Onkologiya-

В.В. Veselov АИ Кузмин

SSC Coloproctology руското Министерство за здравство, Москва

извор RosOncoWeb.Ru

И покрај значителниот клиничко искуство со ендоскопска polipektomiyi разновидност специјално дизајнирани наставни техники, dosih постои несогласување за можностите и ограничувањата на primeneniyaendoskopicheskih интервенции кои се однесуваат главно dopustimyhrazmerov полипи, ширина на основата, присуството на фокуси на малигнитет.

Поддржувачите хируршки третман на големи аденоми и особено влакнест тумори на дебелото црево (Zinovev ОИ, 1989- PetrovV.P., 1994 Stulc ЈП et al., 1987- Вилијамс записи, 1987- AdloffM. Et al, 1993 и , итн.) се следниве главни точки ogranichivayuschievozmozhnosti ендоскопска отстранување на тумори:

1) висок индекс на малигни заболувања на големи аденоми на фреквенцијата на дебелото црево iznachitelnaya на метастази во регионалните limfaticheskieuzly;
2) предоперативна тешкотии идентификување на фактот малигнитет imetastazirovaniya големи аденоми;
3) со големи димензии и обично широк база не pozvolyayuschiesuschestvuyuschimi ендоскопски методи за да целосно отстранување на туморот, што предизвика честите повторување;
4) висок ризик од компликации (перфорации и крварење) кога отстранување popytkahendoskopicheskogo на големи аденом на дебелото црево.
Проценка на фактите се следниве, со nasheytochki поглед, нагласува:

1) на фреквенцијата на инвазивен аденокарцином во големи аденоми tolstoykishki (дури и во согласност со повеќето "строга" истражувачи) не ги надминуваат 30-60%;
2) и покрај релативно висок индекс на малигнитет, аденом tolstoykishki може да достигне големи димензии, додека преостанатите бенигни;
3) веројатноста на метастази во лимфните јазли malignizirovannyhkrupnyh аденоми на широк подлоги не е повеќе од 10-30%, а со метастатски потенцијал е директно zavisimostiot длабочината на инвазијата.
Така, може да се тврди дека постои значителен chastdobrokachestvennyh големи аденоми и под поволни услови (присуство нозе во инвазија на лигавицата) и malignizirovannyhadenom кои можат да бидат предмет на примена отстранување endoskopicheskihmetodov.

Оттука, за да генерирате индикации за третман на потенцијално vozmozhnomuendoskopicheskomu голем аденом на дебелото црево е многу vazhnona предоперативна дијагноза за да се утврди нивната prinadlezhnostk бенигни или малигни тумори, atakzhe процени длабочината на инвазијата и присуството на лимфни јазли метастази.

Според литературата, ефикасноста на дијагностички слики vvyyavlenii малигнитет големи аденоми на 82-85%, врз основа на резултатите од верификацијата effektivnostmorfologicheskoy фронтон биопсија -45-60% бариум клизма со двоен контраст - 55-65% ultrazvukovoykolonoskopii - 92-95%.

И покрај фактот дека ниту еден од дијагностички метод не е pozvolyaets апсолутна прецизност да се утврди присуство или отсуство на zlokachestvennoytransformatsii големи аденоми, сепак, комплексни dooperatsionnoeobsledovanie користење на повеќе методи, земајќи ги предвид vsehveroyatnyh знаци на малигнитет, може значително да snizitprotsent дијагностички грешки.

Со оглед на горенаведеното, може да се тврди дека во моментов vremyasuschestvuet реална можност во повеќето случаи pravilnoopredelit припаѓаат идентификувани големи аденоми dobrokachestvennymili малигни субјекти, процени можните glubinuinvazii во случаи на малигни заболувања да се утврди присуството или otsutstviemetastazov во регионалните лимфни јазли. Подобрување diagnosticheskihmetodov особено детални дизајн прашања endoskopicheskoyi семиотички ултразвучни и диференцијална дијагноза krupnyhadenom дебелото црево, го подобрува дијагностичката ефикасност, според тоа, адекватен избор на методи на лекување и со uvelicheniyuchisla ракот втемелени позиции ендоскопски процедури.

