkologiya-

NV Илин

Централниот истражувачки rentgenoradiologicheskiyinstitut Министерството за здравство, Санкт-Петербург

извор RosOncoWeb.Ru

Thomas Hodgkin, кој прв го предложи лимфаденопатија mozhetbyt манифестација на независна примарната болест, не е заразна tolkovtorichnym или метастатска болест. терминот "zlokachestvennayalimfoma" прв пат е воведен во 1871 година, германскиот хирург Билрот.

Радиотерапија како медицинска специјалност започна со малигни лимфоми lecheniyabolnyh пред 100 години, 1901/09/11, кога професорот Вилијам Pusey (Чикаго, САД) се одржа odnokratnyeoblucheniya лимфни јазли во различни региони во 2 bolnyhlimfogranulematozom (LGM), по што тумор лимфни јазли znachitelnoumenshilis на. Следната година (1902) американски хирург NickolasSenn врз основа на ефектот на Х-зраци на туморот пациентите LGM limfouzlovu 2, сугерираше дека можеби ќе LGM izlechivatsyas користење на Х-зраците. Сепак, тоа беше само по 60 години.

Малигна лимфома - Hodgkin лимфом и non-Hodgkin (NHL) -Дали потенцијално излечиви со јонизирачко зрачење novoobrazovaniyamivsledstvie висок radiosensitivity трансформираат limfoidnyhkletok. Значи, за лимфоидни клетки лоза D0 лежи во oblasti0,5 Gy. сега е утврдено дека и во LGM така NHL туморот и назначена со тоа, трансформација се подложува на B-лимфоцити. Krometogo, лимфоидни тумори се карактеризираат со релативно bystrymrostom. За НХЛ нивниот волумен удвојување време е во predelah20-40 дена (просечно 25 дена), а за Хочкин - 30-70 дена (просечно 50 дена). Сето ова дава добра neposredstvennyyprotivoopuholevy ефекти на јонизирачкото зрачење, иако има vozmozhnostuskorennoy повторното населување на преживеаните малигни клетки во pervuyuochered, кај пациенти со лош прогностички фактори кои придонесуваат за основните отпор и рано повторување, особено кога високо квалитетен НХЛ. Поради setim чини оправдан интензивирање luchevogolecheniya секако користејќи зголемен multifraktsionirovaniya дози на зрачење.

Модерни разбирањето на механизмите на терапевтско зрачење deystviyaioniziruyuschey обезбеди дополнителни аргументи во polzuprimeneniya на ниски дози на терапија со зрачење zlokachestvennyhlimfom. Неодамна, се смета дека на терапевтско зрачење effektivnostioniziruyuschego формирана како со директна ДНК povrezhdeniyayadernoy клетките на туморот и мембрани од изложеност natsitoplazmaticheskie надополнување кој иницира mnogostupenchatyymetabolichesky сигнал трансдукција патека што води до razlichnymbiologicheskim реакции, вклучувајќи програмирана клеточна смрт (апоптоза). Во експериментите на глувци покажале дека лимфом pridozah 0,5-2,5 Gy зголемување на фреквенцијата на апоптотичките клетки korrelirovalos зголемување на дозата на радијација, но дополнително зголемување на ефектот на дозата риболов на подобрување на апоптотична одговор limfomy.Eto клетки повторно укажува на можноста за користење multifraktsionirovaniya (1 , 2-1,5 Gy два пати на ден) за време на радиотерапија zlokachestvennyhlimfom- назначена со тоа, интервал помеѓу фракции треба да биде не menee4 часа, кога постои врв на апоптоза.

На историја на терапија со зрачење на малигни лимфоми за 100let - е, пред сите, историја на методи bolnyhLGM зрачење кои се сумирани во Табела 1.

Табела 1.
Развојот на методите на зрачната терапија кај пациенти со Хочкиновата болест.

година	автори	Методи за терапија со зрачење
1925	Р. Гилберт (Женева, Швајцарија)	Прво сфатив потребата и почна зрачење не само туморот на лимфните јазли, но целата лимфниот регионот. 1931 година. - на првото објавување на 15 пациенти третирани на овој начин. Тоа резултираше со значително намалување на локална повторна појава и првиот значаен успех радиотерапија.
1938	ZA Mankin (Ленинград, СССР)	прва монографија во светот "megakaryoblastoma", Во која тој сумирани детали на морфолошки, клинички, зрачење и симптоматско лекување на LGM.
1940	С. Занает (Мајами, САД)	179 пациенти со LGM: 44% - во живо повеќе од 3 години, 10% - повеќе од 10 години. Радиотерапија сам.
1950	V.Peters (Торонто, Канада)	1. Профилактички зрачење прв влезе, но само ниски дози (400-800 R) .2. За прв пат на можноста за лекување на пациенти LGM раните фази користење фракционирана зрачење на високи дози (1800-5000 R) .3. На првите сериозни студија за пациенти преживување: 10-годишно преживување:.. Локализиран LGM - Св I-78% - 21% II-st .Generalizovanny LGM - III-IV-st 0%
1962 1966 1974	Х. Каплан (Стенфорд, САД) В. Питерс (Торонто, Канада) Simbirtseva LP (Ленинград, СССР)	Тоа LGM пациенти поради потребата од зрачење на длабоко вкоренети лезии, почна клинички испитувања LUE.1. Megavolt извори oblucheniya.2. Вовед krupnopolnogo изложеност - полиња напреден што ќе ви овозможи да излужам на радијација значајни количини на телото со вклучување на регионите и субклинички туморот се шири зони (профилактично зрачење). Во исто време изложеност на големи делови на лимфниот систем за заштита на виталните organov.Primenenie голем кадрава полиња таа стана стандард и подобро, бидејќи ви овозможува истовремено да излужам на радијација многу различни во длабочината на џебовите, го намалува периодот на изложеност, бројот на колците за седницата, поедноставување на задача за приклучување полиња.
1981	Simbirtseva ЛП, Vinogradov В.М.	Развој и имплементација на новата методологија на системска терапија со зрачење - субтотална тело зрачење во основното LGM пациенти и кај пациенти со релапси, како и кај пациенти со не-Хочкиновите лимфоми е.
1985	Korytova ЛИ, Илин NV	Развој на техника на забрзана доза на зрачење multifraktsionirovaniya на krupnopolnoy радиотерапија основно пациенти LGM
1985	Илин NV	Почеток на рандомизирана студија за доза multifraktsionirovannoy режим кај пациенти со LGM (1,35 Gy, 2 пати на ден 4 часа до вкупна доза од 40,5 Gy на референтната точка на пресметка).
1986	Korytova ЛИ, Илин NV	Почеток на рандомизирана студија на субтотална тело зрачење со единечна доза од 1-1,5 Gy до вкупна доза од 4-6 Gy до средината земјата како еквивалент на (алтернативни) COPP циклус на хемотерапија (SVRR).
1999	Илин NV	Имплементација multifraktsionirovaniya доза техники и субтотална тело зрачење кај пациенти со малигни лимфоми во клиничката пракса.

Во последните неколку години стана многу посложена и поле raznoobraznymiradiatsionnye под зрачење на пациентите со малигни limfomami.Sovremennye нивните дефиниции се како што следува:

АКО (вклучени полиња), - областа на минимум радијација во LGM, ова зема предвид лимфни региони за планирање oblucheniyaporazhennyh сајтови. На пример, ако го погоди sredneytreti лимфни јазли на вратот, а потоа АКО вклучува зрачење од таа страна limfouzlovpodchelyustnyh, грлото на матката и супраклавикуларните регион, т.е. limfouzlovot базата на черепот на клучната коска. Исто така, во под влијание на лимфните јазли preauricular regionyotdelno вклучуваат прстен-Хајнрих Готфрид Вилхелм фон Waldeyer-Hartz Пирогов, медијастиналните лимфни јазли, epitrohlearnye (лимфните јазли chastiverhney медијално половината од горните екстремитети), парааорталните, слезината, илеум. Регионот вклучува медијастинумот медијастиналните лимфни јазли, pretracheal, паратрахеална, paraezofagalnye, портата светлина, и внатрешната мамарна лимфни јазли subcarinal.

EF (проширена полиња) - доколку + е одделен во непосредна близина limfaticheskieregiony (клинички потребно) - се користи само nechasto.Chasche оваа неконвенционално мантија и Y-превртен област. На пример, познат поврзување на долниот грлото на матката и супраклавикуларните лимфни јазли со парааорталните verhnimiabdominalnymi лимфните јазли и слезината, дури и ако votsutstvie пораз sredosteniya- воодушевени супраклавикуларните лимфни јазли, експозицијата и вклучуваат горниот дел од стомакот на лимфните јазли и слезината.