Ги анализиравме искуството на лекување на 308 пациенти на возраст од 26do 80 години, кои во ендоскопска студии obscheyslozhnosti се идентификувани, а потоа се отстранат 334 аденоми diametrombolee 3,0 cm 148 (44,3%) од нив се наоѓаат во непосредна и 186 (55, 7%) - во дебелото црево. 126 (37,7%) на големи аденоми imeliuzlovuyu, 82 (24.6%) - се шири и на 126 (37.7%) - раст stelyuschuyusyaformu.

Големи аденоми јазол издавам далеку во луменот и imeyutznachitelny егзофитните компонента 112 најголеми димензии kotorog нашите забелешки се движи 3,0-6,0 см и 14 sluchayah- 6,0-9,0 см. Големи аденоми може јазол широк raspolagatsyana и стеснување на основите, но често имаат краток или dlinnuyunozhku.

Голем зарамнет аденом, обично малку застане во prosvetkishki го покрена работ проектирање над база тумори, и сосема правилно, со јасни граници форма. Opredelenieih големината не е комплицирано, со дијаметар значително vsehiz нив беше помалку од 6,0 см (81 од 82 случаи).

Ничкум тумори растат главно на dlinnikui чир периметар, им даде на гранки, понекогаш немаат јасни контури, што создава тешкотии во дефинирањето на своите вистински димензии.

Од вкупниот број (126) заостанува аденоми 86 (68.3%) имале protyazhennostpo dlinniku црево 3,0-6,0 см, 29 (23.0%) - 6,0-9,0 и 11 см (8,7 %) - поголема од 9,0 cm.

Половина или повеќе од периметарот на дебелото црево опфатени 80 тумори кај 38 од нив tomchisle - 2/3 или повеќе.

Ректумот беше телото на која се идентификуваа повеќето krupnyeadenomy. Од 98 различни епителните неоплазми makroskopicheskoyformy дијаметар поголем од 6,0 см беа локализирани во ректумот 73 (74,5%), од кои 12 беа дистрибуирани во аналниот канал, suschestvennozatrudnyaya нивните ендоскопска отстранување.

Локацијата, големината и другите макроскопски harakteristikikrupnyh аденом на дебелото црево се одговорни за голем број на технички карактеристики takticheskihi ендоскопски интервенции за realizatsiikotoryh бара голема вештина, присуство на совршен spetsialnoyapparatury и алатки, често не-серијата.

За големи и џиновски аденоми на контакт на дебелото црево ispolzovalissleduyuschie основните техники на ендоскопска отстранување:

еден чекор метод на LEEP;

техника фрагментација;

ендоскопска техника мукозна obolochkikishki electroresection јамка заедно со тумор (ендоскопска mucosectomy) на;

техника ограничен ласерски photodecomposition;

комбинирана техника.
Истовремено отстранување на електрода на туморот јамка е целисходно, како по правило, само кога малигност јазол bolee3,5-4,0 см дијаметар, има долго нога.

Во сите други случаи, отстранување еднократна на големи аденоми, дури и ако тие имаат кратки нозе, е полн со сериозни компликации (тешки крварења, длабоки изгореници на ѕидот на дебелото црево, perforatsiyaorgana). Затоа, без оглед на формата на раст, додека отстранување krupnyhadenom неопходно да се користи фрагментација техника zaklyuchayuschuyusyav постепено, постепено, секвенцијално снимање diatermicheskoypetley и клипинг поединечни фрагменти да се заврши отстранување на туморот.

Сепак, фрагментација техника е само ефективни кога јазол formahkrupnyh аденоми на. При вадење на sprawled а особено stelyuschihsyaobrazovany фрагментација има сериозни ограничувања поради стапката на значајни (40%) релапс, причината за која, како што е прикажано nashiissledovaniya се парцели резидуален тумор ткиво.