Мантија (mantievidnoe поле) - вклучува сите supradiaphragmatic лимфни јазли.

Minimantle - mantievidnoe поле без медијастинумот.

Мантија / paraaortic - ги вклучува сите supradiaphragmatic и paraaortalnyelimfouzly.

STLI и STNI (субтотална лимфоидни зрачење и субтотална јазол зрачење) - синоними. Тоа ги вклучува сите лимфни јазли над дијафрагмата + + парааорталните слезината.

Продолжен мантија (продолжен поле mantievidnoe) се состои од над отворот vselimfouzly + горниот дел од стомакот лимфни јазли (ист пол). Тоа се користи често.

TLI и TNI (вкупно лимфоидно зрачење и вкупниот јазол зрачење) - sinonimy- вклучува сите главни региони над и под дијафрагмата.

Други групи (мезентерична, epitrohlearnye, лактот, сакрални, брахијалниот) ретко се погодени во LGM и не се вклучени во standartnyepolya. Ако тие беа поразени, тоа е потребно да се менува стандардниот области.

Санта мраз-радиотерапија - се одржа по ДСП и вклучува зона iskhodnoporazhennye >5 см и оние јазли кои остануваат по хемотерапија.

ЕДЕН SubTOT, poluTOT - системски радиотерапија: obluchenietela вкупно субтотална тело зрачење, polutotalnoe тело зрачење.

Застапеност на оптимална вкупно фокусна доза на LGMneskolko промени во текот на последната четвртина век. Bolshinstvomtsentrov Европа и Северна Америка се претпоставува дека кога provedeniitolko радиотерапија за погодените подрачја од 20 Gy обезбедува локалната контрола на 50%, 30 Gy - 90%, 36 Gy - 95 Gy и 40% - 95% lokalnogokontrolya тумор. За погодените области субклинички lokalnogokontrolya обезбедува 90% за 20 Gy и 95% - 30 Gy. за opuholevyhlimfouzlov >5 cm во дијаметар, повеќето центри се користи во prezhnemu40-44 Gy.

Во профилактички зрачење на белите дробови, срцето, црниот дроб rekomenduetsyasootvetstvenno 15-17 Gy, 15 Gy и 22-24 Gy. Препорачани razovyedozy на лимфните јазли во обичните фракционирање 1,5-1,8Gr врз срцето - 1,5 Gy, светло - 0,75-1,5 Gy на црниот дроб - 1-1,5Gr.

15 години искуство на користење на зрачењето TSNIRRI multifraktsionirovaniyadozy на krupnopolnom зрачење покажа ekvivalentnostrezhima (1,2-1,35 Gy, 2 пати на ден, на секои 4 часа пред 40 Gy) obychnomufraktsionirovaniyu, и затоа вкупниот фокусна доза каде ostayutsyatakimi исто како што е дефинирано погоре. Единечна доза на лимфните јазли под obluchenii2 пати на ден го сочинуваат 1-1,4 Gy срцето -1 Gy во 1-1,2 pechen- Гр да GR 1-1,3 лесно, ако светлината е озрачени како целина (во нејзиниот пораз ), не треба да има само на една седница на ден.

На заедничко потекло на LGM и Б-клетки НХЛ и клинички opytpokazyvayut дека одговорот на зрачење со овие тумори е многу сличен, а можеби дури и повеќе радиосензитивни НХЛ. Со poslednimdannym американските научници (Р. Вајлдер et al, 2001) со NHL prirazmere лимфни јазли на 3,5 см fraktsionirovaniemv конвенционалните доза зрачење 29,1-39,1 Gy дава 100% локална контрола на туморот iekvivalentno 3 циклуси на хемотерапија со тумор големини SNOR- 3,5-10 smtakoy истата локална контрола забележани при дози 39,2-50,8 Gy chtoekvivalentno 3-6 циклуси на CHOP хемотерапија. За голем тумор лимфни јазли (>10 см во дијаметар) од 40 Gy причина само 70% од локалната контрола, а 6 циклуси на CHOP хемотерапија во целосна контрола на локалните opuholevyyprotsess.

Како и за комбинираниот третман на малигни лимфоми, прашањето на ниво и потребата да се намали вкупниот компонента ochagovoydozy зрак не е проучен. Дел од дозата на центри predpochitaetostavit непроменет, другите - за да се намали на 25-30 Gy.

Основните пристапи кон третманот на Хочкиновата krupnopolnogooblucheniya за примена како единствен метод и детали kombinirovannogosposoba терапија се разликуваат во специјализирани центри Evropyi американскиот континент, со резултатите од третманот во veduschihtsentrah светот по многу променлива пристапи кон тоа prakticheskiodinakovy. obscheprinyatyeiskhodnye следниве негативни прогностички фактори во моментов EORTC дефинирани за стадиум I-II: возраст >45 години, машки пол, Советот на Европа? Стапка од 50 mm / h А и еритроцитна седиментација ≥ 30 mm / chpri Б, голем медијастинум, 3 или повеќе лезии. Massivnoeporazhenie слезината и присуство на екстранодално лезии prinyatytolko Германски Хочкин Групата за (Дил, 1998).

Ние бевме првите во овој поглед посебно проучувале група од 224 pervichnyhbolnyh чекор IIIA. Врз основа на 5 неповолни фактори (porazheniesredosteniya, возраст >45 години, лимфопенија <0,6х109/л, СОЭ?30мм/ч, 5 и более пораженных регионов) разработан прогностическийиндекс для больных IIIА стадии (Н.В. Ильин, Б.М. Изотов, 2000г).

Меѓународниот проект за прогностички фактори opredeleny7 несакани симптоми кај пациенти со стадиум III-IV: возраст>45 години, машки пол, анемија (хемоглобин <105г/л), сывороточныйальбумин <40 г/л- IV стадия: лейкоцитоз >15х109/л, лимфопения<0,6х109/л.

Во поволни олицетворение терапија, krupnopolnayaluchevaya I-II фаза лек за долго време 80% од пациентите apolovina пациенти следи релапси standartnoyPHT успешно третирани. Се верува дека, и покрај добрите резултати само luchevogolecheniya, често имаат срцеви компликации и развој vysokrisk на вториот тумори. Истражувачите се надеваат дека umenshitukazanny намалување на ризикот во вкупна доза и обемот на зрачење.

Негативни варијанти стадиум I-II имаат полоша прогноза. U50% од овие пациенти со релапс кога радиотерапијата iliPHT користи поединечно, на пример, во оваа група на пациенти neobhodimoprovodit комбинирана терапија. ПХТ се даде првиот чекор isposobstvuet намали изложеноста на такви структури како што белите дробови, перикардот, миокардот. Кога ледениот брег зрачење терапија не даде pervichnoporazhennyh зони, но само зони кои се вклучени во туморот protsesspered почеток зрачење terapii- вкупно дози на срцето ogranichivayutdo 30 Gy. Оптималниот број на циклуси на хемотерапија не opredeleno.ABVD - виртуозниот циклус и има помалку почетокот и крајот на компликации од MOPP / ABVD и MOPP / авторот. Стенфорд е исто така ефикасна режим-V- prietom потоа зрачат само големи џебови? 5 см.

фаза III-IV. Најважниот дел на третманот - хемотерапија. ABVD и MOPP / ABV (D) се од еднаква ефикасност, но обезбедува помалку компликации ABVD-одржан за најмалку 6 циклуси, и уште 2 - по подигање horoshegootveta. И поттикнување на прелиминарните резултати коло Стенфорд vulgaris BEACOPP ограничен радиотерапија. Осврти на компонента neobhodimostiluchevogo пациенти со стадиум III-IV се контрадикторни. Bolshinstvorandomizirovannyh студии покажуваат подобри bezretsidivnoyvyzhivaemosti пристапување на терапија со зрачење на porazhennyezony. Искуство TSNIRRI и RNTSRR покажува дека проширувањето на зрачење terapiis лимфни огништа и оштетени органи во sochetaniis современ третман хемотерапија дава резултати споредливи со takovymiv европски центри.

Компликации. Акутни компликации се привремени и, воопшто, не opasnydlya живот. На крајот од компликации поврзани со хемотерапија токсичност otnosheniireproduktivnoy функција и појава на акутна леукемија. Otmechenytakzhe случаи на хипотироидизам (50% од пациентите по mantievidnogooblucheniya) 10-20 години по изложувањето, често subklinicheskogotecheniya. Најсериозен по радиотерапија и во комбинација terapiirisk вториот солидни тумори.

Во принцип, улогата на зрачната терапија во третманот на примарните LGM predstavlenav Табела 2.