Врз основа на овој заклучок, имаме формулирани принципот цревната слузница udaleniyadiatermicheskoy јамка со субмукозни opuholyudo или мускулите слој. Овој принцип во osnovuendoskopicheskih интервенции за големи аденоми rasplastannoyi притаен форма.

На почетна фаза е отстранување на таквите операции заедно со работ zonyopuholi спроведен кон него недопрена мукозните obolochkoy.Pri изложување на субмукозни слој, и отекување непроменет otgranichivaetsyaot околните мукоза. Потоа postepennopetlevym електрода мукоза е ексцизирани заедно со тумор povsemu нејзината површина. Во основното тумори, како operatsiyavypolnyaetsya многу лесно, особено полумесечина крути шарки овозможува бесплатно снимање фрагменти аденом со uchastkomokruzhayuschey слузница.

Како независна ласерски третман izluchenieispolzuetsya кога рамен, малку испакнати над заостанува slizistoyobolochkoy тумори, како и да се отстрани мали (до 1,5-2,0 см) релапс по претходна endoskopicheskihvmeshatelstv формации.

Суштината на методот лежи во фактот дека фотокоагулација tkaninovoobrazovaniya направи локална акција, а не да polnogoee испарување. Ова ја намалува вкупната доза на зрачење на edinitsupoverhnosti телото се намалува траума интервенција и riskposleoperatsionnyh компликации, сепак, тоа се постигне neobhodimyyi доволно терапевтски ефект (термички коагулација vozdeystviemoschnogo ласерско зрачење).

Кога примарниот и, особено, повторливи малигнитет со tselyupovysheniya радикални ендоскопска интервенција во голем број на случаи, тоа е потребно да се применат различни комбинирани техники, во комбинација фрагментација zaklyuchayuschiesyav или ендоскопски техники elektrorezektsiis еден или повеќе начини монополарна, биполарно и lazernoykoagulyatsii.

На потребата за дополнителна употреба на неколку sposobovkoagulyatsii се јавува кога отстранување на повторувачки заостанува adenomtolstoy дијаметар црево е поголема од 6,0 cm, кои се наоѓаат во зоната rezkovyrazhennyh лузни ѕидот на дебелото црево, кога ispolzovaniekakogo било кое метод vozdeystviyadlya дополнителни топлинска уништување на формирање на ткиво беше недоволна.

Со еден чекор отстрани ендоскопски процедури krupnoenovoobrazovanie 281 (големина 216-6,0 cm и 65 - повеќе од 6,0 см), 51 - во две фази и 2 - во три фази.

Во 36 случаи, ендоскопска интервенција на мулти-фаза bylizaplanirovannymi поради огромната големина на аденоми во 12sluchayah врши на неопходност, бидејќи на некои крварење, кое бара од нив да престанат со ендоскопски и престанок dalneyshegoudaleniya аденом, 5 случаи се врши по еден циклус биопсија е отстранување на фаза 1 тумори.

Ендоскопска отстранување на големи аденоми од компликации на дебелото црево imelimesto:

две забелешки - интестинална перфорација stenki-
во еден - одложен некроза vnebryushnogo ректумот;
39 основни krovotecheniy-
8, секундарна хеморагија.
Причината за перфорации во еден случај повреда endoskopicheskogovmeshatelstva уметноста, а во две - непотребно "активни" endoskopicheskiemeropriyatiya да ги запре масовните крварење. Сите 37 основни vtorichnyei крварење беа запрени endoskopicheskimimetodami. Како прашање на итност на перфорации или prodolzhayuschihsyakrovotecheny беа управувани 4 (1,3%) пациенти. Пациентот sotsrochennym некроза на ѕидот на дебелото црево и формирање на parakishechnoypolosti ефикасна е конзервативен третман.

Предуслов, особено кога повеќестепена интервенции е оддалечен пронаоѓање аденоми или делови од него за morfologicheskogoissledovaniya, резултатите од кои се утврдува дополнително lechebnuyutaktiku.

Во нашата студија, 59 (17.7%) избришан голем novoobrazovaniyimeli тубуларна структура, 179 (53.6%) - tubulovillous vorsinchatyhi 96 (28.7%) - вилозни аденоми.