Krupnopolnaya радикалната радиотерапија и системски luchevayaterapiya се важни методи во лекувањето на независна NHLnizkoy и просечната оценка. Најчесто vstrechayuschayasyafollikulyarnaya НХЛ е многу чувствителна на јонизирачко зрачење рецидиви во радиоактивното области се исклучително ретки. Половина од пациентите со стадиум на болест НХЛ sfollikulyarnoy I-II немаат повторување vtechenie 10-15 години, кога се користи за третман на радиотерапија kachestveedinstvennogo (Yahalom, 1999 YG), односно bolnyefollikulyarnoy НХЛ се лекува раните фази кога се применува tolkokrupnopolnogo зрачење.

Искуство Универзитетот Стенфорд покажува дека кога ispolzovaniitolko радиотерапија кај пациентите со фоликуларен стапки НХЛ III stadii15-годишен и 20-годишно вкупно преживување беа sootvetstvenno35% и 20% - и кај пациенти со отсуство на несакани prognosticheskihpriznakov (помалку од 5 лезии, отсуството на големи lobular интоксикација) беше 100% преживување (само smertot LGM), и 88% преживување, слободен од неуспехот на третманот. Podobnyedannye добиени од други Северна Америка Центар (UniversitetFloridy, Медицинскиот колеџ во Висконсин, Memorial Sloan-Ketteringonkotsentr, Њујорк). Авторите нагласуваат дека до suschestvuetluchshih пристапи и резултати во третманот на фоликуларен NHL I-IIIstady која достигнува само krupnopolnoy радиотерапија.

Важната улога со радиотерапија во третманот на ekstranodalnyhNHL обезбедување на локална контрола porazhennogoorgana антитуморна или ткиво. Важноста на зрачна терапија во третманот на релапси: вистинскиот и маргинална рецидиви се случуваат во областа и pokrayu зрачење, за време на повторувања зрачење не се озрачени zonah.Pri заеднички и раширена повторување vozrastayuschuyurol игра субтотална и сегментална тело зрачење како komponentsistemnoy антиканцер терапија.

Така, терапија со зрачење - е единствената effektivnyymetod третман на почетокот и средно фази на малигни limfoms поволни прогностички карактеристики и важни komponentpervichnogo комбиниран третман. А поголема улога за локалните зрачење lechenieigraet и заеднички рецидиви се случуваат ubolnyh добиваат само PHT- Покрај тоа, јонизирачко radiatsiyaispolzuetsya кога повторно зрачење за повторливи. Sistemnayaluchevaya терапија како што е субтотална тело зрачење е novymkomponentom системски антинеопластични третман на rasprostranennyhzlokachestvennyh лимфоми и враќања на болести. Целото тело зрачење mozhetbyt дел терапија за трансплантација на коскена mozgai прогениторни матични клетки. Zlokachestvennyhlimfom радиотерапија треба да се врши во големи специјализирани центри кои се вклучени во третманот на овој patologii- нејзината ефикасност zavisitot правилен избор на индикации, соодветна стоп tehnologicheskogoobespecheniya и медицинска обука на персоналот.

Табела 2.
Улогата на радијационата терапија во третманот на примарните LGM

клинички група	Улогата на терапија со зрачење	ПХТ	терапија со зрачење
			На обемот на зрачење	Доза (Gy)
I-IIA поволни група *	Следење на клинички манифестации	0	Тоа е време; конјугиран зона (ако)	35 Gy - да погодените области 30 Gy - за под; клиничките зони
I-IIA мажи добро; Прекрасна група	Следење на клинички манифестации и под; клиничките зони	0	STNI-TNI
IIIA без негативни; пријатен предвидување; зачлени терористички **		0	STNI-TNI
I-II, со несакани IIIA; пријатен фактори ***		2-3	STNI-TNI
Несаканите IIIB; Прекрасна група		4-6	Тоа е време; конјугиран зона (ако) или STNI	30 Gy
I-IVB ****	Контрола на клинички области или области на лезии после хемотерапија	6-8 или високи дози на терапија	IF, системска терапија со зрачење	20-30 Gy

* - женскиот пол, помалку од 3 лезии, норми. ESR, ЛП, или на Народното собрание, постои голема медијастинална;
** - жени до 45 години без пораз медијастинални без vyrazhennoylimfopenii, СЕ е помалку од 30 mm / час, бројот на погодените области не bolee4;
*** - големи џебови за повеќе од 6 см, 4 или повеќе засегнати региони;
**** - рани во пределот на карлицата, голем медијастинални