И покрај значителна големина од 334 аденоми отстранети, само 48 (14,4%) од овие морфолошки студија покажа nalichieinvazivnoy аденокарцином. Тоа е, од една страна, svidetelstvomtogo дека аденом на дебелото црево може да достигне гигантска големина, додека преостанатите бенигни, од друга страна, - земање мостри pokazatelempravilnogo неоплазми endoskopicheskomuudaleniyu да се должи на висока ефикасност користи metodovdooperatsionnoy дијагноза на малигни заболувања на.

Димензии гори површина формирана на локацијата udalennogonovoobrazovaniya зависи од обликот на својата база и техники endoskopicheskogovmeshatelstva. Кога отстранување на големи аденоми нозе ozhogovoypoverhnosti големини не надминува 3-5 см 2, на строги основа - 5-10sm2.

Кога ќе избришете sprawled и притаен аденоми и uzlovyhobrazovany на широка основа, големината на изгореницата poverhnostiznachitelno се повеќе и може да биде од 10-30sm2 да 60-100sm2.

Нашите истражувања покажаа дека регенеративната-обесштетување отстранување процес зона ендоскопска на големи аденоми nepozdno завршено 3 месеци по ендоскопска интервенција: realnyesroki epithelialization (лузни) се променливи во рамките oboznachennyhsrokov и зависи од почетната големина на дефект на раната iglubiny навлегуваат во цревниот ѕид зона на коагулација nekroza.Dazhe по отстранувањето големи играчи позади аденоми, ако тоа е можно izbezhatpovrezhdeniya мускулниот слој формирана лузни малку deformiruyutste NKU стомакот и не се наруши неговата функција.

Евалуација на долгорочни резултати за третман на пациенти со дебелото црево adenomamitolstoy во периодот од 3-11 години, покажаа висок effektivnostispolzuemyh ендоскопски методи. Практично otsutstvuyutretsidivy по отстранување на аденом на нозе и по udaleniyaadenom да despread и широк база, која област не prevyshala10 cm2.

По отстранување на аденом поголеми еден или mnogokratnyeendoskopicheskie интервенции се ефикасни во 93% bolnyh.Ne можно да се добие позитивни резултати во третманот на V7% од пациентите со големи аденоми, причината за која е upornoeretsidivirovanie аденоми (1,3% од случаите), изразен лузна стриктура (0, 7%) и за развој на рак на местото претходно избришани malignizirovannyhadenom (5%). Овие податоци, како и голем број на други фактори влијаат врз изборот на тактиката на третман на пациентите по endoskopicheskoypolipektomii.

Несомнено, следење ендоскопска треба да биде dostatochnogibkim и во зависност од карактеристиките на одредена клинички случај, земајќи ги во предвид локацијата, големината, обликот и morfologicheskoystruktury раст далечински аденоми. Оптималната е следната ендоскопски rezhimdinamicheskogo набљудување на:

по отстранувањето на големи аденоми во нозете и го стеснија основи: 1 година - на секои 6 месеци, а потоа - 1 пати годишно;
по отстранувањето на големи аденоми на широка основа и malignizirovannyhadenom (без оглед на нивните макроскопски својства): 1 година -through I, 3, 6, 12 месеци, 2 година - на секои 6 месеци vdalneyshem - 1 еднаш годишно.
Во оваа група на пациенти е редовен забелешки sposobstvuetvyyavleniyu повторување на аденоми и рак на дебелото црево otnositelnorannih фази на болеста.
Така, овие резултати ни овозможи да rassmatrivatendoskopicheskoe отстранување на голем аденом на дебелото црево, како metodlecheniya натпреваруваат во ефикасноста со хируршки и за физиологија и функционалност prevoskhodyaschiyego резултати.

Со користење на ендоскопски методи непрактично само prigigantskih аденоми, окупаторската повеќе? обемот на дебелото црево, libopri аденоми со утврдена малигни заболувања во нивните бази кога ендоскопска отстранување е метод на избор.